Представлені дані про вплив анемії вагітних на перебіг вагітності, пологів, післяпологовий період, стан плода та новонародженого. Підкреслено роль національного проекту «Здоров'я» в зниженні частоти анемії у вагітних і, як наслідок, перинатальних втрат.
Regional aspects of the prevention and treatment of anemia in pregnant
The data on the impact of anemia in pregnant women during pregnancy , childbirth, postpartum period, state the fetus and newborn are presented. The role of the national project «Health» in reducing the incidence of anemia among pregnant women and as a consequence of perinatal loss was highlighted .
Поширеність анемії у вагітних є показником, що характеризує економічний і соціальний рівень держави, стан і розвиток системи охорони здоров'я і служби допомоги породіллі [1, 7]. Частота залізодефіцитної анемії (ЗДА) в країнах, що розвиваються коливається від 35 до 75%, а в розвинених складає 18-20%. За висновками експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я, при постановці діагнозу ЗДА за показниками сироваткового заліза і железосвязивающей здатності сироватки крові частота захворювання зростає на 49-99% [3].
Анемія є своєрідним маркером якості життя. Найбільша частота анемії реєструється в федеральних округах з найменшим рівнем середньодушового грошового доходу, а максимальний темп приросту частоти анемії відзначений в 1992 році, коли спостерігалося найбільше неблагополуччя в країні за основними демографічними показниками [2].
За даними О.І. Линів і співавт. (2003), розвитку анемії у вагітних сприяє також екологічне неблагополуччя. Вивчення спрямованості перебігу метаболічних процесів і стану гемопоезу у вагітних показало прямий зв'язок між частотою анемій і високим рівнем антропогенного забруднення в зоні проживання [4].
Анемія у вагітних несприятливо впливає на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого, сприяючи збільшенню частоти передчасних пологів, плацентарної недостатності, загрози переривання вагітності, гіпотрофії плода, аномалії пологової діяльності, інфекційних ускладнень у породіль, частоти і обсягу патологічної крововтрати в пологах і післяпологовому періоді [5, 8].
Дефіцит заліза в період вагітності може завдати незворотної шкоди здоров'ю плода та новонародженого. Патогенетичною основою цього є тканинна гіпоксія, що викликає порушення процесів гістогенезу плода з ураженням нервової системи та інших життєво важливих органів, що проявляється розвитком у дитини гіпоксичної енцефалопатії та інших неврологічних розладів, соматичних порушень [6]. Таким чином, проблема анемії у вагітних має як медичні, так і соціальні аспекти.
Мета нашого дослідження - вивчення ефективності реалізації програми лікарського забезпечення вагітних жінок препаратами заліза в рамках пріоритетного національного проекту «Здоров'я» - «Родовий сертифікат» в міському окрузі Тольятті.
Динаміка показників здоров'я вагітних жінок і новонароджених дітей вивчалася на підставі статистичні звітів департаменту охорони здоров'я мерії г.о. Тольятті (облікова форма № 32). Проаналізовано частота анемій в лікувально-профілактичних установах міського округу Тольятті у вагітних і породіль за період до початку роботи напряму «Родовий сертифікат» в 2005-2006 роках в порівнянні з періодом роботи програми в 2007-2010 роках. Поглиблений аналіз клінічних результатів виконано за результатами спеціально розроблених анкет у 152 вагітних жінок.
Функціональний стан системи «мати-плацента-плід» оцінювали за даними, отриманим при ехографічної, допплерометріческом дослідженні за допомогою ультразвукових діагностичних приладів фірм Aloka, Ltd. моделі SSD-4000 (Японія) і Acuson (США), кардіотокографічного дослідження - за допомогою фетального кардіомонітор Oxford Sonicicaid Team (Великобританія) і аналізатора стану плода під час вагітності АУСП 1-01 (Росія).
Місто Тольятті - другий за чисельністю населення серед міст Самарської області (22,7% населення області), входить до двадцятки найбільших міст Російської Федерації. За сформованими соціально-виробничим характеристикам і співвідношенню груп зайнятого населення м Тольятті відноситься до міст з гіпертрофованою промислової функцією, що забезпечує 55% валового продукту області. Висока концентрація промислових підприємств машинобудування, нафтохімії та енергетики в безпосередній близькості від житлової забудови міста, а також чисельність автотранспорту відображаються на екологічну ситуацію в місті, обумовлюючи високий рівень техногенного забруднення повітряного басейну. Таким чином, існують численні фактори, які дозволяють вважати анемію вагітних важливою регіональною проблемою, яка потребує її вирішення.
У Тольятті динаміка поширеності анемії у вагітних в 2005-2010 рр. відображає загальноросійські тенденції - зниження частоти захворювання, але в той же час рівень патології перевищує обласні та федеральні значення (рис. 1).
Малюнок 1. Динаміка захворюваності вагітних анемією (%) по РФ, Самарської області і м Тольятті в 2005-2010 рр.
Поглиблений аналіз випадків анемій у вагітних показав, що в досліджуваній групі середній вік жінок склав 29,5 року, первістки склали 61%, з них 78,4% мали в анамнезі викидні і / або артіфіціальной аборт, рання явка склала 78,8%. За віком досліджувана група розподілилася наступним чином: 15-19 років - 13,5%, 20-24 р - 38,5%; 25-29 років - 26,9%; 30-34 роки - 13,5%; 35-39 років - 5,8%; 40-44 роки - 1,9%.
За соціальним статусом жінок: службовці склали більшість - 36,5%, 28,8% - домогосподарки; жінок робочих спеціальностей - 23,1%, студенти і учні - 9,6%, 1,9% - безробітні. Працювали у шкідливих умовах - 5,8%. Праця досліджуваних вагітних був пов'язаний або з фізичними навантаженнями, або психо-емоційним напруженням. Шлюб зареєстрований у 76,9%, кожна четверта жінка не створила повноцінної сім'ї. Дошлюбне статеве життя почали вести 76,9% жінок.
Контрацепцією до вагітності користувалися 87,5% жінок, причому 25% - користувалися комбінованими оральними контрацептивами, 59,6% - презервативами, 12,5% - не оберігалися від вагітності. Звертає на себе увагу той факт, що 28,8% вагітних мали шкідливі звички - 26,9% курили до і під час вагітності, 1,9% - приймала наркотики.
За даними анкетування, більшість вагітних з ЗДА пред'являли скарги на слабкість, стомлюваність, порушення сну, емоційну нестійкість, зниження пам'яті та інші. Клінічно виражені общеанеміческіе і сідеропеніческого симптоми мали 19,5% вагітних, у решти діагноз був поставлений за показниками гемограми. У всіх вагітних анемія носила гіпохромний характер і супроводжувалася зниженням гемоглобіну -95,3 ± 12,1 г / л і колірного показника -0,88 ± 0,09 без істотних змін в кількості еритроцитів 3,37 ± 0,52 × 10 в 12 / л.
Висновок про ступінь тяжкості анемії проводили на підставі класифікації М.М. Шехтмана (1997): анемія 1-го ступеня була у 59,9% жінок, 2-го ступеня - у 40,1%.
Аналіз показав високу частоту екстрагенітальної патології в даній групі: так, 70% жінок мали соматичні захворювання до вагітності: анемія - 14%, захворювання сечостатевої системи - 25%, захворювання шлунково-кишкового тракту - 9%, захворювання печінки - 12%. Простежується пряма кореляція між частотою соматичної патології і частотою анемії вагітних.
Оцінюючи структуру ускладнень гестаційного процесу, ми встановили, що провідне місце в їх структурі займають гестози - 61% (термін виявлення захворювання - 32,7 ± 4,2 тижні), потім слідують загроза переривання вагітності - 52% (на терміні 16,4 ± 9,3 тижні), багатоводдя - 13,6% (на терміні 33,5 ± 3,1 тижні). Ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода спостерігалися у 67% вагітних, затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВРП) - в 17,7% випадків.
При аналізі функціонального стану плода в 73,2% випадків встановлено зниження параметрів варіабельності базального ритму серцебиття плода, більш значуще при вираженій анемії. Реєструвалося зниження тривалості епізодів високої варіабельності від 4,5 ± 0,13 хв. до 4,2 ± 0,11 хв. (Р <0,01) в порівнянні з фізіологічною вагітністю. Одночасно встановлено збільшення тривалості епізодів низької варіабельності. Вивчення короткохвильового варіабельності (STV), як одного з найбільш чутливих параметрів у виявленні дистресу плода, показало зниження його в 43,8%, що не досягає критичних значень (від 4,25 ± 0,06 мс до 4,45 ± 0,04 мс ). У 59,2% вагітних відзначено зниження кількості високоамплітудних акцелерацій. Комплексна оцінка кардіотокографічного кривої, що включає аналіз нестрессового тесту і основних параметрів, встановила нормальний тип кардіотокограмм у 36,4%. У більшості спостережень реєструвався підозрілий тип кардіотокографічного кривої (63,6% випадків).
Припущення про гіпоксії плода грунтувалося також на даних УЗД - зі зміни товщини і структури плаценти, аномальному кількості навколоплідних вод, ЗВРП, функціональні зміни внутрішніх органів плоду і даних доплерометричного дослідження в системі «мати-плацента-плід».
У вагітних, які страждають на анемію, систоло-діастолічний ставлення (СДО) в матковій артерії зі збільшенням терміну гестації підвищувався від 3,22 ± 0,08 до 3,64 ± 0,08, індекс резистентності (ІР) перевищував 95 процентиль нормативних значень. Поява дикротичної виїмки в спектрі кровотоку в 4,6% випадків вказувало на глибокі зміни матково-плацентарної гемодинаміки і розвиток хронічної плацентарної недостатності у вагітних з анемією.
Результати вагітностей в досліджуваній групі розподілилися наступним чином: передчасні пологи - 23%, термінові пологи з дородовим вилиттям навколоплідних вод - 44%, кесарів розтин, за різними показниками, вироблено у 22% вагітних, які страждають на анемію.
Виявлені особливості свідчать про обтяжлива вплив анемії у вагітних на перебіг самої вагітності, її результат, стан плода, що призводить до розвитку акушерської патології, підвищуючи ризик материнської та перинатальної смертності, і вимагають проведення лікувальних і профілактичних заходів як під час вагітності, так і при її плануванні.
Основними особливостями залізодефіцитних станів, в тому числі і у вагітних, є їх оборотність і можливість попередження, тому профілактика їх до вагітності і корекція під час вагітності знижує ризик ускладнень вагітності, пологів, а також зменшує патологічні стани у плода.
Організація системи лікарського забезпечення препаратами заліза в рамках реалізації програми «Родовий сертифікат» забезпечила зниження частоти анемій у вагітних за період з 2005 по 2010 р р Тольятті на 19,2% (з 47,3% у 2005 році до 28, 1% в 2010 р), з них на 11,9% в період 2007-2010 рр., що вище темпів зниження як по Самарській області - 15,6% (з 43,2% у 2005 році до 27,2 % в 2010 р), з них на 8,6% в період з 2007 по 2010 р, так і по Російської Федерації - на 6,2%.
Про ефективність застосування ферропрепаратов у вагітних з ЗДА говорить і зменшення на 17,7% частоти анемій у породіль (2003р. - 46,6%; 2010 року - 28,9%). Це, безсумнівно, позначилося і на показниках перинатальних втрат, які з 2005 по 2010 р знизилися на 2,7 ‰ (2005 - 6,8 ‰, 2010 р - 4,1 ‰) (рис. 2).
Малюнок 2. Динаміка мертвонароджуваності і ранньої неонатальної смертності по м Тольятті в 2005-2010 рр.
Таким чином, ефективна реалізація державної соціальної політики в рамках пріоритетного національного проекту «Здоров'я» на прикладі лікування анемії вагітних дозволила знизити рівень гестаційних ускладнень та перинатальних втрат, поліпшити показники здоров'я жінок і дітей.
І.М. Шаховська, С.В. Цуркан
Департамент охорони здоров'я мерії, м Тольятті
Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Самарської області
Шаховська Ірина Миколаївна - головний спеціаліст департаменту охорони здоров'я мерії м Тольятті
література:
1. Акушерство: Національне керівництво / під ред. Е.К. Айламазяна, В.І. Кулакова, В.Є. Радзинського, Г.М. Савельєвої. - М .: ГЕОТАР, 2008. - 1 342 с.
2. Коноводова Е.Н. Залізодефіцитні стану у вагітних і породіль (патогенез, діагностика, профілактика, лікування): автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 2008. - 46 с.
3. Куликов В.І., Сєров В.Н., Соколова М.Ю. Неіонні препарати заліза в лікуванні залізодефіцитної анемії у вагітних // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2007. - № 5. - С. 48-52.
4. Ліньова О.І., Філіппова Т.Ю., Лашкина А.А. Холістична модель охорони репродуктивного здоров'я. - Самара. - 2007. - 207 с.
5. Радзинський В.Є., Князєв С.А., Костін І.М. Акушерський ризик. - М .: ЕКСМО, 2009. - 288 с.
6. Суханова Л.П. Перинатальні проблеми відтворення населення в Росії в перехідний період. - М .: Канон +, 2006. - 272 с.
7. Шарапова О.В., Кокоріна Є.В. Стан здоров'я дітей та жінок в Російській Федерації // Питання практичної педіатрії. - 2006. - Т. 1. - № 3. - С. 25-29.
8. Шехтман М.М. Керівництво по екстрагенітальної патології у вагітних. - М .: Тріада-Х. - 1999. - 816 с.
