1 Петрушко С.І. 1 Назарьянц Ю.А. 1 Винник Ю.С. 1 Кочетова Л.В. 1 Пахомова Р.А. 1 Васіленя Е.С. 1 Карапетян Г.Е. 1
1 ФГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я РФ
Однією з невирішених проблем сучасної хірургії є лікування пахових гриж. Лікування гриж передньої черевної стінки залишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної хірургії. На частку гриж доводиться до 20% всіх операцій. Операції з приводу пахових гриж займають перше місце по частоті серед планових хірургічних втручань. У статті представлений новий спосіб лікування пахових гриж - патогенетично обгрунтований метод пластики задньої стінки пахового каналу переміщеним клаптем поперечної фасції живота. Автори встановили, що дана пластика є малотравматичної і патогенетично обгрунтованої, дозволяє знизити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді на 25% і може бути рекомендована для лікування хворих з малими та великими паховими грижами.
пахова грижа
пластика
результати лікування
1. Жебровський В.В. Хірургія гриж живота і евентрації. - Сімферополь: Бізнес-Інформ, 2002. - С. 438.
2. Тоскин К.Д. Грижі черевної стінки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровський. - М.: Медицина, 1990. - 269 с.
3. Янов В.Н. Спосіб аутодермального пластики при «важких формах» пахових гриж // Вісник хірургії. - 2001. - № 3. - С. 49-51.
4. Lichtenstein IL The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia / IL Lichtenstein, AG Shulman, PK Amid // Surg. Clin. North Am. - 1993. - Vol. 73, № 3. - P. 529-544.
5. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh / C. Bernard, C. Polliand, L. Mutelica et al. // Hernia. - 2007. - Vol. 11, № 4. - P. 315-320.
Пахові грижі є одними з найбільш поширених хірургічних захворювань. Операції з приводу пахових гриж займають перше місце по частоті серед планових хірургічних втручань [1].
Ще в кінці XIX століття були визначені основні принципи хірургічного лікування пахових гриж. Класичний спосіб пахової герніопластики по Bassini послужив основою для різних варіантів пахових аутогерніопластік. Деякі з них отримали широке поширення в хірургічній практиці. Однак виконувана з використанням власних тканин пацієнта аутогерніопластіка не призводить до достатньої міцності відновлюваних структур пахової області і часто супроводжується рецидивів (10% при первинних і до 30% при повторних Герніопластика) [1; 2].
Хірургічне лікування пахових гриж традиційними методами має на увазі проведення пластики, спрямованої на зміцнення передньої або задньої стінки пахового каналу. Операція проводиться без застосування сторонніх матеріалів.
Пластика по Marcy була розроблена в 1892 р і використовується тільки при косих пахових грижах. Дана методика передбачає вправлення грижового мішка і закриття внутрішнього пахового каналу шляхом накладення від одного до трьох швів. Це призводить до натягнення тканин внутрішнього пахового кільця, що в свою чергу викликає формування рецидивних косих пахових гриж, і до зміни напрямку зусиль в області дна пахового каналу, що може привести до формування прямих рецидивних пахових гриж.
Спосіб Боброва-Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки пахового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв'язці пришивають спочатку краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, а потім окремими швами - верхній шматок апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Нижній шматок апоневроза фіксують швами на верхньому шматку апоневроза, створюючи, таким чином, дубликатуру.
Спосіб С.І. Спасокукоцкого полягає в тому, що внутрішній клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота разом з краями внутрішньої косою і поперечної м'язів живота підшивають до пахової зв'язці одним рядом вузлових шовкових швів. Потім зовнішній клапоть апоневроза підшивають поверх внутрішнього.
При пластиці зв'язки Купера або пластику по McVay дно пахового каналу підтягується в латеральному напрямку і фіксується до зв'язці Купера під пахової зв'язкою. Це призводить до натягнення тканин в області дна пахового каналу. Для ослаблення натягу тканин дна пахового каналу, що є результатом застосування даного методу, часто робляться розрізи передньої прямого м'яза живота.
Спосіб М.А. Кимбаровского. Після обробки і відсікання грижового мішка внутрішній клапоть розсіченого апоневроза і підлягають м'язи прошивають зовні всередину, відступивши на 1 см від краю розрізу. Голку проводять вдруге тільки через край внутрішнього клаптя апоневроза, йдучи зсередини назовні, потім тією ж ниткою прошивають край пахової зв'язки. Наклавши чотири-п'ять таких швів, їх по черзі зав'язують; при цьому край внутрішнього клаптя апоневрозу підвертається під край м'язів і приводиться в щільне зіткнення з пахової зв'язкою.
Пластика по Shouldice є модифікацією пластики по Bassini, має на увазі чотиришарове закриття дна пахового каналу. Після диссекции косого грижового мішка (якщо він є) дно пахового каналу розкривається від внутрішнього пахового кільця до лобка. Потім дно пахового каналу закривається з використанням чотирьох шарів безперервних швів, щоб медіальний край дна пахового каналу перекривав його латеральний край. Два наступних шару перекривають два перших шару, при цьому край прямого м'яза живота підтягується ближче до пахової зв'язці. При використанні даної методики основне натяг тканин відбувається в області дна пахового каналу.
Спосіб Бассини спрямований на зміцнення задньої стінки пахового каналу. Після видалення грижового мішка насіннєвий канатик відсувають убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'яза разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. Насіннєвий канатик укладають на освічену м'язову стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленою задньої стінки пахового каналу. Краї апоневроза зовнішнього косого м'яза зшивають край в край над насіннєвим канатиком.
Спосіб Кукуджанова запропонований для прямих і складних форм пахових гриж. Полягає в накладенні швів між зовнішнім краєм піхви прямого м'яза живота і верхньої лобкової зв'язкою (Купера) від лонного горбка до фасциальнихфутлярів клубових судин. Потім сполучене сухожилля внутрішньої косою і поперечної м'язів разом з верхнім і нижнім краями розсіченою поперечної фасції підшивають до пахової зв'язці [2; 4; 6].
I. Lichtenstein і співавт. в пошуках шляхів зменшення кількості рецидивів (1987, 1991) створили концепцію безнатяжной методики. На думку авторів, зшивання з натягом різнорідних тканин - це основна причина рецидивів гриж, так як не відповідає біологічним закономірностям загоєння ран. Використання для герніопластики різних імплантатів призвело до значного зменшення числа рецидивів. Результати використання пластики по Ліхтенштейну в неспеціалізованих хірургічних центрах близькі до результатів лікування в спеціалізованих клініках, що доводить простоту, безпеку і ефективність методики. За останні десятиліття в усьому світі пластика Ліхтенштейну набула широкого поширення [4].
Для радикального лікування застосовуються тільки хірургічні методи лікування, так як дефекти в черевній стінці не здатні до відновлення і регенерації. Хірургічні методи лікування численні, а віддалені результати не завжди успішні, так як тривалий час не приділялося належної уваги задній стінці пахового каналу як основний опорної анатомічної структури [2; 3].
Сучасні герніології L. Nyhus, RE Condon і ін. Стверджують, що будь-яка пахова грижа є наслідком розтягування або виникнення дефекту поперечної фасції. За літературними даними, в Росії за 1 рік виконується більше 200 000 Герніопластика при пахових грижах, з них понад 70% традиційними способами. У США з 700 000 видаленням грижі в 10-15% відзначається виникнення рецидивів, витрати на повторне лікування складають більше 28 млн доларів [4].
Проблема вибору безрецидивного способу хірургічного лікування хворих з паховими грижами була і залишається актуальною, що зумовлено широким розповсюдженням захворювання і переважним ураженням осіб працездатного віку (3-7% чоловічого працездатного населення) [2].
До теперішнього часу накопичений великий матеріал по вивченню патогенезу та етіології пахових гриж, описані численні способи оперативного лікування, а результати повністю не задовольняють ні хворих, ні хірургів. Згідно з літературними даними, рецидиви гриж виникають в 10% випадків при простих формах, і в 30% - при складних (рецидивні, гігантські, ущемлені, ковзаючі). Рецидиви після традиційних способів герніопластики у 20%, а повторні - у 35-40% пацієнтів.
За останні 40 років запропоновано близько 50 нових способів видаленням грижі, а загальне число методів і модифікацій усунення пахових гриж наблизилося до 300 [2]. Це свідчить про триваюче пошуку нових, більш ефективних способів операцій та лікування.
На сьогоднішній день різноманіття способів усунення пахових гриж можна згрупувати в два принципово різних методи: пластика місцевими тканинами і «ненатяжной» з використанням сітчастих ендопротезів. Кожен метод має свої переваги і недоліки.
На сучасному етапі відбувається широке впровадження в практику ендолапароскопіческой герниопластики. Недоліками цього методу є складність методики, дорожнеча обладнання та витратних матеріалів, велика кількість протипоказань, можливість виникнення рідкісних, але дуже небезпечних ускладнень [2]. Кількість рецидивів після ендоскопії досягає 15-20%. Незважаючи на захопленість Ендовідеохірург, основна частина втручань ще довгий час буде виконуватися внебрюшинно, відповідно питання про широке використання лапароскопічної герніопластики при пахових грижах вимагає подальшого аналізу ефективності та життєздатності даної методики.
Christian Helblinq в 2003 році написав, що пластика по Ліхтенштейну є популярною через її мінімальної інвазивності, легкої та зручною техніки виконання, низької кількості рецидиву. Однак зазначають підвищену кількість хронічних болів в паху, що виникають, ймовірно, через натягу або обмеження пахової нерва швами при герніопластики по Ліхтенштейну [5].
Зрослі претензії до оцінки післяопераційної реабілітації пацієнтів з позиції якості життя змушують переглянути вимоги до пропонованих способів. Успіх хірургічного лікування пацієнтів з паховими грижами, особливо при рецидивних і складних формах зі зміненими співвідношеннями шарів черевної стінки і пахового каналу, може бути забезпечений надійним зміцненням задньої стінки. Розробка і впровадження в хірургічну практику більш ефективних методів лікування і попередження розвитку рецидивних форм пахових гриж визначає актуальність обраної теми.
Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування пахових гриж за рахунок удосконалення технології зміцнення задньої стінки пахового каналу.
Завдання дослідження:
- Розробити патогенетично обґрунтовану методику пластики задньої стінки пахового каналу переміщеним клаптем поперечної фасції живота; і комбінованим способом - в поєднанні з ендопротезування - при складних і рецидивних грижах.
- Вивчити найближчі результати пропонованого методу герніопластики.
матеріали та методи
Робота виконана на клінічних базах кафедри загальної хірургії - в I і II хірургічних відділеннях МБУЗ «МКЛ № 7», з 2003 по 2007 р Всього прооперовано 73 хворих.
Всі хворі надходили як в плановому, так і в екстреному порядку. Слід зазначити, що переважали пацієнти, яким були виконані планові втручання - 65 осіб (89%), у 8 осіб (11%) операції були проведені за екстреними показаннями.
Середній вік для чоловіків становив 51 ± 14,5 року, для жінок 50 ± 12,2 року.
Наведені дані свідчать про те, що у жінок і чоловіків, які страждають паховими грижами, середні вікові параметри приблизно рівні.
Зі збільшенням віку виявляється тенденція до підвищення числа хворих паховими грижами - кількість пацієнтів з грижами серед пенсійного віку дорівнювало 32,2%.
Прямі пахові грижі були виявлені у 21 чоловік (29%): з них лівосторонніх - 4 (6%), правобічних - 17 (23%).
Косі пахові грижі з випрямленою каналом мали місце у 52 хворих (71%): з них лівосторонніх - у 12 (15%), правобічних - у 39 (52%); двосторонні пахові грижі спостерігалися у 3 (4%).
Нами розроблений принцип вибору пластики пахового каналу в залежності від анатомо-топографічних характеристик пахового каналу (висота пахового проміжку, ступінь руйнування поперечної фасції, вираженість об'єднаного сухожилля) (табл. 1)
Таблиця 1
Вибір виду герниопластики в залежності від анатомічних особливостей пахового каналу
Ступінь руйнування поперечної фасції
вибір герниопластики
I ступінь
Фергюссон, Шолдайс
II ступінь
Шолдайс, «Переміщений клапоть поперечно фасції», Ліхтенштейн
III ступінь
Ліхтенштейн, «Комбінований спосіб»
Нами розроблений і застосований в клініці спосіб пластики задньої стінки пахового каналу «переміщеним клаптем поперечної фасції».
Спосіб здійснюють наступним чином: після розтину пахового каналу насіннєвий канатик беруть на держалкі, потім виділяють і розкривають на затискачах грижової мішок, вміст якого вправляють в черевну порожнину, при ущемлених грижах оцінюють життєздатність, прошиванням у шийки грижового мішка, видаленням грижового оболонок.
Поперечну фасцію розсікають в поздовжньому напрямку ближче до подзвдошно-лонному тяжу від глибокого пахового кільця до лонного горбка. Медіальний листок поперечної фасції гострим і тупим шляхом відділяють від предбрюшінной жирової клітковини і м'язово-апоневротіческой частини об'єднаного сухожилля і прямого м'яза живота. Потім в поперечному напрямку від лонного горбка на 4-5 см в медіальну сторону розсікають поперечну фасцію, а біля краю прямого м'яза живота її розсікають в поздовжньому напрямку на протязі 4-6 см, формують клапоть, який потім переміщують в паховий канал.
Потім латеральний край переміщеного клаптя підшивають до подзвдошно-лонному тяжу мононитки 5/00 від лонного горбка до глибокого пахового кільця з формуванням останнього діаметром 2 см. Медіальний край переміщеного клаптя, так само, починаючи від лонного горбка і до глибокого пахового кільця на всьому протязі, підшивають без натягу до об'єднаного сухожилля. На переміщений клапоть поперечної фасції укладають насіннєвий канатик, поверх якого вшивають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота «край в край» і пошарово вшивають післяопераційну рану.
Таким чином, за допомогою мікрохірургічної технології мобілізований медіальний клапоть поперечної фасції переміщують і фіксують в паховій каналі замість зруйнованої поперечної фасції пахового проміжку, зміцнюючи задню стінку пахового каналу.
Післяопераційний період проводився активно. Основна увага в першу добу після операції приділялася профілактиці набряку мошонки, з цією метою відразу після закінчення операції хворому накладався суспензорій для фіксації мошонки. Сутність його полягає в тому, що адекватна і правильна іммобілізація мошонки після хірургічної корекції пахового каналу створює оптимальні умови для венозного і лімфатичного відтоку. Правильне застосування суспензорія покращує перебіг ранового процесу і скорочує ризик післяопераційних ускладнень, таких як: набряк мошонки, інфільтрати та ін., А також дозволяє хворому без страху і болю здійснювати активні рухи в ліжку.
Призначалися дихальна гімнастика, масаж грудної клітини і комплекс вправ лікувальної фізкультури, тому що частота післяопераційних легеневих ускладнень знижується на тлі ранньої рухової активності хворого. На кінець першої доби після операції ми дозволяли хворим сідати, вставати.
Ентеральне харчування починали на наступний день після операції при наявності задовільною перистальтики, стільця; призначався загальний стіл або лікувальне харчування з урахуванням наявності хронічних фонових захворювань органів черевної порожнини і ендокринної системи.
З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень літнім пацієнтам (старше 50 років), а також хворим з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, хронічним тромбофлебітом і з ожирінням призначали введення антикоагулянтів. Гепарину по 1500-2500 од. через кожні три години або клексану 20-40 тис. од. під контролем згортання крові (коагулограми і агрегатограмми) протягом 3-4 діб. Крім того, бинтували нижні кінцівки еластичними бинтами, активізувати хворих починали з першої доби після операції.
Отримані результати
В найближчому післяопераційному періоді ускладнення відзначені у 2 хворих: у двох інфільтрат в області післяопераційного рубця (2,2%) і набряк мошонки у одного пацієнта. В одному випадку атонія сечового міхура (1,4%) і післяопераційний парез кишечника (1,4%). Проведена протизапальна та антибактеріальна терапія була ефективна у всіх пацієнтів.
У ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів відзначені наступні ускладнення (табл. 2).
Таблиця 2
Характер післяопераційних ускладнень у хворих досліджуваної групи
Структура післяопераційних ускладнень
абсолютна
число
відсоток
1. Поверхневий інфільтрат
2
2,2
2. Набряк мошонки
1
1,4
3. сірому
1
1,4
4. Атонія сечового міхура
1
1,4
5. Парез кишечника
1
1,4
Проведення комплексу активних профілактичних заходів дозволяє значно покращити перебіг раннього післяопераційного періоду і скоротити перебування хворих на лікарняному ліжку на 5-6 днів. Середній термін перебування в стаціонарі після операції у пацієнтів з не ускладненим перебігом післяопераційного періоду склав 6 ± 0,3 дня.
У ранні терміни після операції всім хворим рекомендувалася відповідна дієта, лікувальна гімнастика, активний спосіб життя. Обов'язковою моментом післяопераційного періоду є обмеження фізичного навантаження протягом 6 місяців.
висновки:
- Запропонована методика пластики пахового каналу переміщеним клаптем поперечної фасції живота надійно зміцнює задню стінку пахового каналу, є малотравматичної і патогенетично обгрунтованою.
- Застосування переміщеного клаптя поперечної фасції дозволяє знизити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді на 25%.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Петрушко С.І., Назарьянц Ю.А., Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А., Васіленя Е.С., Карапетян Г.Е. СУЧАСНИЙ СПОСІБ ЛІКУВАННЯ пахової грижі // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25652 (дата звернення: 19.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
