1 Прібилова М.М. 1 Прибилів С.А. 1 Самосудова Л.В. 1 Махова О.Ю. 1
1 ФГБОУ ВО «Курський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я РФ»
Проблема персоналізованої терапії у хворих з різними фенотипами бронхіальної астми є досить актуальною. Аналіз регістра бронхіальної астми в Курській області за останні 3 роки показав, що переважним фенотипом (в 51% випадків) було поєднання бронхіальної астми (БА) і хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), так званий синдром перехрещення, переважно з важким перебігом захворювання, а також в 53% БА поєднувалася з серцево-судинними захворюваннями, що вимагає корекції терапії коморбідних патології. Проведено аналіз клінічних і патогенетичних характеристик різних фенотипів бронхіальної астми у дорослих пацієнтів за даними регістра БА. При оцінці контролю над БА слід використовувати моніторинг ендотелій-залежної вазодилатації плечової артерії з оцінкою рівня ендотеліну-1 в плазмі крові, підвищення рівня якого свідчить про наявність системного запалення і відсутності контролю над БА.
фенотип ба
синдром перехрещення БА та ХОЗЛ
коморбідних патологія при ба
персоналізована терапія
ендотелін-1
ендотелій-залежна вазодилатація
1. Авдєєв С. і співавт. Узгоджені рекомендації щодо застосування режиму єдиного інгалятора фіксованої комбінації будесонід / формотерол (SMART) в терапії пацієнтів з бронхіальною астмою /С.Н. Авдєєв // Практ. пульмонологія. - 2016. - № 1. - С. 2-15.
2. Архипов В.В., Григор'єва Є.В., Гавришин Є.В. Контроль над бронхіальною астмою в Росії // Пульмонологія. - 2011. - № 6. - С. 87-93.
3. Белевский А.С. Синдром Перехреста бронхіальної астми хронічної обструктивної хвороби легень // Практ. пульмонологія. - 2014. - № 2. - С. 12-19.
4. Бродська Т.А. Дисфункція ендотелію і хвороби органів дихання / Т.А. Бродська, В.А. Невзорова, Б.І. Гельцер, Е.В Моткіна // Терапевт. арх. - 2007. - № 3. - С.76-84.
5. Борута С.А. Роль дисфункції ендотелію у формуванні ЛГ у хворих на бронхіальну астму / С.А. Борута, О.Р. Шахніс, М.Г. Омельяненко // Пульмонологія. - 2008. - № 2. - С. 38-41.
6. Курбачева О.М. Фенотипи і ендотіпи бронхіальної астми: від патогенезу та клінічної картини до вибору терапії / О.М. Курбачева, К.С. Павлова // раж. - 2013. - № 1. - С. 15-21.
7. Прибилів С.А., Жидких Б.Д., Прусакова О.Ю. Легенева гіпертензія і діастолічна дисфункція серця у хворих на бронхіальну астму та ХОЗЛ похилого віку // Курський наук.-практичний вісник. «Людина та її здоров'я». - 2009. - № 4. - С. 80-89.
8. Прусакова О.Ю. Корекція ендотеліальної дисфункції, легеневої гіпертензії у хворих з артеріальною гіпертонією в поєднанні з бронхіальною астмою // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2011. - № 6; URL: http: // www. science-education.ru/100-4957.
9. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіальної астми 2016. - URL: http: //spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf (дата звернення: 25.09.16).
10. Global strategy for asthma management and prevention (2015 року, update) [Electronic resource]. - GINA: Global Initiative for Asthma, 2015. - URL: http://pharmther.nuph.edu.ua/wp-content/uploads/2015/10/GINA_Report_2015_Aug11.pdf.
Бронхіальна астма відноситься до одного з найбільш поширених захворювань у всіх вікових групах. Різке зростання захворюваності на астму стався в кінці XX століття. У 1998 році число хворих на астму в світі дорівнювало приблизно 155 млн осіб, а в даний час ця цифра досягла 300 млн. За даними деяких прогностичних аналітичних досліджень, підраховано, що до 2025 року, в тому випадку, якщо процес урбанізації триватиме тими ж темпами , бронхіальна астма розвинеться додатково у 100-150 млн осіб [10]. Згідно з даними статистичних матеріалів МОЗ РФ за 2014 р в Росії офіційно зареєстровано 1406493 хворих на бронхіальну астму. За оцінками фахівців, чисельність хворих на астму як мінімум в 5-6 разів перевищує дані офіційної статистики і становить приблизно 9,915 млн [1].
Відповідно до Федеральних клінічними рекомендаціями з діагностики та лікування бронхіальної астми 2016 року, астма є гетерогенним захворюванням, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів, наявністю респіраторних симптомів, таких як свистячі хрипи, задишка, закладеність в грудях і кашель, які варіюють за часом і інтенсивності і проявляються разом з варіабельною обструкцією дихальних шляхів. Гетерогенність бронхіальної астми проявляється різними фенотипами захворювання, багато з яких можливо виділити в звичайній клінічній практиці.
Вступ лікарської спільноти в епоху персоналізованої медицини зумовило необхідність персоніфікованого підходу в терапії кожного пацієнта. Ось чому останнім часом дуже багато говориться про фенотипах самих різних хвороб, в тому числі і про фенотипах бронхіальної астми [6].
У Федеральних клінічних рекомендаціях з діагностики та лікування бронхіальної астми 2016 року виділено такі фенотипи бронхіальної астми [9]:
1. Алергічна: часто починається в дитинстві, пов'язана з наявністю алергічних захворювань (атопічний дерматит, алергічний риніт, харчова або медикаментозна алергія) у пацієнта або родичів. Дослідження індукованої мокроти до лікування у хворих з цим фенотипом часто виявляє еозинофільні запалення дихальних шляхів. Пацієнти з фенотипом алергічної бронхіальної астми добре відповідають на терапію інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС).
2. Неалергічна: деякі дорослі мають бронхіальну астму, не пов'язану з алергією. Профіль запалення дихальних шляхів у хворих з даними фенотипом може бути еозинофільним, нейтрофільним, змішаним або малогранулоцітарним. Ці пацієнти можуть не дуже добре відповідати на терапію ІГКС.
3. Бронхіальна астма з пізнім дебютом: у деяких пацієнтів, особливо у жінок, бронхіальна астма вперше розвивається вже в дорослому віці. Ці хворі частіше не мають алергії і вимагають високих доз ІГКС або є відносно рефрактерними до ГКС-терапії.
4. Бронхіальна астма з фіксованою обструкцією дихальних шляхів: деякі пацієнти з тривалим анамнезом захворювання розвивають фіксовану обструкцію дихальних шляхів, яка формується внаслідок ремоделювання бронхіальної стінки.
5. Бронхіальна астма у хворих з ожирінням: деякі пацієнти з ожирінням мають виражені респіраторні симптоми і незначне еозинофільні запалення.
Особливо важливо з точки зору реальної клінічної практики виділення перехресного фенотипу або overlap-синдрому - поєднання БА та ХОЗЛ. У пацієнтів з ознаками як БА, так і ХОЗЛ відзначаються більш часті загострення, для них характерні більш низька якість життя, більш швидке погіршення функції зовнішнього дихання і більш висока смертність, а крім того, ці пацієнти потребують більш інтенсивному використанні ресурсів охорони здоров'я, ніж пацієнти тільки на бронхіальну астму або тільки з ХОЗЛ [3].
Таким чином, вивчення клінічних і патогенетичних характеристик різних форм бронхіальної астми у дорослих за даними регістра Курської області становить значний науковий і практичний інтерес з точки зору розробки диференційованих діагностичних підходів до верифікації різних фенотипів захворювання, а також визначення оптимальних терапевтичних режимів. З урахуванням високого рівня коморбидности при бронхіальній астмі, буде актуально вивчення поєднаного перебігу бронхіальної астми та серцево-судинної патології, особливостей діагностики та фармакотерапії коморбідних станів. Спираючись на доведене твердження про роль дисфункції ендотелію (ЕД) і рівня ендотеліну-1 (ЕТ-1) як загальному патогенетическом аспекті для пацієнтів із поєднаною кардіо-респіраторної патологією, в ході цього дослідження є важливим вивчити ступінь ЕД і рівня ЕТ-1 при різних фенотипах бронхіальної астми та при поєднаному перебігу захворювань серцево-судинної і бронхолегеневої систем.
Мета дослідження: вивчити клініко-феноменологічні характеристики різних фенотипів бронхіальної астми у дорослих пацієнтів, за даними регістра Курської області, з аналізом випадків поєднаного перебігу з серцево-судинними захворюваннями і визначенням рівня ЕТ-1.
Завдання дослідження:
1. Вивчити клініко-феноменологічні характеристики різних фенотипів бронхіальної астми у дорослих пацієнтів за даними регістра Курської області, особливості диференційно-діагностичних підходів до верифікації різних фенотипів захворювання, а також визначити оптимальні терапевтичні режими з урахуванням конкретного фенотипу;
2. Проаналізувати випадки поєднаного перебігу бронхіальної астми та серцево-судинної патології, особливості діагностики та фармакотерапії коморбідних станів за даними регістра;
3. Вивчити ступінь ендотеліальної дисфункції та рівень ендотеліну-1 при різних фенотипах бронхіальної астми та при поєднаному перебігу захворювань серцево-судинної і бронхолегеневої систем.
Матеріали і методи: піддано аналізу 3472 випадки бронхіальної астми за період 2014-2016 р за даними регістра захворювання. Серед методів параметричної статистики, що дозволяють визначити наявність або відсутність лінійного зв'язку між двома кількісними показниками, а також оцінити її тісноту і статистичну значущість, використовувався критерій кореляції Пірсона.
Отримані результати: за період спостереження 2014-2016 р проаналізовано 3472 випадки бронхіальної астми у дорослих, за даними регістра захворювання Курської області. Поширеність бронхіальної астми у дорослого населення, за даними Регістру, склала 354,78 випадку на 100 000 населення. За даними регістра БА в Курській області, поширеність захворювання збільшується в старших вікових групах, починаючи з 50 років, і найбільш поширена у віковій групі 60-64 роки - 788 на 100000 населення (рисунок 1).
Мал. 1. Поширеність бронхіальної астми на 100 000 населення в Курській області, 2014 р
При аналізі ступеня тяжкості БА у пацієнтів старше 70 років переважає важка (48%) і середньотяжкий астма (42%), легкий перебіг зустрічається у 2%, помірне у 8%. З віком спостерігається ускладнення ступеня БА, поширеність важкої астми найбільша саме у віковій групі старше 70 років.
В ході виконання роботи встановлена пряма статистично значуща залежність між тривалістю анамнезу бронхіальної астми і ступенем тяжкості перебігу (малюнок 2).
Мал. 2. Залежність між тривалістю анамнезу захворювання і ступенем тяжкості перебігу бронхіальної астми
Так, у пацієнтів з тривалістю захворювання 26-30 років, частота випадків важкого перебігу бронхіальної астми становила 47% в порівнянні з пацієнтами з тривалістю захворювання менше 10 років, де переважали переважно легке і помірне перебіг захворювання (р <0,05). Даний факт пояснюється збільшенням процесів ремоделювання бронхіального дерева в залежності від тривалості захворювання і прогресуючим зниженням легеневої функції (показника ОФВ1).
У той же час, за даними регістра, серед бронхіальної астми тяжкого перебігу в Курській області число контрольованої астми складало 25%, що значно краще среднероссийских показників, а також даних, отриманих в клінічних дослідженнях з оцінки рівня контролю важкої БА. Так, за результатами дослідження НІКА у хворих з більш тяжким перебігом БА контроль над симптомами був істотно нижчим, ніж при легкому перебігу захворювання: лише у 10% хворих з тяжкою астмою симптоми захворювання контролювалися [2]. Варто підкреслити, що більшість випадків, а саме до 83% контрольованого перебігу БА, за даними нашого дослідження, досягалося у пацієнтів при використанні SMART-режиму при лікуванні Симбікортом Турбухалером (фіксована комбінація формотеролу та будесоніду). Цей режим рекомендований експертами GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми) в якості кращого варіанта лікування у пацієнтів з середньо-і важкої БА на 3-5 ступенях терапії, так як дозволяє досягти кращого контролю захворювання, зниження ризику загострень БА , поліпшення якості життя та підвищення прихильності до терапії пацієнтів на тлі використання більш низьких середньодобових доз інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) [1].
При оцінці рівня контролю в залежності від стажу захворювання встановлено, що БА контрольованого перебігу достовірно частіше зустрічається у пацієнтів зі стажем захворювання менш 10 років (41%), а при тривалості захворювання 41-45 років показник становить лише 18% (р <0,05 ).
При оцінці ступеня тяжкості з урахуванням фенотипічних особливостей виявлено, що переважаючим фенотипом є поєднання БА + ХОЗЛ, при якому в 51% випадків захворювання протікає у важкій формі. Лише в 3% випадків для даного фенотипу характерно легкий перебіг захворювання (р <0,05). Частота встановленого поєднаного діагнозу БА і ХОЗЛ склала 28,9%. За даними літератури, поширеність цього стану знаходиться в діапазоні від 15 до 55% і варіює залежно від статі і віку [3].
Варто зазначити, що при аналізі лікування пацієнтів з фенотипом БА + ХОЗЛ, за даними регістра, виявлено достовірне збільшення частоти використання бронхолітиків короткої дії «на вимогу» при важкому перебігу захворювання (на 18%), що є відображенням спроби посилення бронхолітичну терапії самостійно пацієнтом при нападах задухи. Надмірна залежність від КДБА на шкоду базисної терапії зв'язується з підвищеним ризиком смерті внаслідок БА в результаті неадекватного лікування запалення. Епізоди інтенсивного використання препаратів для купірування симптомів також є прогностичним фактором підвищеного ризику загострень. Зростання ж призначень ІГКС в даній групі пацієнтів становить лише 12%, що обумовлено, очевидно, лікарських призначень. Зберігається високий відсоток призначення ГКС peros при тяжкому перебігу фенотипу БА + ХОЗЛ (54,5%). Це диктує необхідність впровадження небулайзерної терапії з використанням ІГКС як ефективної і безпечної альтернативи, а також додавання М-холінолітиків (тіотропій) і призначення антибіотикотерапії при загостренні ХОЗЛ.
При оцінці рівня коморбидности при БА за даними регістра Курської області, як поєднаної патології переважають захворювання серцево-судинної системи. Нами встановлено лінійна залежність між тяжкістю перебігу бронхіальної астми, рівнем контролю і частотою супутніх серцево-судинних захворювань. Так, найбільший відсоток супутньої серцево-судинної патології виявлено при важкої неконтрольованої бронхіальної астми (55%). Поєднання бронхіальної астми та артеріальної гіпертензії за даними регістра встановлено в 28% випадків і 37% випадків в групі пацієнтів старше 60 років. Бронхіальна астма та ІХС протікають сочетано лише в 31% випадків, що, по всій видимості, пояснюється гіподіагностики ІХС при захворюваннях органів дихання, пов'язаної із загальною хронічною гіпоксією досліджуваних пацієнтів. Подібна тенденція простежується при аналізі частоти виникнення патології з боку органів шлунково-кишкового тракту при бронхіальній астмі. Найвищий відсоток коморбидность фону з боку шлунково-кишкового тракту при важкому неконтрольованому перебігу бронхіальної астми (14%), що, ймовірно, пояснюється фактом вкладу шлунково-стравохідного рефлюксу в загальну тяжкість астми. Рівень супутньої патології з боку ендокринної системи за даними регістра склав 7%. Серед ендокрінопатій переважає цукровий діабет 2 типу (67% випадків).
При вівченні вмісту ендотеліну-1 в плазмі крови Хворов и ендотелій-залежної вазоділатації, за данімі функціональної Проби з реактивним гіперемією, нами Виявлено Значне достовірне Підвищення уровня вазоконстрікторної фактора ЕТ-1 з найбільш скроню Показники в групі Хворов з Важко (1,72 + 0 , 03 фмоль / мл) i середньо-тяжким перебігом БА (1,57 + 0,03 фмоль / мл), Які характерізуваліся вираженість вентіляційнімі порушеннях за обструктивним типом, что приводять до альвеолярної гіпоксії, что є потужного індуктором ЕТ-1 [4, 5]. У Хворов з легкої БА концентрація ЕТ-1 после лікування досягала контрольних значень (0,32 + 0,02 фмоль / мл в порівнянні з групою контролю 0,40 + 0,02 фмоль / мл), а у пацієнтів з Важко и среднетяжелой БА зберігалася на більш Високому Рівні в порівнянні з контролем (1,20 + 0,02 фмоль / мл). Концентрація ЕТ-1 у хворого з синдромом перехрещення БА + ХОЗЛ перевіщувала в 5 разів нормальні значення ЕТ-1 (1,85 + 0,03 фмоль / мл, р <0,01). При наявності обострения ХОЗЛ найкращий ефект у ціх Хворов досягався при зменшенні доз ІГКС и додаткової терапії антібіотікамі (В-лакто, фторхінолони) и м-холінолітікамі (тіотропій), что виробляти до достовірного зниженя уровня ЕТ-1 (0,62 + 0,03 фмоль / мл, р <0,01). Таким чином, на тлі базисної терапії ІГКС у осіб з БА зниження рівня ЕТ-1 після 3-х місяців лікування в півтора і більше разів в порівнянні з вихідними значеннями дозволяє вважати призначені дози препаратів і їх поєднання адекватними тяжкості хвороби і оцінити проведену терапію як ефективну . Відсутність клінічної динаміки концентрації ЕТ-1 свідчить про неефективність терапії і необхідність її корекції. Прогностичне значення набуває скринінг вазодилатирующей функції плечової артерії за допомогою доступної УЗД-проби з гіперемією, що не вимагає значних матеріальних витрат, особливо у хворих коморбидной серцево-судинною патологією. Нормалізація вазодилатирующей функції плечової артерії у пацієнтів зі зменшенням патологічної вазоконстрикції або недостатньої вазодилатації зі збільшенням швидкості систолічного і діастолічного кровоплину в плечовій артерії, є достовірною ознакою ефективності комбінованої терапії при різних фенотипах БА [7,8].
Таким чином, в ході виконання роботи встановлено, що за даними регістра бронхіальної астми в Курській області переважаючим фенотипом захворювання є перехресний фенотип БА + ХОЗЛ, що вимагає пошуку оптимальних стратегій лікування з урахуванням високого рівня коморбідної фону, переважаючим ланкою якого є супутня патологія з боку серцево судинної системи. У той же час видається важливим націленість на ранню верифікацію ІХС у пацієнтів з бронхіальною астмою (проведення навантажувальних проб) з метою оптимізації терапії. Як і раніше актуальною проблемою є призначення адекватної базисної терапії бронхіальної астми зі скороченням частки пацієнтів, які отримують системні ГКС.
Висновки:
1. За результатами аналізу регістра БА в Курській області, частота випадків важкого перебігу захворювання становить 47%, переважно у пацієнтів з тривалістю захворювання більше 20 років.
2. При оцінці рівня контролю встановлено, що контрольоване протягом БА досягається у хворих зі стажем захворювання менш 10 років у 41%, особливо при використанні SMART-терапії Симбікортом.
3. Переважним фенотипом БА є перехресний фенотип - поєднання БА + ХОЗЛ, при якому в 51% випадків захворювання протікає у важкій формі.
4. Для оцінки ефективності терапії і досягнення контролю при лікуванні різних фенотипів БА слід використовувати моніторинг ендотелій-залежної вазодилатації плечової артерії при виконанні простого доступного фізіологічного тесту з гіперемією або визначати продукцію ЕТ-1 в плазмі крові, підвищення рівня якого свідчить про наявність системного запалення і відсутності контролю над БА, особливо при наявності супутньої серцево-судинної патології, що вимагає корекції проведеної терапії.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Прібилова М.М., Прибилів С.А., Самосудова Л.В., Махова О.Ю. ПОШИРЕНІСТЬ, ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ, фенотип бронхіальної астми В КУРСЬКІЙ ОБЛАСТІ ЗА ДАНИМИ РЕГІСТРА. // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25321 (дата звернення: 14.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
