Загострення бронхіальної астми

1. Причини загострення бронхіальної астми
2. Обстеження і моніторинг
3. Лікування загострення бронхіальної астми
4. Дозовані аерозольні інгалятори
5. ускладнення
6. кортикостероїди
7. магнію сульфат
8. Додаткові методи лікування бронхоспазму

Фактично будь-якому хворому, що надходить у відділення інтенсивної терапії з загостренням бронхіальної астми (БА), фахівці ставлять діагноз «астматичний статус». Такі норми прописані в МКБ -10, але це не дозволяє об'єктивно судити про тяжкість процесу. Варто пам'ятати, що діагноз «астматичний статус» (АС) - це збірне поняття, яке об'єднує різного ступеня тяжкості загострення астми. Деякі фахівці припускають, що термін «АС» в найближчі роки перестане бути актуальним. У рекомендаціях по лікуванню БА об'єднання GINA (Global Initiative for Asthma) «астматичний статус! не згадується.

А адже саме ці документи стали основою для вітчизняних рекомендацій по лікуванню БА. Правильне визначення доктором ступеня тяжкості загострення бронхіальної астми дає можливість оптимізувати лікування, виявляти хворих, які вимагають до себе максимальної уваги.

За даними, які наводять експерти GINA, Росія займає перше місце в світі по летальності внаслідок БА. Деякі дослідники кажучи, що це пов'язано це не тільки з якістю наданої допомоги, але, скоріше, з неправильною діагностикою цієї хвороби. Часто лікарі за БА приймають хронічну обструктивну хворобу легенів (ХОЗЛ). Як відомо, тривалий час існуюча БА - одна з головних причин хронічної обструктивної хвороби легень. Коли вік пацієнта з БА 60 років і більше років, медики не зроблять помилки, якщо отразяі ХОЗЛ в діагнозі.

Якщо вік хворого не више35-40 років, діагноз ХОЗЛ можна виключити. Проблема диференційної діагностики у людей у ​​віці 40 і більше років ускладнюється тим, що може одночасно спостерігатися БА і ХОЗЛ. Але часто прояви ХОЗЛ, навіть якщо пацієнт ніколи не хворів на бронхіальну астму, приймають за загострення БА. Це найгірший випадок, тому що лікування цих захворювань суттєво відрізняється.

Також дуже сильно ці хвороби розрізняються наслідками. Для ХОЗЛ характерно прогресування захворювання і відсутність оборотності. Для БА типова оборотність, хороша позитивна динаміка на правильно проведене лікування, хвилеподібний перебіг. Варто враховувати: якщо загострення БА не піддається тій терапії, про яку піде мова нижче, з великою ймовірністю основна патологія - це ХОЗЛ.

Причини загострення бронхіальної астми

Найчастіше пусковий причиною є вірусні, рідше - бактеріальні інфекції, несприятливі умови зовнішнього середовища, різні алергени, похибки в терапії діагностованою астми.

Обстеження і моніторинг

Всім хворим роблять рентгенографію легенів. Контролюється артеріальний тиск, ЧСС, гази крові, ЕКГ, пікова швидкість видиху (ПСВ), електроліти крові, гематокрит, глюкоза, креатинін, сатурація крові. Також проводиться динамічна оцінка клінічних симптомів.

Лікарі визначають тяжкість загострення по таблиці:

Тяжкість загострення БА

ознака

легке

середньої важкості

важке

потенційно фатальний

задишка

при ходьбі

при розмові

В спокої

мова

пропозиціями

фразами

словами

свистячі хрипи

Часто тільки на видиху

гучні

часто гучні

відсутні

положення

можуть лежати

вважають за краще сидіти

Сидять, нахилившись вперед

рівень неспання

іноді збуджений

зазвичай збуджений

зазвичай збуджений

загальмований або

сплутаність свідомості

Участь допоміжних м'язів

в акті дихання і западання

надключичних ямок

зазвичай є

зазвичай є

парадоксальні руху

грудної та черевної стінок

ЧСС

<100

100-120

більше 120

брадикардія

ЧДД

збільшена

збільшена

> 30

ПСВ * виміряти через 30-60 хвилин після першого введення

бронхолитика в% від належного

або найкращого

індивідуального зна-чення

Більше 80% від належних або найкращих

індивідуальних значень

60-80% від належних або найкращих

індивідуальних значень

<60% від належних або найкращих

індивідуальних значень

(<100 л / хв у дорослих)

або ефект триває менше 2 ч

SpO2,% (при диханні

повітрям)

91-95%

Менш 90%

Менш 90%

РаO2 (при диханні повітрям)

Більше 60 мм рт. ст.

Менше 60 мм рт. ст.

Можливий ціаноз

ціаноз

РаСO2

Менш 45 мм рт. ст.

Більше 45 мм рт. ст.

* Примітка. Орієнтовні значення пікової швидкості видиху у здорових дорослих чоловіків - 500-600 л / хв, жінок - 350-500 л / хв.

Лікування загострення бронхіальної астми

При будь-якої тяжкості загострення БА призначають кортикостероїди і інгаляційні бета-2-агоністи. Лікування проводити в такому порядку:

• оксигенотерапія

Хворий займає вимушене сидяче або напівсидяче положення. Лікуючий лікар повинен попередити медсестер палати, щоб вони не намагалися укладати хворого в положення «лежачи».

Гіпоксія - основна причина смерті при загостреннях астми. Тому, якщо у людини відзначають гіпоксемію, потрібно якомога швидше призначити кисень. Медики регулюють швидкість подачі кисню, щоб забезпечити рівень SpO2 понад 92%. Навіть високі концентрації кисню (FiO2> 0,7) в дихальної суміші тільки несуттєво підвищують РаСO2 і не призводять до пригнічення дихального центру.

Почати оксигенотерапію рекомендується, використовуючи носові катетери зі швидкістю 1-6 літра в хвилину або через кисневу маску. Потрібно забезпечити венозний доступ, використовуючи периферичні венозні катетери.

• інгаляційні бронходилататори

Варто пам'ятати, що для інгаляційного введення бронходилататорів з однаковою ефективністю можна застосувати як небулайзер, так дозовані аерозольні інгалятори. Інгаляційні бронходилататори вибирають для лікування загострення бронхіальної астми будь-якої тяжкості. У більшості випадків можна давати хворому тільки бета-2-агоністи.

При тяжкому перебігу потрібні інгаляції бета-2-агоністів разом з холінолітиками, магнію сульфатом . Рекомендується використовувати комбінацію бета-2-агоніста + холинолитик (ипратропиума бромід) при важкому загостренні БА; при недостатньому ефекті від лікування, що проводиться бета-2-агоністами; у пацієнтів у віці понад 60 років, і в будь-якому віці, якщо лікарем відзначені ознаки ХОЗЛ у хворого.

Якщо пацієнт до надходження в ОРИТ не приймав за призначенням лікаря бета-2-агоністи, або отримував їх в звичайних дозах, то найкраще продовжувати інгаляцію того бета-2-агоніста, який раніше був найбільш ефективний для лікування цього хворого (запитати у нього самого або родичів).

• Використання небулайзера

Процедура інгаляції лікарських засобів через небулайзер займає велику кількість часу, а гіпоксемія у хворих зустрічається часто, тому рекомендується використовувати небулайзер з пневмоприводом від кисневої магістралі.

Найчастіше беруть спеціальні розчини для інгаляцій:

сальбутамол - селективний агоніст бета-2-адренорецепторів. Спосіб застосування: за допомогою небулайзера; Небула по 2,5 мл, яка містить 2,5 мг сальбутамолу у фізіологічному розчині. Призначають 1-2 небули (2,5-5,0 мг) на інгаляцію в нерозведеному вигляді. Якщо поліпшення не фіксується, лікарі проводять повторні інгаляції по 2,5 мг кожні 20 хвилин протягом однієї години. Після цього 2,5-10 мг через 1-4 год за потребою або 10-15 мг на годину постійно.

беродуал - 1 мл (20 крапель) розчину для інгаляцій містить 500 мкг фено-терола гидробромида і 250 мкг іпратропіума броміду. Слід інгалювати 1 мл (20 крапель) беродуала в 3-4 мл фізіологічного розчину або 25% розчині магнію сульфату на проятженіі 5-10 хв, до повного використання розчину. Якщо поліпшення немає, потрібна повторна інгаляція через 20 хвилин.

Медики пам'ятають, що магнію сульфат демонструє властивості бронходилататора як при внутрішньовенному введенні, так і при інгаляціях. Хоча препарат і кілька поступається за ефективністю як бета-2-агоністів, так і холінолітиками. Але якщо 5-8 мл 25% магнію сульфату використовувати замість натрію хлориду 0,9% в якості розчинника для бета-2-агоністів, можна спостерігати більш виражений спільний брохолітіческій ефект.

Ипратропиума бромід через небулайзер: 0,5 міліграм кожні 20 хвилин до 3 доз, після цього по необхідності. Для цього лекарстваа при інгаляційному способі введення типова вкрай низька абсорбція зі слизової дихальних шляхів, і тому він не має системної дії.

Дозовані аерозольні інгалятори

Для ефективного використання дозованих інгаляторів, важливо щоб вони були оснащені спейсером, переважно великого обсягу (0,5-1 літр), тому що деяким людям важко узгодити свій вдих з інгаляцій. Якщо спейсера немає, його можна виготовити досить швидко зі звичайної пластикової пляшки або будь-який інший підходящої ємності.

При загостренні бронхіальної астми призначаються бета-2-агоністи короткої дії - тербуталина сульфат (1 доза - 250 мкг), сальбутамол (1 доза - 100 мкг), фенотерол гідробромід (1 доза - 200 мкг), Беродуал (одна доза беродуала містить 0,05 мг фенотеролу і 0,02 мг іпратропіума броміду). Спочатку пацієнт з інтервалом в декілька секунд між інгаляціями послідовно вдихає від чотирьох до восьми доз одного з перерахованих вище ліків. Після - по 1-2 дози через 10-20 хвилин до поліпшення стану або появи побічних явищ - тахікардії, вираженого тремору. Після цього по необхідності - 1-2 дози через 1-4 ч.

Інгаляція ипратропиума бромида через дозований інгалятор - 8 вдихів кожні 20 хвилин, якщо виникає необхідність, то повторювати протягом 3 годин.

ускладнення

При використанні бета-2-агоністів слід врахувати протипоказання до них: порушення ритму серця, виражена гіпертензія та інші. Також потрібно контролювати концентрацію калію в плазмі - може розвинутися гіпокаліємія. Якщо у хворого відзначається поява ознак передозування бета-2-агоністів, потрібно відразу припинити вводити їх. Але через 4-5 годин необхідно прийом ліків починають знову. Пацієнти із загостренням БА повинні приймати зазначені препарати, поки не з'явиться стійке поліпшення стану.

кортикостероїди

Важливо врахувати: кортикостероїди призначають всім хворим із загостренням бронхіальної астми незалежно від ступеня тяжкості, і відразу ж після надходження, не відкладаючи. Значну роль у розвитку загострення астми грає не тільки бронхоспазм, а й запалення, набряк, дискінезія дрібних дихальних шляхів і закупорка їх в'язким мокротинням. Тому кортикостероїди, які мають виражену протизапальну дію, важливі для лікування астми. Кортикостероїди можна призначати як внутрішньовенно, так і ентерально, ефект буде однаковий за силою.

Клінічно значимий ефект після їх введення розвивається через 2-4 години: в середньому, через 1-6 годин при внутрішньовенному веденні. При ентеральному прийомі - трохи пізніше. Дослідження говорять, що відносно низькі дози кортикостероїдів ( метилпреднизолон 40-80 мг на добу) так само ефективні, як і відносно високі дози метилпреднізолону - 200-300 мг / сут. Чи не доведено, що застосування понад високих доз (пульс-терапія) преднізолону (1-2 г на добу), може поліпшити результати терапії. Тобто має місце своєрідний граничний ефект.

Пацієнтам з легким і середньотяжким загостренням можна приписати ентеральний або інгаляційний спосіб введення. Метод вибору - метилпреднізолон або преднізолон ентерально в дозі в 60-80 мг на добу за 1-3 прийоми. При важкому, або потенційно фатальний загостренні астми, найкраще вдаватися до внутрішньовенного шляху введення кортикостероїдів.

Більшість фахівців вибирають дозу 1,5-2 мг / кг на добу преднізолону в / в, розділену на 4 прийоми. На наступний день введення препарату слід повторити - в аналогічній дозі і з тією ж частотою введення. У наступні дні дозування преднізолону потрібно знизити - по 60-90 мг на добу внутрішньовенно або ентерально протягом 5-7 діб або до стійкої стабілізації стану людини.

Замість преднізолону з фактично такою ж ефективністю можна приписати дексаметазон по 4 мг в / в 3 рази на добу, або гідрокортизон 125-250 мг внутрішньовенно 4 рази на добу. Якщо порівнювати з зпреднізолоном, то дексаметазон має більшу тривалістю біологічного дії. З цієї причини тривалість курсу може складати всього лише 4-5 діб. Дозу не потрібно поступово знижувати. Варто пам'ятати: при важкому загостренні інгаляційні кортикостероїди медики призначають тільки після стійкого поліпшення стану пацієнта.

магнію сульфат

Внутрішньовенне призначення магнію сульфату увійшло в усі рекомендації в якості терапії другого плану, як у дорослих пацієнтів, так і дітей. Магнію сульфат призначається в разі недостатнього ефекту від застосування бета-2-агоністів; при важкому загостренні бронхіальної астми, при якому є виражена бронхообструкція.

Перед призначенням магнію сульфат гиповолемию потрібно обов'язково ліквідувати, САД повинно бути вище 100 мм рт. ст. Важливо: якщо у людини потенційно летальну загострення, то призначають магнію сульфат тільки після перекладу людини на кероване дихання і стабілізації гемодинаміки.

Більшість фахівців радять введення 2 г магнію сульфату за 20 хвилин. За суб'єктивну думку частини дослідників, ефективною є така методика введення магнію сульфату: 20 мл 25% розчину (5 грам) вводять внутрішньовенно за 15-20 хвилин, потім в / в інфузія зі швидкістю 1-2 г на годину до ліквідації явищ бронхоспазму. При цьому, як стверджують дослідники, вони жодного разу не спостерігали підвищення рівня магнію в крові вище терапевтичного рівня - 2-4 ммоль на літр. Призначення сульфату магнію має бути остородним, якщо у людини зафіксовані явища ниркової недостатності або ж гіпотонія.

Додаткові методи лікування бронхоспазму

Рутинно такі препарати не призначаються. Якщо немає інгаляційні бронходилататори, достатнього ефекту від інгаляційної терапії або пацієнт не в змозі її виконувати ефективно, лікарі використовують внутрішньовенне введення бета-2-агоністів: сальбутамол (навантажувальної і підтримуючою дозою), адреналін (Адреналін). На сьогодні медики не застосовують для терапії загострення БА аминофиллин (Еуфілін), тому що він викликає ряд серйозних побічних ефектів, включаючи тремор, тахікардію і рідкий стілець.

При важкому загостренні еуфілін надає потрібний ефект в таких випадках:

Крім медикаментозної терапії, багатьом хворим потрібно і ШВЛ.

У деяких дослідників викликає великі сумніви доцільність застосування НІВЛ у хворих з фатальним загостренням бронхіальної астми. Але на думку ентузіастів, які застосовують цей метод при астматичному статусі, в багатьох випадках вдавалося уникнути інтубації трахеї і проведення інвазивної ШВЛ.

Штучна (механічна) вентиляція легенів

Найкраще перед самим початком ШВЛ провести інфузію сольових розчинів в обсязі 400-800 мл для зменшення ризику розвитку гіпотонії. Після інтубації і початку штучної вентиляції легенів, через перераздуваніе альвеол, підвищення внутригрудного тиску і високого ауто-ПДКВ висока ймовірність різкого зниження наповнення кров'ю правого шлуночка. Наслідком буде розвиток гіпотонії. Потрібно для надання негайної першої допомоги заздалегідь приготувати робочий розчин катехоламіну (зазвичай - адреналіну (Адреналіну) - 1 мг адреналіну розвести в 10,0 0,9% натрію хлориду). У разі гіпотензії рекомендується вводити в / в по 0,5-1 мл.

Преоксігенація. Інтубаціютрахеї найкраще робити на тлі 100% інгаляції кисню. Для зниження опору видиху, медики використовують ендотрахеальну трубку найбільшого для даної людини діаметра.

індукцію здійснюють кетаміном - 1-2 мг на 1 кг тіла хворого або пропофолом - 1-3 мг / кг. Для седації в перші 2-4 години найкраще використовувати інфузію кетаміну 2-4 мг / кг / год, оскільки він має більш виражене брохолітіческое дію в порівнянні з іншими гіпнотікамі. Після деякої стабілізації хворого і зменшення бронхоспазма з метою седації зазвичай використовується інфузія кетаміну, пропофолу або їх суміш (кетофол) .Як миорелаксанта для інтуба-ції застосовують оибчно сукцинілхолін 1,5 мг / кг.

Тривалість ШВЛ становить для більшості пацієнтів з потенційно фатальним загостренням 3-8 годин і зазвичай не проводиться довше 2-3 діб. Критерії перекладу хворого на спонтанне дихання традиційні: стабільна гемодинаміка, ясне свідомість пацієнта, тиск на вдиху в системі респіратор-хворий менше 25 мм вод. ст., РаO2 більше 65 мм рт. ст., SpO2 більше 90% при FiO2 30-40%., є самостійне дихання людини.

Цей метод актуальний, якщо хворий не може самостійно пити воду, або лікар фіксує ознаки дегідратації, гіпотонію. У пацієнтів часто має місце правожелудочковаянедостатність, тому гиперволемия і великі об'єми рідини протипоказані.

Інфузію з використанням стандартних сольових розчинів проводять: перед початком ШВЛ, в обсязі 2-3 літри на добу внутрішньовенно під час ШВЛ, якщо зондовое введення їжі і рідини не проводиться.