ЕКГ, частина 3в. Зміни ЕКГ при інфаркті міокарда

1. Стадії некрозу міокарда на ЕКГ
2. Як виглядає ЕКГ в залежності від зони інфаркту
3. Стадії розвитку інфаркту на ЕКГ
4. Диференціальна діагностика інфаркту на ЕКГ
5. Як на ЕКГ відрізняють інфаркти від іншої патології?
6. види інфарктів
7. Локалізація інфаркту міокарда
8. наостанок

Це остання і найскладніша частина мого циклу по ЕКГ . Спробую розповісти доступно, взявши за основу «Керівництво по електрокардіографії» В. Н. Орлова (2003).

Інфаркт (лат. Infarcio - набиваю) - некроз (омертвіння) тканини через припинення кровопостачання. Причини зупинки кровотоку можуть бути різні - від закупорки (тромбоз, тромбоемболія) до різкого спазму судин. Інфаркт може виникнути в будь-якому органі, наприклад, буває інфаркт мозку ( інсульт ) Або інфаркт нирки. У повсякденному житті під словом «інфаркт» мається на увазі саме «інфаркт міокарда», т. Е. Омертвіння м'язової тканини серця.

Взагалі все інфаркти діляться на ішемічні (частіше) і геморагічні. При ішемічному інфаркті припиняється надходження крові по артерії через будь-якого перешкоди, а при геморагічному артерія лопається (розривається) з подальшим виходом крові в навколишні тканини.

Інфаркт міокарда вражає серцевий м'яз не хаотично, а в певних місцях. Справа в тому, що серце отримує артеріальну кров від аорти з кількох вінцевих (коронарним) артеріях і їх гілкам. Якщо за допомогою коронарографії дізнатися, на якому рівні і в якому посудині припинився кровотік, можна передбачити, яку ділянку міокарда страждає від ішемії (нестачі кисню). І навпаки.

Інфаркт міокарда виникає при припиненні
кровотоку по одній або декільком артеріях серця.

коронарографія - дослідження прохідності вінцевих артерій серця за допомогою введення в них контрастної речовини і виконання серії рентгенівських знімків для оцінки швидкості поширення контрасту.

Ще зі школи ми пам'ятаємо, що серце має 2 шлуночка і 2 передсердя, тому, за логікою речей, все вони повинні дивуватися інфарктом з однаковою ймовірністю. Проте, від інфаркту завжди страждає саме лівий шлуночок, тому що його стінка найтовстіша, піддається колосальним навантаженням і вимагає великого кровопостачання.

Камери серця в розрізі.
Стінки лівого шлуночка значно товщі правого.

Ізольовані інфаркти передсердь і правого шлуночка - величезна рідкість. Найчастіше вони уражаються одночасно з лівим шлуночком, коли ішемія переходить з лівого шлуночка на правий або на передсердя. За даними патологоанатомів , Поширення інфаркту з лівого шлуночка на правий спостерігається у 10-40% всіх хворих на інфаркт (перехід зазвичай буває по задній стінці серця). На передсердя перехід трапляється в 1-17% випадків.

Стадії некрозу міокарда на ЕКГ

Між здоровим і загиблим (некротизованих) міокардом в електрокардіографії виділяють проміжні стадії: ішемію і пошкодження.

Вид ЕКГ в нормі.

Таким чином, етапи ураження міокарда при інфаркті наступні:

1. ІШЕМІЯ: це початкова поразки міокарда, при якому мікроскопічних змін в серцевому м'язі ще немає, а функція вже частково порушена.

   Як ви повинні пам'ятати з першій частині циклу , На клітинних мембранах нервових і м'язових клітин послідовно відбуваються два протилежні процеси: деполяризація (збудження) і реполяризация (відновлення різниці потенціалів). Деполяризація - простий процес, для якого потрібно лише відкрити іонні канали в мембрані клітини, за якими через різницю концентрацій поза і всередині клітини побіжать іони. На відміну від деполяризації, реполяризації - енергоємний процес, для якого потрібна енергія у формі АТФ. Для синтезу АТФ необхідний кисень, тому при ішемії міокарда в першу чергу починає страждати процес реполяризації. Порушення реполяризації проявляється змінами зубця T.

   

   Варіанти змін зубця T при ішемії:
   а - норма, б - негативний симетричний «коронарний» зубець T (буває при інфаркті),
   в - високий позитивний симетричний «коронарний» зубець T (при інфаркті і ряді інших патологій, див. нижче),
   г, д - двофазний зубець T,
   е - знижений зубець T (амплітуда менше 1 / 10-1 / 8 зубця R),
   ж - згладжений зубець T,
   з - слабо негативний зубець T.

   При ішемії міокарда комплекс QRS і сегменти ST в нормі, а зубець T змінений: він розширений, симетричний, рівносторонній, збільшений за амплітудою (розмахом) і має загострену вершину. При цьому зубець T може бути як позитивним, так і негативним - це залежить від розташування вогнища ішемії в товщі серцевої стінки, а також від напрямку обраного ЕКГ-відведення. Ішемія - оборотне явище, з часом метаболізм (обмін речовин) відновлюється до норми або продовжує погіршуватися з переходом в стадію ушкодження.

2. ПОШКОДЖЕННЯ: це більш глибоке ураження міокарда, при якому під мікроскопом визначаються збільшення числа вакуолей, набухання і дистрофія м'язових волокон, порушення структури мембран, функції мітохондрій, ацидоз (закислення середовища) і т.д. Страждає як деполяризація, так і реполяризация. Вважається, що пошкодження впливає в першу чергу на сегмент ST. Сегмент ST може зміщуватися вище або нижче ізолінії, але його дуга (це важливо!) При пошкодженні звернена опуклістю в бік зміщення. Таким чином, при пошкодженні міокарда дуга сегмента ST спрямована в бік зміщення, що відрізняє її від багатьох інших станів, при яких дуга спрямована до ізолінії (гіпертрофія шлуночків, блокада ніжок пучка Гіса та ін.).

   

   Варіанти зсуву сегмента ST при пошкодженні.

   Зубець T при пошкодженні може бути різної форми і розмірів, що залежить від вираженості супутньої ішемії. Пошкодження теж не може існувати довго і переходить в ішемію або в некроз.

3. НЕКРОЗ: загибель міокарда. Загиблий міокард не здатний деполярізованнимі, тому мертві клітини не можуть формувати зубець R в желудочковом комплексі QRS. З цієї причини при трансмуральном інфаркті (загибель міокарда на деякій ділянці по всій товщині серцевої стінки) в цьому ЕКГ-відведенні зубця R взагалі немає, і формується шлуночковий комплекс типу QS. Якщо некроз торкнувся тільки частина стінки міокарда, формується комплекс типу QrS, в якому зубець R зменшений, а зубець Q збільшений в порівнянні з нормою.

   

   Варіанти шлуночкового комплексу QRS.

   У нормі зубці Q і R повинні підпорядковуватися низці правил, наприклад:

   • зубець Q повинен завжди бути присутнім в V4-V6.
   • ширина зубця Q не повинна перевищувати 0.03 с, а його амплітуда НЕ повинна перевищувати 1/4 амплітуди зубця R в цьому відведенні.
   • зубець R повинен наростати по амплітуді з V1 по V4 (тобто в кожному наступному відведенні з V1 по V4 зубець R повинен вити вище, ніж в попередньому).
   • в V1 в нормі зубець r може бути відсутнім, тоді шлуночковий комплекс має вигляд QS. У людей до 30 років комплекс QS в нормі зрідка може бути в V1-V2, а у дітей - навіть в V1-V3, хоча це завжди підозріло на інфаркт передньої частини міжшлуночкової перегородки.

Як виглядає ЕКГ в залежності від зони інфаркту

Отже, спрощено кажучи, некроз впливає на зубець Q і на весь шлуночковий комплекс QRS. Пошкодження відбивається на сегменті ST. Ішемія зачіпає зубець T.

Формування зубців на ЕКГ в нормі.

Далі розглянемо вдосконалений мною малюнок з «Керівництва по електрокардіографії» В. Н. Орлова, на якому в центрі умовної стінки серця знаходиться зона некрозу, по її периферії - зона ушкодження, а зовні - зона ішемії. Попід стіною серця знаходяться позитивні кінці електродів (від № 1 до 7).

Для полегшення сприйняття я провів умовні лінії, які наочно показують, ЕКГ з яких зон записується в кожному із зазначених відведень:

Схематичний вигляд ЕКГ в залежності від зони інфаркту.

• Електрод № 1: розташований над зоною трансмурального інфаркту, тому шлуночковий комплекс має вигляд QS.
• № 2: нетрансмуральний інфаркт (QR) і трансмуральне пошкодження (підйом ST з опуклістю вгору).
• № 3: трансмуральне пошкодження (підйом ST з опуклістю вгору).
• № 4: тут в оригінальному малюнку не дуже чітко, але в поясненні зазначено, що електрод знаходиться над зоною трансмурального ушкодження (підйом ST) і трансмуральної ішемії (негативний симетричний «коронарний» зубець T).
• № 5: над зоною трансмуральної ішемії (негативний симетричний «коронарний» зубець T).
• № 6, периферійні пристрої зони ішемії (двуxфазний зубець T, тобто у вигляді хвилі. Перша фаза зубця T може бути як позитивною, так і негативною. Друга фаза - протилежна першої).
• № 7: у видаленні від зони ішемії (знижений або згладжений зубець T).

Ось вам ще одна картинка для самостійного розбору ( «Практична електрокардіографія», В. Л. Дощицин).

Ще одна схема залежності виду змін ЕКГ від зон інфаркту.

Стадії розвитку інфаркту на ЕКГ

Сенс стадій розвитку інфаркту дуже простий. Коли в якій-небудь ділянці міокарда повністю припиняється кровопостачання, то в центрі цієї ділянки м'язові клітини гинуть швидко (протягом декількох десятків хвилин). На периферії вогнища клітини гинуть не відразу. Багатьом клітинам поступово вдається «одужати», інші необоротно гинуть (пам'ятаєте, як я писав вище, що фази ішемії і пошкодження не можуть існувати дуже довго?). Всі ці процеси і відображаються в стадіях розвитку інфаркту міокарда. Їх чотири: найгостріша, гостра, підгостра, рубцева. Далі привожу типову динаміку цих стадій на ЕКГ по керівництву Орлова.

1) Найгостріша стадія інфаркту (стадія пошкодження) має приблизну тривалість від 3 годин до 3 діб. Некроз і відповідний йому зубець Q може почати формуватися, але його може і не бути. Якщо зубець Q формується, то висота зубця R в цьому відведенні знижується, нерідко аж до повного зникнення (комплекс QS при транcмуральном інфаркті). Головна ЕКГ-особливість найгострішій стадії інфаркту міокарда - формування так званої монофазной кривої. Монофазні крива складається з підйому сегмента ST і високого позитивного зубця T, які зливаються воєдино.

Зсув сегмента ST вище ізолінії на 4 мм і вище хоча б в одному з 12 звичайних відведень говорить про серйозність ураження серця.

Примітка. Найбільш уважні відвідувачі скажуть, що інфаркт міокарда не може починатися саме зі стадії ушкодження, адже між нормою і фазою пошкодження повинна бути описана вище фаза ішемії! Вірно. Але фаза ішемії триває всього лише 15-30 хвилин, тому швидка допомога зазвичай не встигає її зареєструвати на ЕКГ. Однак якщо таке вдається, на ЕКГ видно високі позитивні симетричні «коронарні» зубці T, характерні для субендокардіальному ішемії. Саме під ендокардит знаходиться найбільш вразлива частина міокарда серцевої стінки, оскільки в порожнині серця підвищений тиск, який заважає кровопостачанню міокарда ( «видавлює» кров з серцевих артерій назад).

2) Гостра стадія триває до 2-3 тижнів (щоб простіше запам'ятати - до 3 тижнів). Зони ішемії і пошкодження починають зменшуватися. Зона некрозу розширюється, зубець Q теж розширюється і збільшується за амплітудою. Якщо зубець Q не з'явилося в найгострішу стадію, він формується в гостру стадію (проте бувають інфаркти і без зубця Q, про них нижче). Сегмент ST через обмеження зони ушкодження починає поступово наближатися до ізолінії, а зубець T стає негативним симетричним «коронарним» через формування зони трансмуральної ішемії навколо зони пошкодження.

3) Подострая стадія триває до 3 місяців, зрідка довше. Зона пошкодження зникає за рахунок переходу в зону ішемії (тому сегмент ST впритул наближається до ізолінії), зона некрозу стабілізується (тому про справжній розмірі інфаркту судять саме в цю стадію). В першу половину підгострій стадії через розширення зони ішемії негативний зубець T уширяется і наростає по амплітуді аж до гігантського. У другу половину зона ішемія поступово зникає, що супроводжується нормалізацією зубця T (амплітуда його зменшується, він прагне стати позитивним). Динаміка змін зубця T особливо помітно на периферії зони ішемії.

Якщо підйом сегмента ST не прийшов в норму після 3 тижнів з моменту інфаркту, рекомендується зробити ехокардіографію (ЕхоКГ) для виключення аневризми серця (мешковидное розширення стінки з уповільненим кровотоком).

4) Рубцовая стадія інфаркту міокарда. Це кінцева стадія, при якій на місці некрозу формується міцний сполучнотканинний рубець. Він не збуджується і не скорочується, тому на ЕКГ проявляється у вигляді зубця Q. Оскільки рубець, як і всякий шрам, залишається на весь залишок життя, то і рубцева стадія інфаркту триває до останнього скорочення серця.

Стадії інфаркту міокарда.

Які зміни ЕКГ бувають в рубцеву стадію? Зона рубця (а значить, і зубець Q) може в деякій мірі зменшитися за рахунок:

1. стягування (ущільнення) рубцевої тканини, яке зближує неушкоджені ділянки міокарда;
2. компенсаторною гіпертрофії (збільшення) сусідніх ділянок здорового міокарда.

Зони пошкодження і ішемії в рубцевої стадії відсутні, тому сегмент ST на ізолінії, а зубець T буває позитивним, зниженим або плавним. Однак в ряді випадків в рубцевої стадії все одно реєструється невеликий негативний зубець T, що пов'язують з постійним роздратуванням сусіднього здорового міокарда рубцевої тканиною. У подібних випадках зубець T за амплітудою не повинен перевищувати 5 мм і не повинен бути довшим половини зубця Q або R в цьому ж відведенні.

Щоб легше запам'ятати, тривалість всіх стадій підпорядковується правилу трійки і збільшується по наростаючій:

• до 30 хвилин (фаза ішемії),
• до 3 діб (найгостріша стадія),
• до 3 тижнів (гостра стадія),
• до 3 місяців (підгостра стадія),
• залишок життя (рубцева стадія).

А взагалі існують і інші класифікації стадій інфаркту.

Диференціальна діагностика інфаркту на ЕКГ

на третьому курсі при вивченні патологічної анатомії і фізіології кожен студент вищих медичних навчальних закладів повинен засвоїти, що всі реакції організму на один і той же вплив в різних тканинах на мікроскопічному рівні протікають однотипно. Сукупності цих складних послідовних реакцій називаються типовими патологічними процесами. Ось основні: запалення, лихоманка, гіпоксія, пухлинний ріст, дистрофія і т.д. При будь-якому некрозі розвивається запалення, в результаті якого утворюється сполучна тканина. Як я вказував вище, слово інфаркт походить від лат. infarcio - набиваю, що обумовлено розвитком запалення, набряком, міграцією клітин крові всередину ураженого органу і, отже, його ущільненням. На мікроскопічному рівні запалення протікає однотипно в будь-якому місці організму. З цієї причини інфарктоподобние зміни ЕКГ бувають також при пораненнях серця і пухлинах серця (метастазах в серце).

Далеко не кожен «підозрілий» зубець T, відхилений від ізолінії сегмент ST або раптово з'явився зубець Q обумовлені інфарктом.

У нормі амплітуда зубця T становить від 1/10 до 1/8 амплітуди зубця R. Високий позитивний симетричний «коронарний» зубець T буває не тільки при ішемії, але і при гіперкаліємії, підвищеному тонусі блукаючого нерва, перикардиті (див. ЕКГ нижче) і т.д.

ЕКГ при гіперкаліємії (А - в нормі, Б-Е - при наростанні гіперкаліємії).

Зубці T можуть виглядати ненормально також при порушеннях гормонального фону (гіпертиреоз, клімактерична миокардиодистрофия) і при змінах комплексу QRS (наприклад, при блокадах ніжки пучка Гіса). І це ще не всі причини.

Особливості сегмента ST і зубця T
при різних патологічних станах.

Сегмент ST може підніматися вище ізолінії не тільки при пошкодженні або інфаркті міокарда, але також при:

• аневризмі серця,
• ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії),
• стенокардії Принцметала,
• гострому панкреатиті,
• перикардитах,
• коронарографії,
• вдруге - при блокаді ніжки пучка Гіса, гіпертрофії шлуночків, синдром ранньої реполяризації шлуночків і т.д.

Варіант ЕКГ при ТЕЛА: синдром Мак-Джина-Уайта
(Глибокий зубець S в I відведенні, глибокий Q і негативний Т в III відведенні).

Зниження сегмента ST викликають не тільки інфаркт або пошкодження міокарда, але й інші причини:

• міокардити, токсичні ушкодження міокарда,
• прийом серцевих глікозидів, аміназину,
• посттахікардіальний синдром,
• гіпокаліємія,
• рефлекторні причини - гострий панкреатит, холецистит , Виразка шлунка, грижа стравохідного отвору діафграгми і т.д.,
• шок, виражена анемія, гостра дихальна недостатність,
• гострі порушення мозкового кровообігу,
• епілепсія , Психози, пухлини і запалення в мозку,
• куріння ,
• голод або переїдання,
• отруєнні чадним газом ,
• вдруге - при блокаді ніжки пучка Гіса, гіпертрофії шлуночків і т.д.

Зубець Q найбільш специфічний для інфаркту міокарда, але і він може тимчасово з'являтися і зникати в наступних випадках:

Як я зазначав вище, бувають інфаркти без зубця Q на ЕКГ. наприклад:

1. в разі субендокардіального інфаркту, коли відмірає тонкий шар міокарда біля ендокарда лівого шлуночка. Через швидке проходження збудження в Цій зоне зубець Q НЕ встігає Сформувати. На ЕКГ зніжується висота зубця R (через віпадання Порушення части міокарда) и сегмент ST опускається нижчих ізолінії з опуклістю донизу.
2. інтрамуральні інфаркт міокарда (Всередині стінкі) - ВІН розташованій в товщі стінкі міокарда и не доходити до ендокарда або епікарда. Порушення обходити зону інфаркту з двох сторон, в зв'язку з чим зубець Q відсутній. Альо вокруг зони інфаркту утворюється трансмуральних ішемія, яка проявляється на ЕКГ негативних симетричним «коронарного» зубця T. Таким чином, інтрамуральні інфаркт міокарда можна діагностуваті по появі негативного симетричного зубця T.

Ще потрібно пам'ятати, що ЕКГ - лише один з методів дослідження при установці діагнозу, хоча і дуже важливий метод. У рідкісних випадках (при нетипової локалізації зони некрозу) можливий інфаркт міокарда навіть з нормальною ЕКГ! На цьому зупинюся трохи нижче.

Як на ЕКГ відрізняють інфаркти від іншої патології?

За 2 головними ознаками.

1) характерна динаміка ЕКГ. Якщо на ЕКГ з плином часу спостерігаються типові для інфаркту зміни форми, розмірів і розташування зубців і сегментів, можна з великою часткою впевненості говорити про інфаркт міокарда. У інфарктних відділеннях лікарень ЕКГ роблять щодня. Щоб на ЕКГ було простіше оцінювати динаміку інфаркту (яка найбільш виражена на периферії зони ураження), рекомендується наносити мітки на місця накладення грудних електродів, щоб наступні лікарняні ЕКГ були зняті в грудних відведеннях повністю ідентично.

Звідси випливає важливий висновок: якщо у пацієнта на кардіограмі в минулому були виявлені патологічні зміни, рекомендується мати вдома «контрольний» екземпляр ЕКГ, щоб лікар швидкої допомоги міг порівняти свіжу ЕКГ зі старою і зробити висновок про давність виявлених змін. Якщо хворий раніше переніс інфаркт міокарда, дана рекомендація стає залізним правилом. Кожен пацієнт з перенесеним інфарктом повинен отримати при виписці контрольну ЕКГ і зберігати її там, де він живе. А в тривалих поїздках возити з собою.

2) наявність реципрокности. Реципрокні зміни - це «дзеркальні» (щодо ізолінії) зміни ЕКГ на протилежній стінці лівого шлуночка. Тут важливо враховувати напрямок електрода на ЕКГ. За «нуль» електрода приймається центр серця (середина міжшлуночкової перегородки), тому одна стінка порожнини серця лежить на позитивному напрямку, а протилежна їй - на негативному.

Принцип такий:

• для зубця Q реципрокним зміною буде збільшення зубця R, і навпаки.
• якщо сегмент ST зміщується вищеізолінії, то реципрокним зміною буде зміщення ST нижче ізолінії, і навпаки.
• для високого позитивного «коронарного» зубця T реципрокним зміною буде негативний зубець T, і навпаки.

ЕКГ при заднедиафрагмальном (нижньому) інфаркті міокарда.
Прямі ознаки видно в II, III і aVF-відведеннях, реципрокні - в V1-V4.

Реципрокні зміни на ЕКГ в деяких ситуаціях є єдиними, за якими можна запідозрити інфаркт. Наприклад, при заднебазальних (задньому) інфаркті міокарда прямі ознаки інфаркту можна зафіксувати лише у відведенні D (dorsalis) за Небом [читається е] і в додаткових грудних відведеннях V7-V9, які не входять в стандартні 12 і виконуються тільки на вимогу.

Додаткові грудні відведення V7-V9.

Конкордантность елементів ЕКГ - односпрямованість по відношенню до ізолінії однойменних зубців ЕКГ в різних відведеннях (тобто сегмент ST і зубець T спрямовані в одну сторону в одному і тому ж відведенні). Буває при перикардиті.

Протилежне поняття - дискордантність (різноспрямованість). Зазвичай мається на увазі дискордантність сегмента ST і зубця Т по відношенню до зубця R (ST відхилений в одну сторону, T в іншу). Характерно для повних блокад пучка Гіса.

ЕКГ на початку гострого перикардиту:
немає зубця Q і реципрокних змін, характерні
конкордантность зміни сегмента ST і зубця T.

Набагато складніше визначати наявність інфаркту, якщо є внутрішньошлуночковий порушення провідності (блокада ніжки пучка Гіса), яке саме по собі до невпізнання змінює значну частину ЕКГ від шлуночкового комплексу QRS до зубця T.

види інфарктів

Ще пару десятиліть тому поділяли трансмуральний інфаркти (шлуночковий комплекс типу QS) і нетрансмуральние великовогнищевий інфаркти (типу QR), але незабаром з'ясувалося, що це нічого не дає в плані прогнозу і можливих ускладнень. З цієї причини в даний час інфаркти просто ділять на Q-інфаркти (інфаркти міокарда з зубцем Q) і не-Q-інфаркти (інфаркти міокарда без зубця Q).

Локалізація інфаркту міокарда

В ЕКГ-висновку обов'язково вказується зона інфаркту (наприклад: передньо, задній, нижній). Для цього треба знати, в яких відведеннях проявляються ЕКГ-ознаки різний локалізацій інфаркту.

Ось пару готових схем:

Діагностика інфаркту міокарда по локалізації.

Топическая діагностика інфаркту міокарда
(елевація - підйом, від англ. elevation; депресія - зниження, від англ. depression)

наостанок

Якщо ви нічого не зрозуміли з написаного, не засмучуйтеся. Інфаркти міокарда та взагалі зміни ЕКГ при ішемічній хворобі серця - найважча тема по електрокардіографії для студентів вищих медичних навчальних закладів. На лікувальному факультеті ЕКГ починають вивчати з третього курсу на пропедевтики внутрішніх хвороб і вчать ще 3 роки до моменту отримання диплома, але мало хто з випускників може похвалитися стабільними знаннями по цій темі. У мене була знайома, яка (як з'ясувалося пізніше) після п'ятого курсу спеціально розподілилася в субординатуру на акушерсько-гінекологічний потік, щоб поменше зустрічатися з малозрозумілими для неї ЕКГ-стрічками.

Якщо ви хочете більш-менш розбиратися в ЕКГ, доведеться витратити багато десятків годин на вдумливе читання навчальних посібників і подивитися сотні ЕКГ-стрічок. А коли ви зможете по пам'яті намалювати ЕКГ будь-якого інфаркту або порушення ритму, привітайте себе - ви близькі до мети.