Кульгавість: лікувальна тактика практикуючого лікаря

1. Сучасні підходи до консервативної терапії

У поточному 2013 році вийшов у світ новий перегляд Національних рекомендацій з ведення пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій. Важливе місце в ньому приділено захворювань судин ніг. Незважаючи на відсутність повноцінних статистичних даних можна констатувати, що розрахункове число страждаючих цим захворюванням виходячи з поширеності (0,9-7% від популяції в залежності від вікової групи) в Росії не менше 1,5 млн, значить, у 100 000 громадян виявляють термінальну (критичну) форму захворювання; що щорічно призводить тільки по даному показнику до виконання 20 000-40 000 ампутацій.

Кульгавість (ПХ) - основний клінічний синдром атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок [1]. На жаль, велика частина фахівців забуває про актуальність даного захворювання; можливо, на тлі драматичного перебігу інших проявів атеросклерозу дана форма незаслужено приковує пильної уваги. Разом з тим поширеність ПХ в залежності від віку становить від 0,9% до 7,0%. Згідно авторитетним виданням і великим популяцій досліджень (група SAGE, 2010 року; Російський погоджувальну документ, 2013; дослідження PANDORA, 2012) поширеність захворювань периферичних артерій є високою, варіюючи від 5,8% в США і 7% в Росії до 12,2% і 22,9% у Франції і Італії відповідно. Важливо, що до 50% хворих з ПХ ніколи не зверталися до лікарів з приводу цих симптомів, але при цьому вони відчувають дискомфорт через болі в ногах. Медичні фахівці при огляді таких пацієнтів у разі їх звернення до лікувально-профілактичних установ з приводу інших скарг не опитують їх на наявність ішемічних болів в ногах при ходьбі [2].

Встановлено, що саме атеросклероз є причиною ураження периферичних артерій в 80-90% випадків [3], решту становить «чиста» діабетична ангіопатія (без фонового значимого атеросклерозу судин нижніх кінцівок) і ураження судин аутоімунного генезу. Давно відомо, що у хворих з ПХ існує високий ризик розвитку інфаркту міокарда (ІМ) та гострого порушення мозкового кровообігу. Так, в порівнянні зі звичайною популяцією, ризик ІМ у них підвищений від 20% до 60%, а ризик смерті від коронарної патології від 2 до 6 разів. При ПХ ризик розвитку гострого порушення мозкового кровообігу підвищується на 40% [2].

Більше ніж у половини хворих із захворюваннями периферичних артерій вже на момент звернення реєструється IIБ (хірургічна) стадія захворювання за класифікацією А. В. Покровського-Фонтейна, що відповідає перемежовується кульгавості, що виникає при проходженні 50-200 м [4]. Такі пацієнти є кандидатами для проведення ендоваскулярного відкритого або гібридного оперативного лікування [5]. Проте, високий рівень розвитку сучасної реконструктивної хірургії артерій нижніх кінцівок не може вирішити всіх проблем у даної групи пацієнтів. Успіх реконструктивних втручань безпосередньо залежить від стану т. Н. шляхів відтоку - судин, розташованих нижче пахової складки [6]. За деякими даними, до 40% пацієнтів, які потребують оперативного лікування, не може бути виконана артеріальна реконструкція внаслідок дистального або поширеного мультифокального ураження артеріального русла [7].

Поява болю спокою і виразково-некротичних змін шкірних покривів аж до гангрени у пацієнтів з ПХ свідчить про розвиток критичної ішемії нижніх кінцівок (Кінк), стану декомпенсації артеріального кровотоку. Лікування Кінк вимагає більш активного підходу як щодо фармакотерапії, так і хірургічних втручань. Динаміка і статистика Кінк така, що протягом перших 6 місяців після діагностування Кінк кінцівку вдається зберегти лише в 40% випадків, так як 20% хворих помруть, а іншим буде виконана велика ампутація. В результаті до кінця першого року після верифікації діагнозу лише 45% хворих мають шанс збереження кінцівки, близько 30% продовжують жити після ампутації стегна або гомілки, чверть пацієнтів не переживуть цей часовий рубіж (рис. 1) [2].

Визнано (А. В. Гавриленко та ін., 2010), що при встановленні діагнозу захворювань периферичних артерій у пацієнта з ПХ або Кінк консервативна терапія показана незалежно від локалізації та поширеності судинного ураження і призначається довічно [9]. Після виконання ендоваскулярних або оперативних втручань на артеріях необхідність в консервативному лікуванні також зберігається. У випадках, коли немає можливості досягти адекватної компенсації кровообігу хірургічними методами, ізольоване використання терапевтичного лікування залишається єдиною лікувальної тактикою лікаря.

Сучасні підходи до консервативної терапії

Згідно керівництву Американської асоціації кардіологів (2005) основна мета консервативної терапії у пацієнтів з ПХ і Кінк - це поліпшення якості життя і зниження ризику розвитку фатальних серцево-судинних подій [10]. Для цього лікувальна тактика лікаря повинна включати як корекцію факторів ризику, так і призначення ефективних лікарських препаратів. Одним з провідних напрямків корекції факторів ризику є відмова від куріння, що включає в себе модифікацію поведінки, нікотин-замісну терапію, терапію бупропіоном) (клас доказовості I) [2] (рис. 2).

Всім пацієнтам з ПХ показана ефективна фізичне навантаження - дозована ходьба, тобто ходьба до появи майже максимальної ішемічної болю (клас доказовості I). Програма лікувальної фізкультури рекомендується в якості початкової форми лікування пацієнтів з перемежающей кульгавістю як основного прояву хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) (рівень доказовості A). Тривалість занять лікувальною фізкультурою становить від 30 до 45 хв мінімум, заняття проходять 3 рази на тиждень, мінімальний курс - 12 тижнів. Максимальна ефективність дозованої ходьби проявляється через 1-2 місяці і зберігається через 3 і більше місяців. Сприятливий ефект пояснюється поліпшенням метаболізму скелетної мускулатури, збільшенням м'язової маси, а також поліпшенням функції ендотелію і, в меншій мірі, формуванням колатеральногокровообігу [2].

Крім модифікації факторів ризику і дозованої ходьби, цільове консервативне лікування має такі основні вектори: профілактика тромботичних і серцево-судинних ускладнень (ІМ, інсульт, смерть через серцево-судинних подій) шляхом тривалого прийому антитромбоцитарних агентів, прийом фармацевтичних препаратів комплексного і метаболічної дії . Тривалий, часто довічний прийом лікарських препаратів передбачає чітке дотримання режиму дозування і прийому препаратів, виконання нефармакологических лікувальних заходів, а також регулярне спостереження у лікаря. «Прихильність до терапії» пацієнта є ключовим фактором, який дозволяє досягти високої ефективності лікування [11].

Важливим напрямком є ​​контроль за рівнем ліпідів у крові. Лікування інгібіторами гідроксіметілглутаріл-ацетил-коензим А-редуктази (статини) показано всім пацієнтам із захворюваннями периферичних артерій (ЗПА) для досягнення цільового рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) менше 100 мг / дл (клас доказовості I). Лікування дисліпідемії знижує ризик розвитку небажаних серцево-судинних подій у пацієнтів з атеросклерозом. Однак клінічна картина важкого ураження артеріального русла нижніх кінцівок не завжди строго корелює зі змінами ліпідного спектра крові і рівнем холестерину і ЛПНЩ [2].

Всім пацієнтам з ЗПА, як з ПХ, так і Кінк, показаний контроль рівня глюкози крові (зменшення рівня глікозильованого гемоглобіну до 7%), а при наявності цукрового діабету - інтенсивна терапія антігіперглікеміческого препаратів або інсуліном, а також ретельний догляд за шкірою стоп і гомілок (клас доказовості I) [2].

Крім контролю за рівнем глюкози, важливим напрямком в корекції факторів ризику ЗПА є контроль рівня артеріального тиску (АТ). Оптимальним у пацієнтів без супутньої патології слід вважати рівень АТ менше 140/90 мм рт. ст., в той час як наявність таких станів, як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, цукровий діабет і ниркова недостатність, обумовлюють необхідність підтримки цифр АТ на рівні менше 130/80 мм рт. ст. (Клас доказовості I). Цільовими препаратами є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), достовірно знижують ризик розвитку ІМ, інсульту і смерті через серцево-судинних подій у пацієнтів з ЗПА [2].

Антиагрегантная (антитромбоцитарна) терапія у вигляді прийому Аспірину в дозуванні 75-325 мг / добу або клопідогрелю 75 мг / добу показана пацієнтам з атеросклерозом артерій нижніх кінцівок для зниження ризику серцево-судинних подій (клас доказовості I). Практичному лікарю слід пам'ятати, що у пацієнтів з ЗПА пероральніантикоагулянти з метою профілактики небажаних серцево-судинних ішемічних подій застосовуватися не повинні [2].

Доцільним є призначення пацієнтам з ПХ інгібітору фосфодіестерази III - цілостазола, що володіє вазодилатирующим, метаболічним і дезагрегантну ефектом (клас доказовості I). У дозуванні 100 мг два рази на день препарат збільшує дистанцію безбольової ходьби (ДБХ) на 40-60% в порівнянні з плацебо після 12-24 тижнів лікування [2, 10]. Цілостазол, однак, на території Російської Федерації не зареєстрований. Іншою перешкодою до його широкому застосуванню служить необхідність відсутності у пацієнта супутньої патології у вигляді хронічної серцевої недостатності будь-якого класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів (New York Heart Association, NYHA) [12], а також обмеження, введені європейським медичним агентством на його використання в 2013 році у зв'язку з високою ймовірністю побічних ефектів [13].

Пентоксифілін в дозі 1200 мг на добу може розглядатися як один з основних препаратів для збільшення максимально прохідною дистанції (МПД) у пацієнтів з ПХ (клас доказовості IIB). Пентоксифілін покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію, блокує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню циклічного аденозинмонофосфату в клітинах, що призводить до мінімального, але статистично значущого збільшення ДБХ на 21-29 метрів і максимально прохідною дистанції на 43-48 метрів [2, 14 , 15].

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 рази в день), раніше рекомендований до застосування у пацієнтів з Кінк, в даний час рекомендований пацієнтам з ПХ. У даній когорти пацієнтів сулодексид збільшує ДБХ до 95% при курсовому застосуванні в поєднанні з парентеральним введенням (клас доказовості II А). Ефективність препарату пояснюється комплексним впливом на основні ланки патогенезу захворювання: корекція дисфункції ендотелію, нормалізація реології крові і мікроциркуляторного русла, підвищення фібринолітичної активності.

Перспективним напрямком в комплексному лікуванні пацієнтів з ПХ атеросклеротичної етіології є корекція дисфункції ендотелію, спрямована на стимуляцію синтезу оксиду азоту (NO) клітинами ендотелію. Дисфункція ендотелію виражається в підвищеній проникності і адгезивности, а також в збільшеною секреції прокоагулянтних і судинозвужувальних чинників, що може розглядатися в якості раннього етапу розвитку судинного ураження [16]. NO є важливим регулятором метаболізму клітин і відіграє важливу роль в патогенезі ендотеліальної дисфункції [17]. Позитивний вплив, спрямоване на корекцію дисфункції ендотелію, може мати интермиттирующая пневмокомпрессия, в тому числі у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок [18-20]. Іншим вектором корекції ендотеліальної дисфункції є застосування препаратів групи інгібіторів ангіотензинперетворюючих ферментів, переважно периндоприлу, блокаторів рецепторів ангіотензину II, переважно лозартану [21-23], а також бета-блокаторів, переважно небиволола [24-26]. Це особливо важливо, враховуючи високу поширеність артеріальної гіпертензії, а також ішемічної хвороби серця і хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ХІНК. Бета-адреноблокатори є ефективними антигіпертензивними препаратами і не протипоказані пацієнтам із захворюванням артерій нижніх кінцівок, як це уявляють більшість практичних лікарів [2].

Корекція дисфункції ендотелію також можлива за рахунок стимуляції секреції NO екзогенними факторами системи L-аргінін - NO - гуанілатциклази, зокрема, при використанні попередника оксиду азоту L-аргініну [27-29]. Терапія, спрямована на корекцію ендотеліальної дисфункції, є надзвичайно перспективною, проте в даний час знаходиться здебільшого на стадії клінічних досліджень.

Як зазначено в Національних рекомендаціях (2013), до високого класу доказовості IIA відноситься застосування генно-терапевтичних препаратів [2]. Дана група препаратів активно досліджується останні два десятиліття. Вони є агентами т. Н. «Терапевтичного ангіогенезу» - нової лікувальної тактики, покликаної шляхом введення генно-терапевтичних препаратів, які кодують синтез різних короткоживучих і короткодістантних молекул (факторів росту, транскрипційних факторів) індукувати розвиток мікросудинної мережі, а в подальшому призвести до утворення колатералей. Вважається, що розвиток мікроциркуляторного русла в ишемизированном м'язовому масиві нижніх кінцівок сприяє оксигенації тканин, знижує загальний периферичний судинний опір, а утворені на рівні оклюзії нові судини здатні еволюціонувати в функціональні колатералі. В якості потенційних лікарських засобів випробовуються неінтегрірующіеся в геном плазмідні і аденовірусні генні конструкції. Великою кількістю клінічних досліджень показана їх безпеку, в тому числі онкологічна [30, 31]. На рівні II фази клінічних досліджень значущі результати по збільшенню дистанції безбольової ходьби були отримані з генами, що кодують ендотеліальний cоcудістий фактор росту (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основний фактор росту фібробластів (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактор росту гепатоцитів (hepatocyte growth factor, HGF) і ін. [30-34]. Однак на етапі III фази ефективність для лікування була встановлена ​​не для всіх конструкцій. Зокрема, застосування препарату на основі гена bFGF у пацієнтів з IV стадією захворювання (по А. В. Покровського-Фонтейну) не впливало на тривалість життя і збереження кінцівки [35]. У той же час плазмідна конструкція з геном HGF, застосована за тими ж показниками, достовірно знижувала вираженість больового синдрому, позитивно впливала на якість життя, сприяла загоєнню виразок, що стало підставою до визнання її ефективності [36].

У Сейчас годину до Державного реєстру лікарськіх ЗАСОБІВ России включень генно-терапевтичний препарат Неоваскулген, активною Речовини которого є сверхскрученная плазмида з геном VEGF165. Его безпека й ефективність були досліджені в ході багатоцентровіх контрольованіх рандомізованіх ДОСЛІДЖЕНЬ, Які показали достовірне Збільшення дістанції безбольової ходьби, а такоже ряд других ефектів, что включаються Збільшення тканини напруги кисня, в деякій мірі - лінійної швідкості кровотоку, лодіжечно-Плечових індексу [37, 38 ]. Препарат призначення для включення в комплексну терапію пацієнтів з IIa-III ступенів ПХ (по Покровська-Фонтейну) атеросклеротичного генезу. Препарат вводиться по 1,2 мг місцево внутрішньом'язово дворазово з інтервалом в 14 діб. Возможности препарату реалізуються в складі КОМПЛЕКСНОЇ терапії. В рамках клінічніх ДОСЛІДЖЕНЬ ефективність препарату булу оцінена у пацієнтів, Яким НЕ віконуваліся хірургічні методи реваскулярізації и Яким НЕ прізначалася терапія препаратами групи простагландинів. Встановлен, что в течение півроку у пацієнтів детектувалі Приріст дістанції безбольової ходьби у Середньому на 110,4%, а через рік на 167,2%. Більшою мірою відповідалі на терапію Хворі з більш важка стадією процесса - III, для них Встановлені приріст 231,2 и 547,5% відповідно. Такоже статистично значущі зрушення реєструються при контролі черезшкірно візначається напруги кисня. У меншій мірі змінюються показники макрогемодінамікі - лодижечно-плечовий індекс і лінійна швидкість кровотоку. Важливо, що при оцінці якості життя у таких пацієнтів встановлено значний приріст за шкалою «фізичний компонент здоров'я» (p = 0,001).

При лікуванні Кінк, в разі неможливості виконання ендоваскулярної або відкритою артеріальною реконструкції, терапевтичний підхід відрізняється від лікування ПХ. Простаноїди, препарати простагландину Е1 (PGE1) і простацикліну I2 (PGI2), найбільш вивчені при лікуванні Кінк. Численні дослідження показали, що парентеральне їх введення протягом 7-28 днів може зменшити болі в спокої і сприяти загоєнню трофічних виразок і, в ряді випадків, дозволяє уникнути або відстрочити ампутацію кінцівки (клас доказовості IIB, рівень доказовості А) [2].

Генно-терапевтичні ангіогенние препарати, рекомендовані до застосування в лікуванні ПХ, вважаються потенційно ефективними в лікуванні хворих Кінк. Показана їх роль в комплексному лікуванні пацієнтів з Кінк в плані поліпшення віддалених результатів реконструктивних втручань [39]. З'являються перші дані (І. Н. Бродський, 2013) про успішне поєднанні препаратів простациклінової ряду з індукцією розвитку мікроциркуляторного русла Неоваскулгеном у важких пацієнтів з Кінк.

Дані по ефективності гіпербаричної оксигенації, спінальної нейростімуляціі, а також застосовуваних на території Росії традиційних видів фізіотерапії (лазеротерапія, магнітотерапія) в лікуванні Кінк є суперечливими, в зв'язку з чим чітких рекомендацій щодо їх застосування не існує [2]. Обнадійливі дані отримані щодо проведення регіонарного катетерного тромболізису в комплексній терапії Кінк при діабетичної ангіопатії. Метою локального тромболізису у даній когорти пацієнтів служить лікування і профілактика микротромбообразования, стабілізація коагуляційних властивостей крові [2].

Ефективне лікування пацієнтів з переміжною кульгавістю і її грізним ускладненням у вигляді критичної ішемії нижніх кінцівок є актуальною проблемою практичної медицини в зв'язку з недостатньо приділяють уваги, високої морбідностью, труднощами лікування. Автори статті сподіваються, що наведений в роботі матеріал буде корисний у роботі не тільки ангіохірург, а й лікарів інших медичних спеціальностей.

література

1. Покровський А. В. Клінічна ангіологія: керівництво: у 2-х т. М .: Медицина, 2004. Т. 1-3.
2. Національні рекомендації щодо ведення пацієнтів з патологією артерій нижніх кінцівок: ангіологія і судинна хірургія. Додаток. 2013. Т. 19, № 2. C. 1-67.
3. Оболенський В. Н., Яншин Д. В., Ісаєв Г. А., Плотніков О. А. Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок - діагностика і тактика лікування // Російський медичний журнал. 2010. № 17. С. 1049-1054.
4. Савельєв В. С., Кошкін В. М., Куніжев А. С. Критична ішемія як наслідок неадекватного лікування хворих на хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок на амбулаторному етапі // Ангіологія і судинна хірургія. 2004. № 1. С. 7-10.
5. Burger DH, Kappetein, Van Bockel JH Breslau A prospective randomized trial comparing vein with AP polytetrafluoroethylene in PJ above -knee femoropopliteal bypass grafting // Vasc. Surg. 2000. Vol. 32. Р. 278-283.
6. Cacoub P., Cambou JP, Kawnator S. et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice: a cross-sectional study // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63. № 1. P. 63-70.
7. Шагінян А. Р. Віддалені результати хірургічного лікування синдрому Леріша // Грудна і серцево-судинна хірургія. 2007. № 1. С. 53-59.
8. Norgren L., Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. № 33. Р. 1-70.
9. Гавриленко А. В., Котов А. Е., Муравйова Я. Ю. Вплив тактичних помилок на результати хірургічного лікування пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок // Ангіологія і судинна хірургія. 2010. № 1. С. 138-143.
10. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC / AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 6. P. 1239-1312.
11. Савельєв В. С., Кошкін В. М., Каралкін А. В. Патогенез і консервативне лікування важких стадій облитерирующего атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. М .: МІА, 2010. 214 c.
12. Cilostazol: cilostazol prescribing information. http://www.drugs.com/pro/cilostazol.html .
13. European Medicines Agency recommends restricting use of cilostazol-containing medicines. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/03/WC50014067.pdf .
14. Girolami B., Bernardi E., Prins M. et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis // Arch. Intern. Med. 1999. № 4. P. 337-345.
15. Hood SC, Moher D., Barber GG Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials // Cmaj. 1996. № 8. P. 1053-1059.
16. Калінін Р. Е. Корекція ендотеліальної дисфункції. Saarbrucken, Germany: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. 128 с.
17. Киричук В. Ф., Глибочка П. В., Пономарьова А. І. Дисфункція ендотелію. Саратов: Изд-во Саратовського мед. ун-ту, 2008. 129 с.
18. Швальб П. Г., Калінін Р. Е., Пшенніков А. С., Cучков І. А. Вплив перемежающейся пневмокомпрессия на вироблення оксиду азоту як основного маркера ендотеліальної дисфункції у пацієнтів з облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок // Новини хірургії. 2011. № 3. С. 77-81.
19. Липницький Е. М., Амосов Г. Г., Морозов К. М. Застосування ритмічної пневмокомпрессия для лікування хворих на хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок // Ангіологія і судинна хірургія. 2007. № 3. С. 22-26.
20. Haro J., Acin F., Florez A. et al. A prospective randomized controlled study with intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication // J. Vasc. and Endovasc. Surg. 2010. № 4. P. 857-862.
21. Калінін Р. Е., Пшенніков А. С. Методи стимуляції секреції оксиду азоту у хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок з позиції корекції ендотеліальної дисфункції // Вісник Національного медико-хірургічного центру ім. Н. І. Пирогова. 2011. № 3. С. 12-16.
22. Беленко Ю. М., Мареев В. Ю., Агєєв Ф. Т. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту в лікуванні серцево-судинних захворювань (Квінаприл і ендотеліальна дисфункція). М., 2002. 86 с.
23. Григор'єв Н. Б., Граник В. Г. Оксид азоту (NO). Новий шлях до пошуку ліків. М .: Вузівська книга, 2004. 360 с.
24. Flu WJ, van Kuijk JP, Chonchol et al. Timing of pre-operative beta-blocker treatment in vascular surgery patients // JM Am. Coll. Cardiol. 2010. № 23. Р. 1922-1929.
25. Uhlir O., Dvorak I., Gregor P. et al. Nebivolol in the treatment of cardiacfailure: a double-blindcontrolledclinical trial // J. Card. Fail. 1997. № 4. Р. 271-276.
26. Gao YS, Nagao T., Bond RA et al. Nebivolol inducesendothelium-dependent relaxations of canine coronary arteries // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. № 6. Р. 964-969.
27. Мішалов В. Г., Черняк В. А. Оклюзійна хвороба периферичних артерій: що ми можемо зробити для пацієнта вже сьогодні? // Практична ангiологiя. 2011. № 1. C. 12-19.
28. Drexler H., Zeiher AM, Meinzer K., Just H. Correction of endothelial disfunction in coronary microcirculation of hypercholesterolemic patients by L -arginine // Lancet. 1991. Vol. 338. Р. 1546-1550.
29. Walker HA, McGing E., Fisher I. et al. Endothelium-dependent vasodilation is independent of the plasma L-arginine / ADMA ratio in men with stable angina: lack of effect of oral L-arginine on endothelial function, oxidative stress and exercise performance // J Am Col Cardiol. 2001. Vol. 38. Р. 499-505.
30. Gupta R., Tongers J., Losordo DW Human Studies of Angiogenic Gene Therapy // Circ. Res. 2009. Vol. 105. P. 724-736.
31. Дєєв Р. В., Григорян А. С., Потапов І. В. та ін. Світовий досвід генотерапіі ішемічних захворювань // Ангіологія і судинна хірургія. 2011. № 2. С. 145-154.
32. Baumgartner I., Chronos N., Comerota A. Local gene transfer and expression following intramuscular administration of FGF -1 plasmid DNA in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2009. № 5. P. 914-921.
33. Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1 FGF improves amputation -free survival in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2008. № 5. P. 972-978.
34. Rajagopalan S., Mohler ER III, Lederman RJ Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease : a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 1933-1938.
35. Belch J., Hiatt WR, Baumgartner I. Effect of fibroblast growth factor NV1 FGF on amputation and death : a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia // Lancet. 2011. № 9781. P. 1929-1937.
36. Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia // Gene Ther. 2010. № 9. P. 1152-1161.
37. Швальб П. Г., Гавриленко А. В., Калінін Р. Е. і ін. Ефективність та безпечність застосування препарату «Неоваскулген» в комплексній терапії пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок (2 б-3 фаза клінічних випробувань) // КТТІ. 2011. № 3. С. 76-83.
38. Червяков Ю. В., старовірів І. Н., Нерсесян Е. Г і ін. Терапевтичний ангіогенез в лікуванні хворих з хронічними облитерирующими захворювань артерій нижніх кінцівок. Найближчі та віддалені результати // Ангіологія і судинна хірургія. 2012. № 3. С. 19-27.
39. Гавриленко А. В., Воронов Д. А., Константинов Б. А., Бочков Н. П. Поєднання реконструктивних судинних операцій з генно-інженерними технологіями стимуляції ангіогенезу: сучасна стратегія поліпшення віддалених результатів лікування пацієнтів з хронічною ішемією ией нижніх кінцівок // ангіологія і судинна хірургія. 2008. № 4. С. 49-53.

Р. Є. Калінін *, 1, доктор медичних наук, професор
Н. Д. Мжаванадзе *
Р. В. Дєєв **, кандидат медичних наук

* ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ РФ, Рязань
** ВАТ Інститут стовбурових клітин людини, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf