1 Ахмадеева Л.Р. 1 Валітова Р.Р. 1 Набієва А.А. 1 Ялаева І.Д. 2 Ахмадеева Е.Н. 1
1 ФГБОУ ВО «Башкирська державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
2 Жовтневе ГБУЗ РБ «МЛ № 1»
У 2018 році вийшла нова (3-я) редакція Міжнародної класифікації головних болів (МКГБ-3). В даний час проведена робота по оновленню клінічних рекомендацій по мігрені для затвердження Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації. Згідно нових діагностичних критеріїв хронічної мігрені (МКГБ-3), ми можемо її виставляти як самостійний окремий діагноз при відповідно головного болю у пацієнта поєднання таких критеріїв (при відсутності відповідності більшою мірою іншому діагнозу з МКГБ-3): головний біль (мігренеподібний і / або подібна головного болю напруги) 15 і більше днів на місяць, протягом більше 3 місяців, в анамнезі 5 нападів мігрені без аури і / або мігрені з аурою, 8 і більше днів на місяць протягом більше 3 місяців головний біль є мігрень без аури, мігренню з аурою або, на думку пацієнта, був напад мігрені, перерваний або полегшують триптанов або препаратом ерготаміну. У даній статті наводяться дані вітчизняної і зарубіжної літератури з діагностики та лікування хронічної мігрені і власне клінічне спостереження авторів з описом пацієнтки з хронічною мігренню в поєднанні з вторинною лікарсько-індукованої головним болем.
хронічна мігрень
лікування
діагноз
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018. Vol. 38 (1). P.1-211.
2. Табеева Г.Р., Амелін А.В., Ахмадеева Л.Р., Данилов А.Б., Дороніна О.Б., Корешкіна М.І., Курушина О.В., Осипова В.В., Сергєєв А.В., Філатова О.Г., Шестель Е.А. Шляхи оптимізації ведення пацієнтів з мігренню в Росії (резолюція ради експертів) // Журнал неврології і психіатрії ім. С.С. Корсакова. 2018. №6. С. 124-128.
3. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В. Принципи опитування в постановці діагнозу хронічної мігрені. Журнал неврології і психіатрії ім. С.С. Корсакова. 2014. № 114 (9). С. 81-87.
4. Ахмадеева Л.Р., Набієва А.А., Ялаева І.Д. Нова щоденна спочатку персистуюча головний біль: можливість використання нових медичних технологій (випадок з практики) // Вісник нових медичних технологій. Електронне видання. 2017. №4. Публікація 6-4. [Електронний ресурс]. [URL]: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2017-4/6-4.pdf (дата звернення: 10.08.2018).
5. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Нікітін С.С., Беломестова К.В. Ботулинический нейротоксин і хронічна мігрень: хемоденервація м'язових волокон або модуляція ноцицептивної системи? Журнал нервово-м'язові хвороби. 2013. № 4. С. 8-13.
6. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В. Класифікація, діагностика та лікування хронічної мігрені: огляд нових даних. Журнал неврології і психіатрії ім. С.С. Корсакова. 2013. № 113 (11-1). С. 91-96.
Мігрень - одне з найбільш широко поширених захворювань, що володіють високою соціальною значимістю. Від мігрені страждає близько 14,4% населення. В останні роки інтерес до мігрені підвищився не тільки серед неврологів, але і серед кардіологів, лікарів сімейної медицини, загальної практики, а також лікарів інших спеціальностей.
В якості основного інструменту при діагностиці будь-якої форми ГБ виступає МКГБ (Міжнародна класифікація розладів, що супроводжуються головним болем), що містить базові принципи діагностики, а також перелік діагностичних критеріїв всіх відомих цефалгічного синдромів. У 2018 році було опубліковано 3-е видання класифікації - МКГБ-3 [1]. Головний біль напруги (ГБН) і мігрень - найбільш часто зустрічаються захворювання серед первинних цефалгій. Серед вторинних цефалгій на першому місці за частотою знаходиться абузусних (лікарсько-індукована) головний біль (ЛІГБІТ), яка пов'язана з надмірною застосуванням триптанов або анальгетиків.
Метою роботи стало виділення основних положень про хронічні мігрені за даними нової (2018 г.) Міжнародної класифікації головних болів і уявлення клінічного випадку хронічної мігрені в нашій клініці.
Матеріалами і методами служили оглядово-аналітичний і клінічний.
Результати та їх обговорення. Найбільш складною для сприйняття лікарями і найбільш важкою в плані погіршення якості життя і виникнення коморбидность є хронічна мігрень [2]. Протягом останніх років велися суперечки щодо даної проблеми і пропонувалися різні варіанти критеріїв діагностики. В результаті проведених в даному напрямку досліджень з'явилися зміни в класифікації: термін «хронічна мігрень» перейшов з розряду ускладнень в окрему групу різновиди мігренозного головного болю, що підкреслює значимість даного захворювання. У міжнародній класифікації хвороб X перегляду хронічної мігрені присвоєно код G43.3 (як і у «ускладнень мігрені»), а в Міжнародній класифікації хвороб XI перегляду вона кодується вже як окрема форма, відмінна від ускладнень мігрені, і має шифр 8A80.2.
Діагностичні критерії хронічної мігрені по МКГБ-3 наведені в таблиці.
Діагностичні критерії ХМ (МКГБ-3)
А. Головний біль (мігренеподібний і / або подібна головного болю напруги) 15 і більше днів на місяць, протягом більше 3 місяців, що задовольняє критеріям В і С
В. В анамнезі 5 нападів мігрені без аури і / або мігрені з аурою
С. 8 і більше днів на місяць протягом більше 3 місяців головного болю відповідає будь-якому з наступних критеріїв:
- мігрень без аури
- мігрень з аурою
- на думку пацієнта, був напад мігрені, перерваний або полегшують триптанов або препаратом ерготаміну
D. Головний біль не відповідає більшою мірою іншому діагнозу з МКГБ-3
При хронізації мігрень стає іншим захворюванням (тому і виділяється в окрему нозологічну форму з окремими кодами): пацієнт вже не може розрізнити чіткі напади / епізоди мігрені, настільки частої (а іноді і безперервної) вона стає. При хронічної мігрені характеристики головного болю змінюються і відрізняються не тільки в різні дні, але і можуть бути різними протягом одного дня. Такі пацієнти не можуть залишатися без медикаментозної терапії. Згідно сучасним критеріям, як дні мігрені «зараховуються» і дні з мігренеподібного головним болем, і дні, коли головний біль схожа на головний біль напруги.
При хронічної мігрені вкрай важливо ретельно провести клінічний опитування-інтерв'ю і навчити пацієнта вести щоденник головного болю [3], який МКГБ-3 рекомендує аналізувати за період не менше одного місяця. З огляду на, що діагноз «Хронічна мігрень» вже включає в себе цефалгии по типу головного болю напруги, цей діагноз ( «Головний біль напруги») не виставляли в даному випадку другим.
Ще одним із захворювань, клінічно дуже схожим на хронічну мігрень, є нова щоденна персистуюча головний біль [4]. Для диференціальної діагностики її і хронічної мігрені МКГБ-3 звертається увага фахівців на те, що хронічна мігрень завжди розвивається з плином часу або з мігрені з аурою, або з мігрені без аури, в той час як нова щоденна персистуюча головний біль виникає практично в один день і не має ремісій.
Хронічна мігрень, як вказує МКГБ-3, є захворюванням, яке неможливо терпіти і сидіти склавши руки. На першому місці за частотою коморбидность з нею з вторинних головних болів варто лікарсько-індукована головний біль (ЛІГБІТ). Вона розвивається у пацієнтів, у яких вже є первинна головний біль і надмірне вживання лікарських засобів для її купірування. ЛІГБІТ є іншу головний біль або істотне погіршення перебігу головного болю. В цьому випадку виставляються обидва діагнозу: наприклад, хронічна мігрень і лікарсько-індукована головний біль, яка раніше могла бути названа як «рикошетне» головний біль, головний біль, спричинений прийомом медикаментів, головний біль через неправильне вживання лікарських засобів, абузусних головний біль .
Наводимо дані нашого клінічного спостереження: пацієнтка А-ва Е.А., 32 років, поступила на стаціонарне лікування в неврологічне відділення клініки БДМУ 21.12.2017 зі скаргами на напади головного болю односторонньої локалізації, пульсуючого характеру, що супроводжуються нудотою, звуко- і світлобоязню, непереносимістю шуму, трудовий дезадаптацією, частотою 15 і більше разів на місяць, тривалість головного болю могла доходити до 40 годин, середня інтенсивність головного болю по нумеричної 10-бальною шкалою болю нею оцінювалася як 8 балів. Також її турбували регулярні головні болі двосторонньої локалізації, який стискає характеру, відчуття втоми, нудоти, зниження працездатності, труднощі концентрації уваги, дратівливість, порушення сну, тривожність. З анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 20 років, коли з'явилися головні болі односторонньої локалізації, пульсуючого характеру, що супроводжуються нудотою, звуко- і світлобоязню, непереносимістю шуму. Самостійно приймала комбіновані анальгетики (цитрамон, темпалгин) з позитивним ефектом. У 2009 році вперше було встановлено діагноз «Мігрень». Був призначений препарат Амігренін (суматриптан), який пацієнтка приймала з позитивним ефектом. У 2011 оперована з приводу видалення вузла правої частки щитовидної залози. Після оперативного втручання з'явилися скарги на тривожність, відчуття клубка в горлі, біль у всьому тілі. У 2012-2013 роках брала Цитрамон (Ацетилсаліцилова кислота + Кофеїн + Парацетамол) у великих кількостях. У 2013 році отримала курс стаціонарного лікування в РКБ ім. Куватова з діагнозом: «Мігрень без аури з частими нападами з хронічними головними болями напруги, субкомпенсация. Тривожно-фобічні розлад ». Стаціонарне лікування, зі слів пацієнтки, було без видимого для неї ефекту. Під час чергового нападу мігрені приєдналися головні болі двосторонньої локалізації стискає характеру, на кшталт «каски». Потім в 2014 р звернулася до Московської клініки професор А.М. Вейна, де був виставлений діагноз: «Хронічна мігрень». З 2014 р пацієнтка спостерігається в даній клініці. У 2015 був виставлений діагноз: «Хронічна мігрень. Абузусних головний біль. Емоційні порушення тривожного характеру. Панічний розлад ». Було призначено лікування. На момент надходження в наше неврологічне відділення пацієнтка приймає амітриптилін 25 мг на ніч, Паксил (пароксетин) 20 мг вранці, Флуанксол (флупентиксол) 0,5 мг вранці, Топсавер (топірамат) 100 мг, Конваліс (габапентин) 600 мг 1 раз на добу . При нападі мігрені (більше 15 разів на місяць) приймає суматриптан 50 мг в таблетках з позитивним ефектом. Госпіталізована в неврологічне відділення клініки БДМУ для дезінтоксикаційної терапії (з огляду на тривалий абузус) і проведення ботулінотерапіі.
Об'єктивно: стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Видимі слизові рожеві, чисті. Лімфатичні вузли не збільшені. М'язи в нормотонусе. Кістки в нормі. Суглоби - функції збережені. Зів чистий, звичайного пофарбування. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення. Видимих набряків немає. Грудна клітка правильної форми, безболісна. Аскультативно: диханнявезикулярне, у всіх відділах, по обидва боки. Хрипи не вислуховуються. Перкуторно: ясний легеневий звук, в усіх відділах, по обидва боки. При порівняльній перкусії звук рівномірний, з обох сторін. Дихальні руху ритмічні. Тип дихання грудний. Частота дихання: 16 в хвилину. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. Бронхофонія не змінена. Межі серця не розширені. Тони серця ритмічні. Пульс: 64 удари на хвилину, ритмічний. Артеріальний тиск: 120/80 мм рт. ст. Патологічні шуми не вислуховуються. Магістральний кровотік не порушений. Мова вологий, чистий. Живіт симетричний, не збільшений, в акті дихання бере участь рівномірно, безболісний. Печінка не збільшена, край закруглений, поверхня гладка. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. Перистальтика активна. Симптомів подразнення очеревини немає по всьому животу. Симптоми поколачивания негативні з обох сторін. Діурез самостійний, безболісний. Сеча і кал звичайного кольору і консистенції.
Неврологічний статус: в місці, часу, власної особистості орієнтована, когнітивні функції не порушені. Очні щілини симетричні D = S, зіниці рівні D = S, диплопії немає. Обличчя симетричне. Погляд не обмежений, руху очних яблук в повному обсязі. Корнеальні рефлекси збережені. Пряма і співдружніх фотореакція присутні D = S. Сухожильні і періостальних рефлекси з рук D = S живі без переконливої різниці, з ніг D = S помірної жвавості. Обсяг пасивних рухів повний. Сила м'язів верхніх і нижніх кінцівок - 5 балів. Фізіологічні рефлекси живі, патологічних рефлексів не виявлено. Координаторні проби виконує правильно. У позі Ромберга стійка. Фон настрою знижений. Тривожна.
Результати рутинних лабораторних та інструментальних досліджень - без відхилень від нормальних значень.
На підставі анамнезу, скарг, об'єктивних даних виставлено діагноз: Хронічний головний біль. Лікарсько-індукована головний біль. Тривожно-депресивний стан.
Пацієнтці проведена глюкокортикоїдна дезінтоксикаційна терапія і ботулінотерапія препаратом «Ботокс» по протоколу PREEMPT в дозі 195 од. За час проведення в стаціонарі спостерігався один напад мігрені з інтенсивністю головного болю 8 (з 10) балів, купейний внутрішньовенним введенням парацетамолу 100 мл.
На тлі проведеної терапії інтенсивність головного болю зменшувалася до 2 (з 10) балів. Пацієнтка виписана з поліпшенням під спостереження невролога і психотерапевта за місцем проживання. Дано рекомендації зі спостереження і лікування у невролога і психотерапевта за місцем проживання, продовження ботулінотерапіі по протоколу PREEMPT кожні 12 тижнів не менше 3 серій ін'єкцій. Рекомендований відмова від триптанов, ведення щоденника головного болю, поступове скасування надлишкових препаратів під контролем невролога. Дані докладні рекомендації по режиму праці та відпочинку, поведінкової терапії, спрямованої на модифікацію способу життя пацієнтки.
Пацієнтка продовжила лікування за протоколом PREEMPT, кількість днів з головним болем зменшилася незначно, дещо знизилася інтенсивність головних болів.
Висновок. Лікування мігрені є складною комплексним завданням, що вимагає від лікаря терпіння, комунікативних навичок, чуйного ставлення до пацієнта і ерудиції. На сьогодні ми маємо в своєму розпорядженні великим арсеналом вітчизняних і міжнародних клінічних рекомендацій, включаючи оновлені клінічні рекомендації по мігрені, розроблені робочою групою під керівництвом професора Осипової В.В. і подані в Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації в серпні 2018 р що дає нам підставу науково обґрунтовано підходити до лікування таких пацієнтів із застосуванням найбільш доведених підходів, включаючи ботулінотерапію [5].
Рекомендується вважати профілактичне лікування ефективним, якщо частота нападів мігрені скорочується через 3 місяці терапії на 50% і більше від початкової. У нашому випадку, незважаючи на застосовані методи, згідно найкращим рекомендацій, ефективність, згідно даним критеріям, не була досягнута, що підкреслює труднощі, з якими стикаються клініцисти при лікуванні пацієнтів з коморбідних у вигляді лікарсько-індукованої головного болю і тривожно-депресивних станів.
Описана нами пацієнтка займається з психотерапевтом, динаміка позитивна. Однак мігрень залишається хронічною, кількість днів з головним болем у пацієнтки за період спостереження нами - від 12 до 18 в місяць. Наводимо приклади її щоденникових записів (малюнок).
Щоденники головного болю А-вої Е.А., описаної в клінічному спостереженні
Можливо, такі пацієнти зі складними для курації класичними способами варіантами хронічних мігреней в поєднанні з лікарсько-індуковані головними болями і іншими коморбидность стануть кандидатами для лікування новими засобами, як, наприклад, препарати, що блокують CRGP-R, які активно розробляються декількома фармацевтичними групами, вже вийшли на міжнародний ринок і плануються для реєстрації в Росії [6].
бібліографічна посилання
Ахмадеева Л.Р., Валітова Р.Р., Набієва А.А., Ялаева І.Д., Ахмадеева Е.Н. ДІАГНОСТИКА І МЕТОДИ ДОПОМОГИ ПРИ ХРОНІЧНОЇ мігрені // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28105 (дата звернення: 15.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ботулинический нейротоксин і хронічна мігрень: хемоденервація м'язових волокон або модуляція ноцицептивної системи?Ru/ru/article/view?
