Анемія вагітних: що змінилося?

В.І. Ведмідь, відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Мабуть, немає в акушерстві теми більш вивченої, ніж анемія. У зв'язку з надзвичайно високою поширеністю ця патологія завжди приваблювала дуже велику увагу лікарів, а поширеність анемії серед вагітних дійсно вражає. За офіційними даними МОЗ України, в 2004 році анемію страждали 36,44% вагітних [6]. Навіть в найбільш економічно розвинених країнах частота анемії серед вагітних становить 16-20%, а в країнах, що розвиваються вона досягає 80% [14,15]. Слід підкреслити, що ці величезні цифри стосуються тільки маніфестной анемії, т. Е. Клінічно явною патології, а прихований (латентний) залізодефіцит до кінця вагітності розвивається в залежності від повноцінності харчування у 50-100% жінок.
Очевидно, що така висока частота патології не може бути випадковістю, вагітність не просто створює передумови, вона, ймовірно, є прямою причиною цього.
Давайте розберемося, чому?
Спочатку кілька важливих фактів. Щоденна потреба в залозі невагітної жінки фертильного віку становить 2-2,4 мг. З їжі в разі повноцінного харчування всмоктується 2-2,5 мг заліза в добу, максимум 3 мг / сут, т. Е. Щоденна потреба цілком задовольняється при нормальному харчуванні.
В організмі здорової жінки з масою тіла 70 кг міститься 2,6-3 г заліза, 57-65% якого знаходиться в складі гемоглобіну, а 30% складають депо - феритин і гемосидерин - в депо міститься близько 600-700 мг заліза.
Під час вагітності потреба в залозі зростає, досягаючи у ІІ-ІІІ триместрах 5,6-6 мг / сут. В силу невідомих причин абсорбція заліза в тонкому кишечнику в І триместрі вагітності знижується, у ІІ та ІІІ - збільшується. Однак це підвищення абсорбції не досягає необхідних щодня 5,6-6 мг, тому створюється природний дефіцит заліза в організмі вагітної.
Протягом всієї вагітності жінка потребує додатково в 900-1000 мг заліза, з яких 300 мг надходять до плоду, 200 мг - до плаценти, 300 мг необхідні для збільшення абсолютного числа циркулюючих еритроцитів, близько 150 мг губляться під час пологів (2-2, 5 мл крові містять 1 мг заліза). З урахуванням щоденних природних втрат абсолютний дефіцит заліза в організмі вагітної накопичується і відразу після пологів становить мінімум 350-500 мг, т. Е. 50-85% нормального депо цього мікроелемента. Таким чином, зрозуміло, чому у жінки, яка вступила в вагітність з повноцінними запасами заліза в організмі, до кінця цього фізіологічного періоду неминуче формується залізодефіцит. А якщо у жінки до вагітності депо заліза в силу самих різних причин було виснажене або якщо вона харчується неповноцінно і в її раціоні переважає несодержащей гемового заліза рослинна і молочна їжа? Тоді, очевидно, створюються умови для розвитку анемії.
Однак властивий вагітності залізодефіцит - не єдина причина зниження концентрації гемоглобіну. Під час вагітності відбувається збільшення об'єму циркулюючої плазми на 40%, а обсяг циркулюючих еритроцитів підвищується тільки на 20-25%. Таким чином, розвивається так звана фізіологічна гемодилюція, максимум якої настає до 32-му тижні вагітності. Тому, відповідно до рекомендації ВООЗ, підтвердженої в керівництві 2001 року, нижня межа норми концентрації гемоглобіну для вагітної знижена до 110 г / л (поза вагітністю - 120 г / л), гематокриту - до 33% (поза вагітністю - 36%) [14] .
Отже, ми розібралися, що залізодефіцит і залізодефіцитна анемія - явища дуже часті і навіть закономірні (щоб не сказати - природні) при вагітності. Однак важливіше інше: яке клінічне значення цих явищ? Чим, власне, загрожує наявність прихованого залізодефіциту або анемії для вагітної і майбутньої дитини?
У вітчизняній і зарубіжній літературі, в тому числі наступних років, можна знайти безліч публікацій про негативний вплив анемії на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого, розвиток дитини першого року життя [2, 4, 7, 9, 10, 13]. Ці дані настільки відомі акушерам-гінекологам і педіатрам, що ми не станемо їх детально переказувати. Очевидно, з урахуванням цих даних ВООЗ рекомендує профілактичне застосування заліза в дозі 60 мкг / сут і фолієвої кислоти 400 мг / сут всім вагітним, починаючи з ранніх термінів (не пізніше третього місяця), аж до пологів, якщо жінка годує грудьми, протягом трьох місяців після пологів [14].
Здавалося б, все зрозуміло, і потрібно лише визначитися з тим, які препарати заліза (і фолієвої кислоти) застосовувати з профілактичною та лікувальною метою.
Результати метааналізу добре проведених і контрольованих клінічних досліджень показали, що помірне зниження концентрації гемоглобіну не тільки не погіршує перебігу та результатів вагітності, але, навпаки, асоційоване з кращими показниками стану новонароджених в порівнянні з нормальним рівнем гемоглобіну (≥110 г / л). Причому ці дослідження мали найвищий рівень доказовості - А [11, 12].
Далі - більше: доведено, що додаткове призначення заліза вагітним, хоча і сприяє явному закономірного підвищення вмісту феритину і сироваткового заліза, зниження частоти анемії у пізні терміни вагітності, проте не впливає ні на перебіг вагітності і пологів, ні на стан здоров'я новонароджених [8, 11, 12]. Так, у вагітних, які приймали залізо, в порівнянні з тими, хто не приймав його додатково, залишалася незмінною частота прееклампсії, кровотеч під час вагітності і після пологів, передчасних пологів і інфекційно-запальних ускладнень. Точно так само не змінювалися частота народження дітей з низькою масою тіла, неонатальна захворюваність і смертність. З'явилися окремі спостереження, в яких у жінок, що приймали залізо під час вагітності, достовірно підвищувалася частота передчасних пологів і низької маси тіла новонароджених [5]. Крім того, в вищенаведених дослідженнях було показано, що анемія легкого і середнього ступеня (гемоглобін від 70 до 109 г / л) зазвичай не викликає погіршення загального стану вагітних, а підвищення концентрації гемоглобіну в результаті прийому заліза не призводить до суб'єктивного поліпшення самопочуття.
Клінічне ж значення важкої анемії (гемоглобін <70 г / л) в цих дослідженнях перегляду не піддавалося: було підтверджено, що при такому рівні гемоглобіну погіршується самопочуття хворий, порушуються функції нервової, серцево-судинної, імунної та інших систем організму; росте частота передчасних пологів, післяпологових гнійно-запальних захворювань, затримки росту плода, асфіксії новонароджених та родової травми.
Слід зазначити, що питома вага важкої анемії серед всіх анемій у вагітних дуже незначний (до 3-5%), тому збереження «шанобливого» ставлення до неї не вплинуло на кардинальну зміну загального положення. А воно змінилося дійсно кардинально: вийшло, що раз при концентрації гемоглобіну від 70 до 109 г / л перинатальні наслідки вагітності краще, ніж при 110 г / л і вище, то призначати препарати заліза в цих випадках не тільки не має сенсу, але навіть шкідливо . Тим більше, не має сенсу призначати препарати заліза профілактично. Саме так і сформульовано це нове положення в доказательном акушерстві: шкідливість рутинного додаткового прийому заліза вагітними, які харчуються повноцінно, не доведений, але відсутність суттєвої користі такого прийому не викликає сумнівів (А).
Не можна нехтувати даними науково-доказової медицини. Більш того, їх потрібно поважати і відповідно до них діяти, але нас вчили по-іншому: патологія гірше, ніж норма; якщо є хвороба, то повинно бути лікування; діагноз встановити дуже важливо саме тому, що це дозволить призначити адекватне лікування.
Якщо рівень гемоглобіну від 109 до 70 г / л асоціюється з кращими наслідками вагітності, ніж 110 г / л і вище, то, можливо, логічніше було б назвати такий рівень нормою? Але ВООЗ цього не робить: в уже цитованому нами керівництві по залізодефіцитної анемії (2001) підтверджено, що нижньою межею норми для вагітних є 110 г / л [14]. Все, що нижче, - анемія, але лікувати її, виходить, не потрібно.
Воістину, теорія і практика не зійшлися в питанні про залізодефіцит у вагітних, але так буває досить часто. У цьому ж разі не «подружилися» навіть досвід і рекомендована практика. Чи не це мав на увазі Гіппократ у своєму відомому вислові «... .опит оманливий, судження важке»?
Слід зазначити кілька суттєвих моментів. У висновках всіх доказових досліджень підкреслюється недоцільність додаткового призначення заліза при повноцінному харчуванні вагітних. Харчуються вагітні в нашій країні повноцінно - невідомо. Хтось, напевно, харчується неповноцінно.
У зв'язку з цим хотілося б нагадати, що джерелом заліза для людини є продукти тваринного і рослинного походження. Всмоктується в тонкому кишечнику майже виключно двовалентне залізо
(Fe ++), яке входить до складу гема і міститься тільки в тваринних продуктах, точніше, в м'ясі. тривалентне залізо
(Fe +++), що знаходиться в тваринних продуктах в складі феритину і гемосидерину, а також в рослинних продуктах, майже не всмоктується, якщо його не відновити до двовалентного. Таким чином, найкраще засвоюється гемовое залізо м'яса, значно гірше - залізо феритину і гемосидерину печінки, серця, нирок, рибних продуктів. Незначна кількість заліза надходить з яєць, бобових і фруктів.
У той же час наявність в раціоні харчування фруктів, ягід, зелених овочів, соків, морсів і меду (краще темних сортів) дуже важливо, оскільки містяться в цих продуктах аскорбінова, бурштинова, лимонна і яблучна кислоти, амінокислоти і мікроелементи сприяють всмоктуванню заліза. Важливо також враховувати, що абсорбцію заліза пригнічують таніни (містяться в значній кількості в чаї), етілендіамінуксусная кислота (використовується для консервування продуктів), солі кальцію (молоко і молочні продукти), фітин (зернові), тому споживання їх при анемії потрібно обмежити або розділити в часі з вживанням продуктів, багатих на залізо.
Другий момент полягає в наступному: наведені вище доказові дослідження стосуються загальної популяції вагітних в основному здорових осіб. Доказів того, що анемія легкого та середнього ступеня тяжкості не має клінічного значення для перебігу вагітності і пологів, стану плода та новонародженого у жінок з цукровим діабетом, серцевою і легеневою недостатністю, хронічними захворюваннями нирок або іншої важкої екстрагенітальною патологією - немає. Саме відсутність таких доказів дозволяє автору висловити особисту думку про те, що при всіх перерахованих вище станах, при яких є гіпоксія материнського організму різного генезу тій чи іншій мірі вираженості, яким властива хронічна залізодефіцитна анемія, або, навпаки, характерно підвищення концентрації гемоглобіну, як важливий механізм компенсації, проведення лікування анемії під час вагітності доцільно і виправдано.
Ще один істотний момент: зниження у вагітної концентрації гемоглобіну саме по собі ще не доводить наявності залізодефіциту, тому призначення препаратів заліза має передувати додаткове обстеження. Найбільш простий і доступний спосіб підтвердження залізодефіциту - виявлення в мазку периферичної крові мікроцітов, специфічних для цього виду анемії форм еритроцитів. Кольоровий показник повинен обов'язково бути нижче 0,86. Чи не є на сьогоднішній день недоступними такі методи, як визначення сироваткового заліза, концентрації феритину, железосвязивающей здатності сироватки.
Отже, нехай в меншій кількості випадків, ніж раніше, але необхідність лікувати залізодефіцитну анемію під час вагітності виникає. А раз так, то хотілося б нагадати практичного лікаря основні сучасні принципи цього лікування.
1. Незалежно від ступеня тяжкості анемії препарати заліза слід призначати per os. Виняток становлять лише ті нечисленні випадки, коли внутрішнє вживання залізовмісних засобів протипоказано (індивідуальна непереносимість через важкі побічних явищ, стан після резекції тонкого кишечника, ентерит, синдром мальабсорбції, загострення виразкової хвороби, неспецифічного виразкового коліту або хвороби Крона).
2. Всередину можна використовувати іонні та неіонні препарати заліза. Серед найбільш поширених іонних препаратів (що входить в їх склад залізо вивільняється в кишечнику і всмоктується у вигляді вільного катіона) перевагу слід віддавати містить
Fe ++, біодоступність якого вище, ніж у
Fe +++. Серед сполук Fe ++ найкращою усмоктуваністю володіють (в порядку убування): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат.
Можуть бути використані неіонні препарати (залізо всмоктується в складі складного полімальтозногідроксідного комплексу без попередньої дисоціації в кишечнику), перевагою яких є відсутність прооксидантно дії і менше число випадків ирритативного впливу на слизову тонкого кишечника.
3. Лікувальна добова доза Fe ++ (т. Е. Не тільки железосодержащего з'єднання, а заліза - елементу) повинна складати 2 мг / кг маси тіла (в середньому
100-200 мг / добу).
4. Краще використовувати препарати з високим вмістом
Fe ++ і повільним його вивільненням (ретардной форми, slow release), що дозволяє стабільніше підтримувати концентрацію заліза сироватки і зменшити число гастроінтестинальних побічних ефектів.
5. Доцільно використовувати не монокомпонентні препарати, а комбіновані лікарські засоби, додаткові компоненти яких:
• запобігають окисленню Fe ++ в Fe +++ (аскорбінова, бурштинова кислоти);
• сприяють всмоктуванню Fe ++ в кишечнику (амінокислоти, поліпептиди, фруктоза);
• підтримують щеточную облямівку тонкого кишечника в активному стані (фолієва кислота);
• зменшують прооксидантно дію Fe ++ в організмі (аскорбінова кислота, інші антиоксиданти).
6. При наявності протипоказань до прийому препаратів заліза per os призначають парентеральні засоби, що містять
Fe +++. В цьому випадку доза заліза не повинна перевищувати 100 мг / сут.
7. У випадках залізодефіцитної анемії, резистентної до монотерапії залізом, додатково призначають людський рекомбінантний еритропоетин.
Так що ж змінилося в питанні про анемію вагітних? Найголовніше - ставлення до неї, як до патології, що підлягає попередження і, тим більше, лікування у всіх випадках. Це необхідно знати сьогодні кожному лікарю жіночої консультації та акушерського стаціонару. Але коли все-таки потрібно лікувати, то робити це слід правильно, вибираючи оптимальні засоби. Щоб допомогти лікарю самому зробити такий вибір, ми привели таблицю залізовмісних препаратів.

Література1. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцітна анемія. - К., Науковий світ, 2001. - 131 с.
2. Ведмідь В.І. Ще раз про анемію вагітних // Лікування та діагностика. - 2002. - № 2. - С. 53-54.
3. Перехрестенків П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М. та ін. Лекції з гематології. - К., Норапрінт, 2005. - 128 с.
4. Резніченко Ю.Г., Резніченко Г.І., Павлюченко Н.П. Аліментарна анемія у вагітних и дітей. - К., 2004. - 136 с.
5. Керівництво по ефективної допомоги при вагітності та народженні дитини / М. Енкін, М. Кейрсі, Дж. Нейлсон і ін. Переклад з англ. - С-Пб., Петрополіс, 2003. - 480 с.
6. Стан здоров'я жіночого населення в Україні за 2004 рік. - К., МОЗ України, 2005. - 232 с.
7. Aleen L. Anemia and Iron Deficiency, Effects of Pregnancy Outcomes // Am J Clin Nutr. - 2000. - V. 71. - P. 1280S-1284S.
8. Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
9. Hercberg S. et al. Conseguences of Iron Deficiency in Pregnant Women // Clin Drug Invest. - 2000. - V. 19 (Suppl. 1). - P. 1-7.
10. Lozoff B., Jimenez E., Wolf A. Long - term development outcome of infants with iron deficiency // N Engl J Med. - 1991. - V. 325. - P. 678-680.
11. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
12. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
13. Schorr TO, Hediher MH Anemia and iron - deficiency anemia: complication of data pregnancy outcome // Am J Clin Nutr. - 1994. - V. 59 (Suppl.). - P. 492-501.
14. WHO / NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers. - 2001. - 114 p.
15. WHO / UNICEF. Guidelines for iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia . - Report of International Nutritional Anaemia Consultative Group, 1998..
16. Viteri FE Conseguences of Iron Deficiency and Anaemia
in Pregnancy on Maternal Health and Fetus and the Infant // SCN News. - 1997. - V. 11. - P. 14-18.