1 Михеєнко Г.А. 1, 2 Агаркова Л.А. 1 Махмутходжаев А.Ш. 2 Короткова Ю.Ю. 3
1 ФГБНУ "НДІ акушерства, гінекології та перинатології" СО РАМН
2 ГБОУ ВПО СібГМУ
3 ОГАУЗ "Обласний перинатальний центр"
Проведена порівняльна оцінка прогнозу перинатального ризику при спонтанно вагітність у здорових жінок і у пацієнток, успішно подолали трубно-перитонеального безпліддя за допомогою проведення екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Показано, що при зазначеному варіанті лікування безпліддя частота акушерських ускладнень істотно не перевищує середні популяційні показники. У той же час, кількість ускладнень вагітності, обумовлених плацентарної дисфункцією (передчасні пологи, імунологічний конфлікт між матір'ю і плодом, порушення плодової і плацентарної гемодинаміки, затримка внутрішньоутробного росту) після ЕКЗ набагато перевищувало аналогічні показники в групі здорових жінок. Це свідчить про те, що проведення допоміжних репродуктивних технологій пов'язане з ризиком формування вторинної плацентарної недостатності і обумовлює необхідність складання індивідуальної програми спостереження за пацієнтками, які перенесли ЕКО. Доведено, що існуючі системи оцінка перинатального ризику є досить інформативними при його прогнозі в разі застосування екстракорпорального запліднення.
екстракорпоральне запліднення
вагітність
прогноз акушерських ускладнень
1. Акушерство: Національне керівництво / За ред. Г.М. Савельєвої, Г.Т. Сухих, В.Н. Сєрова, В.Є. Радзинського. - ГЕОТАР-Медіа, 2015. - 1018 с.
2. Гінекологія: Національне керівництво / За ред. В.І. Кулакова, І.Б. Манухина, Г.М. Савельєвої. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - 1 072 с.
3. Медведєв, М.В. Основи доплерографії в акушерстві: практичний посібник для лікарів, 4-е изд., Доп. / М.В. Медведєв. - М .: Реал Тайм, 2015. - 80 с.
4. Радзинський В.Є. Акушерська агресія. - М .: Status Praesens, 2011. - 688 с.
5. Еверт Л.С., Голонскій В.Г., Теппер Е.А., Волинкіна А.І., Тарасова Н.В. Результати вагітності і стан здоров'я дітей, народжених після застосування допоміжних репродуктивних технологій // Сибірський медичний журнал. - 2013. - Том 29, № 1. - С. 65-69.
6. Feichtinger W., Lyatoshinakya P., Kemeter P. et al. Проблеми оцінки перинатального результату і стану здоров'я дітей після ДРТ // Матеріали Сучасні проблеми управління Міжнародної конференції Російської Асоціації Репродукції Людини «Репродуктивні технології сьогодні і завтра». - СПб., 2011. - С.145-147.
В даний час екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) розглядається в якості найбільш ефективного методу лікування як чоловічого, так і жіночого безпліддя. Добре відомо, що вагітність після ЕКЗ протікає складніше, ніж після спонтанного зачаття. Але до сих пір відкритим залишається питання про те, що в більшій мірі впливає на формування акушерських ускладнень у даній ситуації - особливості зачаття або фонова патологія, що зумовила порушення репродуктивної функції [5, 6]. Для вирішення цього питання може бути корисним вивчення динаміки бальної оцінки перинатального ризику у вагітних жінок, які перенесли ЕКО. Диференційований підхід до оцінки перебігу вагітності після ЕКЗ в світлі виділення причини, що викликала необхідність застосування допоміжних репродуктивних технологій, дозволить уточнити особливості диспансерного спостереження під час вагітності та оптимального вибору методу розродження жінок, що зачали в результаті ЕКЗ. Так як трубно-перитонеального безпліддя є провідною причиною порушення репродуктивної функції у жінок і показанням до виконання виконання ЕКО [2], оцінка прогнозу стану плода та новонародженого при цій патології становить безсумнівний науковий і практичний інтерес.
Мета дослідження. Визначення ефективності прогнозування перинатального ризику у жінок, які перенесли процедуру ЕКО з приводу трубно-перитонеального безпліддя.
Матеріали і методи. Проведена порівняльна бальна оцінка найбільш значущих чинників ризику перебігу одноплодной вагітності у жінок після ЕКЗ (50 осіб, основна група) і у соматично здорових жінок після спонтанного зачаття (35 осіб, контрольна група). В основній групі допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) використовувалися для подолання трубно-перитонеального безпліддя (застосовувалася базова програма екстракорпорального запліднення). Одним з основних критеріїв включення пацієнтів в основну групу стало відсутність у них суб-і декомпенсованою екстрагенітальної патології. Для оцінки прогностично несприятливих факторів ризику використовувалася шкала В.Є. Радзинського з співавт. (2011). В кожному триместрі вагітності (11-12, 18-20 і 28-32 тижні) в обох групах оцінювалися соціально-біологічні умови, акушерсько-гінекологічний анамнез, ускладнення даної вагітності, результати гормонального скринінгу і комплексної оцінки стану плода. Залежно від суми балів пацієнтки розподілялися за групами ризику (низький ризик відповідав сумарною оцінкою до 15 балів, середній - 15-24 бали і високий - 25 балів і більше). В ході проспективного спостереження за перебігом вагітності у пацієнток обох груп фіксувалися гестаційні ускладнення, оцінювалися результати динамічної сонографії, допплерометрії і кардіотокографії [3], а також масо-ростові показники новонародженого. Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою обчислення критерію Стьюдента з поправкою Бонферроні. Отримані дані представлені в вигляді М ± m, де М - середнє значення, а m - помилка середньої. Відмінності вважалися істотними при довірчій ймовірності (р) менше 5%.
Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що в першому триместрі вагітності середня сумарна оцінка факторів перинатального ризику після ЕКЗ була в 3,14 рази вище за таку у жінок зі спонтанним зачаттям (10,12 ± 0,9 і 3,22 ± 0,52 балів відповідно; р <0,001 ). Основною причиною цього з'явився несприятливий акушерсько-гінекологічний анамнез: безпліддя (протягом 2-4 років у 74% обстежених жінок і протягом 5 і більше років - у 26%), хронічні запальні процеси придатків матки (у 36% жінок) і випадки позаматкової вагітності (у 12%). У контрольній групі основними факторами ризику з'явилися надлишкова маса тіла (у 20% обстежених), високий паритет вагітності і пологів (у 8 жінок - 22,85%), штучне переривання попередніх вагітностей (21 випадок) та наявність рубця на матці (у 17, 1% жінок). У віковому аспекті група пацієнток зі спонтанним зачаттям серйозно відрізнялася від групи після ДРТ: 27, 52 ± 0,05 і 33,02 ± 0,6 років (р <0,05). Були відзначені і суттєві відмінності і в масо-ростових параметрах спостережуваних обох груп. Середня величина індексу маси тіла у жінок зі спонтанно настала вагітністю дорівнювала 22, 27 ± 0,04, а в порівнюєш групі - 24,11 ± 0,06 (р <0,05). Виношували першу вагітність 29 (58%) жінок з основної групи і 14 (38,88%) - з контрольної. Відмінності в паритеті майбутніх пологів між групами були визнані істотними (р <0,001).
Згідно сумарною оцінкою пренатального ризику [4], в першому триместрі вагітності 80% жінок з основної групи перебували в групі низького перинатального ризику, а 20% - в групі з середнім ризиком ускладнень. У контрольній групі всі жінки виявилися в групі з низьким ризиком (р <0,05).
У II триместрі вагітності середній бал сумарною оцінки ризику в основній групі склав 13,52 ± 1,4 і так само був набагато вище, ніж в групі контролю (4,62 ± 0,71 бала). Однак приріст середнього бала оцінки між I і II триместрами в обох групах був практично однаковим (після ЕКЗ - 33,5%, після спонтанного зачаття - 43,5%). На цьому терміні з основної групи низький ступінь ризику мали вже тільки 64% вагітних, 24% - середню ступенем ризику і 12% - високу. У контрольній групі 97,1% жінок залишилося в групі низького ризику і 2,85% вагітних увійшло в групу середнього ризику (р <0,05). Основним гестаційним ускладненням, який привів до збільшення оцінки пренатального ризику, в другому триместрі вагітності виявилася загроза невиношування. Це ускладнення реєструвалося в обох групах з однаковою частотою: в основний - в 32% випадків і в контрольній - в 28, 57%. У другому триместрі вагітності у 1 жінки після ДРТ мав місце пізній самовільний викидень, у 2 діагностовано істміко-цервікальна недостатність, коригувати введенням акушерського пессарія. Середні показники довжини шийки матки, виміряні при проведенні ультразвукового скринінгу ΙΙ триместру вагітності, в групі після ДРТ значно відрізнялися від показника у здорових жінок: 36,51 ± 0,2 і 40,0 ± 0,05 мм відповідно (р <0,05 ). Всі випадки загрозливого і відбувся переривання вагітності відбулися у жінок з початково низьким пренатальним ризиком.
У III триместрі різниця в балах між групами дещо скоротилася: в групі після ЕКЗ середній бал склав 19,68 ± 2,24, а в контрольній групі - 10,14 ± 1,08 (різниця склала 1,94 рази). За рахунок формування ускладнень вагітності в контрольній групі відбулося різке збільшення середньої бальної оцінки факторів ризику на 219,4%, а в основній групі зростання було більш плавним і склав тільки 45,6% (р <0,05). Динаміка бальної оцінки пренатального ризику в порівнюваних групах представлена на малюнку 1.
Мал. 1. Порівняння зміни сумарної оцінки перинатального ризику при вагітності, що настала після ЕКЗ, і після спонтанного зачаття
У третьому триместрі вагітності 48% жінок основної групи і 77% контрольної були віднесені до групи низького ризику, 20% жінок з основної та 22,85% контрольної - в групу середнього ризику і 32% основної групи потрапило в групу високого ризику (р <0 , 05). У 8 жінок після ДРТ (16%) і у 6 жінок контрольної групи (17,14%) в ΙΙΙ триместрі вагітності виникла необхідність лікування загрозливих передчасних пологів. В одному випадку в групі після ЕКЗ проводиться токолітічеськоє лікування виявилося неефективним, дитина народилася в 33 тижні вагітності і мав недостатні щодо гестаційного терміну масо-ростові показники. Ще у двох пацієнток в 32 і 35 тижнів гестації була діагностована декомпенсована плацентарна недостатність, яка вимагала екстреного розродження шляхом кесаревого розтину. Питома вага передчасних пологів (поєднаних з вираженою плацентарної дисфункцією) у пацієнток після екстракорпорального запліднення склав 8%. Показник числа випадків госпіталізації в акушерські стаціонари жінок після ДРТ (виключаючи планову допологову госпіталізацію) дорівнював 52 на 100 чоловік.
У III триместрі гестації жінок зі спонтанним зачаттям в групі високого ризику не виявилося. Основними ускладненнями вагітності в контрольній групі (крім загрози передчасних пологів) з'явилися набряки, викликані вагітністю (4 випадки), сенсибілізація по системі резус (2 випадки), минуща внутрішньоутробна гіпоксія (у 8 чоловік), гестаційний пієлонефрит (у 4 осіб) та багатоводдя ( у 7 осіб).
В інтервалі 30-32 тижнів гестації патологічні значення допплерометрії в середній мозковій артерії плода мали 4% жінок з основної групи і 5% - з контрольної. Патологічні значення СДО в артерії пуповини в ці терміни були відсутні при спонтанному зачатті і були зареєстровані у 4 (9,09%) жінок після ЕКЗ (р <0,05).
Загальна кількість акушерських ускладнень в основній групі дорівнювало 174 на 100 чоловік, а в контрольній - 159,67 на 100 чоловік. Розподіл питомої ваги гестаційних ускладнень представлено в таблиці 1.
Таблиця 1.
Акушерські ускладнення, які визначаються у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям, які перенесли ЕКО, і у жінок зі спонтанним зачаттям,%
Акушерська ускладнення
(Код МКБ-Х)
Групи вагітних
Рівень значущості відмінностей
після ЕКЗ
спонтанне зачаття
О20.0 Загрозливий аборт у ΙΙ триместрі
32
28,57
> 0,05
О12.0 Викликані вагітністю набряки
20
11,42
> 0,05
014.0 Прееклампсія середньої тяжкості
0
8,57
> 0,05
О60 Передчасні пологи
8
2,85
> 0,05
О40 Многоводие
0
20,0
<0,01
О36.0 Резус-імунізація, яка потребує надання медичної допомоги матері
12
5,71
> 0,05
О41.0 олігогідрамніон
0
2,85
> 0,05
036.3 Ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода, що вимагають надання медичної допомоги матері
12
22,85
> 0,05
О36.5 Недостатній ріст плода, що вимагає надання медичної допомоги матері (на 29-32 тижні вагітності)
20
0
<0,01
043 Плацентарні порушення (патологічні показники доплерографії в 30-32 тижні вагітності)
18
5
> 0,05
О23 Інфекції сечових шляхів при вагітності
11, 42
0
<0,05
Незважаючи на те, що середні показники маси доношених новонароджених у всіх групах були порівнянні (3.484,69 ± 542,71 г після ЕКЗ і 3.387,17 ± 93,29 г після спонтанного зачаття), розподіл дітей з недостатньою і надлишковою масою тіла при народженні щодо гестаційного віку в порівнюваних групах істотно відрізнявся. Так, в контрольній групі надлишкову масу тіла при народженні мали 8,57% дітей, а в основний - 18%, а недостатню - відповідно 2,85% і 12%. Випадків перинатальної та ранньої неонатальної смертності в обох групах зафіксовано не було.
Висновки. Проведене дослідження свідчить про те, що використання системи сумарною бальної оцінки перинатального ризику є простим, доступним і ефективним методом прогнозу перебігу вагітності, що настала не тільки після спонтанного зачаття, але і в результаті застосування екстракорпорального запліднення. У прогностичному плані важливим є як облік сумарної бальної оцінки наявних факторів ризику, так і темпи її зростання під час вагітності. Стан дітей, які народилися після ЕКЗ у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям, істотно не відрізняється від такого після спонтанного зачаття. Це досить наочно ретроспективно підтверджено динамікою сумарною бальної оцінки факторів пренатального ризику в порівнюваних групах і віднесенням використовуваної прогностичної системою майже 70% пацієнток після ЕКЗ до групи середнього і низького перинатального ризику. Належність жінок, які перенесли ЕКО з приводу трубно-перитонеального безпліддя, до групи високого перинатального ризику, в основному, обумовлена несприятливою анамнестическим фоном виношування вагітності, а не розвитком акушерських ускладнень.
Питома вага ускладненого перебігу періоду гестації, що протікає після застосування ЕКО внаслідок трубно-перитонеального безпліддя, не відрізняється від аналогічного показника у здорових жінок. Але структура гестаційних ускладнень, що розвиваються після ЕКЗ, має певні відмінності з такою після спонтанного зачаття. Низька питома вага інфекційних і гіпертензивних ускладнень в основній групі (р <0,001) може бути пояснений проведенням ретельного обстеження пацієнток перед застосуванням допоміжних репродуктивних технологій і випереджає процедуру ЕКО корекцією виявленої соматичної і інфекційної патології.
Незважаючи на те, що у перенесли ЕКО пацієнток частота ускладнень вагітності значно не відрізнявся від середніх показників в Російській Федерації [1], питома вага ускладнень, що викликаються плацентарної дисфункцією (передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного росту плода, резус-імунізація, порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку) в основній групі був набагато вище (р <0,001), ніж у контрольній (відповідно 92 і 36,41 випадків на 100 осіб). Це свідчить про те, що процедура ЕКО може стати причиною вторинної плацентарної недостатності і робить особливо необхідним складання індивідуальної програми медичного спостереження під час вагітності та пологів за пацієнтками цієї групи.
бібліографічна посилання
Михеєнко Г.А., Михеєнко Г.А., Агаркова Л.А., Махмутходжаев А.Ш., Короткова Ю.Ю. ОЦІНКА ПРОГНОЗУ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИЗИКУ ВАГІТНОСТІ, що наступили в результаті застосування допоміжних РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ ПРИ ТРУБНО-перитонеального безпліддя // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23880 (дата звернення: 15.05.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
