Резус-конфлікт при вагітності

1. Так в чому ж полягають складності?
2. Ведення вагітних з негативним резус-фактором

Якщо вагітна жінка та її дитина мають різну резус-приналежність, то можуть виникнути серйозні ускладнення при веденні вагітності. У нашій статті ми розкриємо суть резус-конфлікту і розповімо про небезпеку, яку він в собі несе.

Кров матері і плоду може бути несумісна за системою резус-приналежності, групу крові та за іншими антигенами еритроцитів. Несумісність крові матері і дитини призводить до гемолітичної хвороби плода - захворювання, яке характеризується руйнуванням еритроцитів (гемолізом) або пригнічення кровотворення під впливом антитіл, що виробляються в крові матері до антигенів еритроцитів плода. 95% випадків гемолітичної хвороби плода обумовлені несумісністю по резус-приналежності і 5% - з інших систем еритроцитів: АВ0 (група крові), система Келл (Kell), Кід (Kidd), Даффі (Duffy), лютеран (Lutheran) та інші.

В системі резус (резус-приналежність, резус-фактор) розрізняють 6 антигенів: D, d, C, c, E, e - які в крові людини можуть бути присутніми в різних комбінаціях.

Найбільше практичне значення має основний антиген системи резус - D. Він присутній на поверхні еритроцитів у 85% людей, що проживають в Європі. Наявність цього антигену визначає «позитивний» тип крові. Кров без цього антигену є резус-негативною.

Резус-приналежність в генетиці позначається латинською буквою D (в честь основного антигену системи резус), і інформацію про неї несуть два алелі гена. Іншими словами, резус-приналежність визначається не однією, а двома літерами D. Якщо резус-фактор позитивний, то його генетичне позначення може бути DD або Dd. У негативного резус-фактора тільки одне позначення - dd. Від кожного з батьків дитина отримує по одній букві, тому можуть бути різні їх поєднання. Щоб не бути голослівними, ми пояснимо успадкування резус-фактора на конкретних прикладах.

1) ♀DD + ♂ DD = у всіх дітей буде позитивний резус-фактор (100% DD)

Обоє батьків з позитивною резус-приналежністю.

2) ♀DD + ♂ Dd або ♀Dd + ♂ DD = у всіх дітей буде позитивний резус-фактор (50% DD і 50% Dd)

Обоє батьків з позитивною резус-приналежністю, але один з них несе ген, який відповідає за негативний резус-фактор. Однак в першому поколінні дітей він себе ніяк не проявить.

3) ♀Dd + ♂ Dd = у 75% дітей буде позитивний резус-фактор (25% DD + 50% Dd = 75%) і у 25% буде негативний (dd).

Обоє батьків позитивні по системі резус, але також обидва несуть ген, відповідальний за негативний резус-фактор; в такій сім'ї можлива поява дитини з резус-негативною кров'ю.

4) ♀dd + ♂ dd = у всіх дітей буде негативний резус-фактор (100% dd).

Обоє батьків резус-негативні.

5) ♀DD + ♂ dd або ♀ dd + ♂ DD = у всіх дітей буде позитивний резус-фактор (100% Dd).

6) ♀Dd + ♂ dd або ♀ dd + ♂ Dd = у 50% дітей буде позитивний резус-фактор (50% Dd), а у інших 50% - резус-негативний (50% dd).

В останніх двох варіантах один з батьків має резус-позитивну приналежність, інший - резус-негативну.

Складнощі при веденні вагітності виникають тільки в тому випадку, якщо резус-негативна жінка вагітна резус-позитивним плодом. На сьогоднішній день всі жінки з негативним резус-фактором, вагітні від чоловіка з позитивною резус-приналежністю, ведуться як вагітні з резус-позитивним плодом. Звичайно, з генетичної точки зору, такі жінки можуть мати резус-негативного дитини, але гіпердіагностика в цьому випадку краще «недодіагностікі». Крім того, визначення типу алелей гена (DD, Dd, dd) дуже складно.

Так в чому ж полягають складності?

Якщо жінка з негативним резус-фактором вагітна дитиною, у якого резус-фактор позитивний, то може виникнути так званий резус-конфлікт (або його загроза), що призводить до гемолітичної хвороби плода. У розвитку цього стану виділяють кілька етапів:

1. Імунізація жінки (придбання імунітету проти чужорідних речовин). Плацента - це надійний бар'єр, однак він не виключає можливість проникнення еритроцитів плода в кров матері. Первинним відповіддю на потрапляння в кровотік жінки червоних кров'яних тілець плода є вироблення антитіл групи IgM, які не проникають через плацентарний бар'єр і не мають значення в розвитку гемолітичної хвороби плода. Але вони забезпечують підвищення чутливості (сенсибілізація) імунної системи жінки. І при повторному попаданні еритроцитів плода на тлі наявної сенсибілізації йде швидка і потужна вироблення антитіл класу IgG, легко проникають через плацентарний бар'єр і мають вирішальне значення в розвитку гемолітичної хвороби плода. Для сенсибілізації досить переходу в кров жінки 0,1 мл або 0,05 мл крові плоду. Приблизно в 1% випадків під час першої вагітності у жінок з негативною резус-приналежністю спостерігається сенсибілізація під час самої вагітності, але після пологів це значення збільшується до 10%. І при кожних наступних пологах ризик імунізації зростає на 10%. Тому має велике значення збереження і пролонгування першої вагітності.

Ризик сенсибілізації збільшується при:

- штучних і мимовільних абортах в 8 тижнів і пізніше;

- при позаматкової вагітності;

- при відшарування плаценти після пологів, під час вагітності у вигляді загрози переривання і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти в пізні терміни;

- хронічна плацентарна недостатність;

- інвазивні втручання (біопсія ворсин хоріона, плацентобіопсія, амніоцентез, кордоцентез);

- при акушерських операціях і травматичних пологах.

1. Проникнення антитіл матері через плаценту в кров плоду.

Шляхи потрапляння материнських антитіл:

- у частині вагітних на тлі плацентарної недостатності антитіла проникають до плоду під час вагітності не раніше 18-20 тижнів, розвивається гемолітична хвороба плоду. Ризик збільшується зі збільшенням терміну вагітності.

- антитіла можуть потрапити в процесі пологів. При цьому під час вагітності розвиток плода нормальне, але після народження розвивається гемолітична хвороба плоду.

- варіант, коли антитіла взагалі не проникають через плаценту, і у імунізованих жінок народжується здорова резус-позитивна дитина.

1. Дія антитіл на плід і розвиток гемолітичної хвороби плода. Материнські антитіла, потрапляючи в кров плода, фіксуються на поверхні еритроцитів, викликаючи їх руйнування. Зі зруйнованих червоних кров'яних тілець вивільняється багато білірубіну, який забарвлює шкіру і слизові оболонки в жовтий колір (жовтяниця). Білірубін проникає через гематоенцефалічний бар'єр і потрапляє в головний мозок, викликаючи білірубіновую енцефалопатію. Крім того, велика кількість білірубіну може призвести до генерализованному набряку плоду. Гемолітична хвороба плода здатна викликати розвиток ДВС-синдрому (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання), який може привести до внутрішньоутробної загибелі плоду.

Ведення вагітних з негативним резус-фактором

Основними завданнями акушера-гінеколога в цьому випадку є наступні:

1. Визначення групи крові і резус-приналежності у обох подружжя;
2. Оцінка чинників ризику розвитку гемолітичної хвороби плода (наявність в минулому переливань крові, позаматкової вагітності, абортів, внутрішньоутробної загибелі плоду, дітей з гемолітичною хворобою, інвазивних методів в попередню вагітність, уточнити, чи було введення анти-D-імуноглобуліну в попередню вагітність).
3. Виявити наявність сенсибілізації, провести неспецифічну десенсибілізацію, за показаннями - специфічну профілактику (анти-D-імуноглобуліном).
4. Визначити вагітну жінку в одну з диспансерних груп спостереження:

1 - першовагітних жінки з негативним резус-фактором і відсутністю сенсибілізації;

2 - сенсибілізовані жінки з негативною резус-приналежністю без ознак гемолітичної хвороби плода;

3 - жінки з негативним резус-фактором і наявністю гемолітичної хвороби плода.

Залежно від того, в яку групу спостереження віднесуть жінку, тактика ведення вагітності має свої особливості. Але в будь-якому випадку, рівень сучасної медицини дозволяє розглядати кожен випадок вагітності індивідуально і розробляти раціональний алгоритм дій в конкретній ситуації.