1 Амра С.А. 1 Абуджазар У.М. 1 Алмабаев И.А. 1 Абдуразаков У.А. 1 Альходжаев С.С. 1 Куандик Є.К. 2 Ткаченко Н.Л. 1 Фахрадіев І.Р. 1
1 Казахський національний медичний університет ім. С.Д. Асфендіярова, МКЛ № 4
2 Південно-Казахстанська державна фармацевтична академія
У статті проведено огляд наукової літератури з проблем комплексного лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки. За останні десятиліття спостерігається значне збільшення частоти переломів проксимального відділу стегнової кістки літніх пацієнтів, які призводять у більшості випадків до обмеження здатності до самообслуговування і збільшують ризик смертності літніх пацієнтів протягом першого року після травми. Оперативне лікування у осіб похилого та старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки слід розглядати як життєзберігаючий операцію і виконувати за терміновими показниками, проте питання про застосування остеосинтезу або ендопротезування кульшового суглоба, а також про призначення лікарських засобів і дієти до сих пір залишаються актуальною проблемою сучасної травматології. Необхідність створення і розробки глобальних стратегій щодо тактики лікування пацієнтів з переломами проксимального відділу стегнової кістки є важливим завданням системи охорони здоров'я, що вимагає для її вирішення значних фінансових і матеріально-технічних ресурсів. В результаті проведеного огляду літератури виявлено напрями для подальшого вирішення проблеми комплексного лікування пацієнтів з переломами проксимального відділу стегнової кістки.
проксимальний перелом стегнової кістки
методи лікування
якість життя.
1. Блинцов А.А., Архипова Д.М. Переломи шийки стегна у осіб старшої вікової групи // Сучасні тенденції розвитку науки і технологій. - 2016. - № 8-1. - С. 59-61.
2. Хомяков Н.В., Вітченко А.В., Мироненко А.Є. та ін. Перелом проксимального відділу стегна в міжрайонному відділенні травматології - тактика лікування // Кафедра травматології і ортопедії. - 2016. - № 1. Спецвипуск. - С. 62.
3. Кобелєв І.А., Виноградов В.Г. Остеосинтез стрижневими апаратами позасуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки у пацієнтів похилого та старечого віку // Сибірський медичний журнал. - 2011. - Т. 106. № 7. - С. 82-84.
4. Горбунов Н.С., Тутинін К.В., Кротова С.В., Тутиніна О.В. Анатомічні особливості жінок похилого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки // Світ наукових відкриттів. - 2015. - № 4 (64). - С. 124-142.
5. Городниченко А.І., Усков О.Н., Мінаєв А.Н., Корнєєв А.Н. Хірургічне лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки у пацієнтів старшої вікової групи // Кремлівська медицина. Клінічний вісник. - 2011. - № 4. - С. 65-69.
6. Насонова В.А. Лікування і профілактика перелому шийки стегнової кістки // Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5, № 8. - С. 450-452.
7. Гільфанов С.І. Лікування переломів проксимального відділу стегна: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ярославль, 2010. - С. 48-50.
8. Ключевський В.В., Бєлов М.В. Організація коректного лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки // Травматологія і ортопедія Росії. - 2014. - № 2 (72). - С. 107-111.
9. Лазарєв А.Ф., Солод Е.І. Проблеми оперативного лікування переломів шийки стегнової кістки у хворих похилого віку // Хірургія тазостегнового суглоба. - 2012. - №1. - С. 81-94.
10. Шестерня Н.А., Лазарєв А.Ф., Іванніков С.В. та ін. // Періпротезние переломи стегна при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба (алгоритм профілактики) // Кафедра травматології і ортопедії. - 2016. - № 2 (18). - С. 9-15.
11. Білин HB Еволюція оперативних методів лікування переломів шийки стегнової кістки // Сибірський медичний журнал. - 2013. - №5. - С. 22-25.
12. Ключевський В.В., Самодай В.Г., Гільфанов С.І. Порівняльна характеристика результатів остеосинтезу медіальних переломів шийки стегнової кістки в залежності від віку пацієнта, термінів з моменту травми до операції і виду фіксатора // Вісник експериментальної і клінічної хірургії. - 2010. - Т. 3, № 1. - С. 56-59.
13. Шігарев В.М., Бойчук С.П. Чрескостний керований остеосинтез переломів шийки стегнової кістки // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, посвящ. 90-річчя від дня народження Г.А. Ілізарова, 60-річчя методу Ілізарова, 40-річчя РНЦ «СОТ» «Ілізаровскіе читання». - Курган, 2011. - С. 283.
14. Бортулев П.І., Прощенка Я.М., Овсянкин А.В. та ін. Повторний перелом шийки стегнової кістки. Тактика лікування. Клінічне спостереження // Ортопедія, травматологія і відновна хірургія дитячого віку. - 2015. - Т. 3, № 2. - С. 48-51.
15. Аллахвердієв А.С., Солдатов Ю.П. Порівняльний аналіз результатів лікування хворих з переломами шийки стегнової кістки із застосуванням монолатеральною спиці-стрижневого пристрою власної конструкції і чрескостний фіксують спиць // Саратовський науково-медичний журнал. - 2014. - Т. 10, № 4. - С. 627-635.
16. Зіновченков В.А., Іванов В.І., Федотов І.Г. та ін. Тактика лікування при медіальних переломах шийки стегнової кістки у осіб старших вікових груп // Кубанський науковий медичний вісник. - 2011. - № 6. - С. 53-57.
17. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV et al. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis -for whom and for how long? // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366 (22). - Р. 2051-2053.
18. Голубєв Г.Ш. Атипові переломи стегна при тривалому лікуванні бісфосфонатами (критичний огляд літератури) // Травматологія і ортопедія Росії. - 2013. - № 1 (67). - С. 113-123.
19. Савинці А.М. Застосування аутологічних мезенхімальних стовбурових клітин жирової тканини в комплексному лікуванні переломів проксимального відділу стегнової кістки // Здоров'я - основа людського потенціалу: проблеми та шляхи їх вирішення. - 2013. - Т. 8. № 1. - С. 510-511.
20. Erhart S., Schmoelz W., Blauth M., Lenich A. Biomechanical effect of bone cement augmentation on rotational stability and pull-out strength of the Proximal Femur Nail Antirotation // Injury. - 2011. - Vol. 42 (11). - P. 1322-1327.
21. Кауц О.А., Барабаш А.П., Русанов А.Г. Аналіз методів лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків (огляд літератури) // Саратов. наук.-мед. журн. - 2010. - № 6 (1). - C. 154-159.
22. Загородній Н.В., Хвиля А.А. Клінічне ведення пацієнтів старше 75 років з переломами проксимального відділу стегнової кістки // Російський остеопатіческій журнал. - 2016. - № 3-4 (34-35). - С. 30-38.
23. Peng J., Liu Y., Chen L. et al. Bisphosphonates can prevent recurrent hip fracture and reduce the mortality in osteoporotic patient with hip fracture: A meta-analysis // Pak. J. Med. Sci. - 2016. - Vol. 32 (2). - P. 499-504.
24. Захарова І.М., Васильєва С.В., Дмитрієва Ю.А. та ін. Корекція недостатності вітаміну D // Ефективна фармакотер. - 2014. - № 3. - C. 38-45.
25. Marc Beirer, Chlodwig Kirchhoff and Peter Biberthaler. Development of a German fracture register to assess current fracture care and improve treatment quality // EFORT Open Rev. - 2017. - № 2 (12). - Р. 474-477. DOI: 10.1302 / 2058-5241.2.160086.
26. Thorngren Karl-Göran, Hommel Ami, Norrman Per Ola et al. Epidemiology of femoral neck fractures // Injury. - 2002. - Vol. 33. No. Suppl 3. - Р. S1-S7.
27. David Wennergren, Carl Ekholm, Anna Sandelin, Michael Möller. The Swedish fracture register: 103,000 fractures registered // BMC Musculoskelet Disord. - 2015. Vol.16. - Р. 338. DOI: 10.1186 / s12891-015-0795.
28. Jan-Erik Gjertsen, Lars B Engesæter, Ove Furnes et al. The Norwegian Hip Fracture Register: Experiences after the first 2 years and 15,576 reported operations // Acta Orthopaedica. -2008. - Vol. 79: 5. - Р. 583-593. DOI: 10.1080 / 17453670810016588.
Питання і проблеми лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки не втрачають своєї актуальності, використовувані методи лікування не завжди приводять до позитивного результату. Особливо актуальним є питання хірургічного лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки у пацієнтів старше 50 років. З розвитком медицини з'являлися нові сучасні металоконструкції, проте ідеального методу лікування досі не існує. На процес лікування переломів стегнової кістки впливає безліч факторів, таких як стать, вік пацієнтів, характер перелому і т.д. [1].
У зв'язку з поліпшенням системи охорони здоров'я в останні десятиліття неухильно зростає тривалість життя населення, що призводить до збільшення чисельності осіб похилого віку. Прямо пропорційно даним показником спостерігається збільшення частоти переломів проксимального відділу стегнової кістки (ППОБК) [2].
ППОБК - це завжди серйозне випробування для пацієнтів старше 50 років і їх родичів. Додаткові складнощі при лікуванні пацієнтів похилого віку створює наявність у них супутньої патології та різко зниженою маси кісткової тканини. Консервативна тактика «минулих» років в лікуванні ППОБК у літніх людей приводила в 90% випадків до летального результату протягом 6 місяців після отримання травми. Численні види остеосинтезу у пацієнтів старше 50 років не дають бажаного результату [3].
Не секрет, що у пацієнтів молодше 50 років число ППОБК значно менше, ніж у пацієнтів старше 50 років. Згідно зі статистичними дослідженнями, у віці 70-80 років доводиться 1000-1200 переломів на 100 тис. Жінок і 300-400 переломів на 100 тис. Чоловіків, тобто приблизно в 3 рази менше, ніж у жінок тієї ж вікової групи
Наступні ППОБК у жінок похилого віку виникають в 2,9% випадків з протилежного боку, а локалізація перелому в 100% випадків симетрична [4].
Причинно-наслідкового зв'язком даної обставини є розвиток остеопорозу на тлі настання клімактеричного періоду.
За даними численних досліджень ВООЗ, ППОБК на тлі остеопорозу є основними причинами передчасної смерті у жінок поряд з ІХС, раком ендометрія і молочної залози.
ППОБК на сьогоднішній день є не тільки медичною проблемою, а також представляють собою соціальну проблему, яка актуальна у всьому світі. Лідируюче місце в числі причин первинної інвалідності у пацієнтів старше 50 років займають переломи цієї локалізації, які можуть призвести не тільки до обмеження здатності до самообслуговування і різкого зниження якості життя, а й до збільшення летальності.
Багатоцентрове дослідження російських вчених з даної тематики показало, що летальність у пацієнтів у віці 50 років і старше з ППОБК становить від 17 до 50,2%.
Провівши аналіз отриманих даних з числа хворих, які перенесли оперативне і консервативне лікування переломів ПОБК, з'ясували, що 50-78% пацієнтів не повертаються до нормального і колишнього рівня фізичної активності, в результаті цього підвищується рівень смертності протягом першого року після перенесеного перелому.
ППОБК призводять до прогресування гіпостатіческіх ускладнень, що в кінцевому підсумку призводить постраждалих до знерухомлення і розвитку декомпенсаторних механізмів серцево-судинної системи (25,5%), дихальної недостатності (обструктивна хвороба легень - 10%, пневмонія - 12,2%), а при застосуванні консервативного лікування до високої летальності.
ППОБК є каталізаторами стрес-реакції, які в свою чергу вже в перші години після настання травми провокують стресові пошкодження міокарда шляхом збільшення концентрації катехоламінів і призводять до подальшої серцевої недостатності.
Виражений больовий синдром і тривала обездвиженность пацієнтів, які перенесли ППОБК, мають кореляційний зв'язок з інфарктом міокарда, так як призводять до значного зниження якості життя і розвитку на цьому тлі депресії.
Прогноз фахівців говорить про збільшення кількості осіб з ППОБК до 2050 року в 5 разів у порівнянні з минулими декадами.
Супутні патології, в тому числі і остеопороз, додатково створюють умови для погіршення результатів проведеного оперативного втручання, що призводить до недостатньо міцної фіксації імплантату або ендопротеза і веде до нестабільності остеосинтезу або розхитування компонентів ендопротеза.
У свою чергу лікування пацієнтів, які перенесли ППОБК на тлі остеопорозу, представляє особливу складність у вигляді зниження міцності кісткових уламків і, як наслідок, труднощі надійної фіксації і необхідності фармакопрофілактики повторних переломів.
Консервативні методи лікування пацієнтів з ППОБК в даний час практично не проводяться і є тільки вимушеним заходом, тому що даний спосіб лікування в рази збільшує статистику смертності в стаціонарі, яка, за даними російських авторів, становить від 21 до 33%.
Тому оперативне лікування постраждалих з ППОБК старшої вікової групи дає можливість позбавити пацієнтів від болю, розвивати опороспособность і при хорошому результаті повністю відновити функцію оперованої кінцівки [5; 6].
Оперативне лікування пацієнтів старше 50 років з ППОБК необхідно виконувати протягом перших 24 годин з моменту отримання травми за життєвими показниками і слід розглядати як життєзберігаючий операцію [7].
Однак при наявності абсолютних протипоказань до проведення оперативного лікування, таких як гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, гостра пневмонія, гостре хірургічне захворювання і виражені психічні розлади, застосування консервативного лікування буде доцільно шляхом застосування комплексного підходу, який на даний момент лише більшою мірою кримінальна паліативної допомоги [8; 9].
Однією з основних проблем оперативного лікування пацієнтів від 50 років з ППОБК є невирішене питання про метод хірургічного лікування. Великий суперечка викликає застосування остеосинтезу стегнової кістки або ендопротезування кульшового суглоба у даної категорії хворих. В даний час не вщухають суперечки у багатьох дослідників, так як є прихильники і противники первинного ендопротезування кульшового суглоба при ППОБК [10].
За даними ряду авторів, при ППОБК проведення оперативного втручання шляхом застосування металлоостеосинтеза в 18-35% випадків призводить до порушення кровопостачання проксимального відділу стегнової кістки, що згодом може привести до розвитку грізних післяопераційних ускладнень, таких як асептичний некроз головки або формування помилкового суглоба шийки [11 ].
В результаті чого багато авторів вважають за краще використовувати ендопротезування конструкцією double cup, яке дозволяє зменшити травматичність, знизити тривалість оперативного втручання, интраоперационную крововтрату і чисельність післяопераційних ускладнень, що згодом призведе до підвищення кількості пацієнтів, які повернулися до колишнього способу життя.
Одним з найбільш частих ускладнень ендопротезування кульшового суглоба є періпротезние переломи. За своєю частоті вони поступаються тільки пізнього розхитування компонентів суглоба, складаючи від 0,8 до 10% після первинних операцій і від 5 до 25% після ревізій. Неспроможність імплантату є основною причиною періпротезних переломів стегна, що включає в себе руйнування кісткової тканини в області компонентів ендопротеза, які можуть виникати як интраоперационно так в будь-який час після операції. Необхідно враховувати, що знаходження всередині кістковомозкового каналу імплантату саме по собі представляє серйозну проблему для консолідації [12].
Незважаючи на стрімку популярність і розвиток в останні десятиліття застосування ендопротезування у пацієнтів у віці старше 50 років, застосування остеосинтезу досі залишається основним методом хірургічного лікування, який і по теперішній час все ще широко висвітлюється в науковій і патентній літературі [13; 14].
В результаті інтерес до органосохраняющим операціями за останні 5-6 років не знижується, і на ринку з'являються нові металоконструкції для остеосинтезу ППОБК.
Німецька фірма Konigsee Implantate для остеосинтезу переломів даної патології запропонувала використовувати ротаційно-стабільний анкерний гвинт (RoSA), який є першим фіксатором, що забезпечує одночасно принцип ковзання, компресії і стабільності. Також розробниками відзначається стійкість гвинта до навантажень і обертальним силам.
Ще одним із способів остеосинтезу ППОБК є застосування монолатеральною спиці-стрижневого пристрої, застосування якого, на думку авторів, в 95,7% випадків дозволяє отримати позитивні результати.
Дані порівняльного аналізу показали, що застосування монолатеральною спиці-стрижневого пристрою зменшує в 4 рази кількості ускладнень, які пов'язані з недостатньою жорсткістю фіксації і відсутністю межотломковой компресії [15].
Існує спосіб введення в зону ППОБК аутологічних мезенхімальних стовбурових клітин жирової тканини, що спільно з застосуванням інтрамедуллярного остеосинтезу сприяє підвищенню процесів репарації в осередку ушкодження і в свою чергу впливає на швидкість консолідації перелому і поліпшення результатів лікування [16]. Однак застосування даного способу не отримало широкого поширення у даної категорії хворих.
Успішні результати також отримані шляхом поєднаного застосування проксимально стегнового антіротаціонного цвяха (PFNA) c Аугментація остеопорозних кістки цементом [17].
На думку О.А. Кауц і співавт., Лікування ППОБК є не тільки хірургічної, але і общемедицинской, реабілітаційної, психологічної та соціально-економічною проблемою суспільства [18].
На мнение В.А. Зіновченков і співавт., Тільки комплексне застосування в передопераційному періоді лабораторного моніторингу, огляду терапевта і анестезіолога, кардіомоніторингу, катетеризації центральної вени, контролю ЦВД, інфузійної терапії колоїдами і кристалоїдами з метою заповнення дефіциту ОЦК, корекції водно-електролітних порушень, кардіотонічну терапії дозволить значно оптимізувати прогноз перебігу післяопераційного і реабілітаційного періодів при лікуванні пацієнтів з ППОБК. У свою чергу застосування малоінвазивних доступів, тобто зменшення травматичності оперативного втручання, відповідно знижує післяопераційний больовий синдром і тим самим підвищує можливість для ранньої активізації пацієнтів, що в свою чергу дозволяє знизити відсоток післяопераційних ускладнень і терміни реабілітації пацієнта [19].
Багато дослідників підтверджують, що вирішальна роль в поліпшенні лікування пацієнтів належить активізації хворих саме в ранні терміни на тлі адекватного остеосинтезу або ендопротезування кульшового суглоба.
Тому більшість дослідників вважають першочерговим завданням пошук ефективних стратегій і клінічного менеджменту, який включає хірургічне лікування в максимально ранні терміни і призначення препаратів, що впливають на механізми ремоделювання кісткової тканини [20].
Перехід на комплексне лікування в післяопераційному періоді необхідно із застосуванням препаратів кальцію, вітаміну D3 і групи біфосфонати [21].
За даними численних досліджень, застосування бісфосфонатів запобігає остеопоротичні переломи кісток різної локалізації. Однак в літературі також обговорюються дані про те, що тривале застосування бісфосфонатів може порушувати метаболізм кісткової тканини, аж до зниження її міцності. Також проведено експериментальне дослідження, яке підтвердило, що введення великих доз бісфосфонатів лабораторним тваринам супроводжувалося мікропошкодженнями кісткової тканини і в деяких випадках навіть переломами. З'являються публікації, які описують специфічні ускладнення, такі як «атипові переломи», пов'язані з тривалим прийомом бісфосфонатів [22].
Однак дослідження за допомогою двухенергетіческой рентгенівської абсорбциометрии, проведене через 6 місяців після перенесеної операції, показало, що застосування лікарських препаратів групи кальцію, вітаміну D3 і групи біфосфонати не тільки запобігало втраті кісткової тканини в протилежної шийці стегна, але також і збільшувало її масу (на 3 %) більше ніж у половині випадків.
Зменшення втрати кісткової тканини статистично достовірно знизило частоту переломів, ризик ускладнень і летальних випадків у пацієнтів старше 50 років [23].
Освітлення даного питання необхідно на сьогоднішній день, тому що велика кількість травматологів при лікуванні хворих з ППОБК обмежуються лише виконанням операції і активізацією хворих.
Також важливе значення має включення в раціон хворих з ППОБК продуктів багатих кальцієм, які, на думку багатьох дослідників, роблять позитивний вплив на гомеостаз кальцію.
На думку J. Aloia і співавт., Щоденне вживання 1 700 мг кальцію і 400 ОД вітаміну D3 знижує швидкість втрати кісткової тканини в шийці стегнової кістки у жінок в клімактеричному періоді. Тому рівень кальцію у хворих з ППОБК повинен є суворої константою [24].
Головною метою даної терапії є максимальне збереження або навіть в деяких випадках збільшення маси кісткової тканини і, як наслідок, поліпшення процесів регенерації.
В даний час відсутня загальна стратегія і спрямованість лікування пацієнтів даної категорії, ВООЗ вважає за необхідне створення і розробку глобальних стратегій щодо тактики лікування пацієнтів з ППОБК.
Висновок. У 90-і роки в усьому світі відбулося приблизно 1,7 млн ППОБК, внаслідок збільшення тривалості життя і населення число таких переломів до 2050 року, за даними футурологів, складе більше 5 млн. З огляду на таке колосальна кількість хворих з ППОБК, необхідно приділяти саме пильну увагу вирішенню цих питань, необхідно розробити клінічні рекомендації (на основі існуючих в світі протоколів з ведення пацієнтів з ППОБК) з обґрунтуванням необхідності екстреного хірургічного лікування та ранньої активізації даної групи хворі , Зазначенням оптимальних термінів і методик хірургічного лікування.
Необхідна подальша розробка стандартів лікування хворих похилого віку з переломами проксимального відділу стегна.
Рішення проблеми комплексного лікування ППОБК має бути спрямоване не тільки на забезпечення динамічної фіксації і високої стабільності кісткових уламків, застосування яких буде не пошкоджувати кісткову тканину і внутрішньокістковими судинну мережу, а також призначення препаратів, що поліпшують метаболізм кісткової тканини і підвищують мінеральну щільність кістки, але і на створення реєстру пацієнтів з ППОБК, який допоможе вирішити потреба в систематичному контролі якості надання спеціалізованої медичної допомоги даній категорії лікар их.
У багатьох країнах йде створення реєстру пацієнтів, які перенесли перелом проксимального відділу стегнової кістки (ППОБК).
Аналіз зарубіжної літератури показав, що в даний час доцільність створення регістра ППОБК не викликає сумнівів. Так, в Німеччині дані регістра будуть записуватися проспективно. Отримані дані дадуть можливість надати лікарям і дослідникам інформацію, засновану на популяції, і додати до сукупності знань про лікування ППОБК [25; 26].
Шведський регістр ППОБК вже є добре функціонуючим регістром, який збирає дані результатів лікування для використання їх в клінічній практиці. З січня 2011 року по вересень 2015 року в шведських ортопедичних відділеннях було введено в регістр понад 103 000 випадків. Однак важливі і цінні епідеміологічні дані планується вводити в регістр тільки в майбутньому [27].
Використання Норвезького регістра ППОБК дає унікальну можливість провести аналіз всіх хірургічних операцій в їх країні. На відміну від Шведського регістра Норвезька регістр може також надати дані про поширеність типів переломів і надати інформацію про зміни з часом, тобто задоволеності пацієнтів їх якістю життя, а також в майбутньому виявляти найбільш ефективні методи лікування і тим самим поліпшити його якість [28].
Аналіз даних різних параметрів, які будуть включати епідеміологічні характеристики, різні показники по наданню медичної допомоги пацієнтів старше 50 років та його результати, дасть можливість створити модель прогнозування розвитку летального результату в стаціонарі у пацієнтів, які перенесли ППОБК, і в країнах СНД, на підставі даних регістра .
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Амра С.А., Абуджазар У.М., Алмабаев И.А., Абдуразаков У.А., Альходжаев С.С., Куандик Е.К., Ткаченко Н.Л., Фахрадіев І.Р. КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ПРОКСИМАЛЬНИХ ПЕРЕЛОМІВ стегнової кістки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27468 (дата звернення: 19.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis -for whom and for how long?Ru/ru/article/view?
