Метаболічна і баріатричних хірургія: немає права на помилку!

Резюме. 24 лютого 2017 року в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова відбулася Науково-практична конференція з міжнародною участю «шалімовським дні: сучасні інноваційні технології в метаболічної і баріатричної хірургії», присвячена пам'яті видатного хірурга, вченого-практика, організатора охорони здоров'я, засновника української хірургічної школи, академіка Олександра Олексійовича Шалімова. Величезна спадщина, яку залишив після себе цей видатний хірург, наукові праці, монографії, ідеї, які продовжують втілювати його учні - тепер уже самі маститі вчені і висококласні хірурги - залишаються і ще довго будуть залишатися актуальними.

В урочистій частині конференції виступили президент Національної академії медичних наук (НАМН) України, академік НАМН України Віталій Цимбалюк, директор ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова »(Інститут), професор Олександр Усенко. Завершилася вона покладанням квітів до пам'ятника А.А. Шалімова.

Робота конференції розпочалася «живий хірургією» - прямою трансляцією з двох операційних Інституту, де виконувалися хірургічні втручання з приводу аліментарного ожиріння. Майстер-клас по баріатричної хірургії провів професор Арне Дітріх (Німеччина). Завдяки прямій трансляції з операційних учасники конференції також могли спостерігати за проведенням лапароскопічного шунтування шлунка - «Roux-en-Y gastric bypass» (RYGB), лапароскопічної рукавної резекції шлунка і імплантації интрагастрального балона ORBERA (Apollo).

Конференції, які проводяться в пам'ять про А.А. Шалімова, присвячуються різних напрямків в хірургії. У цьому році темою конференції обрали метаболічну і баріатричні хірургію. Як розвинулося цей напрямок, з тих пір як в 1968 р А.А. Шалімовим вперше виконана така операція? На це та інші запитання відповів його учень, президент Асоціації баріатричних хірургів, доктор медичних наук, професор Андрій Лаврик: «Олександр Олексійович створив безліч напрямків в хірургії. Такі люди народжуються дуже рідко. Він був абсолютно унікальним хірургом і міг оперувати серце, судини, шлунок, стравохід, підшлункову залозу, печінку ... Тема метаболічної і баріатричної хірургії обрана тому, що Україна - одна з перших країн, де почали проводити такі операції. Вперше операція для зменшення маси тіла виконана в США в 1954 році, а в 1968 р А.А. Шалімов провів таку операцію в Україні. Сьогодні прийшов час підняти цю тему, оскільки проблеми, пов'язані з надмірною масою тіла і хворобами, які розвиваються на тлі ожиріння, актуальні для населення нашої планети. Всесвітня організація охорони здоров'я називає проблему ожиріння і метаболічних порушень неінфекційної епідемією ХХІ ст. І не випадково, адже мова про цілий комплекс захворювань сучасної людини, який, на відміну від своїх предків, має велику кількість абсолютно нових хвороб. Надлишкова маса тіла, ожиріння і асоційовані з ним захворювання, такі як цукровий діабет (ЦД) 2-го типу - колосальна проблема сучасності. Кількість таких хворих зростає в десятки і сотні разів з кожним роком по всьому світу. Ця проблема не є специфічною для того чи іншого континенту або країни. Вона однаково гостро відчутна всюди. Свого часу піонером в цьому комплексі проблем став Північно-Американський континент - США, Канада, але зараз таких хворих дуже багато і в Індії, і в Китаї, і в Середній Азії, і в Австралії і т.д. Україна, на жаль, не є винятком ».

А. Лаврик нагадав, що конференції пам'яті Учителя, проведені раніше, присвячені різним питанням: хірургії підшлункової залози, хірургії судин і ін. В цьому році вирішили провести конференцію, яка по суті присвячена втіленню ідей, закладених ще академіком А.А. Шалімовим, щоб показати українському медичному співтовариству, що ми, його учні, змогли втілити багато ідей великого хірурга, показати, що ми зараз робимо і на якому рівні.

- Наскільки ж затребувані баріатричні операції в Україні?

- Якщо дивитися на цифри, а у нас виконується близько 200 таких операцій на рік, то стає очевидним, що це абсолютно не відповідає потребам. Насправді ми прекрасно розуміємо, що людей, яким потрібна така втручання, в десятки разів більше.

- Як визначається необхідність проведення баріатричної операції?

- Уже давно визначені критерії, за якими пацієнта слід направити до баріатричні хірурга. В даний час баріатричні операції широко застосовують при ожирінні (індекс маси тіла (ІМТ) ≥40 кг / м2) або при ожирінні з ІМТ> 35 кг / м2 в поєднанні з важкими супутніми захворюваннями, такими як СД, артеріальна гіпертензія (АГ), метаболічний синдром, ураження опорно-рухового апарату. Останнім часом таких хворих до нас направляють ортопеди, які не можуть через надлишкову масу тіла імплантувати пацієнтові суглоб, і, якщо не допомогти такому хворому, він буде просто ізольований від соціуму. Але ж мова йде про людей працездатного віку!

Як правило, лікувати хворих з ІМТ> 40 кг / м2 за допомогою консервативних методів безглуздо. Такого пацієнта необхідно направляти до баріатричні хірурга. Тим більше, що на сьогодні це вже сформоване, добре розвинене напрямок. Якщо раніше відбувався пошук якихось оптимальних баріатричних операцій, то сьогодні вони визначені, визнані світовим співтовариством хірургів і виконуються в усьому світі. Зараз головне завдання - стандартизація цих операцій. Вони повинні виконуватися однаково (апарати, технології та ін.), Щоб гарантувати пацієнту адекватну допомогу в разі потреби, куди б він потім не звернувся, незалежно від того, в якій клініці і якої країни він прооперований.

- Які операції виконуються сьогодні?

- Сьогодні є три групи операцій, які допомагають позбутися від надлишкової маси тіла:

• рестриктивні операції, спрямовані на зменшення кількості їжі, що з'їдається (наприклад бандажування шлунка, слив-резекція);
• малабсорбтівние операції, що призводять до зниження всмоктування поживних речовин в шлунково-кишковому тракті (наприклад біліопанкреатіческой шунтування);
• комбіновані операції (шунтуючі операції на шлунку і порожній кишці), які, на думку більшості фахівців, є найуспішнішими, оскільки поєднують обидва принципи. Адже головна ідея баріатричних операцій при ожирінні - створити такі умови, при яких людина не змогла б з'їсти багато, а, якщо і наївся, - не дати всмоктатися зайвої. Це можна зробити за рахунок зменшення обсягу шлунка шляхом його бандажирования (операція gastric banding), поздовжньої резекції (sleeve gastrectomy). Це нефізіологічно, але дозволяє продовжити життя пацієнта, позбавить його від важких, супутніх ожирінню хвороб і, що важливо, значно поліпшить якість життя людини.

Не випадково за своєю ефективністю сучасна баріатрична і метаболічна хірургія (в плані лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу) в США, наприклад, прирівнюється до аортокоронарного шунтування, яке рятує сьогодні тисячі життів, адже баріатрична операція здатна повернути людину до нормального життя.

- Чи всі види баріатричних операцій доступні (виконуються) в нашій країні?

- На сьогоднішній день ми привели українську баріатричні хірургію на найвищий світовий рівень, проводимо всі операції, що виконуються в світі. Наступний етап, напевно, буде ще більш успішним, адже наші молоді колеги зможуть уникнути наших помилок, працюючи на тому базисі, який ми вже створили. Думаю, у них виразно будуть хороші результати і успіхи.

- Чи можна стверджувати, що в Україні склалися і успішно існують центри баріатричної хірургії?

- Так склалося, що я почав виконувати такі операції ще в 1980-х роках. Тоді мене дуже зацікавило це питання, але я був абсолютно самотній у цьому відношенні в нашій країні. На жаль, втрачено досить багато часу. Лікарі боялися оперувати таких людей. Адже це пацієнти з цілим рядом захворювань, а це і особливості наркозу, і хірургічних втручань. Крім того, тоді були відсутні сучасні технології, доступні зараз. Коли ми починали, оперували на двох операційних столах одночасно (іноді стоячи на колінах). Операції тривали багато годин, практично весь день. Потім цього хворого необхідно було якось евакуювати в відділення реанімації. Тоді були зовсім інші засоби для наркозу і хворий кілька днів міг перебувати на апараті штучного дихання. Іншими словами, операція у пацієнта з ожирінням була в Інституті подією. До нього готувалася бригада хірургів, операційних сестер і відділення реанімації. Таким був перший етап нашої роботи. В Україні ми були абсолютно одні, і так тривало року до 2000-го.

Але і зараз навряд чи можна говорити про центрах баріатричної хірургії в Україні, оскільки ми знаходимося в дуже жалюгідному стані в порівнянні з іншими країнами (навіть нашими сусідами), де таких операцій в рік виконують в 100 разів більше, ніж в Україні. І це в той час, коли потреба нашого населення дуже висока. Ми навіть не маємо офіційної статистики по поширеності ожиріння. Але відомо, що близько 30% населення має надлишкову масу тіла. Звичайно, в зв'язку з цим необхідно задуматися про те, чим, як і в якій кількості харчуються українці. У той же час у нас немає ніяких державних програм, наприклад по СД. У сусідній Чехії при населенні 5 млн виконують 6 тис., В Нідерландах - 10 тис., В США - 180 тис. Операцій на рік. В Україні - 200 операцій в рік ... Все тому, що наші лікарі не направляють до нас таких пацієнтів, а продовжують намагатися лікувати цих хворих консервативними методами. Хоча в ряді країн вже існують стандарти, що, якщо консервативна терапія протягом тривалого часу не дає результатів, пацієнта направляють до баріатричні хірурга. Ми виступали і продовжуємо доповідати про можливості хірургічного лікування ЦД 2-го типу на різних ендокринологічних та інших форумах, але поки до нас хворі потрапляють завдяки сарафанне радіо або через свою освіченості (завдяки інтернету інформації зараз багато). У США, наприклад, кардіологи не лікують пацієнтів з АГ на тлі ожиріння, а направляють цих хворих до хірурга, оскільки витрати на лікування АГ чималі, але відомо, що якщо людина худне на 10 кг, артеріальний тиск у нього знижується на 10 мм рт. ст. До того ж в цивілізованих країнах суспільство більш схильне до хірургічних методів лікування і не затягує з цим: є грижа - її необхідно вшити, є пролапс тазових органів - оперуються. Звичайно, як зазначено вище, зараз пацієнти більш освічені, завдяки тому, що інформації достатньо багато і вона доступна. Іноді пацієнт може і сам запропонувати той чи інший метод операції, який йому здається найбільш ефективним.

В Україні є кілька клінік (їх, звичайно, не можна назвати центрами баріатричної хірургії), які займаються проблемами ожиріння. Ми допомагаємо їм. Наприклад, тісно співпрацюємо з клініками Запоріжжя, Одеси, Львова.

- Відомо, що баріатричні операції здатні надавати позитивний вплив на супутні патології, такі як СД 2-го типу, АГ. А наскільки просунулася сучасна медицина щодо операцій хворих на ЦД при нормальній масі тіла?

- Сама можливість хірургічного лікування ЦД 2-го типу, звичайно, виникла, завдяки баріатричних операцій. Оскільки давно помічено, що, втративши значну кількість зайвих кілограмів, людина позбавлялася і від цієї патології. Ми вперше виконали таку операцію ще в 1999 р На вченій раді нашого Інституту ендокринології я робив три доповіді на цю тему, відправляв туди прооперованих хворих для обстеження, але жодного пацієнта наші колеги-ендокринологи до нас так і не направили. Напевно, має пройти ще якийсь час ... Хоча на сьогоднішній день в світі хірургічний метод лікування даної патології визнаний, оскільки доведена його ефективність. Більш того, такі операції включені в стандарти лікування в США, Німеччині, Польщі та ще ряді країн. Логіка проста: якщо медикаментозна терапія виявляється неефективною, вдаються до допомоги хірурга. Тим більше що колосальна ефективність хірургічного методу лікування має досить солідну доказову базу. Багато метаболічні хірурги і для себе особисто, і своїх близьких віддають перевагу саме таке лікування. Перевага - операції шлункового шунтування gastric bypass. Мені вперше вдалося її зробити в 2000 р (зараз її вважають золотим стандартом, а тоді була зроблена вперше не тільки в Україні, але і в Східній Європі) після поїздки в США. До слова, вчитися баріатричної хірургії необхідно саме там, оскільки досвід в США накопичений величезний (90% всієї спільноти баріатричних хірургів - американці).

При ЦД 2-го типу є кілька можливостей хірургії: різні відділи кишечника по-різному всмоктують глюкозу. Якщо при СД 1-го типу підшлункова залоза виробляє недостатньо інсуліну і його потрібно заміщати, то при СД 2-го типу, навпаки, інсуліну виробляється достатньо, але тканини до нього нечутливі, а операції, про які йде мова, дозволяють глюкози по-іншому всмоктуватися. Але головною проблемою, яку не вирішує ні що інше, крім хірургії, є так званий інкретіновий ефект, або викид ендогенного інкретіна. Є, звичайно, GLP-1, одна така ін'єкція дозволяє нормалізувати показники глюкози, але коштує вона дуже дорого. У той час, як після баріатричних операції нормалізація рівня глюкози відбувається протягом перших 2-3 тижнів. При цьому хворий перестає мати потребу в дорогої медикаментозної терапії. Якщо, йдучи на операцію, більшість наших пацієнтів приймають метформін та інші препарати, іноді в комбінації з інсуліном, то після операції необхідність в цьому відпадає.

Проблема хірургічного лікування при СД, звичайно, дуже цікава. Зараз ми запланували кілька досліджень. Нам би не завадило взаєморозуміння з нашими колегами - фахівцями інших медичних спеціальностей.

- Що могло б допомогти впроваджувати ці операції в нашій країні більш широко?

- На жаль, у нас немає програми з СД, її необхідно створювати ендокринологів, терапевтів, хірургів. Відверто кажучи, ніхто не знає точної кількості хворих на ЦД 2-го типу в Україні. Думаю, ті статистичні дані, які ми маємо, занижені як мінімум овдовіле. Саме тому, незважаючи ні на які складнощі, ми з таким ентузіазмом намагаємося розвинути в Україні цей напрямок. Будь-яка хірургія, на жаль, не може бути дешевою через дорожнечу витратних матеріалів. Тому, з огляду на ті фінансові обставини, в яких знаходиться населення, наша задача - запропонувати операцію, яка була б доступна українцям і з цієї точки зору. Звичайно, хотілося б виконувати найсучасніші операції, але вони одночасно є і найдорожчими ... Знайти на це кошти, на жаль, складно, враховуючи, що фінансовий тягар цілком лягає на пацієнта. Тому ми шукаємо зараз операцію, яка була б і ефективна, і доступна для наших людей.

Добре відомо, что Архів НАЙГОЛОВНІШЕ ускладнення ЦД - Порушення Функції нірок (аж до перспективи трансплантації нирки), Втрата зору и кінцівкі (іноді обох). Це основні інвалідізуючіх фактори при СД. Важліво такоже підкресліті, что мова найчастіше идет про людей ПРАЦЕЗДАТНИХ віку. Чи можна ігноруваті возможности для лікування хворого від такой грізної патології? Катастрофа становится ще більш очевидною, если звернути Рамус, что много пацієнтів в течение Довгого годині даже не знають про свою хворобу! Тому, если Ми можемо Запропонувати таким Хворов операцію, яка НЕ ​​перевіщувала б за вартістю Звичайно операцію по резекції шлунка, но таку, яка б не надходило за своими ефектів найсучаснішою и дорогий, чому НЕ використовуват Цю ​​можлівість? І ми нашли и виконуємо таку операцію. Це модіфіковане дистальное шунтування шлунка з елементами біліопанкреатіческой шунтування. Вона відносіться до комбінованіх операціях. Останні, Звичайно, більш ефектівні, особливо при Важко метаболічних порушеннях (СД, Порушення ліпідного обміну и ін.). Хотілося б підкресліті, что НЕ існує Ідеальної баріатрічної операции. Нас и А.А. Шалімов вчився: для кожного пацієнта - своя операція. Взагалі індивідуальний підбір оптімальної операции - найскладнішій етап. Кроме того, наше суспільство (і пацієнті, и медики) НЕ Цілком Готові Прийняти хірургічне лікування Ожиріння як таке. Тому у хірургів, які займаються баріатричної хірургією, немає права на помилку. Щоб змінити таке насторожене ставлення, ми повинні звести до мінімуму число ускладнень після операцій, демонструвати ефективність такого підходу до лікування і зробити ще дуже багато в плані підготовки наступного покоління хірургів. Такі науково-практичні конференції проводяться, перш за все, для них.

На майстер-клас (операція mini-gastric bypass) був запрошений німецький хірург. До слова перші операції шунтування шлунка виконані саме в Німеччині. Колега з Лейпцига показав досить гарну техніку. Брали участь в операції наші молоді хірурги, досвідчений анестезіолог. Операція пройшла без проблем, на 2-й день пацієнт виписаний в післяопераційне відділення, а вже на 3-й день - зі стаціонару. Зазвичай ми трохи довше залишаємо наших хворих, але за рекомендацією нашого німецького колеги зробили це раніше. Варто зазначити, що в США таких пацієнтів виписують на другий день. Пацієнт, якого ми оперували в той день, за 2 тижні вже схуд на 12 кг.

- Які перспективи розвитку баріатричної хірургії в світі, в Україні?

- Цей напрямок розвивається стрімко. Інтерес до нього зростає в усьому світі. Як приклад достатньо подивитися журнал «Obesity surgery» - офіційне видання Міжнародної федерації хірургії ожиріння і метаболічних порушень (International Federation for the Surgery of Obesity - IFSO). Журнал забезпечує міжнародний міждисциплінарний форум для спілкування фахівців у цій галузі медицини - баріатричних і метаболічних хірургів. Порівняно недавно журнал виглядав як невелика брошура, зараз же - це солідне багатосторінкове видання, в якому публікуються останні дослідження, опису хірургічних та лапароскопічних методів лікування ожиріння, технічних інновацій, наукові презентації та думки. Не без гордості зазначу, що в ньому представлена ​​і наша Асоціація баріатричної хірургії. Інших подібних прецедентів, коли якась з українських медичних асоціацій була б одним з фундаторів такого солідного наукового медичного видання, я не знаю. Напевно, це данина поваги до української хірургічної школи, з одного боку, а з іншого - свідчення того, що ми, все-таки, що не поступаємося в професіоналізмі наших закордонних колег.

На закінчення А. Лаврик зазначив: «Ми ростимо баріатричні хірургію, як дитину. Зараз ця дитина, напевно, закінчує школу. Наша нагальна задача як хірургів, які вже мають досвід в цьому напрямку, - створити міцну базу для молоді. Адже саме їм треба буде реалізовувати ідеї, закладені поколіннями хірургів, після нас. Як, власне, ми намагаємося розвивати і втілювати ідеї нашого Вчителя - Олександра Олексійовича Шалімова ».

Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека