- Розділ 3. Лікарські засоби для лікування БА у дорослих
- Контролюючі лікарські засоби
- інгаляційні глюкокортікостероіди1
- модифікатори лейкотрієнів
- Інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії
- теофілін
- Кромони: кромогликат натрію і недокромил натрію
- Оральні β-агоністи пролонгованої дії
- Антитіла до IgE (анти-IgE)
- Системні глюкокортикостероїди
- Протиалергічні лікарські препарати для орального застосування
- Інші контролюючі засоби
- Аллергенспеціфіческая імунотерапія (Асіта)
- Симптоматичні лікарські засоби
- Швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи
- Системні глюкокортикостероїди
- антіхолінергічні засоби
- теофілін
- Короткодіючі оральні β2-агоністи
- Допоміжна і альтернативна медицина
Лікування бронхіальної астми (БА) у дорослих проводять за допомогою різних засобів, призначених для інгаляційного, орального або парентерального (підшкірного, внутрішньом'язового або внутрішньовенного) введення. Перевагою використання інгаляційних препаратів є створення більш високих локальних концентрацій діючої речовини зі значною мінімізацією системних побічних ефектів.
Продовження. Початок о № 3 (08) 2007 р
Розділ 3. Лікарські засоби для лікування БА у дорослих
Ключові положення
- Препарати для лікування бронхіальної астми можуть бути класифіковані на контролюючі та симптоматичні. Контролюючі засоби, як правило, приймаються щодня протягом тривалого часу і є базисними препаратами для підтримки контролю БА (в основному за рахунок їх протизапального ефекту). До контролюючим засобів відносяться інгаляційні та системні глюкокортикостероїди, модифікатори лейкотрієнів, довготривалі інгаляційні β2-агоністи в комбінації з інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГК), теофілін, кромони, анти-IgE і ін. В той же час симптоматичним засобам відводиться роль допоміжних, призначених для швидкого усунення бронхоконстрикции і купірування супутніх їй симптомів. До них відносяться швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи, інгаляційні антихолінергічні засоби, теофілін короткої дії, а також короткодействующие оральні β2-агоністи.
- Лікування БА може проводитися із застосуванням препаратів для інгаляційного, перорального або ін'єкційного введення. Перевагами інгаляційної терапії є створення більш високих концентрацій діючої речовини саме в дихальних шляхах і мінімізація системних побічних ефектів.
- Інгаляційні глюкокортикоїди на сьогоднішній день вважаються найбільш ефективними контролюючими засобами.
- Швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи - препарати вибору для купірування бронхоконстрикции і профілактики бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, як у дорослих пацієнтів, так і у дітей будь-якого віку.
- Збільшення обсягу терапії симптоматичними засобами, особливо для щоденного застосування, свідчить про погіршення ступеня контролю БА і вимагає перегляду тактики лікування пацієнта.
шляхи введення
До засобів інгаляційної терапії відносяться дозовані аерозольні інгалятори (ДАЇ), яка активується вдихом ДАЇ, інгалятори сухого порошку, інгалятори м'яких аерозолів (типу soft mist) і небулайзери (розпилювачі «вологих» аерозолів). Інгалятори розрізняються по ефективності доставки лікарського засобу в нижні дихальні шляхи, що залежить від форми доставочного пристрої, лікарської форми препарату, розміру часток, швидкості руху аерозольної суспензії або струменя (в разі застосування відповідних інгаляторів), а також легкості використання для більшості хворих. Індивідуальні переваги пацієнтів, зручність і легкість застосування інгалятора можуть впливати не тільки на ефективність доставки лікарського засобу, але також і на прихильність хворого до лікування і тривалість контролю БА.
При застосуванні ДАЇ під тиском (Даіда) потрібні тренування і навички для координації вдиху і активації інгалятора. Активна речовина в цих пристроях може перебувати в суспензії з хлорофлюорокарбону (ХФК) або в розчині з гідрофлюороалканамі (ГФА).
У разі Даіда, що містять ХФК, використання спейсера (проміжної камери) покращує доставку лікарського засобу, збільшує його депозицию в легких і може знижувати частоту місцевих і системних побічних ефектів. У зв'язку з впливом ХФК на атмосферне озоновий шар інгаляторнимі пристрої з ХФК поступово знімають з виробництва і замінюють ингаляторами з ГФА. У разі Даіда, що містять бронходилататори, перехід з ХФК на ГФА не впливав на ефективність лікарського засобу, що застосовується в таких же дозах. Однак використання глюкокортикостероїдів в ингаляторах з ГФА зумовило отримання аерозолю з частинками менших розмірів, наслідком чого є зниження орофарингеальной депозиции препарату (і асоційованих з цим побічних ефектів) і відповідно збільшення доставки лікарської речовини в легені. Результатом цього може бути підвищення ефективності препарату, що застосовується в еквівалентних дозах, але разом з тим і зростання ризику системних побічних ефектів. Лікарям слід уважно вивчати листки-вкладиші та інструкції по застосуванню для того, щоб переконатися, що рекомендована доза еквівалентна прийнятої в даний час. Порівнянні за паливною ефективністю дози деяких препаратів представлені в таблиці .
Даіда можуть використовувати хворі БА різного ступеня тяжкості, в тому числі в періоди загострень. Активовані вдихом інгалятори доцільно застосовувати у пацієнтів, які зазнають труднощів при використанні Даіда, що діють за принципом «натисни і вдихни». При застосуванні інгаляторів типу soft mist потрібна менша координація вдиху і активація інгалятора. Інгалятори сухого порошку зазвичай прості у використанні, але для них потрібна мінімальна швидкість вдиху, що може викликати труднощі у деяких пацієнтів. Ці інгалятори розрізняються по фракції вдихається дози препарату, яка доставляється в легені. У разі деяких лікарських засобів може вимагатися коригування дози при переході з ДАІ на інгалятори сухого порошку. Небулайзер рідко призначають для лікування хронічної БА у дорослих.
Контролюючі лікарські засоби
Контролюючі кошти приймають щодня протягом тривалого часу з метою підтримання контролю БА, який забезпечується в основному завдяки їх протизапальній ефекту.
інгаляційні глюкокортікостероіди1
Роль в терапії. ІГК на сьогоднішній день є найбільш ефективними лікарськими засобами для лікування хронічної БА. Різні дослідження показали їх ефективність в купірування симптомів БА, поліпшенні якості життя і функції легень, умень-шеніі гіперреактивності дихальних шляхів і запалення в дихальних шляхах, зниженні частоти, тяжкості загострень БА і смертності від цього захворювання. Проте ИГК виліковують БА, і при їх скасування через кілька тижнів або місяців перебіг астми може погіршуватися.
ІГК розрізняються по ефективності і біодоступності, але оскільки при БА крива залежності «доза-ефект» щодо полога, лише в невеликому числі досліджень підтверджена клінічна значимість цих відмінностей. В таблиці представлені приблизно еквівалентні дози різних ИГК, взяті з доступної літератури, але угруповання за добовими дозам не означає, що для кожного препарату була показана чітка залежність «доза-ефект».
Ефективність деяких лікарських засобів варіює залежно від виду інгаляційного пристрою. У більшості дорослих осіб ИГК ефективні у відносно низьких дозах, еквівалентних 400 мкг / сут будесоніду. Перехід на більш високі дози призводить до поліпшення контролю БА, але також і до підвищення ризику виникнення побічних ефектів. Слід зазначити, що через значну індивідуальної варіабельності відповіді на ИГК і слабкою прихильності пацієнтів до такої терапії у багатьох хворих потрібне застосування більш високих доз для досягнення повноцінного терапевтичного ефекту. Оскільки тютюнопаління знижує відповідь на ИГК, може виникнути необхідність призначення більш високих доз цих препаратів у пацієнтів, що палять.
З метою досягнення клінічного контролю БА кращим є включення в схему лікування іншого класу контролюючих засобів, а не підвищення дози ІГК. Але в зв'язку з існуванням чіткої залежності попередження важких загострень БА від дози ІГК клінічний ефект у хворих з важким перебігом БА може спостерігатися при тривалому застосуванні високих доз ІГК.
Побічні ефекти. До місцевих несприятливих ефектів ІКГ відносяться орофарингіальний кандидоз, дисфонія та періодичний кашель внаслідок подразнення верхніх дихальних шляхів. У разі використання Даіда частота цих побічних ефектів може бути знижена за допомогою застосування таких пристроїв, як спейсери. Полоскання водою рота і горла після інгаляції знижує ризик розвитку кандидозу порожнини рота. Використання проліків, які активуються в легких, а не в ротоглотці (наприклад, ціклесонід), нових лікарських форм препаратів і постачальних пристроїв, що знижують орофарингеальним депозицию, може мінімізувати згадані побічні ефекти і без необхідності застосування спейсера або полоскання рота.
ІГК абсорбуються з легких, що пов'язано з певним ступенем системної біодоступності цих препаратів. Ризик виникнення системних побічних явищ ИГК залежить від їх дози і ефективності, способу доставки, системної біодоступності, ефекту першого проходження (перетворення в неактивні метаболіти) в печінці і періоду напіввиведення фракції системно абсорбованого лікарського засобу (з легких і, можливо, з шлунково-кишкового тракту ). Отже, різні ИГК відрізняються за своїми ефектів на системному рівні. Результати кількох порівняльних досліджень продемонстрували, що ціклесонід, будесонід і флютиказону пропіонат в рівносильних дозах призводять до меншої кількості системних побічних ефектів. Отримані на сьогоднішній день дані дозволяють вважати, що у дорослих пацієнтів застосування будесоніду по 400 мкг і менше в день або інших препаратів в еквівалентно ефективних дозах не дає значущих системних побічних ефектів.
Системні побічні ефекти при тривалій терапії високими дозами ІГК проявляються незначними гематомами, пригніченням надниркових залоз і зниженням мінеральної щільності кісток. Застосування ИГК пов'язано також з ризиком виникнення катаракти і глаукоми, що було показано за допомогою перехресного аналізу, однак проспективні дослідження не виявили залежності між прийомом ИГК і виникненням задньої субкапсулярної катаракти. Труднощі у визначенні клінічної значущості таких несприятливих ефектів пов'язана з проблемою поділу ефектів ИГК в високих дозах і ефектів оральних кортикостероїдів, прийнятих пацієнтами з тяжкою БА. Немає даних про те, що ИГК підвищують ризик розвитку легеневих інфекцій, включаючи туберкульоз; активний туберкульоз не є протипоказанням до призначення ІГК.
модифікатори лейкотрієнів
Роль в терапії. До модифікаторам лейкотрієнів відносять антагоністи рецепторів до цистеїн-лейкотрієнів 1 (CysLT1) - монтелукаст, пранлукаст і зафирлукаст, а також інгібітор 5-ліпоксигенази - зилеутон. Клінічні дослідження показали, що модифікатори лейко-тріенов володіють незначним і варіабельності бронходілатаціонних ефектом, зменшують вираженість симптомів БА, включаючи кашель, покращують функцію легенів, зменшують запалення в дихальних шляхах і частоту загострень БА. Ці препарати можуть бути використані як альтернативне лікування у дорослих пацієнтів з легкої персистуючої БА. Крім того, у деяких хворих з аспириновой астмою спостерігається хороший відповідь на терапію модифікаторами лейкотрієнів. Однак монотерапія цими лікарськими засобами дає в більшості випадків менший ефект у порівнянні з лікуванням низькими дозами ІГК. У пацієнтів, які вже отримують лікування ІГК, ці препарати не можуть бути замінені модифікаторами лейкотрієнів через ризик втрати контролю БА. Використання модифікаторів лейкотрієнів в комбінованої терапії з ІГК дозволяє зменшити дозу останніх при лікуванні хворих на бронхіальну астму середнього ступеня тяжкості або тяжкою БА, а також поліпшити контроль БА у хворих, у яких не вдається досягти контролю захворювання шляхом застосування низьких або високих доз ІГК. У кількох дослідженнях продемонстровано, що в якості додаткової терапії модифікатори лейкотрієнів менш ефективні в порівнянні з інгаляційними β2-агоністами пролонгованої дії для контролю БА, в той час як інше дослідження не виявило відмінностей в ефективності цих препаратів в профілактиці загострень захворювання.
Побічні ефекти. Модифікатори лейкотрієнів добре переносяться пацієнтами, при їх застосуванні відзначено незначна кількість побічних ефектів. Зілеутон володіє гепатотоксическим дією, тому при його використанні рекомендується проводити моніторинг лікування за допомогою печінкових тестів. Очевидна зв'язок застосування модифікаторів лейкотрієнів з синдромом Черджа-Стросс, швидше за все, є результатом зниження доз системних і / або інгаляційних глюкокортикостероїдів, прийом яких придушував прояви цього захворювання; проте не можна виключити можливість безпосереднього впливу модифікаторів лейкотрієнів на виникнення цього синдрому у деяких пацієнтів.
Інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії
Роль в терапії. β2-агоністи пролонгованої дії, включаючи формотерол і салметерол, не слід використовувати у вигляді монотерапії БА, так як ці препарати не впливають на запалення в дихальних шляхах. Їх найбільша ефективність проявляється при застосуванні разом з ИГК; така комбінована терапія краща в разі, коли не вдається досягти контролю БА за допомогою монотерапії ИГК в середніх дозах. Щоденна комбінована терапія з використанням ИГК і β2-агоністів пролонгованої дії покращує функцію легенів та інші клінічні показники, зменшує потребу у використанні швидкодіючих β2-агоністів, знижує частоту нічних симптомів астми і загострень БА, а також дозволяє досягти клінічного контролю БА у більшої кількості пацієнтів в коротші терміни і за допомогою більш низьких доз ІГК в порівнянні з монотерапією ИГК.
Ефективність такої комбінованої терапії була передумовою до розробки готових комбінованих інгаляторів, в яких передбачена одночасна подача глюкокортикостероїдів і β2-агоністів пролонгованої дії (флутиказону пропіонат + салметерол, будесонід + формотерол). Результати контрольованих досліджень показали, що прийом препаратів за допомогою таких комбінованих інгаляторів так само ефективний, як і прийом тих же лікарських засобів окремо. Комбіновані інгалятори більш зручні у використанні, можуть підвищувати рівень комплайенса пацієнтів і служать гарантією того, що застосування β2-агоністів пролонгованої дії завжди супроводжується прийомом кортикостероїдів. Крім того, комбіновані інгалятори, що містять формотерол і будесонід, можуть бути використані як в екстрених випадках, так і в якості підтримуючої терапії. Правильне застосування будесоніду і формотеролу в разі потреби в значній мірі попереджає виникнення важких загострень у пацієнтів, які отримують підтримуючу комбіновану терапію цими препаратами, а також покращує контроль БА при відносно низьких дозах лікарських засобів.
β2-агоністи пролонгованої дії можуть використовуватися також для попередження бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, і в цьому відношенні вони надають більш тривалий профілактичну дію, ніж швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи. За тривалістю бронходилатації і профілактиці бронхоконстрикции салметерол і формотерол мають подібну ефективністю. Однак відмінною рисою фармакодинамики формотеролу є більш швидкий початок його дії, що дозволяє застосовувати цей препарат як для купірування, так і для профілактики БА.
Побічні ефект. Лікування с помощью інгаляційніх β2-агоністів пролонгованої Дії виробляти до меншої кількості системних побічніх ефектів, таких як прискореного серцебиття, тремор и гипокалие-мія, в порівнянні з терапією препаратами для орального! Застосування. Регулярне использование швідкодіючіх β2-агоністів (як короткого, так и пролонгованої Дії) может прізвесті до розвитку відносної резістентності до ціх препаратів. У дослідженні, проведеному на невелікій групі пацієнтів, були отрімані дані про можливе Підвищення ризики смерти внаслідок БА при вікорістанні салметерола. У зв'язку з ЦІМ Управління по контролю за харчовим продуктами и лікарськімі засоби (FDA) США и Федеральне агентство охорони здоров'я Канади (Health Canada) бачили рекомендації, согласно з Якими длітельнодействующіе β2-агоністі НЕ могут замінюваті інгаляційні або оральні глюкокортікостероїді в лікуванні БА и повінні використовуват только в зелених сандалів з ІГК у відповідніх дозах, Які повінні візначатіся лікарем. В іншому дослідженні було показано, що у пацієнтів з незвичайним генетичним кодом β-адренергічних рецепторів (заміна аргініну на гліцин в позиції В-16) протягом БА може погіршуватися при регулярному використанні салметерола, незалежно від прийому ІГК.
теофілін
Роль в терапії. Теофілін є бронходилататором, а в низьких дозах має також протизапальними властивостями. Препарат використовується в лікарських формах пролонгованого вивільнення в дозуваннях для прийому один або два рази на день. Досліджень з вивчення відносної ефективності теофіліну як контролюючого кошти в тривалій терапії БА не проводилося. Отримані на сьогоднішній день дані свідчать про те, що теофілін пролонгованої вивільнення надає незначний ефект як контролює засіб першого ряду. Препарат може бути ефективний в якості додаткової терапії у пацієнтів, у яких не вдається досягти контролю захворювання за допомогою монотерапії ИГК. Крім того, скасування теофіліну пролонгованої вивільнення у таких хворих призводить до погіршення контролю БА. В якості додаткової терапії теофілін менш ефективний, ніж інгаляційні β2-агоністи.
Побічні ефекти теофіліну, особливо при застосуванні його в високих дозах (10 або більше мг / кг маси тіла в день), значні і можуть зменшувати користь від препарату. Несприятливі дії можна зменшити шляхом ретельного підбору дози і моніторингу лікування, вони зазвичай зникають або їх прояв послаблюється при тривалому використанні препарату. Побічні ефекти теофіліну включають гастроінтестинальні симптоми, рідкий стілець, кардіальні аритмії, судоми і навіть летальний результат. Нудота і блювання - найчастіші ранні прояви побічної дії теофіліну. У разі терапії високими дозами, розвитку побічних ефектів при застосуванні звичайних доз препарату, неможливості досягнення терапевтичної мети або наявності станів, при яких метаболізм теофіліну може бути порушений, рекомендується моніторинг лікування та перебігу БА. Наприклад, наявність захворювань, що протікають з підвищенням температури, вагітність, прийом протитуберкульозних лікарських засобів супроводжуються зниженням рівня теофіліну в крові, а хвороби печінки, застійна серцева недостатність та застосування окремих препаратів, таких як циметидин, деякі хінолони і макроліди, підвищують токсичність препарату. Застосування низьких доз теофіліну, для яких показаний максимальний протизапальний ефект, асоціюється з більш низькою частотою побічних явищ. У пацієнтів, які приймають низькі дози теофіліну, немає необхідності в вимірі рівня препарату, за винятком випадків, коли підозрюється його передозування.
Кромони: кромогликат натрію і недокромил натрію
Роль в терапії. Роль кромогликата натрію і недокромила натрію в тривалому лікуванні БА у дорослих обмежена. Їх ефективність була відзначена в лікуванні легкої персистуючої БА і бронхоспазмов, викликаних фізичним навантаженням. Кромони володіють слабким протизапальним ефектом, в цьому відношенні вони менш ефективні, ніж ИГК в низьких дозах.
Побічні ефекти рідкісні, можуть проявлятися кашлем після інгаляції і болем в горлі. Деякі пацієнти відзначають неприємні смакові властивості недокромила натрію.
Оральні β-агоністи пролонгованої дії
Роль в терапії. До оральним β2-агоністів пролонгованої дії відносяться лікарські форми тривалого вивільнення сальбутамолу, тербуталина і бамбутерол (пролекарство, що перетворюється в організмі в тербуталин). Ці препарати використовують тільки у виняткових ситуаціях в разі необхідності додаткової бронходилатації.
Побічні ефекти длітельнодействующіе β2-агоністів представлені більш широким спектром, ніж такі інгаляційних β2-агоністів, і включають прискорене серцебиття (тахікардія), відчуття тривоги і тремор. Побічні реакції з боку серцево-судинної системи можуть спостерігатися і при застосуванні комбінації оральних β2-агоністів і теофіліну. Регулярне застосування β2-агоністів пролонгованої дії у вигляді монотерапії шкідливо, ці препарати завжди повинні використовуватися в комбінації з ІГК.
Антитіла до IgE (анти-IgE)
Роль в терапії. Лікування за допомогою антитіл проти IgE (омалізумаб) стосовно тільки до пацієнтів з підвищеним рівнем сироваткового IgE. В даний час такі препарати призначають хворим з важкої алергічної БА, у яких не вдається досягти контролю за допомогою ІГК; слід, однак, відзначити, що дозування цього кошти супутньої терапії відрізнялися в різних дослідженнях. Про поліпшення контролю БА при прийомі анти-IgE свідчать зменшення вираженості симптомів, зниження необхідності застосування симптоматичних засобів і частоти загострень. Для більш детального з'ясування ролі цих препаратів необхідні додаткові дослідження.
Побічні ефект. Результати декількох досліджень, що включали хворих на бронхіальну астму в віці 11-50 років, які вже отримували лікування глюкокортикостероїдами (інгаляційними та / або оральними) і β2-агоністами тривалої дії, показали, що додаткова терапія за допомогою антитіл проти IgE безпечна.
Системні глюкокортикостероїди
Роль в терапії. Тривале лікування за допомогою оральних кортикостероїдів (тобто протягом більш тривалого періоду, ніж при звичайному двотижневому курсі інтенсивної терапії високими дозами системних глюкокортикостероїдів) може вимагатися в разі тяжкої неконтрольованої БА, але їх застосування обмежене через серйозних несприятливих ефектів. При тривалому лікуванні БА терапевтичний індекс (терапевтична дія / побічний ефект) ІГК завжди вище в порівнянні з системними глюкокортикостероїдами. При необхідності тривалого лікування оральними кортикостероїдами слід приділити увагу заходам щодо мінімізації системних побічних ефектів.
При тривалій терапії призначення препаратів для орального застосування переважніше використання лікарських засобів для парентерального (внутрішньом'язового або внутрішньовенного) введення, оскільки перші мають більш слабким мінералокортикоїдною дією, відносно коротким періодом напіввиведення, меншою впливом на скелетні м'язи. Крім того, препарати для прийому всередину характеризуються більшою гнучкістю дозування, що дозволяє вибрати самі мінімальні дози, при яких можливий контроль БА.
Побічні ефект. Системні побічні реакції оральних або парентеральних глюкокортикостероїдів при їх тривалому застосуванні включають остеопороз, артеріальну гіпертензію, діабет, пригнічення функцій гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, надмірна вага, катаракту, глаукому, витончення шкіри, що приводить до шкірних стрий і незначним гематом, а також м'язову слабкість . Хворим на бронхіальну астму, які отримують тривалу терапію системними глюкокортикостероїдами в будь-яких лікарських формах, слід проводити профілактику остеопорозу. У рідкісних випадках скасування оральних кортикостероїдів може призвести до появи ниркової недостатності або синдрому Черджа-Стросс. Обережність і ретельний контроль необхідні при призначенні системних глюкокортикостероїдів у хворих на бронхіальну астму, які страждають на туберкульоз, паразитарними инвазиями, остеопороз, глаукому, діабетом, тяжкими депресіями або пептичнимивиразками. Серед хворих на бронхіальну астму при прийомі системних глюкокортикостероїдів, навіть при короткочасному курсі інтенсивної терапії, відзначені випадки герпесвірусної інфекції з летальним результатом.
Протиалергічні лікарські препарати для орального застосування
Роль в терапії. У деяких країнах для лікування БА легкого або середнього ступеня тяжкості використовують ряд оральних протиалергічних препаратів: траніласт, репірінаст, тазаноласт, пеміроласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс і ібуділаст. Однак в цілому їх протиастматичний дію представляється обмеженим. Для створення рекомендацій та отримання висновків про роль оральних протиалергічних препаратів в тривалому лікуванні БА необхідні дослідження ефективності цих лікарських засобів.
Побічні ефекти деяких з цих препаратів можуть проявлятися у вигляді седативного дії.
Інші контролюючі засоби
Роль в терапії. З метою зменшення дозування оральних кортикостероїдів, необхідних для пацієнтів з тяжкою БА, були запропоновані різноманітні терапевтичні підходи з використанням інших контролюючих засобів. Їх потрібно застосовувати тільки у деяких пацієнтів під наглядом фахівця, оскільки потенційне стероідзащітное дію (стероїд-спаринг ефект) цих препаратів може бути менш значущим, ніж ризик серйозних побічних ефектів. Два дослідження, в яких проводився метааналіз даних по стероїд-спаринг ефекту низьких доз метотрексату, показали незначну сумарну користь від застосування цього засобу, але відносно високу частоту несприятливих реакцій. Таким чином, здатність метотрексату зменшувати негативний вплив глюкокортикостероїдів не компенсує побічні дії цього препарату. У деяких пацієнтів ефективне застосування циклоспорину і препаратів золота. Макролід тролеандроміцін має незначний стероїд-спаринг ефектом при використанні в комбінації з метилпреднізолоном для системного застосування; це може пояснюватися тим, що макролід знижує рівень метаболізму глюкокортикостероїду, однак це не збільшує безпеки лікування. Дія інших макролідів в ході тривалої терапії БА поки не вивчено. Використання імуноглобулінів для внутрішньовенного введення не рекомендується.
Побічні ефект. Застосування макролідів часто асоціюється з нудотою, блювотою, болем у животі, іноді - з ознаками гепатотоксичності. Метотрексат викликає гастроінтестинальні симптоми, в рідкісних випадках - патологію печінки і дифузне паренхіматозне ураження легень, а також гематологічні порушення і тератогенні ефекти.
Аллергенспеціфіческая імунотерапія (Асіта)
Роль в терапії. Роль специфічної імунотерапії в лікуванні БА у дорослих обмежена. Для проведення адекватної імунотерапії необхідна точна ідентифікація певного клінічно значимого алергену і його подальше введення в поступово збільшуються дозах з метою індукції толерантності. Кокранівський огляд, в якому проаналізовано результати 75 рандомізованих контрольованих досліджень по вивченню АСИТ в порівнянні з плацебо, підтвердив ефективність цього виду лікування БА щодо послаблення симптомів та потреби в медикаментах, зниження аллергенспеціфіческой і неспецифічної гіперреактивності дихальних шляхів.
Проте, зважаючи на відносно помірного ефекту АСИТ в порівнянні з іншими видами лікування, при виборі такої терапії користь від її призначення повинна бути виважена з урахуванням ризику побічних ефектів і незручності через тривалості курсу ін'єкцій, включаючи перерву як мінімум на півгодини між введеннями алергену . АСИТ слід призначати тільки в тому випадку, якщо обмеження контакту з алергеном і медикаментозне лікування, включаючи застосування ІГК, не дозволяють досягти у пацієнта контролю БА. Порівняльні дослідження АСИТ і фармакологічного лікування БА не проводилися. Ефективність АСИТ з використанням декількох алергенів не підтвердилася.
Побічні ефект. При застосуванні специфічної імунотерапії може спостерігатися ряд місцевих і побічних системних ефектів. Спектр місцевих реакцій варіює від незначних пухирів і почервоніння, що виникають безпосередньо після введення алергену, до серйозних хворобливих алергічних реакцій уповільненого типу. Системні побічні ефекти включають анафілактичні реакції, які можуть бути жізнеугрожающімі, а також важкі загострення БА. У деяких пацієнтів з тяжкою БА застосування АСИТ призвело до летального результату.
Симптоматичні лікарські засоби
Мета застосування симптоматичних засобів - швидке усунення бронхоконстрикции і купірування супутніх їй гострих симптомів.
Швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи
Роль в терапії. Швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи - препарати вибору для зняття бронхоспазму під час загострень БА і профілактики бронхоконстрикции, викликаної фізичним навантаженням. До них відносяться сальбутамол, тербуталін, репротерол і пірбутерол. Формотерол, пролонгований β2-агоніст, показаний для купірування симптомів БА зважаючи на його швидкого початку дії, проте з цією метою препарат необхідно застосовувати у пацієнтів, які отримують регулярну контролюючу терапію ІГК.
Швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи слід використовувати тільки в разі потреби, вибираючи найменші дози і частоту використання, які дозволять досягти контролю БА. Підвищення доз, особливо для щоденного прийому, свідчить про погіршення контролю БА і необхідність перегляду тактики лікування. Неможливість досягнення швидкого і тривалого відповіді на терапію β2-агоністами при загостреннях також повинна бути прийнята до уваги і може свідчити про необхідність застосування короткого курсу оральних кортикостероїдів.
Побічні ефект. Прийом оральних β2-агоністів в стандартних дозах асоціюється з більшою частотою несприятливих системних ефектів, таких як тремор і тахікардія, ніж використання препаратів для інгаляційного застосування.
Системні глюкокортикостероїди
Роль в терапії. Хоча системні глюкокортикостероїди зазвичай не розглядаються для застосування в якості симптоматичних засобів, вони важливі в лікуванні важких загострень БА, оскільки запобігають їх прогресування, знижують частоту звернень до відділень швидкої допомоги і кількість госпіталізацій, запобігають ранні рецидиви після проведення невідкладної терапії, а також покращують перебіг захворювання . Основна дія системних глюкокортикостероїдів при загостреннях БА проявляється тільки через 4-6 години після прийому. Кращі препарати для прийому всередину, ефективність яких порівнянна з такою гідрокортизону для внутрішньовенного введення. Як правило, при загостреннях призначають короткий курс орального глюкокортикостероїду - 40-50 мг преднізолону щодня протягом від 5 до 10 днів в залежності від тяжкості загострення. Після послаблення симптомів та досягнення найкращих для пацієнта показників функції легень прийом оральних кортикостероїдів можна припинити або поступово зменшувати їх дозу за умови продовження лікування ІГК. З точки зору профілактики рецидивів внутрішньом'язовіін'єкції глюкокортикостероїдів не мають ніяких переваг перед коротким курсом глюкокортикостероїдів для орального застосування.
Побічні ефекти високих доз системних глюкокортикостероїдів при короткому курсі терапії розвиваються рідко. До них відносяться оборотні порушення метаболізму глюкози, підвищений апетит, затримка в організмі рідини, збільшення маси тіла, округлення особи, зміни настрою, гіпертензія, виразкова хвороба і асептичний некроз головки стегнової кістки.
антіхолінергічні засоби
Роль в терапії. До антихолинергическим бронходилататорам, что застосовуються у лікуванні БА, відносяться іпратропію бромід и оксітропія бромід. Інгаляційній ипратропия бромід є Менш ефективна симптоматичним засоби, чем швідкодіючі β2-агоністі. Метааналіз ДОСЛІДЖЕНЬ з Вивчення! Застосування іпратропію броміду в зелених сандалів з інгаляційнім β2-агоністом в лікуванні обострения БА показавши, что холинолитик надає статистично значущих помірній Вплив на Поліпшення Функції легенів, а такоже значний зніжує ризики госпіталізацій. Чи не доведена ефективність застосування іпратропію броміду в тривалій терапії БА, проте цей препарат вважається альтернативним бронходилататором для використання у пацієнтів, у яких виявлено тахікардія, аритмія і тремор, є несприятливими ефектами швидкодіючих β2-агоністів.
Побічні ефект. Інгаляції ипратропия і оксітропія можуть призводити до появи сухості і гіркого присмаку в роті. Негативний вплив цих препаратів на секрецію слизу не доведене.
теофілін
Роль в терапії. Короткодіючий теофілін можна призначати для купірування симптомів БА. Дані про роль теофіліну в лікуванні загострень БА суперечливі. Короткодіючий теофілін може не надавати додаткового бронходилатационного ефекту при застосуванні адекватних доз швидкодіючих β2-агоністів, але здатний покращувати активність дихального центру.
Побічні ефект. Теофілін має значні несприятливими ефектами, яких, як правило, можна уникнути, використовуючи відповідні дозування і здійснюючи моніторинг. Швидкодіючий теофілін можна призначати хворим, які отримують тривалу терапію теофіліном пролонгованої дії, за винятком випадків, коли у пацієнта рівень теофіліну в крові низький і / або можливе проведення моніторингу.
Короткодіючі оральні β2-агоністи
Короткодіючі оральні β2-агоністи показані невеликій кількості пацієнтів - у яких не представляється можливим застосування інгаляційних лікарських засобів. Однак застосування цих препаратів асоціюється з високою частотою побічних ефектів.
Допоміжна і альтернативна медицина
Роль допоміжних і альтернативних методів в лікуванні БА у дорослих остаточно не определенав зв'язку з тим, що вони поки недостатньо вивчені, а їх ефективність не доведена. У більшості випадків такі терапевтичні підходи не затверджені в традиційних стандартах. Хоча психотерапевтична роль лікаря є частиною ефекту плацебо будь-якого лікування, в допоміжній і альтернативної медицини цей аспект терапії розглядається як інтегральна частина так званого цілісного підходу. Це заважає проведенню великих багатоцентрових плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень, без яких відносна ефективність цих нетрадиційних методів не може бути встановлена.
До допоміжних і альтернативним методам лікування відносять акупунктуру, гомеопатію, траволікування, використання харчових добавок, аюрведичний медицину, застосування іонізаторів, остеопатію, хиропрактику, спелеотерапію. Крім згаданих нижче, не проводилося досліджень, які дозволили б зробити висновок про ефективність таких підходів.
Результати одинарного контрольованого дослідження хиропрактической методу не довели його ефективності в лікуванні.
Читайте також
