В даний час для пояснення механізмів розвитку хронічного кашлю запропонована концепція гіперчутливого кашльового синдрому (ГЧКС), а хронічний кашель у хворих на бронхіальну астму, ГЕРБ, риносинуситом рекомендують розглядати як клінічні фенотипи ГЧКС. Вказують, що ГЧКС нерідко стартує після перенесеної інфекції верхніх дихальних шляхів. У 2014 році опублікований звіт експертів (44 експерти з 14 країн) Європейського респіраторного товариства, в якому ГЧКС пропонується називати «клінічний синдром, який характеризується беспокоющім кашлем, викликаним низьким рівнем теплового, механічного або хімічного впливу».
Мал. 1. Можливі причини та патофізіологічні механізми ГЧКС.
Підтвердженням підвищеної сенсорної чутливості рецепторного апарату дихальних шляхів є зміна порога кашльового рефлексу, підвищеної кашлевой реакцією у відповідь на інгаляції капсаїцину, лимонної кислоти або іншими іррітантамі. При підвищеній чутливості сенсорних рецепторів навіть мінімальна стимуляція викликає кашель.
Мал. 2. Порівняння кашльового відповіді на різний рівень стимулу в нормі і при ГЧКС.
Встановлено такі клінічні характеристики гіперчутливого кашльового синдрому:
- Роздратування в горлі або верхньої частини грудей: парастезии гортані / глотки.
- Кашель, визавают некашлевимі стимулами, наприклад промовою, сміхом: аллотуссія (allotussia).
- Підвищена кашлевая чутливість до інгаляційних стимулами і збільшення числа тригерів: гіпертуссія (hypertussia).
- Пароксизмальний, важко контрольований кашель.
- тригери:
- механічна активація: спів, мова, сміх, глибокі вдихи;
- температурні стимули: зміни температури повітря і холодне повітря;
- хімічні стимули: аерозолі, аромати, запахи;
- становище на спині;
- приймання їжі;
- фізичні навантаження.
Кашлевой гіперчутливий синдром
Мал. 3. Схема розвитку ГЧКС. Пропонований ефект пошкодження блукаючого нерва виникає через запалення, викликаного впливом на дихальні шляхи інфекційних, фізичних, хімічних і алергічних подразників. Блакитний овал вказує на патологію (невропатія) синдрому гіперчутливого кашлю.
Chung KF, McGarvey L, Mazzone S: Chronic cough as a neuropathic disorder. Lancet Respir Med 1: 414-422.
З метою оптимізації діагностики ГЧКС в Англії був розроблений спеціалізований запитальник (Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire), який включає 14 пунктів з характерними питаннями, які оцінюються по 5-ти бальною шкалою. У нормі сума балів становить від 4-х до 13-ти. При більш високих значеннях існує велика ймовірність ГЧКС. На жаль, даний перелік питань в Росії не валидизировать.
Вкажіть, як протягом останнього місяця вплинули на Вас наступні проблеми, де 0 - не впливали 5 - важко впливали
Захриплість 0 1 2 3 4 5 Необхідність відкашлятися,
щоб «очистити» горло 0 1 2 3 4 5 Відчуття затікання по задній
стінці глотки 0 1 2 3 4 5 Відрижка або блювота при кашлі 0 1 2 3 4 5 Виникнення кашлю при нахилі
вперед 0 1 2 3 4 5 Почуття закладеності в грудях
і відчуття хрипів при кашлі 0 1 2 3 3 5 Печія, диспепсія (якщо ви приймаєте
ліки від цього, поставте оцінку 5) 0 1 2 3 4 5 Лоскотання і відчуття клубка в горлі 0 1 2 3 4 5 Кашель під час їжі (протягом
або відразу після їжі) 0 1 2 3 4 5 Кашель при вживанні
деяких продуктів 0 1 2 3 4 5 Кашель, коли ви встаєте
з ліжка вранці 0 1 2 3 4 5 Кашель, викликаний співом або
розмовою (наприклад, по телефону) 0 1 2 3 4 5 Кашель більше під час
неспання, а не сну 0 1 2 3 4 5 Дивний присмак у роті 0 1 2 3 4 5
Загальний бал _____________ / 70
Табл. 1. Опитувальник Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire для оцінки тяжкості ГЧКС.
Бронхіальна астма.
Бронхіальна астма (БА), включаючи «класичний» варіант з хрипами і задишкою, або кашльовий варіант бронхіальної астми, де кашель є єдиним або переважним симптомом, є другою найбільш поширеною причиною хронічного кашлю після описаного раніше кашльового синдрому верхніх дихальних шляхів.
Кашель як симптом вважається одним з діагностичних критеріїв БА. Однак клінічна важливість правильної інтерпретації кашльового синдрому у хворих на бронхіальну астму недооцінена. Вважається, що поширеність тривалого, ранкового і продуктивного кашлю збільшується у осіб з низьким рівнем контролю БА. Було висловлено пропозицію, що частота кашлю може використовуватися в якості сурогатного маркера контролю астми і що «неконтрольовані» пацієнти з астмою мають значно вищі показники кашлю, ніж «частково контрольовані» або «контрольовані». Кашель при контрольованому перебігу БА істотно не турбує хворого.
1. Кашель не менше 8 тижнів без свистячого дихання. Відсутність хрипів при аускультації грудної клітини 2. Відсутність в анамнезі симптомів бронхіальної астми, таких як хрипи або задишка 3. Відсутність в анамнезі інфекції верхніх дихальних шляхів протягом попередніх 8 тижнів 4. Гіперреактивність дихальних шляхів † 5. Ефективний відповідь на бронходілатаціонную терапію ‡ 6. відсутність збільшення кашлевой чутливості § 7. відсутність змін на рентгенограмі
Табл. 2. Діагностичні критерії кашльового варіанту бронхіальної астми. Потрібно відповідність усім критеріям.
† Контрольні значення для визначення гіперреактивності дихальних шляхів: Dmin <12,5 одиниць, PC20-FEV1 <10 мг / дл з метахолином.
‡ Оцінити реакцію на бронходілаціонную терапію з використанням пероральних або інгаляційних β2-агоністів. Використання об'єктивного параметра (наприклад, VAS, шкали оцінки симптомів) є кращим.
§ Кашльові чутливість не збільшується за деякими повідомленнями і зменшується після лікування за іншими повідомленнями, але при чисто кашлевом варіанті бронхіальної астми не збільшується. Питання про кашлевой чутливості в даний час розглядається.
1. Кашель не менше 8 тижнів без свистячого дихання. Відсутність хрипів при аускультації грудної клітини 2. Ефективний відповідь на бронходілатаціонную терапію
Табл. 3. Спрощені діагностичні критерії для кашльового варіанту бронхіальної астми. Потрібно відповідність усім критеріям.
Допоміжна GPS при діагностиці кашльового варіант бронхіальної астми можуть служити еозинофілія в мокроті і периферичної крові і підвищення реактивності дихальних шляхів.
В даний час поряд з кашльові варіантом бронхіальної астми, до актуальних причин хронічного кашлю відносять неастматіческій еозинофільний бронхіт, виділяється і атопічний кашель. Порівняння симптоматики, характерної для цих захворювань, наведено в табл. 4.
Астма Кашлевой варіант астми Атопічний кашель Еозинофільний бронхіт Симптоми Кашель, задишка, хрипи Тільки кашель Тільки кашель Кашель і мокрота Атопія Часто Часто Часто Як в популяції варіабельності бронхіальна обструкція + ± - - Бронізхіальная гіперреактивність + + - - Гіперреактивність на капсаїцин ± ± - + Ефективність бронходилятаторов + + - - Ефективність ГКС + + + + Відповідь на H1-антагоністи ± ± - - Прогресування з розвитком астми не застосовується 30% рідко 10% еозинофілія мокротиння (> 3%) Часто Часто Часто Завжди Субмукозная еозинофілія ↑ ↑ ↑ ↑ ЕОЗ нофілія бронхоальвеолярного
лаважу ↑ ↑ ↓ ↑ Інфільтрація ГМК огрядними
клітинами ↑ ↓ невідомо ↓ Потовщення базальної мембрани ↑ ↑ невідомо ↑
Табл. 4. Симптоми кашлю, викликаного еозинофільними захворюваннями дихальних шляхів.
ГМК - гладком'язові клітини дихальних шляхів.
+ = Часто
± = періодично
- = Нікому
На атопічний схильність можуть вказувати наступні фактори:
- поточні або перенесені в минулому алергічні реакції, крім бронхіальної астми;
- еозинофілія в периферичній крові;
- збільшення загального IgE в сироватці крові;
- позитивний результат специфічного IgE;
- позитивний результат внутрішньошкірного тесту з алергенами.
Допоміжні дані:
- наявність еозинофілів в зразках трахеобронхиальной біопсії;
- відсутність еозинофілів в рідини БАЛ;
- полегшення кашлю при прийомі H1-гистаминоблокаторов і / або стероїдів.
1. Сухий кашель не менше 8 тижнів без свистячого дихання або задишки 2. Один або декілька чинників, що вказують на атопічну схильність † або наявність еозинофілії в індукованої мокротинні 3. Незворотність бронхіальної обструкції (збільшення ОФВ1 менше, ніж на 10% при адекватній дозі бронходилататора) 4. Нормальна реактивність дихальних шляхів 5. Підвищена кашлевая чутливість 6. Відсутність відповіді на бронхолітичну терапію 7. Відсутність змін на рентгенограмі 8. Нормальна легенева функція
Табл. 5. Діагностичні критерії атопічного кашлю. Потрібно відповідність усім критеріям.
1. Сухий кашель протягом мінімум 3 тижнів без свистячого дихання або задишки 2. Відсутність відповіді на бронхолітичну терапію 3. Один або декілька чинників, які вказують на атопічну схильність † або наявність еозинофілії в індукованої мокротинні 4. Полегшення кашлю при прийомі H1-гистаминоблокаторов і / або стероїдів
Табл. 6. Спрощені діагностичні критерії для атопічного кашлю. Потрібно відповідність усім критеріям.
Кашель у хворих з «класичною» БА контролюється відповідно до чинних клінічними рекомендаціями, використанням ІГКС або комбінованими препаратами. При еозинофільному бронхіті рекомендують застосування ІГКС протягом 2-4 тижнів, антагоністи лейкотрієнових рецепторів.
1. Хронічний кашель у пацієнтів без симптомів або об'єктивних ознак варіабельності обструкції 2. Нормальна гіперчутливість дихальних шляхів (провокаційний тест з метахолином призводить до зменшення об'єму форсованого видиху (ОФВ 1) на 20% за 1 хвилину, PC 20 більше 16 мг / мл). 3. Еозинофілія мокротиння (прийнятний верхній рівень відсічення більше 3% неплоскоклеточних еозинофілів мокротиння). †
† Знаходиться за межами 90-го процентиль для звичайних пацієнтів (1,1%).
Табл. 7. Діагностичні критерії неастматіческого еозинофільного бронхіту. Потрібно відповідність усім критеріям.
