Вітамінна недостатність у новонароджених є наслідком субнормальной забезпеченості вітамінами організму матері, причинами якої є порушення в харчуванні вагітних жінок і матерів-годувальниць. У годуючих матерів, які не отримують додаткової підтримки вітамінно-мінеральними комплексами, зміст мікронутрієнтів в молоці знижено, що призводить до розвитку вираженого полигиповитаминоза і полігіпоелементоза у дітей на грудному вигодовуванні. У період підготовки до вагітності оптимальним є фізіологічний підхід до корекції дефіциту вітамінів, наприклад, використання комплексу Прегнакеа або інших безпечних комплексів для вагітних, збалансованих за складом і дозувань мікронутрієнтів. 
Мал. 1. Метаболізм і біологічні ефекти вітаміну D у взаємодії з іншими вітамінами
Дослідження останніх десяти років, що проводяться лабораторією обміну вітамінів і мінеральних речовин Інституту харчування РАМН, свідчать про велику поширеність дефіциту вітамінів серед вагітних жінок в усіх регіонах нашої країни. Дефіцит вітамінів групи В виявляється у 20-100% обстежених, аскорбінової кислоти - у 13-50%, каротиноїдів - у 25-94% при відносно хорошому рівні забезпеченості вітамінами А і Е. Найбільш часто відзначається дефіцит заліза, йоду, кальцію, цинку, хрому, фолієвої кислоти, біотину, вітамінів А, D, В1, В6 [1, 2].
Найчастіше вітамінна недостатність у новонароджених є наслідком субнормальной забезпеченості вітамінами організму матері, причинами якої є порушення в харчуванні вагітних жінок і матерів-годувальниць. У годуючих матерів, які не отримують додаткової підтримки вітамінно-мінеральними комплексами, зміст мікронутрієнтів в молоці знижено, що призводить до розвитку вираженого полигиповитаминоза і полігіпоелементоза у дітей на грудному вигодовуванні. Таким чином, внаслідок дефіциту заліза, міді і марганцю у жінки в період вагітності та годування груддю у дитини розвивається дефіцит тих же мікронутрієнтів.
В даний час можна говорити про два підходи до мікронутріентной корекції у вагітних.
Перший підхід передбачає прийом якогось певного вітаміну, наприклад, тільки фолієвої кислоти (монотерапевтичного підхід був запропонований для Росії, країн Африки та Латинської Америки під час першої хвилі економічної кризи 2007-2009 рр.). Прихильники монотерапевтичного напрямки обгрунтовують такий підхід необхідністю боротьби з полипрагмазией і економією фінансування. Ризик тератогенеза дійсно знижується навіть при дотації однієї тільки фолієвої кислоти в преконцепціі і в I триместрі. Але при дотації всіх есенціальних мікронутрієнтів ризик тератогенеза додатково знижується ще на 20%. Це доведено професором Ендрю Цейцелем (Andrew E. Czeizel) в довгостроковому спостереженні за вагітними і новонародженими в Угорщині. При призначенні вітамінно-мінерального комплексу Ельовіт Пронаталь ризик вад розвитку знижувався на 20% в порівнянні з використанням тільки фолієвої кислоти [3, 4].
Негативні наслідки монотерапевтичного підходу до нутріціальной корекції детально розглянуті в численних статтях і монографіях [5-11].
Другий підхід - комплексне використання вітамінів і мікронутрієнтів - застосовується, наприклад, в Англії (Прегнакеа і ін.),
в Німеччині (Фемібіон) і в ряді інших країн. Ефективність прийому вітамінів чітко проявляється при гіпо- та авітамінозах у вагітних. Наприклад, дотація піридоксину в дозах, що покривають 50-100% від фізіологічної потреби, здатна лікувати нудоту в I триместрі, обумовлену гіповітамінозом вітаміну В6.
Розглянемо більш докладно кілька переконливих прикладів корекції вітамінів при вагітності.
Вітамін А
Бета-каротин - це суміш натуральних каротиноїдів, попередник вітаміну А. Вітамін А необхідний вже на початкових стадіях формування серця, системи кровообігу і мозкового міхура ембріона. Нестача вітаміну А в цей критичний період розвитку ембріона призводить до важких форм вроджених вад розвитку (ВВР) або ранньої смерті [12]. В експериментах на тваринах показано, що наростаючий дефіцит вітаміну А призводить до дозозалежного скорочення заднього мозку ембріона у щурів [13], порушень розвитку гортані щурів [14], до високої перинатальної смертності, важкої атаксії, утруднення смоктання і сліпоти у телят [15]. Прикордонна недостатність вітаміну А призводить до вродженої патології нирок у щурів (дефіцит нефронів) [16].
Спостереження у 22 новонароджених з вродженою діафрагмальної грижею і 34 здорових новонароджених показали, що новонароджені з даними ВВР мали значно нижчі рівні ретинолу (0,60 і 0,76 ммоль / л;
p = 0,003) і ретинол-зв'язуючого білка (РСБ) (5,42 проти 7,11 мг / л;
p = 0,02), ніж здорові новонароджені. Ставлення шансів (ВШ) для рівня ретинолу менш
0,61 ммоль / л склало 11,1 (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,54-48,66; p = 0,001); для РСБ
У новонароджених запаси вітаміну А в печінці вкрай малі, їх формування відбувається за рахунок вітаміну А, одержуваного з грудного молока.
Загальноприйнято біологічну активність вітамінів висловлювати в так званих міжнародних одиницях (МО). 1 МО вітаміну А
відповідає біологічної активності 0,3 мкг ретинолу або ретиналь, 0,344 мкг ретінілацетата, 0,55 мкг ретінілпальмітат, 1,8 мкг
бета-каротину. Крім того, використовуються «ретинолової еквіваленти» (РЕ): 1 РЕ відповідає 1 мкг ретинолу, 1,15 мкг ретінілацетата, 1,82 мкг ретінілпальмітат,
6 мкг бета-каротину. Наприклад, в Прегнакеа вітамін А включений
у вигляді бета-каротину (4,2 мг).
Тератогенні властивості надвисоких доз вітаміну А (більше 8000-10000 МО) відомі з початку 50-х рр. минулого століття. більш
40 років тому ВООЗ визначила добову норму вітаміну А 3300 МО, враховуючи, що цей вітамін має тривалий період напіввиведення
(До 21 дня) і, отже, має кумулятивний ефект [19]. Тератогенні властивості надлишку ретиноидов доведені в експериментах на тваринах, відомості про них включені в підручник фармакології для студентів 2-3-го
курсу медичних вузів [20].
Висока тератогенні активність ретиноїдів була підтверджена і в дослідженнях на людях. наприклад,
в дослідженні 22 748 вагітних, проведеному в 1986-1994 рр.
в США, вагітні отримували більш 10000-15000 МО вітаміну А. Результати дослідження показали 5-кратне підвищення ризику тератогенеза плода у жінок, які вживали більше 10 000
МО / добу вітаміну А [21]. В іншому дослідженні вагітним давали ще більші дози вітаміну А - 25000-50000 МО / добу, причому автори були здивовані (!) Тим фактом, що ризик вроджених дефектів збільшується вже при дозі 25000 МО / добу, яку дослідники не вважали високою [22].
Вітамін Е
У 1936 р вперше було встановлено, що вітамін Е є диетарного фактором фертильності щурів [23], в зв'язку з чим він був названий токоферолом (від грец. Τόκος - дітонародження і φέρειν - приносити). Слід підкреслити, що будь-який есенціальний мікроелемент є фактором фертильності. Наприклад, вітамін С, відкритий свого часу як антицинготну фактор [24]; вітамін В1,
відкритий як фактор профілактики неврологічного розладу бери-бери, також є фактором фертильності: при значному дефіциті вітаміну В 1 в організмі вагітність не розвивається [25]. Дотації вітаміну Е
значно зменшують ризик розвитку таких вад у щурів, як низька посадка вушних раковин, малі розміри щитовидної і вилочкової залоз, відсутність паращитовидних залоз, зміщення аорти, дефекти міжшлуночкової перегородки серця [26]. У дослідженні 206 матерів, які народили дитину з ущелиною верхньої неба, і 203 матерів в групі контролю споживання рослинних білків, клітковини, бета-каротину, аскорбінової кислоти, альфа-токоферолу, заліза і магнію було значно нижче у матерів, які народили дітей з даними вродженим пороком [27]. У дослідженні 55 випадків гастрошизис (вроджений дефект черевної стінки) і 182 чоловік в контрольній групі низьке споживання альфа-каротину (ЗОШ 4,6; 95% ДІ 2,2-9,5), бета-каротину (ЗОШ 3,1;
95% ДІ 1,6-6,0); вітаміну С
(ЗОШ 2,2; 95% ДІ 1,5-7,8) і вітаміну Е (ЗОШ 2,3; 95% ДІ 1,2-4,4) відповідало підвищеного ризику гастрошизис [28].
В даний час дози вітаміну Е
вимірюються в міжнародних одиницях (МО); 1 МО відповідає 0,67 мг токоферолу або 1 мг токоферолу ацетату. Мінімальна добова потреба у вітаміні Е становить для грудних дітей - 3
4 МО (зазвичай повністю отримують з молоком матері); для дітей дошкільного віку - 6-7 МЕ;
для школярів - 7-8 МЕ; для чоловіків - 10 МО; для жінок - 8 МО;
для вагітних і годуючих жінок - 10-15 МО. Препарат Прегнакеа містить фізіологічну дозу вітаміну Е (20 мг) у вигляді D-α-токоферолу сукцината (21 мг).
Фолієва кислота
Період внутрішньоутробного розвитку характеризується дуже високим темпом ділення клітин, що вимагає адекватної забезпеченості факторами зростання, в тому числі фолатами. У вагітних дефіцит фолієвої кислоти і фолатів збільшує ризик розвитку невиношування, часткової або повної відшарування плаценти, спонтанного аборту, мертвонародження, розвитку вроджених вад і гіпотрофії плода, післяпологового кровотечі. Позитивний ефект помірних доз фолієвої кислоти (до 400 мкг / добу) щодо профілактики вроджених дефектів підтверджується численними клінічними дослідженнями [29-32] (так, в препарат Прегнакеа включено 400 мкг фолієвої кислоти).
Взаємозв'язок між дефіцитом фолатів і ризиком вад розвитку,
а також питання дозування фолатів - одна з найбільш вивчених в сучасному акушерстві тем. Тут слід згадати про так званої фортифікації продуктів харчування. Деякі країни (наприклад, США) прагнуть вирішити проблему дефіциту фолатів шляхом додавання фолієвої кислоти до найбільш широко вживаним продуктам, таким як хліб і макарони, в кількості 100-300 мкг на 100 г продукту. Це називається фортифікацією продуктів за допомогою фолієвої кислоти. Справді, з'ївши два сендвіча і порцію макаронів, звичайна американська жінка отримає фізіологічно необхідну дозу фолатів (300-500 мкг / добу). Однак слід врахувати, що середній американець споживає близько 4000 ккал / сут, з яких 46% припадає саме на вуглеводи. Таким чином, реальне вживання фолатів в цьому випадку може перевищити рекомендований рівень (400 мкг / добу)
в 5-10 разів.
Слід ще раз попередити про небезпеку штучної фолієвої фортифікації повсюдно використовуваних харчових продуктів. У США фортифікація проводиться вже більше 10 років, при цьому враховуються тільки позитивні результати профілактики дефекту нервової трубки (ДНТ) (зниження частоти народження дітей з ДНТ від 4-5 випадків на 1000 новонароджених до 1: 1000), а довготривалі побічні ефекти такого роду експериментів в масштабі населення цілої країни повністю ігноруються.
Європейські країни (особливо Франція, Фінляндія, Великобританія, Швейцарія) набагато обережніше в цьому питанні. Важливим аргументом для тривалої відстрочки введення фортифікації, наприклад, у Великій Британії стала оцінка співвідношення ефективності і безпеки фортифікації продуктів в масштабах країни. Проведене експертами (AD Smith і співавт., 2008) прогнозування результатів введення в Великобританії фортифікації на основі вже наявних даних десятирічного американського експерименту вказує на гігантську диспропорцію між ефективністю і безпекою [33]. Справді, введення фортифікації може забезпечити профілактику 80-160 випадків народження дітей з ДНТ в рік. У той же час від 400 000
до 800 000 англійців отримають дозу фолієвої кислоти, що перевищує фізіологічну норму в 2-3 рази. Таким чином, повсюдна фортифікація продуктів неминуче буде призводити до гіперспоживання фолієвої кислоти. Набагато більш раціональним, ефективним і безпечним є персоналізоване використання високоякісних фармацевтичних препаратів фолієвої кислоти і фолатів.
Аскорбінова кислота
Вітамін С важливий для росту і відновлення клітин, тканин ясен, кровоносних судин, кісток і зубів, сприяє засвоєнню заліза, сприяє скороченню часу одужання при респіраторно-вірусних інфекціях. У той же час передозування вітаміну С у вагітних недопустима (в вітамінно-мінеральний комплекс Прегнакеа використовується безпечна доза вітаміну С -
70 мг). У недавньому плацебоконтролируемом дослідженні, проведеному в штаті Цинциннаті, США, за участю 753 жінок, вивчалася ефективність і безпеку призначення вітамінів в таких дозуваннях: 1000 мг вітаміну С і 400 МО вітаміну Е [34], які в 4-10 разів перевищують встановлені норми по цим вітамінам.
У дослідженні брали участь пацієнтки з можливою патологією нирок - перенесли гестози, з високим артеріальним тиском, ряд пацієнток пережили епізоди еклампсії. Дивно, але це дослідження було схвалено Національним інститутом здоров'я дітей (National Institute of Child Health and Human Development, NICHD, USA) і етичним комітетом штату Цинциннаті, США. В результаті дослідження було встановлено, що високі дози вітамінів, одержувані пацієнтками, «всупереч всім очікуванням» (цит. Авт.), Приводили до збільшення ризику передчасного розриву плодового міхура.
Залізо
Сульфат заліза та інші неорганічні форми заліза можуть призводити до збільшення ризику розвитку вад серця. Сульфат заліза може викликати шлунково-кишкові розлади, блювання, запор або діарею, що змушує жінок відмовлятися від їх прийому. Більш того, немає ніяких доказів, що профілактичне лікування препаратами заліза має скільки-небудь значимий ефект [35]. Важливо відзначити, що в Прегнакеа і практично у всіх зареєстрованих на сьогоднішній день в Росії вітамінно-мінеральних комплексах для вагітних залізо міститься в формі фумарату заліза (20 мг),
що безсумнівно краще.
йод
Потреба в йоді залежить від віку та фізіологічного стану жінки: під час вагітності та лактації вона підвищується. У жінок в першому триместрі вагітності та у новонароджених виключно важливим є визначення концентрації Т 4, оскільки саме рівень Т 4, а не Т 3 впливає на процеси дозрівання мозку [36]. Крім достатньої дози йоду - 140 мкг - Прегнакеа містить цинк, мідь і магній - важливі синергисти йоду [37].
Вітамін D 3
В даний час в медичному середовищі найбільш широко обговорюється значення вітаміну D. За даними сучасних досліджень, вітамін D є фактором, що істотно знижує ризик не тільки рахіту і остеопорозу, а й цілого ряду інших хронічних захворювань: ожиріння, діабету, онкологічних, серцево-судинних, інфекційних (перш за все туберкульозу), аутоімунних та ін. Маргінальний дефіцит вітаміну D зустрічається досить часто у вагітних (5-50%) і у новонароджених (10-56%) [38]. Забезпеченість населення Росії вітаміном D є дуже низькою, особливо в північних регіонах, зонах мегаполісів і екологічно несприятливих районах. Дефіцит вітаміну D 3 у вагітних найчастіше обумовлений недостатньою інсоляцією, споживанням переважно вуглеводної їжі, незбалансованої по мінеральному і вітамінному складу. Запропоноване професором О.В. Мозговий та співавт. (2011, НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта, Санкт-Петербург) використання вітаміну D 3, магнію, цинку та інших структуроутворюючих мікронутрієнтів на тлі УФО області промежини в практиці ведення вагітних з дефіцитом сполучної тканини сприяло суттєвому зниженню ризику пролапса тазового дна у вагітних, підвищенню засвоюваності магнію і кальцію, нормалізації гормонального фону [39].
Отже, в акушерстві та педіатрії в даний час вітамін D не розглядається як вітамін, застосовуваний виключно «від рахіту», вітамін «для кісток і зубів». Показано, що пренатальний дефіцит вітаміну D призводить до зміни морфології мозку новонароджених, зниження щільності клітин і рівня нейротрофинов. Навіть короткочасний дефіцит вітаміну D (кілька днів) у вагітних щурів робить негативний вплив на плід, викликаючи надмірну рухову активність і розгальмування у потомства [40].
Дефіцит вітаміну D у матері призводить не тільки до неонатальної гіпокальціємії і рахіту [41, 42], а й до формування вродженої катаракти [43]. Недостатні рівні вітаміну D
в організмі матері негативно позначаються на функціонуванні плаценти [44]. Крім того, вітамін D є важливим компонентом полівітамінний профілактики дефектів нервової трубки [45].
Говорячи про вітамін D в акушерстві, слід зазначити, що до 2012 р опубліковано понад 1630 науково-дослідних статей (більше 1000 в період 2005-2012 рр.),
вказують на взаємозв'язок між споживанням вітаміну D (за опитувальником дієти, щоденникові харчування), рівнями вітаміну в плазмі, активністю молекулярних каскадів і ризиком глюкозотолерантний і цукрового діабету (СД), в тому числі гестаційного діабету і підвищеної збільшення маси тіла при вагітності в поєднанні з глюкозотолерантних
у вагітних.
Розглянемо найбільш цікаве для акушерів-гінекологів дослідження. В рамках великомасштабного «Дослідження здоров'я медсестер» (Nurses 'Health Study, США) було проведено порівняння групи з 608 жінок з вперше виявленим ЦД 2 типу та контрольної групи з 559 жінок без діабету. Після коригування з урахуванням інших факторів ризику більш високі рівні 25 (OH) D
в плазмі крові були асоційовані з більш низьким ризиком ЦД 2 типу. У підгрупі з найвищими рівнями 25 (OH) D
(Більше 33 нг / мл) ризик ЦД 2 типу знижувався майже в 2 рази (ЗОШ 0,52; 95% ДІ 0,33-0,83) порівняно з підгрупою з найнижчими рівнями 25 (OH) D (менше 14 нг / мл)
[46]. Аналіз когорти з 953 вагітних жінок показав, що у
57 жінок, у яких розвинувся гестаційний діабет, рівні вітаміну D були значно нижче середнього в даній когорті (24 проти 30 нг / мл; р = 0,001). Дефіцит вітаміну D був асоційований з 3-кратним ризиком діабету
(ЗОШ 2,7; 95% ДІ 1-7) [47].
У дослідженні 292 жінок 50-79 років встановлена кореляція між зниженими рівнями 25 (OH) D сироватки і збільшенням показників ожиріння: ІМТ
(Р = 0,0002); окружності талії
(Р 25 (OH) D в сироватці крові в порівнянні з найнижчим рівнем
(
Слід також відзначити потенційний внесок дефіциту вітаміну D в патофизиологию діабету у вагітних. У групі 147 жінок з гестаційним віком 35 ± 2 тижні недостатні рівні 25 (OH) D (менше 50 нмоль / л) відповідали підвищеним рівням HbA1c (r = -0,32; р
У період вивчення вітамінів, що пішов за їх відкриттям, з'явилася величезна кількість фактів, що свідчать про вплив одних вітамінів на інші. Пальма першості в дослідженнях синергистов, наприклад, вітаміну D належить російським вченим. У НДІ харчування РАМН
ще в 1991 р І.М. Сергєєвим і
В.Б. Спірічева проведені дослідження, які показали, що і біосинтез вітаміну D, і реалізація його специфічних функцій, і освіту гормонально активних форм вітаміну D залежать принаймні від забезпеченості 7 вітамінами [51] (рис. 1).
Так, аскорбінова кислота необхідна для синтезу найважливішого попередника вітаміну D - холестерину. Коферментні форми вітаміну В2 (рибофлавіну) входять до складу активного центру флавопротєїновим монооксигеназ, що здійснюють гидроксилирование вітаміну D при його перетворенні в гормонально активну форму 1,25 (ОН) 2 D. коферментних форм вітаміну В 6 - піридоксальфосфат - грає важливу роль в опосередкування модифікацій структури білків-рецепторів стероїдних гормонів, в тому числі рецепторів гормонально активної форми вітаміну D. Нікотинамідні коферменти (похідні нікотинаміду - вітаміну РР) є джерелом відновлювальних еквівалент стрічки в згаданих вище процесах гідроксилювання з утворенням 1,25 (ОН) 2 вітаміну D. Фолієва кислота необхідна для підтримки проліферативної здатності клітин, в тому числі клітин кісткової тканини в процесах її зростання і оновлення. На тлі дефіциту фолієвої кислоти вплив вітаміну D на кісткову тканину знижено. Вітамін К бере участь в посттрансляционной модифікації кальцій-зв'язуючих білків, в тому числі білка, синтез якого на генетичному рівні індукує гормонально активна форма вітаміну D. У сучасних ВМК для вагітних зареєстровані в Росії дози вітаміну D невеликі. Але при спільному надходженні з синергистами (вітаміни С, K, РР, фолієва кислота, вітаміни В 2, В 6 і Е) навіть невеликі і, зауважимо, зовсім безпечні дози вітаміну D будуть значно ефективніше працювати за своїм призначенням.
Останнім часом з'явилися не витримують ніякої критики заклики про необхідність різкого збільшення дози вітаміну D
у вагітних. Вітчизняна педіатрія заплатила надто високу ціну за так звану ударну профілактику рахіту, відповідно до якої сумарна річна доза вітаміну D, що дорівнює 400 000 (!) МО, вводилася новонародженому за один прийом. Прикладом наслідків прийому таких «ударних» доз вітаміну D під час вагітності є затримка психічного розвитку і стеноз аорти у новонароджених [35].
Висновок
Таким чином, в період підготовки до вагітності оптимальним є фізіологічний підхід до корекції дефіциту вітамінів, наприклад, використання таких комплексів, як
Прегнакеа, Ельовіт, Мадонна, або інших, збалансованих за складом і дозувань мікронутрієнтів комплексів для вагітних. Наприклад, жінкам, які до вагітності отримували естрогенвмісні контрацептиви (різко знижують вміст всіх вітамінів групи В, включаючи фолати), бажано застосовувати такі комплекси тривалими курсами. Після народження дитини в період годування грудьми фізіологічне заповнення мікронутрієнтів ще більш актуально, так як поповнює виснажені запаси мікроелементів в організмі жінки і забезпечує підвищені (навіть при вагітності) потреби в вітамінах та мікроелементах. Як образно зазначив Паїсій Святогорець, «харчуючись від грудей, немовлята вбирають в себе не тільки молоко: вони вбирають любов, ніжність, розраду, безпеку і таким чином стають людьми з сильним характером» [52].
PS У 2003 р в Узбекистані я звернула увагу на слухачку в першому ряду, яка ловила кожне слово лекції і була явно чимось стурбована. Виявилося, що вона займала важливу посаду в міністерстві охорони здоров'я Узбекистану по допомогу жінкам і дітям. Після лекції вона розповіла про те, що в Узбекистані як і раніше практикується ударна вітамінізація вітаміном A (у віддалених селищах місячна доза вітамінів давалася жінкам за один прийом). Така практика вітамінотерапії в Узбекистані в даний час припинена, і підхід до вітамінотерапії змінився в кращу сторону.
