Актуальність проблеми і велике число досліджень по бронхіальній астмі (БА) у дітей природним чином зумовили появу посібників з ведення цього захворювання, заснованих на принципах доказової медицини. Метою створення посібників було навчання лікарів діагностиці астми і стандартизації спостереження пацієнтів з астмою. Перші керівництва були створені в кінці 1980-х рр. і активно удосконалювалися в наступні роки. Основоположним документом стала стратегія, вироблена Глобальною ініціативою щодо боротьби з астмою (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Створені на її основі національні керівництва відіграють важливу роль у веденні хворих, зосереджуючись на оцінці симптомів астми і їх тяжкості, на рекомендаціях по ефективному лікуванню дітей, включаючи немедикаментозні методи.
З ініціативи голови Російського респіраторного товариства акад. А. Г. Чучалина провідними російськими педіатрами 15 років тому була розроблена перша Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(1997). Це був перший спеціалізований документ, що відображає думку провідних фахівців, що працюють в області БА. Прогрес, досягнутий в області вивчення БА, і збільшення обсягу інформації, що стосується цього захворювання, зажадали систематизації сучасних даних і подання їх в конкретизованої формі, узгодження позицій лікарів з питань діагностики БА, тактики лікування та профілактики, що стало поштовхом для створення четвертої версії Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». При її підготовці були враховані останні світові дані, що стосуються БА у дітей, залучено широке коло експертів з різних регіонів країни. Створення нової версії Національної програми стало важливим і для організаторів охорони здоров'я, так як розкриває проблеми, пов'язані з ростом поширеності захворювання, намічає можливі шляхи їх вирішення, орієнтує на профілактику БА у дітей з самого раннього віку.
Проблема БА у дітей надзвичайно актуальна. У 2011 році на нараді ООН з неінфекційних захворювань (Non-communicable Diseases (NCDs)) увага була зосереджена на збільшенні загрози астми та інших неінфекційних захворювань на глобальне здоров'я, соціальне благополуччя і економічний розвиток.
Створення педіатричної програми дозволило звернути увагу на особливості перебігу БА у дітей, пов'язані з анатомо-фізіологічними особливостями респіраторного тракту, імунної системи, метаболізму лікарських препаратів, а також шляхами їх доставки, що визначають підходи до діагностики, терапії, профілактики та освітніми програмами.
Національна програма стала пріоритетним професійним документом для вітчизняних педіатрів, пульмонологів, алергологів.
Справжня четверта версія Національної програми зібрала в себе зміни та доповнення відповідно до новітніми даними, накопиченими за минулий період як вітчизняними, так і зарубіжними дослідниками. Велика увага в програмі приділено результатам досліджень, отриманим з високим рівнем доказовості, даними систематичних оглядів. Звертається увага на необхідність розширення клінічних досліджень у дітей. У той же час в силу етичних міркувань в педіатрії, особливо у дітей раннього віку, існують складності суворого дотримання принципів рандомізованих контрольованих досліджень [2].
У програмі підкреслюється, що включення в дослідження обмеженого контингенту дітей здійснюється відповідно до жорстким критеріям, що не дозволяє екстраполювати отримані результати на всіх дітей з БА, що мають вікові та індивідуальні особливості, а також супутні захворювання. З цієї причини при підготовці Національної програми враховані думки фахівців, засновані на реальній клінічній практиці, проведено зіставлення наукових доказів з нюансами клінічної картини, станом навколишнього середовища дитини, безпекою медикаментозних засобів, економічними реаліями.
Підсумком впровадження в Російській Федерації Національної програми стало поліпшення діагностики БА у дітей.
Загальна кількість дітей і підлітків, хворих на бронхіальну астму, в Росії за даними офіційної статистики становить понад 350 тисяч. Завдяки впровадженню єдиних критеріїв ступеня тяжкості захворювання і планової терапії структура тяжкості БА змінилася в бік збільшення частки легких і середньо форм, при цьому зменшилася відносна кількість важких хворих, їх інвалідизація, летальність. Доступність викладу дозволяє використовувати даний документ, в першу чергу, широкого кола лікарів первинної ланки.
БА - актуальна проблема педіатрії та клінічної медицини в цілому. БА у дітей призводить до зниження якості життя, може стати причиною інвалідності. До теперішнього часу дискутується сутність БА, відзначається гетерогенність цього захворювання.
БА є самостійною нозологічною формою, яка характеризується складним патогенезом. У дітей імунологічний механізм розвитку захворювання є провідним і визначальним. Питання ж про неіммунологіческіх формах БА у дітей, як і раніше, є предметом наукових дискусій. На думку більшості дослідників, неспецифічні фактори, що провокують БА у дітей, вторинні, і їх впливу передує сенсибілізація організму і розвиток алергічного запалення бронхів [1, 2].
Сучасними генетичними дослідженнями доведено роль спадкового нахилу до розвитку БА, однак фенотипическая реалізація генотипу обумовлюється взаємозв'язком з впливом факторів навколишнього середовища [3].
Уявлення про імунологічні механізми БА постійно поглиблюються, відкриваються нові і нові їх аспекти не тільки на клітинному, а й на молекулярному рівні. Комбінація різних медіаторів запалення викликає весь комплекс клінічних проявів, характерних для БА. Динаміка різних імунологічних параметрів в певній мірі корелює з активністю запалення і клінічними симптомами.
В даний час показана важливість ролі інфекції, насамперед вірусної, як пускового фактора розвитку БА і основного триггерного механізму [2, 3].
Вплив алергенів і різноманітних неспецифічних факторів на дихальні шляхи провокує в сенсибилизированном організмі розвиток гострих реакцій у вигляді бронхоспазму, набряку стінки бронхів, обтурації їх просвіту слизом. Хронічне алергічне запалення з часом призводить до структурних змін в стінці бронхів (ремоделювання).
Клінічні прояви БА у дітей залежать від віку. Особливо це стосується дітей перших 5 років життя, що передбачає відповідні підходи до діагностики та лікування.
Останнім часом пропонується виділення окремих фенотипів БА, що іноді може виявитися доцільним. Це не суперечить розумінню БА як єдиної нозологічної форми, але уточнює деякі її типові особливості в різних групах дітей, допомагаючи диференціальної діагностики та вибору оптимальної терапії. Під фенотипами БА слід розуміти виділення когорт дітей з певними віковими, патогенетическими, клінічними особливостями цього захворювання, які доцільно враховувати при діагностиці, підборі індивідуальної терапії та організації спостереження цих хворих. Так, БА має свої особливості у дітей з ожирінням, з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, з бронхоспазмом при фізичних навантаженнях, з непереносимістю Аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, з психологічними особливостями. Фенотип астми залежить також від характеру запалення (еозинофільні, нееозинофільний) [2].
Підходи до лікування хворих на бронхіальну астму визначаються ступенем тяжкості і контролю захворювання. Згідно виробленим підходам у вітчизняній педіатрії класифікація БА по тяжкості дозволяє забезпечити підбір раціональної терапії практичним лікарям у різні вікові періоди, зберегти спадкоємність при переході до дорослих фахівцям і проводити адекватну експертну оцінку.
Розвиток важких загострень БА може становити загрозу для життя хворого, причому важке загострення може розвинутися при будь-якого ступеня тяжкості перебігу захворювання. БА - реально загрожує життю захворювання, що змушує приділяти особливу увагу питанням організації медичної допомоги та соціальної підтримки хворих. Стійка ремісія у дітей, хворих на бронхіальну астму, може бути досягнута тільки під впливом адекватної і систематичної патогенетичної терапії [1, 3].
Основою фармакотерапії БА є базисна (протизапальна) терапія, під якою розуміють регулярне тривале застосування препаратів, купирующих алергічне запалення в слизовій оболонці дихальних шляхів. Базисна терапія призначається індивідуально з урахуванням тяжкості захворювання на момент огляду хворого, коригується залежно від ефекту, що досягається. Обсяг базисної терапії визначається тяжкістю і рівнем контролю БА, віком хворих дітей, характером супутньої патології [2, 3].
Запальний процес в бронхах вимагає тривалого застосування протизапальних препаратів для профілактики загострень БА, зниження ризику їх виникнення.
Інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС) є ефективними протизапальними препаратами для лікування середньо-і важкої БА і можуть призначатися дітям з 6-місячного віку. Використовується доза ІГКС, відповідна тяжкості захворювання, і при досягненні контролю доза титрується до мінімальної підтримуючої. У клінічній практиці найбільш показовим при лікуванні ІГКС є зниження частоти загострень і частоти госпіталізацій. Результати досліджень свідчать про необхідність тривалого застосування ІГКС при тяжкому перебігу (не менше 6-8 міс), проте навіть при тривалій ремісії після відміни препарату можливе відновлення симптомів захворювання [4].
Початкова доза ІГКС призначається відповідно до тяжкості захворювання, і при досягненні контролю доза знижується до мінімальної підтримуючої. При оцінці ефективності призначеної терапії та виробленні тактики лікування може бути використана категорія досягнення контролю захворювання.
Вперше термін «контроль» був запропонований GINA в 2006 р і означав контроль над клінічними проявами хвороби. Термін «контроль» може позначати запобігання захворювання або навіть повне лікування, однак при астмі ці цілі недосяжні і контроль означає усунення проявів захворювання. В ідеалі це повинно ставитися не тільки до клінічних проявів, а й до лабораторних маркерів запалення і патофизиологическим ознаками захворювання. Однак, з огляду на високу вартість і малодоступность досліджень (ендобронхіальна біопсія, еозинофіли в мокроті, рівень оксиду азоту в повітрі, що видихається), рекомендовано проводити лікування, спрямоване на досягнення контролю над клінічними проявами БА, включаючи порушення функції легенів. Відзначено, що тяжкість згодом може змінюватися і залежить не тільки від тяжкості основного захворювання, але і від відповіді на терапію [1, 2].
У дітей будь-якого віку при правильно обраному інгалятори і дотриманні техніки інгаляції симптоми БА і легенева функція швидко (через 1-2 тижні) поліпшуються на низьких і середніх дозах (т. Е. Еквівалентні 250-500 мкг будесоніду щодня) (табл.). Лише малій кількості дітей потрібні високі дози ІГКС. Наприклад, куріння зменшує відповідь на ІГКС, тому у підлітків-курців можуть знадобитися більш високі дози гормонів або призначення ІГКС в комбінації з бета-2-агоністами тривалої дії, антілейкотріеновимі препаратами (АЛТР).
При відсутності ефекту, симптоми, краща комбінація з іншими класами контролюючої терапії (бета-2-агоністи тривалої дії, АЛТР), ніж збільшення дози ІГКС. Спостерігається взаємозв'язок між дозою ІГКС і запобіганням важких загострень. Недостатньо доказів ефективності тривалого використання низьких доз ІГКС у дітей раннього віку для запобігання обструкції бронхів, викликаної респіраторною інфекцією [1, 2].
Ціклесонід (Альвеско) є екстрамелкодісперсним ІГКС нового покоління для лікування дітей, які страждають БА. Особливостями препарату є високий рівень депонування в легких і розподілу в дрібних дихальних шляхах, що визначають його ефективний лікувальний вплив, мінімальні побічні ефекти, швидкодія і більш ефективний контроль БА в порівнянні з іншими ІГКС [5]. Діюча речовина препарату є проліками і проявляє низьку спорідненість до глюкокортикостероїдні рецепторам: відносна аффинность ціклесоніда по відношенню до ГКС рецептора оцінюється як 12 (аффинность дексаметазону прийнята за 100). Після інгаляції неактивний ціклесонід в клітинах бронхіального епітелію за допомогою ферментів естераз гідролізується і перетворюється в активний метаболіт дезціклесонід, який має виражену протизапальну активність і має в 100 разів більшу спорідненість до глюкокортикоїдних рецепторів в порівнянні з ціклесонідом. Усередині клітин дезціклесонід утворює кон'югати з довголанцюгових жирними кислотами, які відрізняються високою ліпофільність, що дозволяє створювати внутрішньоклітинний депо, сприяє пролонгації противоспалительного ефекту і забезпечує можливість призначення препарату 1 раз в день. Ціклесонід є екстрамелкодісперсний аерозоль з розміром частинок 1,1 мкм, що дозволяє препарату проникати в найдрібніші дихальні шляхи. В результаті після інгаляції ціклесоніда в центральних відділах дихальних шляхів затримується 7,4%, в проміжні відділи надходить 36,9%, а основна частина препарату, яка досягла легких (55,8%) [8], виявляється в дрібних дихальних шляхах, швидкий системний кліренс, незначний вміст у позалегеневих тканинах, низька пероральна біодоступність, високий рівень зв'язування з білками (99%) [5]. Та все це підвищує безпеку препарату, знижує ймовірність розвитку локальних (орофарингіальний кандидоз) і системних небажаних реакцій (пригнічення функції кори надниркових залоз, вплив на швидкість лінійного росту дітей). Результати рандомізованих досліджень свідчать, що ціклесонід покращує контроль над БА і позитивно впливає на якість життя пацієнтів [9-11]. Вплив інгаляційного ціклесоніда на зростання дітей з легкою персистуючою астмою вивчався в багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні. Після піврічного вступного періоду пацієнтам (661 дитина) у віці від 5,0 до 8,5 року були призначені або ціклесонід в дозах 40 або 160 мкг, або плацебо 1 раз / сут вранці протягом 52 тижнів. Період подальшого спостереження склав 8 тижнів. Первинною кінцевою точкою була швидкість лінійного росту протягом періоду подвійного сліпого лікування. Було показано, що середня зміна довжини тіла в порівнянні з вихідним значенням достовірно не відрізнялося в групах, які отримували ціклесонід і плацебо. Дані результати продемонстрували, що вплив препарату на ріст організму можна порівняти з плацебо [6]. У дітей старше 6 років рекомендована щоденна доза 80-160 мкг одноразово або 80 мкг двічі на день. Препарат може використовуватися з спейсерів або без нього. У дітей старше 12 років рекомендована щоденна доза становить від 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг слід ділити на два прийоми на день.
При виборі препарату базисної терапії БА використовується ступінчастий підхід з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, якщо пацієнт не отримував терапії, і досягнутого результату, якщо пацієнт отримує лікування. При досягненні контролю захворювання необхідно проводити корекцію терапії кожні три місяці, оскільки при досягненні терапевтичного ефекту багато батьків скасовують препарати базисної терапії. На всіх щаблях проводяться заняття в астма-школах, діти навчаються дихальним вправам, включаються в заняття спортом, прищеплюються навички загартовування, використовуються методи кліматотерапії, санаторне лікування, фізичні методи впливу.
У рішенні проблеми БА у дітей істотна роль належить харчуванню ранньої и довготрівалої РЕАБІЛІТАЦІЇ Хворов, оскількі від ее ефектівності в дитячому віці Залежить подалі перебіг хвороби и статус дорослої людини [7]. БА у дітей перешкоджає придбання вікових навичок, ускладнює виховання і навчання, веде до ізоляції і соціальної депривації (так як важкі хворі не можуть відвідувати дитячі дошкільні і шкільні установи). Ефективна реабілітація хворих можлива лише при комплексному впливі на організм дитини, в тому числі і на супутні захворювання, хронічні вогнища інфекції і т. Д. Реабілітація хворих БА немислима без урахування психологічних факторів, оцінки особистості хворої дитини, відносини його і батьків до хвороби і терапії . Найчастіше необхідна консультація психолога і визначаються їм різні методи індивідуальної або групової психотерапії та психокорекції. Важливий і педагогічний аспект реабілітації, який стосується корекційно-виховну роботу з дітьми. Таким чином, ефективність реабілітаційних заходів також повинна розглядатися в медичному, психолого-педагогічному та соціальному аспектах.
Національна програма, також як і керівництва з педіатричної астмі в різних країнах, не є застиглим документом, що вело б до їх обмеженого використання. Рекомендації в різних країнах можуть варіювати в залежності від соціальних особливостей, традицій харчування, способу життя, фармакоекономічних аспектів. Для створення більш досконалих рекомендацій потрібне постійне активну участь фахівців різного профілю в їх оновленні. Досягнутий прогрес ведення дітей з БА свідчить про ефективність вітчизняних рекомендацій і їх високу значимість для практичної медицини.
література
- Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143-178.
- Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». 4-е изд, М., 2012.
- National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 5. Suppl. P. 194-138.
- Van Asperen PP, Mellis CM, Sly PD Thoracic Society of Australia and New Zealand . The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // Med. J. Aust. 2002. V. 176. № 4. P. 168-173.
- Nave R., McCracken N. Metabolism of ciclesonide in the upper and lower airways : review of available data // J Asthma Allergy. 2008, Sep 7; 1: 11-18.
- Skoner DP, Maspero J., Banerji D. et al. Assessment of the Long-term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma // Pediatrics. 2008, January. № 1, Vol. 121, е1-Е14.
- Геппе Н. А., Мокіна Н. А. Санаторна допомога в профілактиці інвалідності у дітей з бронхіальною астмою: монографія з компакт-диском. М .: Фармарус Принт, 2007. 232 с.
- Newman S., Salmon A., Nave R. et al. High lung deposition of 99 mTclabeled ciclesonide dministered via HFA-MDI to patients with asthma // Respir. Med. 2006. Vol. 100. № 3. P. 375-384.
- Pedersen S. et al. Efficacy and safety of ciclesonide once daily and fluticasone propionate twice daily in children with asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 22. P. 214-220.
- Von Berg A. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 391-400.
- Pedersen S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1618-1628.
Н. А. Геппе, доктор медичний наук, професор
Н. Г. Колосова, доктор медичних наук
ГОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
