Бронхіальна астма відома з глибокої давнини. Багато вчених і мислителів, в тому числі і Гіппократ, який стверджує, що «огляд тіла - ціла справа: він вимагає знання, слуху, нюху, дотику, мови, міркування», замислювалися над причинами виникнення, а також особливостями течії і можливостями терапії, якщо про такий взагалі можна було говорити тисячоліття тому. А міркувати на цю тему було дійсно необхідно, т. К. Вже тоді у величезної кількості дітей, підлітків, дорослих і людей похилого віку періодично виникали напади задухи і кашлю з відділенням мізерної прозорою мокроти.
Саме Гіппократ ввів термін «астма», що в перекладі з грецького означає «задуха». В його працях в розділі «Про внутрішні страждання» зустрічаються вказівки на те, що астма носить спастичний характер, а однією з причин, що викликають задуху, є вогкість і холод. Вчення Гіппократа, який прагнув пояснити виникнення хвороб, в тому числі і бронхіальної астми, певними матеріальними чинниками, було в подальшому продовжено в працях багатьох лікарів.
Так, в III столітті до н. е. лікар давнини Аретей зробив спробу розділити астму на дві форми. Одна з них була близька до сучасного поданням про «рецидивуючої серцевій астмі», що виникає у хворого під час незначного фізичного навантаження. Інша форма задишки, на думку Аретея, провокувалась холодним і вологим повітрям, а проявлялася спастическим утрудненням дихання - саме вона і була близька до подання про справжню бронхіальній астмі.
Вже тоді стало ясно, що досліджуваний недуга досить серйозний, а подальше спостереження за хворими дозволило встановити, що хвороба грунтовно змінює якість їх життя далеко не в кращу сторону і насилу піддається лікуванню. До слова сказати, єдиним методом терапії бронхіальної астми в ті часи були кровопускання і свіже повітря, а щоб зробити кілька кроків до перемоги над цією недугою, повинні були пройти століття.
Однак причини виникнення хвороби та її загострення довгий час залишалися невідомими і невивченими.
У II столітті н. е. римський лікар Гален намагався експериментально обґрунтувати причини виникнення утруднення дихання, і хоча його експерименти не увінчалися успіхом, сам факт дослідження механізму порушення дихання при астмі був явищем одиничним і дуже прогресивним.
В епоху Відродження наукові дослідження в різних областях медицини стали дуже популярні. Італійський лікар Джироламо Кардано (1501-1576) після діагностування у англійського єпископа бронхіальну астму, наказав йому в якості лікування дієту, фізичні вправи і заміну пухової перини, на якій спав єпископ, підстилкою зі звичайної тканини. Хворий видужав. Це була блискуча здогадка лікаря того часу в області лікування бронхіальної астми.
Підтверджуючи участь алергенів у розвитку бронхіальної астми, бельгійський вчений ван Гельмонт (1577-1644) першим описав напад задухи, що виникає у відповідь на вдихання домашнього пилу і вживання в їжу риби. Він припустив, що місцем, де розгортається болісний процес при астмі, є бронхи. Здогад, що астма виникає в результаті скорочення м'язів бронхів, майже століттям пізніше була висловлена Джоном Хантером в 1750 році. Сьогодні добре відомо і широко доведено, що в патогенезі бронхообструкции грають роль гіперсекреція слизу, набряк слизової бронхів і бронхоспазм, а для рівня науки XVII століття це були досить сміливі висловлювання.
Таким чином, роль алергії і хронічного алергічного запалення в патогенезі бронхіальної астми була доведена вже кілька століть назад, а першими цілеспрямованими кроками в її лікуванні тоді стали елімінаційних заходи і виключення алергенів з продуктів харчування.
Пізніше, в 20-х роках минулого століття, вчені запропонували одну з форм бронхіальної астми називати атопічний, тим самим підкреслюючи її основоположний алергічний компонент.
Однак необхідно зауважити, що не вся бронхіальна астма є залежною від впливу алергенів. Так, в більшості країн Європи та Америки ще з 1918 року бронхіальну астму поділяють на спричинюється зовнішніми факторами (asthma extrinsic) і пов'язану з внутрішніми причинами (asthma intrinsic). За сучасними уявленнями перша відповідає поняттю неинфекционно-алергічної, або атопічний, бронхіальної астми, а друга - інфекційно-залежною, що включає випадки, пов'язані з гострими і хронічними інфекційними захворюваннями респіраторного апарату, ендокринними і психогенними факторами. Також в якості окремих варіантів виділяють так звану аспіринову астму та астму фізичного зусилля.
Але при такому розмаїтті етіологічних форм захворювання всіх їх об'єднує одне - клініка, яку в 30-х роках XIX століття блискуче описав видатний російський клініцист Г. І. Сокольський: «Людина, яка страждає на астму, тільки що заснув, прокидається з почуттям сорому у грудях. Стан це не перебуває в болі, але здається, ніби якийсь тягар покладено йому на груди, ніби тиснуть його і душать зовнішньою силою ... Людина схоплюється з ліжка, шукає свіжого повітря. На обличчі його зблідлому виражається туга і побоювання від задушена ... Явища ці, то збільшуючись, то зменшуючись, тривають до 3 або 4 години ранку, після чого спазм вщухає і хворий може зітхнути глибоко. З полегшенням він відкашлюється і втомлений засинає ... ».
Повертаючись до сьогоднішньої дійсності, необхідно відзначити, що в Росії бронхіальна астма діагностується у 10% дітей і у 5% дорослого населення, причому близько 2/3 пацієнтів хворіють їй ще в дитячому віці [1]. Бронхіальна астма зареєстрована у 1% дорослих жителів столиці, однак при більш ретельних дослідженнях цей показник може зрости до 8% [2].
Частка хворих на бронхіальну астму становить близько 3% від усіх викликів бригад швидкої медичної допомоги (ШМД) в Росії, а приблизно в 3/4 подібних випадків приводом для звернення за медичною допомогою служать скарги на задишку або задуха. Тільки в Москві бронхіальна астма щорічно є приводом для виклику ШМД більш ніж до 60 тисячам пацієнтів, при цьому 10-12% хворих госпіталізуються в стаціонари. Догоспітальна летальність хворих з бронхообструкцією в Москві становить 0,04% від загальної кількості викликів [3].
Летальність від бронхіальної астми також продовжує рости, а близько 80% всіх смертей пов'язані з факторами, які потенційно можна було запобігти [4].
Перш за все, це:
нездатність лікаря правильно оцінити стан пацієнта і тяжкість розвиненого загострення бронхіальної астми;
неправильна поведінка хворого, що полягає в неправильній оцінці свого стану, і невиконання рекомендацій лікаря;
неадекватне навчання хворого (рівень доказовості А);
- недостатнє використання при лікуванні бронхіальної астми інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС).
Гостра бронхіальна обструкція в разі атопічної бронхіальної астми розвивається при впливі на бронхіальні стінки медіаторів алергічної реакції I типу (рівень доказовості А). Обговорюється можлива патогенетична роль в реакції імуноглобулінів G (субкласса lgG4).
Генез пізньої реакції пояснюють запаленням бронхіальної стінки із залученням нейтрофілів і еозинофілів хемотаксичними факторами алергічної реакції I типу. Є підстави вважати, що саме пізня реакція на алерген значно підсилює гіперреактивність бронхів на неспецифічні подразники. У ряді випадків саме вона є основою розвитку астматичного статусу [5].
Також виділяють ряд факторів ризику розвитку бронхіальної астми, що підрозділяються на сприятливі і причинні, які сенсибилизируют дихальні шляхи і провокують початок захворювання, а також збільшують і тригерні, які сприяють розвитку чергового загострення хвороби.
Найважливішим фактором для розвитку бронхіальної астми вважають Атопія - генетичну схильність до алергічних реакцій.
До причин факторів відносять інгаляційні (кліщі домашнього пилу, шерсть тварин, пилок рослин), професійні (рівні доказовості В, С), лікарські (Аспірин) і харчові (консерванти, барвники) алергени.
У ролі поглиблюють факторів можуть виступати куріння (рівні доказовості В, С), забруднення повітря, респіраторна вірусна інфекція, паразитарні інфекції.
- Тригерами, або речовинами, безпосередньо викликають загострення, служать алергени, респіраторна вірусна інфекція, фізичне навантаження, різкі запахи, холодне повітря, зміна погоди, емоційні стреси.
Як відомо, діагноз бронхіальної астми досить часто ставиться помилково хворим з хронічним обструктивним бронхітом. Існує ряд ознак, що дозволяють анамнестически, клінічно та інструментально розмежувати дані захворювання (табл. 1).
Необхідно запам'ятати, що при бронхіальній астмі обмеження швидкості повітряного потоку часто можна зупинити повністю (як спонтанно, так і під впливом лікування), в той час як при хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) повної оборотності не буває і хвороба прогресує, якщо не припинено дію патогенних агентів.
Допомога в постановці діагнозу надає з'ясування сімейного анамнезу і атопічного фону. Діагноз бронхіальної астми майже напевно підтверджують повторні напади нічного кашлю у практично здорових дітей. У деяких дітей симптоми астми провокує фізичне навантаження. Для постановки діагнозу необхідні дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) з бронходилятатора, спірометричний тест з фізичним навантаженням, а також аллергообследованіе з визначенням загального і специфічного IgЕ, постановка шкірних проб.
Одну з груп хворих, де діагноз астми лікар і не ставить, або пропускає, складають люди похилого віку. У літньому віці утруднена не тільки діагностика астми, але і оцінка тяжкості її перебігу.
Ми проаналізували 6425 протоколів аутопсії літніх хворих (середній вік - 68 ± 16 років), померлих з 2002 по 2007 р в одному з великих багатопрофільних стаціонарів Москви, і виявили, що 903 з них (14%) страждали хронічною бронхообструкцією. Причому причиною смерті 134 пацієнтів з цієї групи (15%) стала саме вона (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2008) (рис. 1а, б).
Як згадувалося раніше, бронхіальну астму нерідко неправильно діагностують і, як наслідок, призначають неадекватну терапію. Особливо важко діагностувати астму у дітей, літніх людей, а також при впливі професійних факторів ризику, сезонної астмі і при кашлевом варіанті астми. Найчастіше великі труднощі представляє діагностика бронхіальної астми у дітей, так як епізоди свистячих хрипів і кашель - найбільш часті симптоми при дитячих хворобах.
Патогномонічними ознаками бронхіальної астми, що свідчать на користь наявності алергічного компонента в запаленні, є еозинофілія крові (число еозинофілів 500-1000 мкл), причому характерно коливання числа еозинофілів - підвищення вночі і в період контакту з алергеном і зменшення під час лікування ГКС. Приєднання ж інфекції супроводжується зниженням числа еозинофілів і збільшенням числа нейтрофілів. ШОЕ зазвичай в нормі, а її підвищення свідчить про приєднання інфекції. Для діагностики бронхіальної астми визначення лейкоцитарної формули не потрібно, воно показано тільки при підозрі на вторинну інфекцію.
Не менш важливий і загальний аналіз мокротиння, який дозволяє виявити деякі елементи, специфічні для бронхіальної астми, такі як:
спіралі Куршмана - білувато-прозорі штопорообразно покручені трубчасті утворення, що представляють собою «зліпки» бронхіол, які виявляються, як правило, в момент спазму бронхів;
кристали Шарко-Лейдена - гладкі безбарвні кристали у формі октаедрів, які складаються з білка, що звільняється при розпаді еозинофілів, представлених у великій кількості при алергічному запаленні;
- велика кількість еозинофілів (до 50-90% всіх лейкоцитів).
Для успішного надання допомоги хворим на догоспітальному етапі необхідно пам'ятати, що пацієнти з бронхіальною астмою, крім бронхообструктивного синдрому, мають величезний спектр супутньої патології, що складається з комбінації трьох і більше нозологій. Дана ситуація об'єднана в поняття «поліпатія» ( Мал. 2а, б ).
Так, у жінок ХОЗЛ в поєднанні з постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС), жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) і міому матки зустрічається в 28% випадків, в комбінації з ПІКС і вузловим зобом (УЗ) - в 16%, а в поєднанні з ЖКХ і УЗ - в 11% випадків ( Мал. 2а ).
Серед пацієнтів чоловічої статі ХОЗЛ в поєднанні з ПІКС і доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПЗ) зустрічається в 20% випадків, в комбінації з ПІКС і злоякісними новоутвореннями різної локалізації - у 12%, а в поєднанні тільки з пухлинами - в 8% випадків (Верткин А. Л., Скотников А. С.) ( Мал. 2б ).
Тому одночасне призначення декількох лікарських препаратів з використанням теофіліном, кромонов, антагоністів лейкотрієнових рецепторів і т. Д. В даних випадках неприпустимо. У ситуації, що склалася особливу роль набувають нові технології неінвазивних, а саме аерозольних, способів швидкої доставки селективних лікарських засобів в дихальні шляхи, завдяки чому досягається висока місцева активність інгаляційних засобів, що дозволяє не тільки ефективно зменшувати прояви бронхоспазму, а й в значній мірі знижувати частоту системних побічних ефектів.
Єдиною групою лікарських препаратів, що зменшує алергічне запалення в бронхах, є ГКС, зокрема інгаляційні ГКС.
Чим же повинен керуватися лікар, призначаючи лікарську терапію? Чим визначаються показання для госпіталізації хворих на бронхіальну астму? Відповіддю на ці питання може стати лише алгоритм - якась послідовність дій медичного працівника з метою діагностики і купірування синдрому бронхообструкції, який повинен включати в себе:
постановку діагнозу;
визначення ступеня тяжкості загострення хвороби;
вибір препарату, його дози і форми введення;
оцінку ефекту лікування;
- визначення подальшої тактики ведення хворого.
У керівництві з діагностики та лікування бронхіальної астми основна роль в лікуванні відводиться спільного застосування інгаляційних ГКС і дліннодействующіх бета2-агоністів. Інгаляційні кортикостероїди як засобу базисної терапії бронхіальної астми визнані в усьому світі. Для хорошого контролю перебігу захворювання вони вимагають тривалого застосування. Їх дози визначаються ступенем тяжкості астми, повний клінічний ефект застосування стероїдів проявляється після 2-3 тижнів планового застосування [6].
Алгоритм невідкладної фармакотерапії при загостренні бронхіальної астми представлений в табл. 2 , А щоденна базисна терапія захворювання - в табл. 3 .
Відповідно до критеріїв ефективності лікування, відповідь на терапію вважається:
«Хорошим», якщо стан пацієнта стабільний, задишка і кількість сухих хрипів у легенях зменшилися, пікова швидкість видиху (ПСВ) збільшилася на 60 л / хв (у дітей - на 12-15% від вихідного);
«Неповним», якщо стан пацієнта нестабільний, симптоми виражені в колишньої ступеня, зберігається погана провідність дихання і немає приросту ПСВ;
- «Поганим», якщо симптоми виражені в колишньої ступеня або наростають, а ПСВ погіршується.
Важливий і спосіб доставки лікарського препарату до рецепторам бронхів. В даний час все більш широке застосування знаходить небулайзерної терапія. Слово «небулайзер» походить від латинського слова «nebula», що означає «туман». Небулайзер - це пристрій для перетворення рідини в аерозоль з особливо мелкодісперснимі частинками, здатними проникати переважно в периферичні бронхи. Мета небулайзерної терапії полягає в доставці терапевтичної дози препарату в аерозольній формі безпосередньо в бронхи хворого та отриманні фармакодинамічної відповіді за короткий період часу (5-10 хвилин). Небулайзерная терапія, створюючи високі концентрації лікарського речовини в легких, не вимагає координації інгаляції з актом вдиху, що має істотну перевагу перед дозованими аерозольними інгаляторами.
Ефективність інгаляцій залежить від дози аерозолю і визначається рядом факторів:
кількістю виділяється аерозолю;
характеристикою часток;
співвідношенням вдиху і видиху;
- анатомією и геометрією діхальніх Шляхів.
Експериментальні дані свідчать про ті, что оптимальними для потрапляння в діхальні шляхи І, відповідно, рекомендованих до использование є аерозолі з діаметром часток 2-5 мкм. Більш дрібні частинки (менше 0,8 мкм) потрапляють в альвеоли, де Швидко всмоктуються або відіхаються, що не затрімуючісь у діхальніх шляхах и не забезпечуючі терапевтичного ефектів. Таким чином досягається більш високий терапевтичний індекс лікарських речовин, що визначає ефективність і безпеку лікування, що проводиться.
Небулайзерная терапія має ряд переваг перед дозованими аерозольними інгаляторами (рівень доказовості А):
відсутність необхідності в координації дихання з надходженням аерозолю;
можлівість использование високих доз препарату и Отримання фармакодінамічної ВІДПОВІДІ за короткий проміжок часу;
Безперервна подача лікарського аерозолю з мелкодісперснімі частинками;
швидке и Значне Поліпшення стану внаслідок ефективного надходження в бронхи лікарської Речовини;
- легка техніка інгаляцій.
Препарати для небулайзерної терапії застосовують в спеціальних контейнерах, небулах, а також розчинах, що випускаються в скляних флаконах. Це дає можливість легко, правильно і точно дозувати лікарський засіб.
Крім того, говорячи про хронічному алергічному запаленні, не можна не згадати про його профілактиці. Абсолютне виключення або максимальне обмеження контакту з алергенами на сьогоднішній день в рамках сучасної екології та особливостей умов праці людей часто неможливо. Тому глобальна ініціатива по бронхіальній астмі пропонує нову концепцію застосування комбінованих препаратів (SMART - Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), засновану на можливості використання комбінації адреномиметика і ГКС в одному інгалятори як в якості засобу базисної терапії, так для купірування симптомів бронхіальної астми в режимі «по вимогу ».
Загальна кількість інгаляцій препарату може бути досить великим, але не повинно перевищувати восьми в добу. Застосування даної комбінації бронхолітиків на вимогу, згідно з концепцією SMART, дозволяє збільшити обсяг протизапальної терапії більш ніж в 4 рази в відповідь на найперші ознаки загострення. На думку експертів GINA, SMART повинен застосовуватися в тому випадку, коли для досягнення контролю над бронхообструкцією недостатньо застосування лише інгаляційних ГКС.
В даний час є багата доказова база [7-14] застосування інгаляційних ГКС, яка широко висвітлена в сучасній літературі і тому не вимагає повторного детального розбору. З метою фармакотерапії бронхіальної астми та профілактики чергового її загострення саме інгаляційні ГКС, зарекомендували себе як ефективні та безпечні ліки, повинні бути препаратами першої лінії лікування, а небулайзерної терапія - кращим способом доставки лікарського речовини.
література
Авдєєв С. Н., Чучалин А. Г. Роль бета 2 агоністів при лікуванні хворих з важким загостренням бронхіальної астми // Терапевтичний архів, 2000; 72 (12): 75-78.
Белевский А. С., Новіков Д. В., Хмелькова Н. Г. Стереотипи призначення протиастматичного лікування // Клінічна медицина, 1998; 76 (7): 46-7.
Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Є.І. Остаточний діагноз. М.: Изд. ГЕОТАР, 2008.
Holgate S., Bisgaard H., Bjermer L. The Brussels Declaration: the need for change in asthma management // Eur. Respir. J., 2008, Dec .; 32 (6): 1433-1442.
Conolly KC, Kemp JP Advances in the management of pediatric asthma: a review of recent FDA drug approvals and label updates // J. Asthma, 2005, Oct .; 42 (8): 615-22.
Global Initiative for Asthma Report 2006 and 2008 Update.
Ediger TL, Danforth BL, Toews ML Lysophosphatidic acid upregulates the epidermal growth factor receptor in human airway smooth muscle cells // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol., 2002 Jan .; 282 (1): L91-98.
Higenbottam TW, Asif M., McCormack K. et al. Use of nitric oxide inhalation in COPD // Thorax., 2000., Nov .; 55 (11): 978.
Holgate S., Bisgaard H., Bjermer L. The Brussels Declaration: the need for change in asthma management // Eur. Respir. J., 2008, Dec .; 32 (6): 1433-1442.
Ilangovan P., Pedersen S., Godfrey S. et al. Treatment of severe steroid dependent preschool asthma with nebulised budesonide suspension // Arch. Dis. Child., 1993, Mar .; 68 (3): 356-359.
Jones P., Higenbottam T. Quantifying of severity of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: adaptations to the definition to allow quantification //Proc.Am.Thorac.Soc.,2007,Dec.;4(8): 597-601.
Schmitt-Grohe S., Eickmeier O., Schubert R. et al. Anti-inflammatory effects of montelukast in mild cystic fibrosis // Ann. Allergy Asthma Immunol., 2002 Dec .; 89 (6): 599-605.
Scott, Skoner Short-term and long-term safety of budesonide inhalation suspension in infants and young children with persistent asthma // J. Allergy Clin. Immunol., 1999, Oct .; 104 (4 Pt. 2): 200-209.
Sharma S., Litonjua AA, Tantisira KG et al. Childhood Asthma Management Program Research Group «Clinical predictors and outcomes of consistent bronchodilator response in the childhood asthma management program» // J. Allergy Clin. Immunol., 2008, Nov .; 122 (5): 921-928.e4. (Epub. 2008, Oct 10).
А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор А. С. Скотников МДМСУ, Москва
Мал. 2. Структура поліпатія у жінок (а) і чоловіків (б)
Алгоритм невідкладної допомоги при загостренні бронхіальної астми
Щоденна базисна терапія бронхіальної астми (GINA, 2006)
Купити номер з цією статтей в pdf
Чим же повинен керуватися лікар, призначаючи лікарську терапію?Чим визначаються показання для госпіталізації хворих на бронхіальну астму?
