1 Каганова Т. І. 1 Каткова Л. І. 1 Галахова О. О. 2
1 Самарський державний медичний університет
2 Самарська міська дитяча клінічна лікарня ім. Н. Н. Іванової
Авторами проведено вивчення впливу грудного вигодовування на реалізацію та наслідки внутрішньоутробного інфікування (далі - ВУІ) у 92 новонароджених дітей з материнськими факторами ризику. Встановлено, що при наявності материнських факторів ВУІ відзначається істотне збільшення в грудному молоці рівнів загального білка і секреторного імуноглобуліну А, більш виражене у матерів немовлят з клінічними проявами ВУІ; при цьому рівень тригліцеридів залишався в межах норми. Виявлено значущі кореляції для показника реалізації інфекційного процесу з наявністю анемії у матері (r = 0,56), терміном гестації менше 32 тижнів (r = 0,56), рівнями загального білка (r = 0,55) і секреторного Ig A в грудному молоці (r = 0,43). Отримані результати науково обґрунтовують необхідність профілактики анемії у вагітних, передчасних пологів і підтримки грудного вигодовування для зниження захворюваності і смертності від ВУІ.
грудне годування
внутрішньоутробні інфекції
фактори ризику внутрішньоутробних інфекцій
1. Баранов А. А. Смертність дитячого населення в Росії (тенденції, причини та шляхи зниження). - М .: Изд-во Союзу педіатрів Росії, 2009. - 387 с.
2. Каткова Л. І. Формування здоров'я дітей раннього зрости з позицій нових клініко-організаційних підходів і управління якістю медичної допомоги: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Самара, 2008. - 50 с.
3. Логінова А. А. Особливості альбумінсвязивающей функції плазми у дітей з гіпербілірубінемією в неонатальному періоді та способи її корекції: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2013. - 27 с.
4. Обгольц А. А. Мікробіологія та імунологія грудного молока: монографія / А. А. Обгольц. - Омськ, 2000. - 107 с.
5. Шабалов Н. П., Іванов Д.О. Сепсис новонароджених // Педіатрія. - 2003. - № 5. - С. 45-56.
6. Фаттахова А. Р. Інфікованість і зміни якісно-мікроелементного складу грудного молока у жінок з урогенітальною інфекцією // Практична медицина. -2007. - № 1. - С. 14-16.
7. Fetherston CM Recurrent blocked duct (s) in a mother with immunoglobulin a deficiency / CM Fetherston, CT Lai, PE Hartmann // Breastfeeding Medicine. - 2008. - Vol. 3, no. 4. - P. 261-265.
8. Hanson LA Immunobiology of human milk: How breastfeeding protects babies / LA Hanson. - Sweden: Pharmasoft Publishing, 2004. - 241 p.
9. Jevinen KM Does Low IgA in human milk predispose the infant to development of cow's milk allergy? / KM Jevinen, ST Laine, AL Jarvenpaa // Pediatric Research. - 2000. - Vol. 48, no. 4. - P. 457-462.
10. Wang FS Secretory immunoglobulin A in human milk and infants 'feces at 1-4 months after delivery / FS Wang // Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. - 1995. - Vol. 30, no. 10. - P. 588-590.
Грудне вигодовування є одним з важливих аспектів у підвищенні виживаності і виходжуванні новонароджених дітей [1, 2]. Грудне молоко є унікальним продуктом дитячого харчування, який містить оптимальний склад нутрієнтів, а також антибактеріальні та антивірусні фактори, що захищають немовляти від інфекцій. Оскільки основними причинами смертності новонароджених в усьому світі вважаються інфекційні захворювання вірусної і бактерійної природи поряд з асфіксією під час пологів і недоношеністю, ми вирішили провести вивчення складу грудного молока у жінок з факторами ризику реалізації внутрішньоутробних інфекцій.
Зниження захворюваності ВУІ є не тільки медичною, а й соціальною проблемою, так як інфекції викликають глибокі ураження органів і систем дитини і є причиною дитячої інвалідності у 20% недоношених дітей, які перенесли ВУІ [1]. Тому профілактика, прогнозування реалізації ВУІ, розробка нових методів діагностики та комплексного супроводу дитини з загрозою реалізації ВУІ або переніс ВУІ, стає першорядним завданням.
Реалізація ВУІ залежить від багатьох факторів, в тому числі від стану протиінфекційного захисту новонародженої дитини, яка передається з материнським молоком. Хронічна інфекція, що протікає у жінок під час вагітності, може призводити до інфікування грудного молока, сприяє зміні якісного складу і кількості молока [6]. У літературі практично відсутні відомості про якісний склад грудного молока у жінок з урогенітальною інфекцією, порушення якого можуть привести до розвитку метаболічного дисбалансу у дітей, а також рекомендації щодо корекції цих порушень. Тому необхідно вивчення особливостей гомеостазу в біологічній системі «мати - грудне молоко - новонароджений».
Мета дослідження: вивчити вплив грудного вигодовування на реалізацію та наслідки ВУІ в періоді новонародженості.
Матеріали і методи дослідження
Дослідження проводилося на базі багатопрофільної дитячої лікарні державної бюджетної установи охорони здоров'я Самарської області «Самарська міська дитяча клінічна лікарня № 1 імені М.М. Іванової ». Під спостереженням знаходилися 92 новонароджених дитини з факторами ризику внутрішньоутробних інфекцій, з них у 32 дітей в неонатальний період не відбулася реалізація інфекцій, діти виписані зі стаціонару з одужанням, вони склали першу групу (групу порівняння).
У 60 новонароджених дітей відбулася реалізація внутрішньоутробних інфекцій у вигляді внутрішньоутробної пневмонії, неспецифічного ентероколіту і раннього неонатального сепсису. Клінічні прояви у вигляді гнійного кон'юнктивіту і омфалита зустрічалися всього в 2-х випадках.
Діти, у яких відбулася реалізація інфекції, були розділені на 2 групи (2-а і 3-я групи спостережень) по результату захворювань. У другій групі (n = 30) захворювання мало успішний результат. Всі діти виписані зі стаціонару, з них з одужанням - 26, з поліпшенням - 4.
Третю групу спостереження склали 30 дітей з клінічними проявами ВУІ з несприятливим (летальним) результатом захворювання.
З 92-х дітей 54 народилися недоношеними, з них в 1 групі спостереження 8, з них з дуже низькою масою тіла (ОНМТ) - 2; в 2-ій групі спостереження - 20, з них з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ) - 3; ОНМТ - 8; в 3-ій - 25, з них з ЕНМТ - 17, ОНМТ - 4. .60 дітей потребували лікування в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії для новонароджених дітей, від їх батьків було отримано письмове «інформовану згоду» на обстеження та лікування з застосуванням неінвазивних і інвазивних методик відповідно до стандартів і протоколів Російської асоціації фахівців перинатальної медицини (РАСПМ).
Нами вивчені материнські фактори ризику внутрішньоутробної інфекції плода, які відображені в таблиці 1.
Таблиця 1
Материнські фактори ризику внутрішньоутробної інфекції плода
Фактори ризику ВУІ
частота народження
Група 1
n = 32
Група 2
n = 30
Група 3
n = 30
всього
n = 92
Урогенітальні інфекції поєднані
0,18
0,17
0,17
0,17
уреаплазмоз
0,13
0,2
0,13
0,15
гарднерельоз
-
0,03
-
0.01
хламідіоз
0,06
0,03
0,03
0,04
загострення HSV
0,03
0,06
0,13
0,08
сифіліс
-
-
0,03
0,03
дріжджовий кольпіт
0,09
0,03
0,06
0,08
Загострення хронічної екстрагенітальної інфекції
0,28
0,2
0,23
0,24
анемія вагітної
0,09
0,40
0,27
0,25
гестоз
0,56
0,30
0,47
0,45
Істміко-цервікальна недостатність
0,13
0,10
0,06
0,10
Хронічна фето-плацентарна недостатність
0,56
0,83
0,83
0,74
При постановці діагнозу «Внутрішньоутробна інфекція» використовувалися такі критерії. Діагноз виставлявся новонародженому в якості основного в випадках, коли на підставі анамнестичних даних і результатів обстеження матері дитина ставився до групи високого ризику, а при фізикальному обстеженні пацієнта визначалися типові прояви внутрішньоутробної інфекції. Якщо дані симптоми не виявлялися, діагноз не виставлявся до завершення комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження дитини. Ставлення новонародженого до групи високого ризику вказувалося в історії хвороби в графі «Супутні захворювання». Діагноз верифікувати на підставі клінічних симптомів, результатів мікробіологічного, молекулярно-біологічного (ПЛР) та інших необхідних лабораторних (клінічний і біохімічний аналізи крові) та інструментальних (рентгенологічні, ультразвукові) досліджень. Також рання діагностика інфекційно-запальних процесів проводилася за допомогою вивчення патоморфології плаценти, плодових оболонок і пуповини.
З метою визначення ступеня впливу окремих ендогенних і екзогенних факторів на реалізацію ВУІ проаналізовані дані анамнезу:
- з боку матері: вік, наявність професійних шкідливих умов, сімейний стан, наявність шкідливих звичок, екстрагенітальні захворювання, гінекологічні захворювання, історії попередніх вагітностей, протягом цієї вагітності і пологів;
- з боку новонародженого:
1) стан при народженні, в першу добу життя Іво час перебування в пологовому домедо перекладу на другий етап;
2) за даними медичної карти: стан дитини до 28 днів життя або до виписки зі стаціонару.
За анамнестичними даними матері враховувалися екстрагенітальні захворювання - наявність або відсутність серцево-судинних захворювань, артеріальної гіпер- / гіпотензії, захворювань дихальної системи, анемії, хвороб нирок і сечового міхура, вогнищ хронічної інфекції, ожиріння; гінекологічні захворювання - осередки хронічного запалення та ерозії шийки матки, хронічні урогенітальні інфекції, аборти, викидні і мертвонародження, венеричні захворювання, позаматкова вагітність, рецидивна загроза переривання вагітності; Протягом цієї вагітності - загрози переривання, гестози першої і другої половини, анемія, ХФПН, гестаційний пієлонефрит, гострі захворювання з підвищенням температури тіла, наявність УЗД ознак інфекції (багатоводдя, маловоддя, потовщення плаценти, невідповідність терміну гестації). Аналізувався період пологів - термін гестації, механізм пологів, характеристика навколоплідних вод, тривалість безводного періоду, ускладнення під час пологів, дані гістологічного дослідження плаценти (наявність запальних змін і ХФПН різного ступеня, відповідність терміну гестації).
До теперішнього часу не уточнено багато питань, що стосуються якісного складу грудного молока в залежності від стану здоров'я матері, внутрішньоутробного розвитку плода, часу його появи на світло і наявності патології у новонародженого. Виявлено, що якісний склад молока значно погіршується у породіль після оперативного розродження на тлі гестозу внаслідок зриву адаптаційних механізмів [6].
Зріле грудне молоко з'являється не раніше, ніж через 3 тижні після пологів, а зниження вмісту основних компонентів відбувається після 4-6 місяців лактації.
Останнім часом захисні фактори грудного молока і вплив його складу на імунітет дитини викликають все зростаючий інтерес у вітчизняних та зарубіжних дослідників. З'являється все більше досліджень, які розкривають механізми роботи і доводять унікальні захисні функції компонентів молока - таких, як лактоферрин, лізоцим, імуноглобуліни різних типів. Молоко є продукт синтезу крові, але при цьому гемато-молочний бар'єр залишається непроникним для сахарози і інсуліну, вибірково проникним для клітин імунної системи матері - лейкоцитів, лімфоцитів, білків, sIgA.
Доведено, що лейкоцити грудного молока здатні закріплюватися на епітелії кишечника дитини, перебувати там до 60 ч і проникати в кровоносне русло, підтримуючи імунну систему і допомагаючи її правильному формуванню. Шлунково-кишковий тракт дитини перших років життя володіє зниженим рН і рядом інших властивостей, що дозволяють визначати клітини імунної системи і не розщеплювати їх, зберігаючи для тривалої роботи в кишечнику. Більш того, лактоферин - білок грудного молока, що володіє максимальним набором захисних якостей - не розщеплюється і у дорослої людини і здатний допомогти в боротьбі з великим числом поширених захворювань. Продукти розпаду інших білків також можуть протидіяти мікробної флори, зберігаючи свою активність в ШКТ протягом тривалого терміну і стимулюючи правильний розвиток імунної системи.
Секреторний імуноглобулін А (sIgA) - основний клас імуноглобулінів жіночого молока; захищає слизові дитини - головні ворота інфекції для дітей раннього віку. Секреторні IgA відіграють провідну роль у захисті дитини від збудників інфекцій кишкового, респіраторного і урогенітального тракту, отиту, а також попереджають розвиток атопічних захворювань [4,8]. Зміст в грудному молоці sIgA може бути значущим для розвитку патології у дитини. Встановлено, що дефіцит sIgA в грудному молоці підвищує ризик розвитку у дитини алергії до білка коров'ячого молока [9]. Секреторний імуноглобулін А стійкий до високого рівня кислотності і расщепляющим ферментам.
Збірка молекули sIgA відбувається безпосередньо в грудній залозі [7]. За даними різних дослідників, найбільш високий вміст sIgA виявляється в молозиві (до 12 г / л) з подальшим суттєвим зниженням його кількості в «зрілому» грудному молоці - до 0,2-1 г / л [9,10]. Відмінності в змісті sIgA в грудному молоці, виявлені в роботах різних авторів, вчені пов'язують з тим, що обстежувалися жінки, які проживають в країнах з різним рівнем життя, характеристиками мікробної експозиції. Молозиво жінок, вигодовувати недоношених дітей, має достовірно більш високий вміст sIgA, ніж молозиво матерів доношених новонароджених [4]. Дитина отримує достатньо цих антитіл (приблизно 0,5 г sIgA на добу - в п'ятдесят разів більше добової дози, яку отримують пацієнти з гіпоглобулінемія) за рахунок того, що з часом поглинає більший обсяг молока. На утримання sIgA в грудному молоці можуть впливати різні чинники: вік матері, термін пологів, термін лактації, післяпологова інфекція, стрес, загальний стан імунітету, куріння і дохід матері. У жінок старшого віку, з хронічними вогнищами інфекції, перенесеним на мастит, захворюваннями органів травлення і алергічної патологією відзначається більш низький вміст sIgA в молоці. В даний час вплив на зміст в молоці sIgA різних форм патології і мікроекологічної статусу матері вивчено недостатньо.
Низька концентрація sIgA в грудному молоці може бути пов'язана з наявністю у жінки дефіциту загального IgA [7].
Таким чином, грудне молоко залишається найкращою підтримкою в становленні власного імунітету дитини перших років життя, що особливо важливо в непростих умовах життя з погіршення екологією і якістю продуктів харчування. Десятки складових грудного молока вимагають подальшого вивчення.
На наш погляд, з усіх перерахованих компонентів саме IgA і sIgA можна кількісно визначати в грудному молоці в рутинній практиці, тому видається цікавим вивчення саме змісту IgA і sIgA в грудному молоці матерів новонароджених дітей, що реалізували інфекції в порівнянні з дітьми без такої патології для виходу на програму профілактики
Ми визначали вміст основних інгредієнтів (білок, тригліцериди, імуноглобулін А загальний і секреторний) в молоці матерів, що мали в період вагітності і / або під час пологів фактори ризику внутрішньоутробної інфекції плода, з груп без реалізації інфекційного процесу у новонароджених і з клінічними проявами ВУІ у немовлят . Для цього використовувався розроблений нами метод, на який отримано посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 190 від 31.01.2012 «Спосіб діагностики дефіцитних станів у дітей за допомогою дослідження грудного молока матері».
Для аналізу здійснювався забір порції зрілого грудного молока в ранкові години в пластикову пробірку, в рівних частинах до годування дитини і після (середній склад жіночого молока).
Дослідження біохімічного складу молока проводили на біохімічному аналізаторі «Automatic Analyzez Нitachi 902» (Японія) з використанням закритих діагностичних наборів Roche / Нitachi.
В основі принципу визначення тригліцеридів лежав ензиматичний колориметрический тест з використанням ліпопротеінліпази і гідролізом тригліцеридів до гліцерину з подальшим окисленням до фосфатдігідроацетона і фарбуванням кінцевого продукту реакції в червоний колір. З огляду на діапазон змін тригліцеридів діагностичного набору і норми тригліцеридів грудного молока, досліджуваний зразок розлучався фізіологічним розчином у співвідношенні 1: 3. Отриманий результат множили на коефіцієнт розведення.
Для визначення рівня білка використовувався колориметрический тест з використанням реакції з іонами міді в лужному середовищі з утворенням забарвленого комплексу. Досліджуваний зразок молока готувався до дослідження шляхом центрифугування протягом 15 хвилин при швидкості обертання ротора 150 оборотів в хвилину. Для аналізу відбирався зразок з нижньої частини центрифугата. Інтенсивність забарвлення кінцевих продуктів реакції прямо пропорційна концентрації аналіту.
Визначення концентрації секреторного імуноглобуліну класу А в грудному молоці віконувалося імуноферментнім методом з Використання комерційного набору Ig А секреторну ІФА-БЕСТ ЗАТ Вектор-Бест (Новосібірськ). При візначенні вікорістовувався твердофазний метод імуноаналізу, Заснований на прінціпі «сендвіча». Досліджуваній зразок молока готувався до дослідження Шляхом розведення розчин для розведення (РРС) до кінцевого розведення 1: 2000. Аналіз проводівся в два етапи. Під час першої інкубації в лунках планшета при додаванні аналізованих зразків відбувається зв'язування секреторного імуноглобуліну А з іммобілізованими моноклональними антитілами до секреторному компоненту імуноглобуліну. Під час другої інкубації коньюгат моноклональних антитіл до а-ланцюга IgА з пероксидазою хрону зв'язується з імуноглобуліном, іммобілізованим в ході першої інкубації. Утворилися імунні комплекси виявляються кольоровою реакцією з використанням субстрату пероксидази - перекису водню і хромогену - тетраметилбензидину. Інтенсивність забарвлення пропорційна концентрації секреторного імуноглобуліну А в аналізованому зразку, множачи результат на коефіцієнт розведення К = 20. Після зміни величини оптичної щільності розчину в лунках на підставі каліброваного графіка визначали концентрацію імуноглобуліну в аналізованих зразках. Виміри проводилися за допомогою мікропланшетном фотометра для імуноферментного аналізу Stat Fax 2100. Кількісний вміст імуноглобуліну в грудному молоці висловлювали в г / л.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведено дослідження вмісту загального білка, тригліцеридів і секреторного імуноглобуліну А в грудному молоці 62 матерів; з них у 32, діти яких не реалізували ВУІ і у 30, діти яких мали клінічні проявами інфекційного процесу. Середні значення вмісту загального білка, тригліцеридів і секреторного імуноглобуліну А в жіночому молоці представлені в таблиці 2.
Таблиця 2
Зміст загального білка, тригліцеридів і секреторного імуноглобуліну А в грудному молоці матерів новонароджених дітей, що не реалізували і реалізували інфекційний процес
Показники складу грудного молока
норма
Група без реалізації ВУІ
n = 32
Група з реалізацією ВУІ
n = 30
Рівень значущості відмінностей р
Загальний білок, г / л
9 - 12
17,9 ± 2,0
23,4 ± 11,1
<0,0001
Тригліцериди, г / л
33 - 50
40,0 ± 2,5
33,5 ± 2,7
0,105
Секреторний Ig А, г / л
1,0 - 1,5
7,6 ± 1,0
18,3 ± 1,7
<0,0001
Зміст загального білка, тригліцеридів і секреторного імуноглобуліну А порівнювали з встановленими нормами [3]. В обох групах виявлено значуще підвищення рівнів загального білка і секреторного імуноглобуліну А, більш виражене у матерів немовлят з клінічними проявами ВУІ; при цьому рівень тригліцеридів залишався в межах норми.
Нами проведено аналіз кореляцій між досліджуваними показниками. Виявлено відсутність значущих взаємозв'язків між рівнями тригліцеридів молока та інших досліджуваних компонентів (загальний білок, Ig A загальний і секреторний). Висока кореляція (r = 0,75) визначена для значень загального білка з секреторних Ig A молока, кореляція середнього ступеня (r = 0,52) - з загальним Ig A.
Також виявлені значущі кореляції для показника реалізації інфекційного процесу - з анемією у матері (r = 0,56), терміном гестації (r = 0,56), рівнями загального білка (r = 0,55) і секреторного Ig A молока (r = 0,43).
Активація латентно персистуючої інфекції можлива при будь-якому порушенні гомеостазу у вагітної (в тому числі при анемії). Наявність внутрішньоутробної інфекції може стати причиною передчасних пологів. У свою чергу, крайня незрілість органів і систем у новонароджених з ЕНМТ сприяє несприятливого результату при реалізації інфекційного процесу [5].
Висновок. Таким чином, підвищення вмісту загального білка і секреторного Ig A в грудному молоці жінок c факторами ризику розвитку інфекційного процесу у їх немовлят слід розглядати як активацію захисних механізмів грудного молока.
Дані факти науково обґрунтовують наявність тісних взаємозв'язків в біологічній системі «мати - грудне молоко - новонароджена дитина».
Виявлені значущі кореляції для показника реалізації інфекційного процесу з анемією у матері (r = 0,56), терміном гестації (r = 0,56), вмістом загального білка (r = 0,55) і секреторного Ig A в грудному молоці (r = 0,43) свідчать про необхідність впровадження ефективних методів профілактики передчасних пологів, анемії серед вагітних і підтримки грудного вигодовування, особливо у дітей, що народилися недоношеними.
рецензенти:
Санталова Г.В., д.м.н., професор, зав. кафедрою факультетської педіатрії, ГБОУ ВПО «Самарський державний медичний університет» МОЗ України, м Самара;
Мазур Л.І., д.м.н., професор, зав. кафедрою госпітальної педіатрії, ГБОУ ВПО «Самарський державний медичний університет» МОЗ України, м Самара.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Каганова Т. І., Каткова Л. І., Галахова О. О. РОЛЬ ГРУДНОГО МОЛОКА В ЗНИЖЕННЯ РИЗИКУ РОЗВИТКУ внутрішньоутробної інфекції У Період новонародженості // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22839 (дата звернення: 20.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
9. Jevinen KM Does Low IgA in human milk predispose the infant to development of cow's milk allergy?Ru/ru/article/view?
