Ревматоїдний артрит (РА) вважається одним з найбільш важких хронічних захворювань людини. Захворювання характеризується вираженим запаленням з проліферацією синовіальної оболонки суглобів, ураженням внутрішніх органів і систем, багаторічним персистированием активності запалення і поступовим руйнуванням структур суглобів і періартікулярних тканин. До останнього часу протягом перших 5 років хвороби більше 40% хворих РА ставали інвалідами [1]. Крім того, багатьма авторами повідомляється, що РА знижує тривалість життя хворих в середньому на 10 років [2, 3].
Перебіг РА вельми вариабельно. Це пов'язано з багатьма причинами. Хворий може виявитися резистентним до лікування, або терапія виявляється не переноситься. Затримка з призначенням терапії базисними протизапальними препаратами (БПВП) також погіршує прогноз при РА. Крім того, відомо, що запалення в синовіальній оболонці може почати розвиватися задовго до появи перших клінічних симптомів захворювання. Відомо, що в крові хворих РА за кілька років до дебюту артриту (аж до 10 років) виявляються серологічні тести, такі як ревматоїдний фактор (РФ) і / або антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП) [4] (рис. 1).
Морфологічне дослідження синовіальної оболонки, отриманої у хворих в перші місяці дебюту артриту, показало, що не у всіх хворих виявляються ознаки гострого ревматоїдного запалення, у частини хворих вже в першому биоптате відзначаються чіткі ознаки хронічного синовіту [5]. Саме у цих хворих відзначався далі більш торпідний варіант РА з поганою відповіддю на терапію БПВП. Важкість стану хворого РА на кожному етапі залежить від рівня запальної активності, що визначає вираженість болю в суглобах, скутості, функціональних порушень. При адекватно проведеної терапії і придушенні активності до розвитку незворотних анатомічних змін в суглобах (деструкція, деформація) функція суглобів відновлюється ( Мал. 2 ). Важкий варіант перебігу хвороби формується при неадекватно проведеної або не ефективною терапії і визначається ступенем стійкої втрати функціональної здатності хворого не тільки до професійної праці, а й до самообслуговування. Тому як можна більш ранній початок протизапальної терапії має при РА принципове значення.
В останнє десятиліття в практику ревматолога впроваджені критерії раннього РА [6] для своєчасного направлення хворого до ревматолога і раннього початку терапії. Ідеальним повинно вважатися початок терапії БПВП відразу після появи перших симптомів запалення в синовіальній оболонці: ранкової скутості, болю в суглобах і припухлості. На практиці хворий з дебютом РА проходить часом довгий шлях консультацій, діагностичних заходів до зустрічі з ревматологом. Крім того, початок хвороби може бути клінічно слабко виражена і симптоми хвороби повільно наростають, що ускладнює встановлення діагнозу РА. За даними зарубіжних авторів [7] і за нашими даними [8] при гострому дебюті РА віддалений результат хвороби краще, ніж при поступовому початку захворювання. Ймовірно, гострий початок хвороби змушує пацієнта швидше звертатися за лікарською допомогою і дозволяє лікарю швидше визначитися з діагнозом і почати терапію. Наші дані свідчать про кращому результаті РА, оціненому через 15 років хвороби за ступенем збереження функції опорно-рухового апарату, вираженості деструкції в суглобах, частоті багаторічних ремісій і по виживаності хворих, при призначенні БПВП в перші 6 місяців від дебюту симптомів артриту [9]. Затримка з призначенням БПВП призводить до більш поганому відповіді на ці препарати, що було показано в контрольованих дослідженнях [10]. Препаратами першої лінії вважаються метотрексат і лефлуномід. Обидва препарати здатні пригнічувати активність і прогресування РА у більшості хворих, особливо при призначенні їх в перші місяці хвороби. Але і початок терапії в дуже ранній період хвороби (1-2 місяці) не у всіх випадках дозволяє домогтися вираженого ефекту (клінічної ремісії або підтримки субклінічній активності РА). По-перше, хворий може не відповісти на базисний препарат; по-друге, у багатьох хворих ефективність БПВП зменшується через 1-2 роки терапії, у частини хворих відбувається послідовна зміна базисних препаратів через симптомів непереносимості. При неефективності і / або непереносимості послідовно призначаються БПВП і формується важкий варіант РА. Найбільш значущими параметрами для визначення тяжкості РА є вираженість деструктивних змін в суглобах і ступінь стійкої втрати функціональної здатності суглобів аж до втрати хворим здатності до самообслуговування.
Велика кількість рандомізованих клінічних досліджень (РСІ) було присвячено виявленню найбільш ефективних терапевтичних стратегій в лікуванні хворих РА: порівнювалися результати лікування при послідовній монотерапії БПВП, при їх комбінації як в дебюті хвороби (стратегія step-down), так і приєднання другого, третього препаратів при неефективності першого кошти (стратегія step-up).
Оцінка в порівняльному аспекті ефективності монотерапії метотрексатом, сульфасалазином, антималярійного препаратами, циклоспорином А, лефлуномидом і їх комбінацій [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18] не показала однозначного переваги комбінованої терапії БПВП перед їх застосуванням у вигляді монотерапії . У ряді досліджень було показано, що через 6, 12 і 24 місяці клінічний ефект був більш виражений при використанні комбінації БПВП (або при step-up, або при step-down стратегії) [14, 16, 19, 20, 21, 22, 23], за даними інших авторів [24, 25] не відзначено достовірних відмінностей у впливі на показники активності монотерапії або комбінації БПВП. При продовженні терміну досліджень (до 5 років) переваги у впливі на активність РА комбінації БПВП перед монотерапією не відзначено [11, 23, 24]. Оцінка рентгенологічних змін в суглобах через 1-2 роки не показала переваг комбінованого лікування в дослідженні MASCOT [16], а комбінація циклоспорину А і метотрексату в двох дослідженнях через 6 [26] і 12 [27] місяців більшою мірою пригнічувала прогресування деструкції, ніж монотерапія метотрексатом. У дослідженні FIN-RACo зміна рахунку Ларсена було достовірно менше при використанні комбінації БПВП через 2 роки [14], але через 5 років достовірних відмінностей між комбінованою терапією і монотерапією вже не відзначалося [15].
Вельми цікаві дані, отримані в результаті дослідження TICORA [12, 28], яке порівняло результати 18-місячного лікування двох груп хворих РА: в 1-й групі лікування проводилося із суворим щомісячним контролем зміни активності РА по DAS (tight-контроль) і в відповідно до динаміки DAS коригувати терапія ( «інтенсивна» група). У 2-й групі лікування проводилося «рутинним способом» без такого жорсткого контролю. До кінця дослідження ремісія була досягнута у 65% хворих 1-ї групи і тільки у 16% хворих 2-ї групи. Збільшення числа ерозій було менше в 1-й групі. Контрольоване лікування ( «інтенсивна» група) супроводжувалася більш частою корекцією терапевтичної тактики (використання комбінації БПВП, ескалація їх дози, використання внутрішньосуглобових введень глюкокортикоїдів). Автори при аналізі цих результатів прийшли до висновку, що контроль за лікуванням забезпечує найкращі результати незалежно від вибору БПВП. Такий же висновок зроблений Albers JM і співавт. [29] при оцінці результатів чотирьох різних режимів використання БПВП: жорсткий контроль за успішністю лікування забезпечує подібні результати терапії різними БПВП. При оцінці лікування метотрексатом пацієнтів з раннім РА (тривалість хвороби <1 року) в дослідженні CAMERA [17, 18] також зроблено висновок, що строгий щомісячний контроль динаміки активності хвороби (tight-контроль) і своєчасна корекція терапії дозволяють добитися достовірно кращого результату за період 2-річного спостереження. Так, в групі інтенсивного контролю (n = 76) частота ремісій склала 50%, а при рутинному способі лікування (n = 55) - 37% (p = 0,03) [18]. Ці дані підтверджують і наша думка, засноване на результатах більш тривалого відкритого дослідження ефективності базисної терапії у 240 хворих: покращення функціонального, рентгенологічного та життєвого результатів РА залежить не тільки від термінів початку лікування, але і від ступеня забезпечення постійного контролю за ходом лікування [9] .
Навіть при грамотному підході до лікування хворих РА класичними БПВП (ранній початок терапії і постійний контроль за ступенем придушення активності і прогресування хвороби) важкий варіант хвороби все ж розвивається. За нашими даними і даними літератури у 15-25% хворих послідовно призначаються БПВП не призводять до розвитку вираженого ефекту (хороший ефект за критеріями EULAR або більш ніж 50% поліпшення за критеріями ACR) або призводять до розвитку побічних реакцій і необхідності їх скасування. Створення генно-інженерних біологічних препаратів (ГІБП) дозволило в значній мірі оптимізувати лікування хворих РА.
На даний момент в Російській Федерації зареєстровано два блокатора фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-альфа) - інфліксімаб (Ремикейд) і адалімумаб (Хуміра) і препарат ритуксимабу (Мабтера), що зв'язує CD20 B-клітин. Інгібітори ФНП-альфа продемонстрували свої переваги перед монотерапією метотрексатом як при ранньому [30, 31], так і при розгорнутому РА [32, 33] ( Мал. 3 , Мал. 4 ). Ремісія (за критеріями EULAR) при ранньому РА за даними дослідження ASPIRE розвивалася у 15% хворих, які отримували метотрексат, і у 21,2% хворих, які отримували комбінацію інфліксімаба і метотрексату (p = 0,065), і за даними дослідження PREMIER у 21% хворих при терапії метотрексатом і у 43% - при комбінації адалімумаб і метотрексату (p <0,001). Ще більше розбіжність у ефективності класичних БПВП і ГІБП помітно при розгорнутому РА, коли досягнення 70% поліпшення за критеріями ACR або не відзначається при призначенні метотрексату (дослідження ATTRACT), або зазначається у незначної кількості хворих (4,8%) (за даними дослідження ARMADA ). При використанні його в комбінації з инфликсимабом [32] або адалімумаб [33] 70% поліпшення було відзначено у відповідно 53% і 67%. Обидва інгібітора ФНП-альфа починають діяти в перші тижні від початку лікування, мають виражений протизапальний ефект і здатні пригнічувати деструкцію в суглобах ( Мал. 5 , 6).
Лікування ритуксимабом проводиться при неефективності інгібіторів ФНП-альфа, хоча препарат може використовуватися як перший біологічний агент. Повторні курси ритуксимабу не менше ефективні, ніж перший. При цьому не зареєстровано наростання числа інфузійних або інших небажаних реакцій.
Відповідно до загальноєвропейських оновленим консенсусом за біологічними препаратів в лікуванні ревматичних хвороб [34] (в дужках представлений рівень доказовості):
немає доказів, що будь-якої блокатор ФНП ефективніше інших препаратів з цієї групи і повинен використовуватися першим (А, B);
можливо переключення з одного блокатора ФНП на інший, але подвійних сліпих досліджень не проводилося (В, D);
може спостерігатися втрата клінічного ефекту, при цьому недостатній відповідь на один блокатор ФНП не виключає розвиток доброї відповіді на інший (В, D);
при первинній неефективності одного препарату хороший відповідь на інший менш імовірний (B);
при непереносимості одного з блокаторів ФНП ризик непереносимості другого збільшується (В, D);
оптимальна схема лікування хворих, які не відповідають на блокатори ФНП, поки не розроблена (А);
блокатори ФНП уповільнюють або припиняють рентгенологічне прогресування при РА навіть у деяких пацієнтів, що не відповіли на лікування за клінічними параметрами (А).
З огляду на високу вартість лікування ГІБП, питання відбору хворих для біологічної терапії є важливим. Як було показано в дослідженні BEST [13], при неефективності двох послідовно призначених класичних БПВП подальше використання інших БПВП не призводить до розвитку ефекту. Тому в багатьох країнах Європи одним з критеріїв відбору хворих для призначення ГІБП є неефективність двох БПВП. Однак існують і інші чинники ризику швидкого прогресування хвороби в ранні терміни, серед них обговорюються наступні:
початок РА в молодому віці;
наявність більше чотирьох припухлих суглобів;
рахунок DAS ≥ 4,21;
наявність ерозій на рентгенограмах або при магнітно-резонансної томографії (МРТ) в перші місяці хвороби;
підвищення С-реактивного білка (СРБ) більше 0,6 мг / дл;
підвищення ШОЕ більше 28 мм / год.
Було показано, що при застосуванні метотрексату у хворих з високим рівнем і ШОЕ і СРБ зберігається дуже високий ризик прогресування, при підвищенні одного з цих двох лабораторних параметрів - зберігається високий ризик прогресування, а при зниженні ШОЕ і СРБ до нормальних цифр все одно зберігається середній ризик прогресування. І тільки приєднання біологічного агента здатне зменшити ризик прогресування до низького [35]. Однак класичні БПВП здатні в дебюті РА надати виражений ефект і придушити рентгенологічне прогресування деструкції у значної кількості пацієнтів. У нашій практиці хворим з встановленим діагнозом РА відразу призначається метотрексат або лефлуномид, при наявності протипоказань до них обговорюється індивідуально вибір базисного засоби. Далі пацієнт спостерігається щомісяця до розвитку вираженого ефекту. При використанні метотрексату або лефлуномида ефект починає з'являтися через 4-6 тижнів, якщо в ці терміни ефект не став проявлятися, то збільшується доза метотрексату, а питання про продовження лікування лефлуномідом вирішується індивідуально. Протягом перших 3-4 місяців лікування повинно бути встановлено, чи розвивається ефект, яка його вираженість. Такий контроль за ступенем придушення активності призводить до швидкої корекції терапії, якщо вона потрібна. При розвитку 50% (і більше) поліпшення далі протягом першого року терапії оцінюється, чи є придушення прогресування ерозивного артриту. Недостатній протизапальний ефект або поява нових ерозій в суглобах кистей і стоп, розвиток деструкції великих суглобів, збереження позасуглобових проявів повинні призводити до зміни терапії: зміна БПВП, комбінація БПВП або їх комбінація з ГІБП. Захоплення симптоматичною терапією, прагнення придушення активності за допомогою частих внутрішньосуглобових або внутрішньовенних введень глюкокортикоїдів при відсутності достатнього і стабільного ефекту БПВП не попереджають розвитку важкого варіанту РА. Ці заходи можуть бути тільки доповненням до лікування БПВП, але не замінювати його.
Таким чином, для попередження втрати функції хворих РА, т. Е. Для попередження формування важкого варіанту хвороби, лікар повинен забезпечити наступне:
раннє призначення БПВП всім хворим РА;
провести навчання хворого з поясненням цілей терапії, необхідність тривалого (багатомісячного і багаторічного) лікування, необхідності проводити моніторинг переносимості препаратів;
проведення постійного контролю за ступенем придушення активності і прогресування хвороби з об'єктивною оцінкою кількісної вираженості суглобового синдрому і деструктивних змін в суглобах, за переносимістю терапії;
при неефективності двох послідовно призначених БПВП поставити питання про необхідність призначення ГІБП.
Для об'єктивного контролю за активністю РА на кожному етапі лікування лікар повинен реєструвати число болючих і число припухлих суглобів, вираженість болю за оцінкою хворого, загальний стан за оцінкою хворого і лікаря з використанням візуальної аналогової шкали, а також лабораторні параметри (ШОЕ і СРБ). Динаміка цих показників буде об'єктивною оцінкою успішності (чи неуспішності) проведеної терапії і сприятиме швидкій корекції лікування.
література
Балабанова Р.М. Керівництва по внутрішніх хворобах, 1997, гл.9, стор. 257-294.
Goodson N., Symmons D. Rheumatoid arthritis in women: still associated with increased mortality. Ann. Rheum. Dis., 2002,61: 955-956.
Riise T., Jacobsen BK, Gran JT et al. Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study // Clin. Rheum., 2002 20: 123-127.
Nielen MM, van Schaadenburg D., Reesnik HW et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: A study of serial measurement in blood donors // Arthr. Rheum., 2004, v. 50: 380-386.
Шехтер А.Б., Крель А. А., Чичасова Н. В. Клініко-морфологічні зіставлення при різних варіантах ревматоїдного артриту (за даними пункційної біопсії синовіальної оболонки) // Терапевтичний архів, 1985, № 8, 90-100.
Emery P., Breedveld F., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide // Ann. Rheum. Dis., 2002 v. 61: 290-297.
Zatarain E., Strand V. Monitoring disease stativity of rheumatoid arthritis in clinical practice: contributions from clinical trials // Nature Clinical Practice Rheumatology, 2006, v. 2, № 11: 611-618.
Чичасова Н. В. Лікування різних варіантів перебігу ревматоїдного артриту // Моск. мед. журнал, 1997, № 1, 21-26.
Каневська М.З., Чичасова Н.В. Лікування раннього ревматоїдного артриту: вплив на параметри активності та прогресування в довгостроковому перспективному дослідженні // Ann. Рев. Dis., Vol. 672, Suppl. 1, 2003, с. 179 (Щорічний Європейський Конгрес Ревматології, EULAR 2003, Тези доповідей, Лісабон, 18–21 червня 2003).
Han C., Smolen JS, Kavanaugh A. et al. Вплив тривалості захворювання та фізичної функції на зайнятість у хворих на РА та ПСА // Артр. Rheum., 2006, v. 54, Suppl. S54.
Maillefert JF, Combe B., Goupille P. et al. Довгострокові структурні ефекти комбінованої терапії у пацієнтів з раннього ревматоїдного артриту: п'ятирічне спостереження за проспективним контролем подвійного сліпого дослідження // Ann. Рев. Дис., 2003, т. 62: 764–766.
Grigor C., Capell H., Stirling A. et al. Вплив стратегії лікування жорсткого контролю ревматоїдного артриту (дослідження ТІСОРА): рандомізоване контрольоване дослідження з одним сліпим методом // Lancet, 2004, т. 364: 263–269.
Goecor-Ruiterman YP, де Vries-Bouwstra JK, Allaart CF і співавт. Клінічні та рентгенологічні результати чотирьох різних стратегій лікування у пацієнтів з раннього ревматоїдного артриту (дослідження BeST): рандомізоване контрольоване дослідження // Arthr. Рев., 2005, т. 52: 3381–3390.
Mottonen Т., Hannonen P., Leirisalo-Repo M. et al. Порівняння комбінованої терапії з одним препаратом при ранньому ревматоїдному артриті: рандомізоване дослідження. Група FIN-RACo // Lancet, 1999, т. 353: 1568–1573.
Korpela M., Laansonen L., Hannonen P. et al. Затримка пошкодження суглобів у хворих на ранній ревматоїдний артрит початковим агресивним лікуванням антиревматичними препаратами, що модифікують захворювання: п'ятирічний досвід дослідження FIN-RACo // Arthr. Рев., 2004, т. 50: 2072–2081.
Capell H., Madhok R., Porter D. et al. Комбінована терапія сульфасалазином і метотрексатом є більш ефективною, ніж будь-який лікарський препарат у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) з субоптимальною реакцією на сульфасалазин: результат дослідження подвійного сліпого плацебо-контрольного MASCOT // Ann. Рев. Дис., 2007, с. 66: 235–241.
Bijlsma JW, Weinblatt ME Оптимальне використання метотрексату: переваги жорсткого контролю // Ann. Рев. Дис., 2007, т. 66: 1409–1410.
Verstappen SMM, Jacobs JW, van der Veen MJ et al. Інтенсивне лікування метотрексатом при ранньому ревматоїдному артриті: прагнення до ремісії. Комп'ютерний менеджмент в ранньому ревматоїдному артриті (CAMERA, відкрита стратегія) // Ann. Рев. Дис., 2007, т. 66: 1443–1449.
Haagsma CJ, van Riel PL, de Jong AJ, van de Putte LB Комбінація сульфасалазину та метотрексату у порівнянні з метотрексатом у поодинці: рандомізоване відкрите клінічне дослідження у пацієнтів з ревматоїдними артритами, резистентним до суліфалазинової терапії // Dr. 33: 1049–1055.
Dougados M., Combe B., Cantagrel A. et al. Комбінована терапія при ранньому ревматоїдному артриті: рандомізоване, контрольоване подвійне сліпе 52-тижневе клінічне дослідження сульфасалазину та метотрексату з окремими компонентами // Ann. Рев. Дос., 1999, т. 58: 220–225.
Stein M. et al. Комбіноване лікування важкого ревматоїдного артриту з циклоспорином і метотрексатом протягом сорока восьми тижнів. Відкрите розширене дослідження // Arthr. Рев., 1997, т. 40: 1843–1851.
Kremer J. et al. Супутня терапія лефлуномідом у пацієнтів з активним ревматоїдним артритом, незважаючи на стабільні дози метотрексату. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження // Ann. Int. Med., 2003,
т. 137: 726–733.Kremer J. et al. Комбінована терапія лефлуномідом і метотрексатом для пацієнтів з активним ревматоїдним артритом при терапії метотрексатом: відкрите розширення рандомізованого, подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження // J. Rheum., 2004, v. 31: 1521–1531.
Haagsma CJ, van Riel PL, de Jong AJ, van de Putte LB Комбінація сульфасалазину та метотрексату проти окремих компонентів раннього ревматоїдного артриту: випадкове, контрольоване, подвійне сліпе, 52-тижневе клінічне випробування // Br. J. Rheum., 1997, т. 36: 1082-1088.
Hider SL, Silman AJ, Bunn D. et al. Порівняння довгострокового клінічного результату між метотрексатом і сульфасалазином, призначеним як перший антиревматичний препарат, що модифікує захворювання, у пацієнтів із запальним поліартритом // Ann. Рев. Дис., Опублікований в мережі15 березня 2006 року
Garards A. et al. Монотерапія циклоспорином А проти комбінованої терапії циклоспорином A і метотрексатом у пацієнтів з раннього ревматоїдного артриту: подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження // Ann. Рев. Дис., 2003, т. 62: 291–296.
Marchesoni A. et al. Рентгенографічна прогресія раннього ревматоїдного артриту: 12-місячне рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнювало комбінацію циклоспорину A і метотрексату з метотрексатом тільки // Rheum., 2003, v. 42: 1545–1549.
Портер Д. Націлювання на стійку активність захворювання на ранніх РА: коментар до суду TICORA // Int. J. Adv. Рев., 005, v. 3: 2–6.
Albers JM, Paimela L., Kurki P. et al. Стратегія лікування, активність хвороби та результат у чотирьох групах хворих на ранній ревматоїдний артрит // Ann. Рев. Dis., 2001, т. 60, 453–458.
Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS et al. Комбінація терапії інфліксимабом та метотрексатом для раннього ревматоїдного артриту: рандомізоване контрольоване дослідження // Arthritis Rheum 2004, 50: 3432–3442.
Breedveld FC, Weissman MH, Kavanaugh AF et al. Дослідження PREMIER: багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе клінічне випробування комбінованої терапії з адалимумабом плюс метотрексат у порівнянні з метотрексатом самостійно або лише адалимумабом у пацієнтів з раннім агресивним ревматоїдним артритом, які мали або не мали попереднього лікування метотрексатом. : 26–37.
Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR et al. Стійке поліпшення протягом двох років у фізичних функціях, структурні ушкодження та ознаки та симптоми серед пацієнтів з ревматоїдним артритом, які отримували інфліксимаб та метотрексат // Arthr. Рев., 2004, т. 50: 1051–106.
Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE et al. Адалімумаб, повністю людський фактор некрозу пухлини - моноклональне антитіло для лікування пацієнтів з ревматоїдним артритом, які приймали одночасно метотрексат: випробування ARMADA // Arthr. Рев., 2003, т. 48: 35–45.
Furst DE, Keystone EC, Kirkham B. et al. Оновлення консенсусу біологічних агентів для лікування ревматичних захворювань, 2008 // Ann. Рев. Дис., 2008, т. 67: iii2 – iii25.
Smolen J., Van der Heijde DM, StClair EW et al. Прогнозування пошкодження суглобів у хворих з ревматоїдним артритом, які отримували високі дози метотрексату з або без супутнього інфліксимабу: Результати дослідження ASPIRE // Arthritis Rheum., 2006; v. 54: 702–710.
Smolen JS, Aletaha D. Пацієнти з ревматоїдним артритом у клінічній допомозі // Ann. Рев. Дис., 2004, т. 63: 226–232.
Н. В. Чичасова , доктор медичних наук, професор. Р. Имаметдинова , кандидат медичних наук . В. Иголкина С. А. Владимиров ММА им. І. М. Сеченова , Москва
Мал. 2. Триада ревматоїдного артрита: активність - деструкція - втрата функцій [36]
Мал. 3. Адалимумаб [31] і інфліксимаб [30] - ACR 20/50/70% - 1 год (52/54 тижні) при раціональності РА. Комбінація біологічного препарата з МТК більш ефективна, ніж монотерапія МТК
Мал. 4. Адалимумаб [33] і Инфликсимаб [32] - ACR 20/50/70 при развернутом РА. Комбінація біологічних препаратів з МТК більш ефективна, ніж монотерапія МТК
Мал. 5. Хумира (адалимумаб) значимо замедляет деструкцію суставов [31]
Купити номер з цією статтею в pdf
