Дренування верхніх сечових шляхів у вагітних при гострій обструкції сечоводу є нагальною операцією. У статті описані способи дренування сечовивідних шляхів і переваги кожного з них. Особливу увагу приділено найбільш часто застосовується способу дренування - установці в верхніх сечовивідних шляхах катетера-стента. Описано як акушерські, так і урологічні ускладнення стентування, а також способи профілактики цих ускладнень. При веденні вагітних з обструктивними уропатіямі необхідний міждисциплінарний підхід за участю лікарів функціональної діагностики, акушерів, анестезіологів, урологів, неонатологів, який і визначає в кінцевому рахунку сприятливий акушерський результат. 
Малюнок. Фрагментація і утворення каменів на фрагментах довго стоїть стента правого сечоводу
Інфекція сечових шляхів, асоційована з обструктивної уропатией
Частота інфекції сечовивідних шляхів значно підвищується у вагітних з хронічною хворобою нирок, при якій поширеність істинної бактериурии, за нашими даними, становить 38,2% [1]. Найбільш часто зростання мікроорганізмів виявляється у вагітних з вторинним хронічним пієлонефритом на фоні сечокам'яної хвороби (МКБ) і вроджених аномалій сечової системи, де цей показник відповідає 70,2% і майже в два рази перевищує такий при хронічному гломерулонефриті (45%).
Відповідно до європейських і російським національним рекомендаціям будь-яка інфекція сечовивідних шляхів під час вагітності вважається ускладненою [2], так як вагітність сприяє зниженню імунітету, прогресивно механічно погіршує уродинаміку, підвищує ризик ускладнень МКБ. Важливо розуміти, що крім можливих урологічних та / або нефрологічних ускладнень внаслідок нерозривного зв'язку матері і плоду інфекція сечовивідних шляхів може відігравати провідну роль у розвитку таких акушерських і перинатальних ускладнень, як загроза переривання вагітності, самовільний викидень, передчасні пологи, народження маловагих новонароджених [1, 3].
Самое грізне ускладнення інфекцій сечовивідних шляхів - внутрішньоутробні інфекції, які можуть стати причиною інфекційно-запальних захворювань новонароджених, в тому числі що вимагають проведення реанімаційних заходів (пневмонія, енцефаліт, ентерит, сепсис). Внутрішньоутробна інфекція під час вагітності чітко не діагностується. Існують непрямі фактори, які вказують на її наявність: ознаки фетоплацентарної недостатності, візуалізація змін внутрішніх органів у плода, якість навколоплідних вод і плаценти за даними ультразвукового дослідження (УЗД), порушення весоростових параметрів плода, ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії. Іноді внутрішньоутробна інфекція реалізується у новонароджених, які не мали антенатально перерахованих ознак.
Лікування внутрішньоутробної інфекції в деяких випадках вимагає проведення реанімаційних заходів, залучення висококваліфікованого медичного персоналу, серйозних економічних витрат [4]. Саме в силу цих обставин безсимптомна бактеріурія у вагітних, на відміну від такої у невагітних жінок, вимагає призначення антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості до них патогенних мікроорганізмів і класифікації Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (Food and Drug Administration - FDA) [ 5, 6]. Ці ж обставини диктують необхідність проведення у вагітних антибактеріальної терапії після малоінвазивних урологічних процедур, які не мають на увазі призначення антибіотиків поза вагітності (цисто- і Уретероскопія, стентування), а також динамічного моніторингу бактеріограмми сечі і УЗ-контролю стану плода [7, 8].
До факторів, що сприяють приєднанню / загострення інфекції сечовивідних шляхів і МКБ під час вагітності, можна віднести механічні порушення уродинаміки, виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу, зміна колоїдно-осмотичного стану сечі, фізіологічну транзиторну імуносупресію, що знижує захисні сили організму. Дилатація чашечно-мискової системи нирок і сечоводів, зміна їх тонусу і перистальтики з формуванням «фізіологічного» уретерогідронефрозу сприяють поширенню інфекції, створюють умови для міграції каменів з миски в сечовід з розвитком обструктивної уропатії у вагітних, початково мають нефролітіаз [9, 10]. Фізіологічне підвищення швидкості клубочкової фільтрації сприяє збільшенню каменів в розмірах (за рахунок зміни фізико-хімічних властивостей сечі, підвищення в сечі концентрації сечової кислоти, бікарбонатів, оксалатів, які є факторами литогенеза) [8]. Підвищення швидкості фільтрації призводить до гіперцітратуріі, посиленою екскреції магнію, глюкозаміногліканів, уромодуліна і нефрокальцин, що створює сприятливі умови для утворення нових каменів з адгезіруют на них у вигляді біоплівок мікроорганізмами. Тому найчастішою неакушерской причиною госпіталізації вагітних є інфекції сечовивідних шляхів і МКБ [11, 12].
Дренування верхніх сечовивідних шляхів
Тим часом ні гестаційний пієлонефрит, ні загострення хронічного пієлонефриту або МКБ не є абсолютними показаннями до негайного дренування верхніх сечовивідних шляхів (ВМП) [7]. На першому етапі проводиться консервативне лікування (інфузійна, антибактеріальна, спазмолітичну і знеболювальна терапія) і спостереження з щоденним УЗ-мониторированием стану ВМП.
Термінове дренування ВМП для відновлення порушеного відтоку сечі з нирки потрібно при такому невідкладному стані, як обструктивна уропатія вагітних, потенціює ризик розвитку обструктивного пієлонефриту [13-15]. Серед показань до термінового дренированию ВМП також виділяють:
- ознаки гострого пієлонефриту при МКБ з гіпертермією;
- некупіруемой ниркову кольку;
- полікістоз нирок;
- великий (більше 1 см в одному вимірі) камінь;
- МКБ в перші три доби обструкції під час відсутності ознак запальних змін в паренхімі нирки, які можуть бути діагностовані за сукупністю клінічних, лабораторних даних, результатів УЗД і магнітно-резонансної томографії;
- двобічне ураження ВМП;
- супутні акушерські ускладнення (багатоводдя, багатоплідність);
- зневоднення при багаторазовій повторюваної блювоті;
- наявність однієї функціонуючої нирки;
- хронічну ниркову недостатність.
Крім того, дренування ВМП виконується в разі відсутності ефекту від консервативного лікування [8].
При виникненні обструктивної уропатії у вагітних використовують такі методи дренування ВМП, як установка сечовідного катетера-стента і накладення пункційної нефростоми. Проведення чрескожной пункційної нефростомії переважно при множинних і / або великих каменях ВМП, гострому інфекційному процесі з підозрою на деструктивні зміни органу, двосторонній поразці, вроджені аномалії сечової системи, що функціонує нирковому трансплантаті в гестаційних терміни, відповідних першому триместру або кінця третього триместру вагітності [16] . При виборі методу дренування ВМП необхідно враховувати думки уролога і пацієнтки, наявність відповідних умов і устаткування [17]. Однак операція здійснюється під рентгеноскопічним контролем, що обмежує її виконання в період гестації, тому вагітним, як правило, встановлюють double-J (JJ) -стенти.
У разі діагностики деструктивних змін в паренхімі нирки виконується люмботомія з декапсуляціі нирки і накладенням нефростоми. При явних гнійно-деструктивних, візуально підтверджених в ході операції зміни паренхиматозного шару нирки показана нефректомія.
Установка зовнішнього мочеточникового катетера виправдана в наступних випадках:
- нетривалий (до двох-трьох діб) дренування нирки і / або необхідність контролю сечі і роздільного вимірювання діурезу;
- після видалення каменя сечоводу при Уретероскопія, якщо в області локалізації віддаленого каменю відсутня набряк або запальні зміни стінки сечоводу.
Стентування: переваги, недоліки та ускладнення
Установка катетера-стента сечоводу - малоінвазивна урологічна операція, яка у вагітних проводиться трансуретральним (ретроградним) шляхом при цистоскопії під УЗ-контролем. У разі необхідного додаткового візуального контролю при виявленні перешкоди під час катетеризації сечоводу застосовується Уретероскопія. Необхідною умовою виконання процедури є надання анестезіологічної допомоги.
Стентування сечоводів має як переваги, так і недоліки [18]. З переваг слід вказати менший ризик дренажної нозокоміальноїінфекції, відсутність зовнішніх дренажних трубок і мочеприемников, що покращує якість життя вагітної і підвищує сприятливий прогноз при пологах [19]. Серед недоліків (ускладнень) внутрішнього стентування - можливість розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, дизурія, пов'язана з роздратуванням дистальним кінцем стента шийки сечового міхура [8], індивідуальна непереносимість стента і ряд інших ускладнень [20]. Не можна забувати, що під час вагітності через зміни фізико-хімічних властивостей сечі може збільшуватися частота самих грізних ускладнень стентування, до яких відносяться інкрустація, обструкція, інфікування стентів, освіту на них каміння, травми сечоводу при їх установці / заміні або витягу [21, 22 ]. Травмування ВМП при заміні або витягу стента, як правило, відбувається внаслідок інших ускладнень: утворення каменів на катетері-стенті, приєднання інфекції, інкрустації, а також фрагментирования стента (малюнок).
До інших ускладнень стентування ВМП відносяться міхурово-сечовідний рефлюкс, міграція стента, а також його обструкція. Міхурово-сечовідний рефлюкс при тривалому знаходженні стента може створювати умови для склеротичних змін нирки та ще більше сприяти поширенню інфекції висхідним шляхом, створюючи ризик виникнення ускладнених форм пієлонефриту. При міхурово-сечоводо рефлюксі з розвитком рефлюкс-пієлонефриту в сечовому міхурі проводяться такі заходи: установка постійного катетера, заміна катетера-стента на модель з антірефлюксним клапаном на пузирном кінці або вибір іншого методу дренування ВМП.
Факторами ризику міграції катетера-стента можуть бути невідповідність розмірів катетера-стента по довжині або діаметру розмірами сечоводу, специфіка полімерних покриттів певних моделей стентів, що підсилює їх рухливість. Особливу роль в міграції стента може грати гестаційний термін при його установці. Так, в першому триместрі вагітності ризик міграції максимальний, оскільки зміни діаметра сечоводів під впливом фізіологічної перебудови організму проявляються пізніше. З цієї причини деякі урологи здійснюють заміну встановленого в першому триместрі катетера-стента, не чекаючи закінчення тримісячного періоду його перебування в ВМП, через один місяць [3].
Обструкція сечоводу найчастіше обумовлена інкрустацією катетера-стента, адгезію запального детриту або згустку крові на поверхні або в просвіті катетера-стента, гіперпластичним розростанням слизової сечоводу з утворенням запальних стриктур у кінців стента. Наявність в сечі патогенних мікроорганізмів і протеїнурія збільшують адгезію солей до поверхні стента. Велике значення мають тимчасової ефект, дотримання специфічної дієти при МКБ, розробленої на підставі хімічного складу можливих факторів літогенезу. Важливо знати, що інкрустація ниркового кінця катетера-стента унеможливлює його подальше вилучення ретроградним доступом при цистоскопії і стає показанням до багатоетапним перкутанним і / або трансвезікальной операціями після пологів [23].
Особливо значущим акушерським ускладненням є колонізація стента бактеріями з утворенням антибіотикорезистентних бактеріальних асоціацій (біоплівок) [24]. Імовірність реалізації внутрішньоутробної інфекції у новонароджених підтверджує доцільність розродження пацієнток з встановленими під час вагітності катетерами-стентами в стаціонарі третього рівня, де є відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. Колонізація стента бактеріями залежить від генетичних адгезивних факторів самих патогенних мікроорганізмів, імунологічних характеристик пацієнтки, а також від тривалості стентування і матеріалу, використаного для покриття стента [25, 26]. Колонізація може розвинутися протягом декількох годин або діб після установки, а ймовірність мікст- і / або микотической інфекції не залежить від виду урокультури і прямо пропорційна часу перебування стента в ВМП [27]. Негативне бактеріологічне дослідження сечі зовсім не означає відсутності інфекції. Підтверджена після вилучення інфікованість стентів часто не супроводжується клінікою інфекційно-запальних ускладнень. Біоценоз в біоплівки сприяє відкладенню солей в білкової матриці [28]. Літогенез, спровокований таким чином, виступає фактором захисту бактерій в біоплівки. Внаслідок цього антибактеріальна терапія щодо колонізованих стентів може надавати дуже незначний ефект. Акушерам і неонатологам слід знати цю специфіку і завжди бути готовими до високої ймовірності реалізації внутрішньоутробної інфекції новонароджених, включаючи розвиток важких форм, що вимагають проведення реанімаційних заходів.
Вирішити ці проблеми частково дозволять застосування спеціальних антірефлюксних катетерів-стентів або моно-J-стентів (тобто стентів, які не мають міхура кільця), ретельний антропометрический підбір катетера-стента для конкретної хворий по довжині і діаметру, поведінкова профілактика міхурово-сечовідного рефлюксу (режим прискореного сечовипускання), динамічний контроль бактеріограмм сечі, проведення курсів антибактеріальної терапії та профілактичних курсів рослинних уросептиков [29].
Відповідно до законів патофізіології наявність катетера-стента, як будь-якого стороннього тіла, сприяє розвитку запальних і мікроциркуляторних порушень, набряку і лейкоцитарної інфільтрації стінки сечоводу. Виразність цих порушень залежить від біоінертності матеріалу катетера-стента, ступеня колонізації його мікроорганізмами і інкрустації, приєднання обструкції, тривалості стентування. Пролонговану знаходження стента може супроводжуватися незворотними склеротичними змінами в стінці сечоводу. У зв'язку з цим необхідний активний патронаж пацієнток з встановленими катетерами-стентами в ВМП жіночими консультаціями, а також динамічний контроль функції нирок [30].
Ще одне ускладнення установки катетера-стента сечоводу - іррітатівний симптоматика. Дистальний відділ стента дратує шийку сечового міхура, що веде до дизурії, болю і дискомфорту в області сечового міхура і нижніх відділів живота. Ми спостерігали посилення таких скарг у деяких вагітних у міру прогресування гестації і притиснення голівки плоду до входу в малий таз, ймовірно, що опускається передлежачої частина ще більш підсилює подразнення цих відділів. Іншою причиною, що викликає цю симптоматику, може бути міграція стента.
При появі іррітатівной симптоматики показаний УЗ-контроль розташування і функціонування катетера-стента. Крім того, необхідно простежити за станом тонусу матки, провести диференціальну діагностику цього ускладнення з клінічною картиною загрози переривання вагітності, призначити з лікувальною або профілактичною метою курси літокінетіческой і / або спазмолітичний терапії [31]. У разі розвитку обструктивної уропатії на тлі МКБ в ранні терміни вагітності з метою виключення тривалого перебування нефростоміческого дренажу або сечовідного катетера-стента в сучасних умовах стало можливим виконання контактної ретроградної уретеролітотріпсіі. Необхідність проведення даної операції визначається кожного разу індивідуально спільно з акушером і анестезіологом і залежить від наявності відповідної апаратури, кваліфікації уролога, терміну гестації, а також ускладнень вагітності [32, 33].
Отже, среди усіх ускладнень стентування вагітних з МКБ найбільш важкий є ті, Які ставлять під сумнів можлівість Подальшого вилучення стента ретроградним доступом Із ЗАСТОСУВАННЯ цістоскопії: каменеутворення на стенті, его міграція, інкрустація солями, фрагментація. Подібні ускладнення найчастіше виявляються при МКБ і можуть стати причиною багатоетапних урологічних операцій або навіть нефректомії, що закономірно обґрунтовує необхідність проведення заходів щодо їх профілактики.
Профілактика ускладнень стентування
Профілактика вищевказаних ускладнень, на наш погляд, повинна проводитися за кількома напрямками.
Оперативне лікування МКБ на етапі прегравідарної підготовки: проведення планових операцій з видалення каменів нирок, сечоводів і сечового міхура з подальшою дієтотерапією, а також своєчасне і повноцінне лікування сечових інфекцій.
Виконання контактної ретроградної уретеролітотріпсіі під час вагітності, що дозволяє уникнути тривалого перебування стента в ВМП. Можливість її проведення визначається індивідуально спільно з акушерами, анестезіологами і залежить як від наявності відповідної апаратури і кваліфікації уролога, так і від гестаційних термінів та інших ускладнень вагітності.
Ретельне міждисциплінарний спостереження вагітних, які перенесли стентування при неможливості виконання контактної ретроградної уретеролітотріпсіі.
Установка сечовідних катетерів-стентів під час вагітності повинна виконуватися в спеціалізованому стаціонарі на тлі адекватного знеболення (внутрішньовенна або спінальна анестезія). Операцію повинен виконувати уролог, який має досвід установки катетерів-стентів вагітним і володіє методом УЗД. Вагітним рекомендується встановити значення катетери-стенти з антірефлюксной захистом з дотриманням відповідної розмірності. Обов'язково призначення антибактеріальної терапії з урахуванням результатів бактеріограмм сечі і класифікації FDA (категорія B).
Комплексне лікування обструктивної уропатії вагітних обумовлює необхідність міждисциплінарного підходу, чітких рекомендацій по режиму, дієті, водному навантаженні, поведінкової профілактиці міхурово-сечовідного рефлюксу, контролю розташування і функціонування катетера-стента, оцінки функції нирок і фетоплацентарного комплексу. Високий ризик реалізації важких форм внутрішньоутробної інфекції новонароджених передбачає розродження таких вагітних у акушерських стаціонарах третього рівня.
Стримують інкрустацію катетера-стента і каменеутворення дотримання водного навантаження, дієти, що знижує дію факторів каменеутворення, дотримання термінів видалення або заміни катетера-стента (не рідше ніж через 2,5-3 місяці), боротьба з сечовий інфекцією, прийом рослинних уросептиков.
Таким чином, не тільки урологам, але і акушерам, які повинні контролювати стан вагітної та плода, а також здійснювати патронаж пацієнток у разі їх неявки до лікаря, необхідно мати інформацію про модель встановленого стента, дату передбачуваного динамічного контролю його функцій і розташування, часу його експлуатації. Такі вагітні потребують динамічному контролі функції нирок, дослідженні бактеріограмм сечі, проведенні обстежень, які дозволяють припустити наявність внутрішньоутробної інфекції плода, для початку її своєчасного лікування ще внутрішньоутробно.
