Бронхіальна астма (БА) - поширене хронічне захворювання дихальної системи, яким страждають від 1% до 18% людей в різних країнах [1]. Загострення БА провокуються різними факторами, проте в дитячому віці найбільш частим тригером БА є респіраторні вірусні інфекції. Численні дослідження, що стосуються епідеміології, патофізіології, клінічної оцінки БА, виявили, що вірусні, бактеріальні та грибкові інфекції, а також комменсальние бактерії відіграють істотну роль у розвитку БА і активності захворювання [2]. Встановлено, що респіраторні вірусні інфекції викликають загострення бронхіальної астми більш ніж у 80% дітей і принаймні від 30% до 40% дорослих пацієнтів. Найбільш частими астма-асоційованими вірусами є респіраторно-синцитіальних вірус, риновіруси, віруси парагрипу та грипу. Загострення бронхіальної астми на тлі вірусної інфекції супроводжується посиленням гіперреактивності бронхів, запаленням дихальних шляхів, секрецією слизу. У хворих при вірус-індукований загостренні БА відзначені збільшення концентрації медіаторів алергічного запалення: інтерлейкінів, лейкотрієнів, гістаміну в бронхоальвеолярному секреті, крові, сечі. Крім того, респіраторні віруси, пошкоджуючи бар'єрну функцію епітеліальних клітин дихальних шляхів і ендотелію судин, індукують нейтрофільних, лімфоцитарну і еозинофільну інфільтрацію слизової і підслизової оболонки бронхів а також підсилюють синтез прозапальних медіаторів і факторів епітеліальними, огрядними і іншими клітинами, таких як ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, гранулоціт-макрофаг колонієстимулюючий фактор, RANTES, гістамін, молекули міжклітинної адгезії 1-го типу [3, 4]. Було також виявлено, що посиленою реплікації вірусів в респіраторному тракті при БА сприяють дефекти вірус-індукованої експресії інтерферонів [5, 6].
У дітей з атопією відзначається схильність до частих вірусних інфекцій. Існують взаємозв'язок між атопією, респіраторними вірусами і розвитком алергічної сенсибілізації. Вірусні інфекції є найбільш частими провокуючими факторами бронхообструктивного синдрому у дітей раннього віку і загострень бронхіальної астми. Крім того, перенесені в ранньому віці важкі респіраторні інфекції збільшують ризик розвитку бронхіальної астми у дітей старшого віку [7, 8]. Істотну роль в розвитку і перебігу БА у дітей відіграє персистирующая інфекція. Так, виявлено високу інфікованість дітей з бронхіальною астмою вірусними і бактеріальними респіраторні збудниками, що має в основному асоціативний характер. Показано, що латентний персистирование цих збудників сприяє обваження хронічного запального процесу в бронхах, розвитку вторинної імуносупресії, у формуванні якої важливе значення може належати порушень процесів апоптозу імунних клітин [9]. У той же час у 30-50% пацієнтів симптоми бронхообструкції при бронхіальній астмі виникають тільки на тлі гострих респіраторних захворювань, поза якими характерних скарг може і не бути. Причина в тому, що гострі респіраторні інфекції виступають в ролі неспецифічних факторів, що провокують у вже сенсибилизированном організмі розвиток гострих реакцій у вигляді бронхоспазму, набряку стінки бронхів і обтурації їх просвіту слизом [10].
Висока сприйнятливість до гострих респіраторних інфекцій (ГРІ) дітей з бронхіальною астмою визначає особливу актуальність профілактики грипу та ГРІ саме у цих пацієнтів, яких зазвичай називають групою ризику. З одного боку, термін «група ризику» констатує ризик по частоті рекурентних ГРІ, з іншого - ризик обважнення основного захворювання і погіршення якості життя при реалізації дитиною гострої інфекції. У наших власних дослідженнях показано, що у дітей з бронхіальною астмою існує кореляція носійства респіраторних вірусів на слизовій оболонці носа і змін в клітинній ланці імунітету, а комбіновані з дефіцитом фагоцитарної функції нейтрофілів адаптивні зміни характерні більш ніж для 68% пацієнтів. У дітей з активною персистуючої вірусної інфекцією на тлі БА аналіз імунологічних параметрів дозволив встановити підвищення спонтанної продукції ІФН-α, підвищення числа природних кілерів і їх активованих форм. При цьому ми встановили, що часто хворіють дітям з БА характерне зниження індукованої продукції альфа-інтерферону більш ніж в 5 разів - 50,2 [10,0; 75,6] пг / мл в порівнянні з нормативним показником для РФ 300 [100; 500] пг / мл, p <0,05, що можна вважати імунологічної основою рекурентних респіраторних інфекцій [11].
Одним з важливих інструментів поліпшення якості життя дітей і дорослих є імунопрофілактика. Відповідно до сучасних поглядів наявність хронічного захворювання не просто не є протипоказанням для її проведення, а навпаки, це один з факторів, що визначають її підвищену доцільність [12]. Специфічна профілактика розроблена лише стосовно грипу, при цьому доведено, що протигрипозна вакцина має стимулюючий вплив на формування протективного імунітету до більш широкого спектру респіраторних збудників. З цієї причини вакцинація проти грипу сприяє скороченню числа змішаних інфекцій за участю вірусу грипу, а також до зниження частоти і тяжкості наступних ГРІ. Хронічні захворювання чинять негативний вплив на протигрипозний імунітет. Так, серед дітей з бронхіальною астмою число серонегативних, обстежених нами напередодні епідемічного сезону 2007/2008, склало 54,5% до штаму А (H1N1), 41,1% до штаму А (H3N2) і 51,1% до штаму вірусу в, тобто половина дітей не мали специфічного анамнестического імунітету ні внаслідок епідемічної циркуляції вірусів, ні внаслідок протигрипозної вакцинації в попередній сезон захворюваності. Нами було встановлено негативний прогностичне значення БА щодо тривалості анамнестического протигрипозних імунітету: середньогеометричні титр антитіл до штаму грипу А (H3N2) у дітей з легким перебігом захворювання до вакцинації становив 4,8 [3,3; 5,3], тоді як у дітей з важким перебігом БА - 3,3 [1,1; 4,3], p <0,05, тобто можна говорити про «згасання» протигрипозних імунітету до початку наступного епідемічного сезону. Аналогічна тенденція відзначалася щодо інших штамів вірусу грипу. Встановлені нами особливості імунітету, а також значно більш «коротка імунологічна пам'ять» щодо респіраторних збудників у часто хворіючих дітей з БА визначають алгоритм диференційованого вибору тактики імунопрофілактики настільки поширеною і важливою групи захворювань, в тому числі вакцинопрофілактики грипу. Доведена в численних дослідженнях імунномодулююча активність ІФН-α характеризує його як ідеальний вакцинний ад'ювант. Інтерферон стимулює проліферацію і дозрівання дендритних клітин, на поверхні яких посилюється експресія молекул головного комплексу гістосумісності класу I і інших костімулірующіх молекул, що призводить до активації цитотоксичних лифоцитов і посилення антитілоутворення [13].
Спосіб вакцинопрофілактики грипу, розроблений нами, полягає в призначенні препарату Віферон® супозиторії за 5 днів до планової вакцинації. Препарат вводиться ректально 2 рази на добу для дітей від 4 до 7 років в дозі 150 000 МО в супозиторії, від 7 до 16 років - 500 000 МО (основна група) (рис.). На 6-й день вводиться протигрипозна вакцина Інфлювак®. Дітям групи порівняння застосований спосіб вакцинації проти грипу за стандартною методикою (група порівняння). Вперше отримують вакцину дітям показано введення другої дози через 1 місяць.
Включення препарату Віферон® супозиторії в комплексну профілактику грипу та ГРІ істотно знизило частоту інтеркурентних захворювань - в 4,7 рази. У всіх дітей, які отримували Віферон®, до введення вакцини зазначалося гладке безсимптомний перебіг вакцинального періоду. Катамнестичне спостереження за вакцинованими дітьми протягом 6 місяців виявило виражений профілактичний ефект комбінованого способу вакцинопрофілактики щодо подальших ГРІ, що характеризувалося зниженням захворюваності в 1,2 рази в порівнянні з вакцинованими стандартним способом дітьми з БА. 19,2% часто хворіючих дітей з БА перейшли в категорію епізодично хворіють, що зареєстровано нами в 1,6 частіше і свідчить про додаткове перевагу даного методу вакцинації. Виявлено позитивний вплив комбінованої протигрипозної вакцинації на тяжкість і тривалість клінічних проявів ГРІ у дітей з БА: захворювання реєструвалися або в легкій формі (42% дітей основної групи проти 14,2% в групі порівняння, р <0,05), або вираженість клінічних симптомів мала «обриває» характер (1,8 ± 0,1 дня в основній групі і 6,1 ± 0,7 дня в групі порівняння, р <0,001). Не виявлено взаємозв'язку розвитку бронхообструктивного синдрому і захворювання ГРІ ні в одному випадку у дітей основної групи. При цьому в групі порівняння бронхообструктивнийсиндром відзначався в половині випадків ГРІ у дітей групи порівняння. Частота загострень БА у дітей основної групи також знизилася в порівнянні з частотою загострень в групі порівняння - 0,5 [0,4; 0,6] і 1,0 [0,9; 1,5], p> 0,05. Достовірно рідше в 2,7 рази госпіталізувалися в стаціонар з приводу загострення БА діти, які отримали комбіновану вакцинопрофілактику.
У жодному разі у хворих на грип дітей обох груп загострення БА не з'являлися.
Таким чином, можна достовірно стверджувати, що комбінований спосіб вакцинопрофілактики грипу з послідовним застосуванням препарату Віферон® супозиторії і протигрипозної вакцини Інфлювак® у дітей з бронхіальною астмою має низку переваг:
- високою профілактичною ефективністю щодо частоти і тяжкості інтеркурентних ГРІ, в т. ч. у часто хворіючих дітей;
- епідеміологічної ефективністю - захворюваність на грип та інші гострі респіраторні інфекції знижується в 2,5 рази;
- позитивним впливом на тяжкість і тривалість ГРІ в епідеміологічний сезон;
- позитивним впливом на тяжкість нападу бронхіальної астми і, як наслідок, на зменшення обсягу терапії нападу;
- економічною ефективністю, яка виражається зниженням частоти госпіталізацій в стаціонар під час нападу бронхіальної астми.
Комбінований спосіб вакцинопрофілактики грипу з послідовним застосуванням препарату Віферон® супозиторії і протигрипозної вакцини рекомендується для імунопрофілактики грипу та гострих респіраторних інфекцій дітям з бронхіальною астмою і є важливим компонентом ефективного управління перебігом захворювання.
література
- Global Initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma Management and prevention (update 2015). URL: http: // www. ginaasthma.com .
- Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology and immunology // Clin. Microbiоl. Rev. 2010. № 23. Р. 74-98.
- Yamaya M. Virus infection-induced bronchial asthma exacerbation // Pulm Med. 2012 vol. 2012. Article ID 834826, 14 p. http://dx.doi.org/10. 1155/2012/834826 .
- Мізерніцкій Ю. Л. Диференціальна діагностика і диференційована терапія при гострій обструкції при ГРВІ у дітей раннього віку // Практична медицина. 2014; 9 (85): 82-89.
- Wark PAB, Johnston SL, Bucchieri F. et al. Asthmatic bronchial epithelial cells have a deficient innate immune response to infection with rhinovirus // Journal of Experimental Medicine. 2005, vol. 201, №. 6, p. 937-947.
- Геппе Н. А. Бронхіальна астма у дітей. Напрямки вдосконалення ведення пацієнтів // Медична рада. 2013; 11: 26-32.
- Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». 4-е изд. М., 2012. 184 с.
- Балаболкин І. І., Булгакова В. А. Бронхіальна астма у дітей. М., 2015. 144 c.
- Булгакова В. А., Балаболкин І. І., Катосова Л. К. та ін. Персистирующая вірусна інфекція у дітей з бронхіальною астмою // Алергологія та імунологія в педіатрії. 2011 року; 2 (25): 6-11.
- Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Белевский А. С. та ін. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіальної астми // Пульмонологія. 2014; 2: 11-32.
- Чеботарьова Т. А., Зайцева О. В., Ричкова Т. І. Клініко-імунологічна ефективність вакцинації проти грипу у дітей з бронхіальною астмою // Російський вісник перинатології та педіатрії. 2011 року; 56 (4): 41-46.
- Галицька М. Г., Баранова-Намазова Л. С. Особливості вакцинації дітей з хронічними захворюваннями // Педіатрія. Додаток до журналу Consilium Medicum. 2011 року; 1: 22-24.
- Шамшева О. В. Вакцинація і здоров'я людини // Дитячі інфекції. 2015; 14 (4): 6-12.
Т. А. Чеботарева1, доктор медичних наук, професор
А. А. Чебуркін, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ РФ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
