Описано епідеміологія залізодефіциту, особливості обміну заліза, етіологія і патогенез дефіциту заліза у вагітних та породіль. Розглянуто методи діагностики манифестного дефіциту заліза у вагітних, методи профілактики і лікування залізодефіцитних станів. 
Таблиця 1. Класифікація манифестного дефіциту заліза (залізодефіцитної анемії) за ступенем тяжкості
Таблиця 2. Частота дефіциту заліза у вагітних в деяких країнах світу
Мал. 1. Частота анемій у вагітних в світі (за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, 2008)
Мал. 2. Частота анемій у вагітних в Російській Федерації
Таблиця 3. Міжнародні рекомендації по ферротерапии анемії вагітних
Таблиця 4. Міжнародні рекомендації по ферротерапии анемії вагітних в регіонах з високою частотою дефіциту заліза
Таблиця 5. Характеристики препарату Ферлатум Фол
джерело СтіліФорматірованіеШріфтРазмер
Вступ
Загальна кількість заліза в організмі людини становить 2-6 м З цієї кількості на частку гемоглобіну припадає 65%, депонованого заліза (феритину) - 20%, міоглобіну - 10%, транспортного заліза (трансферину) - 0,1%, 5% знаходиться в складі ферментів [1-3].
Залізодефіцитні стану обумовлені порушеннями метаболізму заліза внаслідок його дефіциту в організмі. Виразність клінічних та лабораторних ознак залежить від ступеня дефіциту заліза. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, в даний час залізодефіцитні стани є найпоширенішою патологією в світі після респіраторно-вірусних інфекцій та відзначаються більш ніж у 3 млрд осіб.
Розрізняють три форми залізодефіцитних станів: предлатентний дефіцит заліза, латентний дефіцит заліза, маніфестний дефіцит заліза (залізодефіцитна анемія). Поширеність предлатентного і латентного дефіциту заліза в світі досягає 92%.
Предлатентний дефіцит заліза - стадія підвищеної абсорбції заліза, з підвищеною концентрацією циркулюючого трансферину і зниженим вмістом сироваткового феритину (3+. У 60% випадків абсорбція заліза вище 50% при нормальному значенні цього показника 10-15% [1, 3, 6, 7] .
Латентний дефіцит заліза, або залізодефіцитної еритропоез, характеризується дефіцитом заліза в тканинах (клінічні ознаки відсутні), достовірним зниженням запасів заліза в депо і показника вмісту еритропоетину до рівня, що підтримує гематологічні показники в межах нижньої межі нормативних значень. Насичення трансферину залізом
Маніфестний дефіцит заліза, або залізодефіцитна анемія, - це гематологічний синдром, який супроводжується порушенням синтезу гемоглобіну, неефективним еритропоезу і підвищеним рівнем ендогенного еритропоетину. Порушення визначаються у всіх фондах метаболізму заліза: функціональному, транспортному, запасному, железорегуляторном.
До факторів ризику розвитку манифестного дефіциту заліза відносяться:
- недостатнє харчування протягом життя;
- вегетаріанство;
- низький соціально-економічний статус;
- підвищені крововтрати внаслідок різних соматичних захворювань;
- алкоголізм;
- гиперполименорея;
- часті, наступні один за одним вагітності й пологів;
- порушення всмоктування та утилізації заліза внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту і печінки.
В даний час в усьому світі прийнята класифікація манифестного дефіциту заліза в залежності від ступеня тяжкості (табл. 1).
Дефіцит заліза під час вагітності
Вагітність збільшує потребу в залозі в організмі майбутньої матері в першому триместрі на 16%, у другому - на 59%, в третьому - на 67%. За період вагітності та після пологів витрачається до 1200-1400 мг заліза:
- 500 мг - посилення еритропоезу;
- 300 мг - розвиток фетоплацентарної системи (потреби плода становлять 280-290 мг, плаценти - 25-100 мг);
- 190 мг - поточна витрата заліза;
- 230 мг - втрати під час пологів;
- 400 мг - лактація у породіль.
Частота дефіциту заліза у вагітних в різних країнах світу представлена в табл. 2 [10]. Предлатентний дефіцит заліза відзначається до кінця третього триместру вагітності практично у всіх жінок. Латентний дефіцит заліза найчастіше виникає на 19-24-му тижні вагітності і під час відсутності лікування препаратами заліза у 65% пацієнток призводить до залізодефіцитної анемії, внаслідок чого збільшується частота ускладненого перебігу вагітності. Частота анемій у вагітних складає в середньому 25-50% (від 18-20% в розвинених країнах до 35-75% в країнах, що розвиваються) (рис. 1). У Росії цей показник дорівнює 32%, частота анемії у вагітних по округах Російської Федерації представлена на рис. 2. У Москві 37% вагітних страждають маніфестним дефіцитом заліза.
Клініка манифестного дефіциту заліза у вагітних обумовлена наявністю анемічного синдрому і гіпосідероза (дефіциту заліза в організмі) [1, 11, 12].
Анемічний синдром найчастіше проявляється неспецифічними симптомами: слабкістю, запамороченням, шумом у вухах, швидкою стомлюваністю, сонливістю, гіпотонією, ортостатичну гіпотензію, липотимией, тахікардією, задишкою при фізичному навантаженні.
Клінічні прояви гіпосідероза викликані тканинним дефіцитом заліза. Зниження активності залізовмісних тканинних ензимів, зокрема цитохромів, призводить до змін в епітеліальних тканинах (слизових оболонках, шкірі і т.д.). Саме тому характерними ознаками гіпосідероза є блідість і сухість шкіри, ламкість і порушення структури нігтів, збочення смаку, утруднення при ковтанні твердої і / або сухої їжі (сідеропеніческая дисфагія). Крім того, дефіцит заліза може викликати м'язову слабкість.
Залізодефіцитна анемія під час вагітності призводить до наступних акушерським ускладнень [7, 13, 14]:
- невиношування вагітності (15-42%);
- передчасних пологів (11-42%);
- артеріальної гіпотонії (40%);
- гипогалактии (39%);
- гіпоксії плода (35%);
- відшарування плаценти (25-35%);
- розвитку прееклампсії (29%);
- гіпотрофії плода (25%);
- погіршення моторної функції матки: слабкості родової діяльності, гіпотонії (10-15%);
- гнійно-септичних ускладнень після пологів (12%);
- кровотеч в третьому періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді (10%).
У багатоцентрових дослідженнях було доведено, що 70% гемоглобіну у дітей до двох років має материнське походження. Отже, у 68% дітей першого року життя, які народилися від матерів з маніфестним дефіцитом заліза, також може виникати або прогресувати залізодефіцитна анемія. Маніфестний дефіцит заліза призводить до зниження рівня розумового, моторного, мовного розвитку, уповільнення метаболізму клітинних структур, порушення утворення гемоглобіну, погіршення імунного статусу і стійкості до інфекцій у дітей перших років життя [2, 14, 15].
Діагностика дефіциту заліза у вагітних
Всі вагітні обов'язково повинні пройти скринінг для виявлення залізодефіцитного стану на п'ятій-шостій тижні вагітності. Для діагностики наявності залізодефіцитної анемії у вагітних рекомендується використовувати гематологічні та феррокінетіческіх показники [2, 3, 16]. До гематологічним показників відносяться:
- вміст гемоглобіну (HGB, Hb);
- кількість еритроцитів (RBC);
- гематокрит (HCT, Ht) - частка еритроцитів в загальному обсязі крові;
- колірний показник (ЦП) - відносний вміст гемоглобіну в еритроциті, при залізодефіцитної анемії
- середній обсяг еритроцитів (MCV) - норма 80-95 фл, при залізодефіцитної анемії знижується;
- середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH) - норма 27-31 пг, при залізодефіцитної анемії
- середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (MCHC) - норма 30-38 г / дл, при залізодефіцитної анемії
- показник анізоцитозу еритроцитів (RDW) - норма 11,5-14,5%, при залізодефіцитної анемії підвищується.
Розглянемо докладно феррокінетіческіх показники.
Сироватковий феритин - білковий комплекс, що виконує роль основного внутрішньоклітинного депо заліза (15-20% від загальної кількості). При вагітності в першому триместрі нормальні його значення складають 56-90 мкг / л, у другому триместрі - 25-74 мкг / л, в третьому триместрі - 10-15 мкг / л. 1 мкг / л сироваткового феритину відповідає 8 мг резервного заліза.
Сироваткового заліза (залізо, пов'язане з білком-трансферрином). Нормальні значення у вагітних коливаються від 13,2 до 30,43 мкмоль / л.
Вільний трансферин (трансферин, не пов'язаний з залізом). Залізозв'язуючих глікопротеїн плазми крові, основний переносник заліза до клітин. Показник відображає потребу і резерв заліза в організмі, відноситься до зворотних острофазних білків. Нормальні значення у вагітних - 2,0-4,0 г / л. Синтез вільного трансферину здійснюється в печінці і залежить від її функціонального стану, потреби в залозі і резервів заліза в організмі. При зниженні концентрації заліза синтез вільного трансферину зростає. Трансферрин бере участь в транспорті заліза від місця його всмоктування (тонка кишка) до основних місць його використання або зберігання (кістковий мозок, печінка, селезінка), перешкоджаючи накопиченню токсичних іонів заліза в крові. При руйнуванні еритроцитів в селезінці, печінці і кістковому мозку вільний трансферрин транспортує залізо, що вивільняється з гема, в кістковий мозок, де частина заліза депонується, включаючись до складу феритину і гемосидерину. Одна молекула вільного трансферину пов'язує два іона Fe3 +, а 1 г трансферину - близько 1,25 мг заліза. Виходячи з цього можна визначити загальну кількість заліза, яке може зв'язати сироватковий трансферин. Воно наближається до величини загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові. Для діагностики використовують розрахункову величину - відсоток насичення трансферину залізом (відношення концентрації сироваткового заліза до максимальної залізозв'язувальної здатності трансферину сироватки, виражене у відсотках). У нормі відсоток насичення трансферину залізом становить близько 30%, при недостатньому надходженні заліза в організм цей показник знижується.
Коефіцієнт насичення трансферину залізом - це відношення концентрації сироваткового заліза до концентрації трансферину сироватки, виражене у відсотках. Коефіцієнт насичення трансферину залізом = [сироваткового заліза (мкг / л) / вільний трансферин (мг / дл) × 1,41] × 100%. Нормальний показник становить 20-55%.
Відсоток гіпохромних еритроцитів в периферичної крові визначається як відсоток клітин зі зниженою концентрацією гемоглобіну в окремій клітці. Норма для вагітних становить 10% свідчить про функціональної недостатності заліза в організмі.
Концентрація протопорфіринів в еритроциті. Норма для вагітних становить 0,53 мкмоль / л (30 мкг%), при дефіциті заліза значення цього показника> 1,77 мкмоль / л (100 мкг%).
У багатоцентрових рандомізованих дослідженнях було доведено, що інформативна значимість різних феррокінетіческіх показників для виявлення дефіциту заліза при вагітності становить 70% для сироваткового феритину, 60% для коефіцієнта насичення трансферину залізом, 50% для вільного трансферину, 35% для сироваткового заліза [2, 3, 7, 9, 17].
Диференціальний діагноз манифестного дефіциту заліза в першу чергу необхідно проводити з фізіологічним розведенням крові, пов'язаних зі збільшенням об'єму циркулюючої крові. До характерних ознак гемодилюції відносяться одночасне зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів, колірний показник залишається в межах 1,0-0,85. Анізоцитоз, кількості, микроцитоз, гипохромия відсутні. У периферичної крові визначаються нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, число тромбоцитів знижується до 150 000, еозинофіли відсутні [2, 3, 10, 16].
Профілактика дефіциту заліза у вагітних
Висока частота акушерських і перинатальних ускладнень внаслідок залізодефіцитного стану під час вагітності обумовлює актуальність проблеми профілактики дефіциту заліза у вагітних.
Профілактика манифестного дефіциту заліза показана пацієнткам з рясними і тривалими менструаціями, які передували вагітності, при інтервалі між вагітностями рік і менше, багатоплідної вагітності, тривалої лактації після попередніх пологів. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я, для ефективної профілактики манифестного дефіциту заліза у вагітних щоденна доза елементарного заліза повинна становити 20-60 мг і 250 мкг фолієвої кислоти в регіонах з частотою залізодефіцитної анемії 20%. Перевагу слід віддавати комбінованим пероральним препаратам заліза з пролонгованим вивільненням фолатів [2-4, 7, 10, 14].
У вагітних і породіль необхідно своєчасно виявляти латентний дефіцит заліза і призначати лікування препаратами заліза (селективна профілактика). При латентному дефіциті заліза крім комплексних полівітамінних препаратів з макро- і мікроелементами (одна таблетка або капсула на добу) показаний прийом від 30 мг елементарного заліза на добу перорально протягом шести тижнів.
За відсутності можливостей лабораторного визначення рівня сироваткового феритину питання про призначення селективного профілактики вирішується на підставі гематологічних критеріїв (гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту), відповідних латентному дефіциту заліза. Оцінку ефективності селективної профілактики проводять через шість тижнів від початку прийому препаратів заліза шляхом визначення гематологічних (гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів) і феррокінетіческіх (сироваткового феритину, сироваткового заліза, коефіцієнта насичення трансферину залізом) показників. Ефективність селективної профілактики у вагітних становить> 90% [1, 5, 7, 18, 19].
Заходи профілактики манифестного дефіциту заліза у породіль включають зменшення крововтрати при пологах, заповнення крововтрати під час абдомінальногорозродження, попередження гострих або рецидивів хронічних інфекційно-запальних захворювань в післяпологовому періоді, а також своєчасну терапію латентного дефіциту заліза в третьому триместрі вагітності [1, 3, 4 , 20, 21].
Лікування залізодефіцитної анемії у вагітних
Перш за все слід підтвердити саме залізодефіцитної характер анемії шляхом визначення гематологічних і феррокінетіческіх показників. Тільки дотримання дієти, що складається з багатих на залізо продуктів, для корекції манифестного дефіциту заліза недостатньо, вагітним показані препарати заліза і вітамінно-мінеральні комплекси, які повинні відповідати таким критеріям:
- відсутність побічних ефектів;
- оптимальний вміст заліза;
- безпеку;
- проста схема застосування;
- хороші органолептичні властивості;
- наявність у складі чинників, що впливають на засвоєння заліза;
- оптимальне співвідношення «ефективність - ціна».
Жінкам з маніфестним дефіцитом заліза середнього та тяжкого ступеня після 20-го тижня вагітності можна призначити терапію рекомбінантним еритропоетином в поєднанні з препаратами заліза. Парентерально препарати заліза вводяться тільки в особливих випадках [1, 2, 7, 18, 22, 23].
При виборі лікування можна керуватися кількістю сироваткового феритину:
- 60 мкг / л - препарати заліза не показані;
- 20-60 мкг / л - препарати заліза призначаються з 20-го тижня вагітності;
Переливання крові або еритромаси не є методом лікування залізодефіцитної анемії. Ця процедура використовується тільки у випадках важкої анемії з гемодинамічнимипорушеннями, перед операціями, а також перед пологами у жінок з рівнем гемоглобіну нижче 80 г / л.
Після нормалізації рівня гемоглобіну препарати заліза необхідно приймати ще протягом двох-трьох місяців для створення депо заліза в організмі. Середня добова доза заліза складає 30-60 мг. Надалі питання про прийом препаратів заліза вирішується індивідуально. Обов'язково проведення моніторингу ефективності, тривалості прийому і дози препарату: визначення гематологічних показників не рідше одного разу на два тижні (частіше за показаннями), феррокінетіческіх показників не рідше одного разу на місяць з урахуванням діагностичних критеріїв різних стадій дефіциту заліза у вагітних [5, 12, 22, 24]. Міжнародні рекомендації по ферротерапии анемії вагітних представлені в табл. 3 і 4.
Препарати заліза протипоказані при гемосидерозе і гемохроматозе, апластичної, сидероахрестической і гемолітичної анеміях, лейкозах, артеріальної гіпертензії, тяжкої коронарної недостатності, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії загострення.
Ферлатум Фол в профілактиці і лікуванні дефіциту заліза, що виникає під час вагітності
Сучасний препарат заліза Ферлатум Фол (заліза протеїн сукцінілат + фолінова кислота) - це ефективний залізо-протеїновий комплекс, збагачений фолієвою кислотою. Призначений для лікування та профілактики залізодефіцитної анемії і тканинного дефіциту заліза у вагітних. Окремі характеристики даного препарату представлені в табл. 5.
Ферлатум Фол являє собою розчин для прийому всередину, випускається у флаконі з кришкою-дозатором. Містить заліза протеїн сукцінілат 800 мг, що еквівалентно 40 мг Fe3 + (міститься у флаконі) і кальцію фолінату пентагідрат 0,235 мг - еквівалентно 0,200 мг кальцію фолінату або 0,185 мг фоліновоїкислоти (міститься в кришці-дозаторі).
Фолати відносяться до роду речовин, які володіють вітамінною активністю. Додавання до заліза фоліновоїкислоти є важливим клінічно зарекомендували себе підходом, тому що дефіцит фолатів блокує в організмі еритропоез і вироблення гемоглобіну, тим самим перешкоджаючи фізіологічному використання доступного або вводиться заліза і сприяючи розвитку анемії. Добавки з фолієвою кислотою підвищують вміст фолатів в сироватці набагато швидше за інших продуктів, оскільки фолінова кислота не потребує впливі ензиму для свого перетворення [8, 23-25].
Дефіцит фолатів блокує еритропоез і вироблення гемоглобіну, тим самим перешкоджаючи фізіологічному використання доступного заліза. Відомо, що дефіцит заліза, особливо в період вагітності, сприяє розвитку вторинного дефіциту фолатів. Фолінова кислота в складі Ферлатум Фол дозволяє подолати цю метаболічну проблему.
Відмітна особливість комплексу Ферлатум Фол полягає в тому, що атоми Fe3 + оточені білковим носієм. Білок виконує подвійну функцію: транспортну і захисну. У кислому середовищі шлунка відбувається преципитация білка, навколо іонів заліза утворюється щільна білкова оболонка. У зв'язку з цим виключається подразнюючу дію заліза на шлунково-кишковий тракт, що обумовлює відмінну переносимість препарату. Розчинення захисної білкової оболонки і вивільнення іонів заліза відбуваються тільки в тонкому кишечнику.
Як відомо, транспорт заліза в ентероціт - процес насичується, тобто ентероціт не може прийняти заліза більше, ніж здатна його ферментативна система. Зміст великих доз заліза в препаратах не виправдане, оскільки створення великих локальних концентрацій заліза призводить до швидкого насичення залізом ентероцитів, а час, що залишився залізо повністю не засвоюється [23]. Повільне вивільнення заліза з білкового комплексу в тонкому кишечнику дозволяє зробити процес насичення ентероцитів рівноважним, збільшити його біодоступність. За даними IG Mollet і співавт., Залізо (Fe2 +) в таблетованій формі викликає перенасичення його концентрації в крові, відповідно підвищується вміст вільної форми заліза Fe2 +, не пов'язаної з білком-переносником трансферрином, що може привести до пошкодження ДНК ендотелію судин [26].
Застосування препарату Ферлатум Фол дозволяє вирішити відразу дві актуальні проблеми, які виникають під час вагітності: лікування залізодефіцитної анемії і попередження ускладнень вагітності та вроджених дефектів у плода. Для профілактики залізодефіцитної анемії під час вагітності та лактації приймають по одному флакону на добу. Для лікування латентного або клінічно вираженого дефіциту заліза - по два флакони Ферлатум Фол на добу в два прийоми протягом 60 днів. Після досягнення нормальних гематологічних показників в якості підтримуючої дози слід вживати по одному флакону на добу протягом 30 днів.
Висновок
Слід зазначити, що основними характеристиками залізодефіцитних станів є можливість їх попередження і оборотність. Висока поширеність манифестного дефіциту заліза обумовлена тим, що, по-перше, недооцінюється значення діагностики симптомів ранніх стадій дефіциту заліза, а по-друге, відсутній диференційований індивідуальний підхід до корекції порушень.
