Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Ювенільні артрити - досвід діагностики та лікування

Проблема запальних захворювань суглобів у дітей - одна з найбільш обговорюваних в педіатрії. Саме ювенільні хронічні артрити нерідко призводять до інвалідизації дітей. За останні 10-15 років досягнуто певних успіхів у лікуванні цієї патології. Число дітей, переданих у доросле мережу в стані інвалідності, значно скоротилося. Проте, далеко не всі проблеми вирішені. Статистика вказує на високий відсоток дітей з багаторічним прогресуючим перебігом захворювання, з функціональною недостатністю, з ознаками лікарської хвороби, викликаної противоревматическими засобами.

Протягом тривалого часу для позначення зазначеної патології використовувався різноманітний спектр термінів: хвороба Стілла, ювенільний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), інфекційний неспецифічний артрит, ювенільний хронічний артрит (Юха), деформуючий артрит.

У 1994 р постійним комітетом педіатричної ревматології при ВООЗ було запропоновано усунути всі колишні терміни і називати всі хронічні запальні захворювання суглобів у дітей ювенільними идиопатическими артритами (ЮІА). У 1997 році педіатричним субкомітетом ILAR (Міжнародна ліга ревматологічних асоціацій) в Durban (Південна Африка) класифікаційні аспекти були модифіковані, об'єднавши під цією назвою все артрити дитячого віку, що мають хронічний перебіг [9, 10, 11].

Ювенільний ідіопатичний артрит визначають як артрит невстановленої причини, присутній протягом 6 тижнів, що виник до 16-річного віку, при виключенні інших захворювань. У табл. 1 представлені три класифікації дитячих хронічних артритів.

ЮІА являють собою сукупність хвороб, які мають різне початок, перебіг і результат, а також різну етіологію. На думку укладачів, така класифікація необхідна для кооперації наукових досліджень і для кращого лікування ЮІА. Класифікація ILAR не є ідеальною, вона потребує доопрацювання, оскільки приблизно 20% дітей з артритом або не задовольняють критеріям жодної категорії, або задовольняють критеріям відразу декількох категорій. Це зайвий раз підкреслює труднощі діагностики різних форм артритів у дітей. Незалежно від використовуваної в кожному конкретному випадку класифікації необхідно пам'ятати, що ювенільний ревматоїдний (хронічний, ідіопатичний) артрит - це гетерогенне захворювання, яке потребує ранньої діагностики та призначення адекватної терапії.

Досвід роботи спеціалізованого кардіоревматологічного відділення Дитячої міської лікарні № 2 м Санкт-Петербурга, яким багато років керував заслужений діяч науки Російської Федерації професор І. М. Воронцов, дозволив виробити і підтвердити основні положення, що стосуються нозології і терапії ювенільних артритів [4]. Традиційно ми використовуємо назву ЮРА і в діагностиці керуємося критеріями ЮРА, розробленими ревматологами країн Східної Європи і Росії в кінці 70-х років.

Діагностичні критерії ЮРА:

  1. артрит тривалістю 3 міс і більше;

  2. артрит другого суглоба, що виникає через 3 місяці і пізніше;

  3. симетричне ураження дрібних суглобів;

  4. контрактури;

  5. теносіновіт або бурсит;

  6. м'язова атрофія;

  7. ранкова скутість;

  8. ревматоїдне ураження очей;

  9. ревматоїдні вузлики.

Рентгенологічні ознаки:

  1. остеопороз, мелкокістозних перебудова кісткової структури епіфіза;

  2. звуження суглобових щілин, кісткові ерозії, анкілоз суглобів;

  3. порушення росту кісток;

  4. ураження шийного відділу хребта.

Лабораторні ознаки:

  1. позитивний ревматоїдний фактор;

  2. позитивні дані біопсії синовіальної оболонки.

Загальна кількість позитивних ознак:

  • ЮРА ймовірний - 3 ознаки;

  • ЮРА певний - 4 ознаки,

  • ЮРА класичний - 8 ознак.

Незважаючи на недосконалість цих критеріїв (як і будь-яких критеріїв), вони допомагають з найбільшою ймовірністю виставити діагноз. ЮРА є хронічне запальне захворювання суглобів з неясною етіологією і складним, переважно аутоімунним патогенезом, що приводить до поступової деструкції суглобів і поєднується у ряду хворих з вираженими позасуглобовими проявами [2]. У випадках неясних і сумнівних застосовно назва Юха як діагноз спостереження, прагнучи через 3-6 міс від початку захворювання замінити його на більш чітку нозологічну форму артриту. Принциповим в діагностиці є:

  1. прагнення до максимальної розшифровці всіх форм гострих і рецидивуючих артритів для виключення їх вірусної або бактеріальної природи;

  2. поділ хронічних артритів на ЮРА і ювенільний спондилоартрит (ЮСА). Ці групи мають самостійні механізми иммунопатогенеза, різну молекулярно-генетичну основу захворювання. Різними у цих груп є і мішені імунної атаки: синовіальна вистилання при ЮРА і хрящові клітини при В27-асоційованих артритах (табл. 2);

  3. виділення трьох основних типів ЮРА: моноолігоартріт, поліартрит, системна форма, докорінно відрізняються за течією і наслідків.

2);   виділення трьох основних типів ЮРА: моноолігоартріт, поліартрит, системна форма, докорінно відрізняються за течією і наслідків

Описані розмежування дозволили зробити терапію більш прицільної, відпрацювати алгоритми терапії при будь-якому вигляді поразки.

Лікарська терапія ЮРА підрозділяється на симптоматичну (нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) і глюкокортикоїди) і патогенетичну (імуносупресори).

Відповідно до класифікації, прийнятої на 5-му засіданні Міжнародної ліги боротьби з ревматизмом ВООЗ (1993 г.), протиревматичні лікарські препарати поділяються на модифікують симптоми захворювання, що модифікують перебіг захворювання та контролюючі перебіг захворювання (табл. 3).

3)

При лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту практично не використовуються солі золота, Д-пеніциламін і хлорамбуцил в зв'язку з малою ефективністю і значущими побічними властивостями. Жоден із сучасних препаратів в повній мірі достовірно не запобігає розвитку кісткової деструкції, в зв'язку з чим немає жодного препарату, який можна було б віднести до хвороба контролюючої групи антиревматичних препаратів.

Основні положення терапії ЮРА:

  1. НПЗЗ і глюкокортикоїди є симптоматичними засобами, мають протизапальну і болезаспокійливу дію, але не зупиняють прогресування хвороби, деструкцію суглобів.

  2. У разі точної постановки діагнозу ЮРА прогресуючого перебігу, терапія повинна бути «випереджаючої», т. Е. Включати в себе «базисні» кошти, що впливають на прогресування.

  3. У ряді випадків, навіть при використанні всіх варіантів гормонально-цитостатичної терапії, не вдається досягти бажаного ефекту, що змушує шукати нові групи препаратів.

  4. Терапія будь-яких форм артритів повинна бути комплексною і включати ортопедичні і реабілітаційні заходи, які слід почати в стаціонарі і продовжити в відповідному санаторії і на дому.

Олігомоноартріт дітей молодшого віку. Значно частіше зустрічається у дівчаток. Уражаються колінні, гомілковостопні суглоби (частіше по одному, несиметрично), іноді окремі пальці на руках. Головна небезпека - приєднання увеїту, який при цій формі набуває хронічного перебігу і призводить до сліпоти.

У відсутності увеїту артрит має досить сприятливий перебіг, хоча може протікати тривалий час (протягом декількох місяців і років). Поширення процесу на інші суглоби відбувається рідко. У терапії використовуються НПЗЗ, хоча існують певні труднощі з вибором препарату через молодшого віку дитини. Індометацин та Аспірин мають вікові обмеження через токсичність, Найз (німесулід), дозволений до застосування, при тривалому використанні також не безпечний. Бруфен, що володіє найменшою токсичністю, має слабку протизапальну активність, в основному має болезаспокійливу ефектом і може бути застосований в ряді випадків. При вираженій клінічній активності найбільш часто використовуваних препаратом є Вольтарен (диклофенак) (табл. 4).

4)

Будь-який з нестероїдних протизапальних препаратів має побічні явища, пов'язані перш за все з дією на шлунково-кишковий тракт (гастрити, виразкові ураження, коліти) і нирки (інтерстиціальні ураження). Тому їх призначення повинно бути обґрунтованим.

Існує індивідуальна чутливість до різних НПЗЗ, як щодо ефективності, так і переносимості лікування. Не слід перевищувати рекомендовані дози. Недоцільним є одночасне застосування двох і більше препаратів. Пацієнти, які отримують нестероїдні протизапальні засоби, вимагають контролю печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) і рівня креатиніну в сироватці крові, а при наявності скарг з боку органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - гастроентерологічного обстеження. Переносимість НПЗП в дитячому віці краще, ніж у дорослих пацієнтів, але все-таки хочеться застерегти педіатрів-ревматологів від надлишкового, бездумного призначення НПЗЗ при будь-яких артритах.

Деякі форми олігомоноартрітов протікають практично без болю, без параклінічні активності. Акцент в терапії в таких випадках необхідно зробити на місцевому застосуванні засобів (мазі і гелі з НПЗП, аплікації з димексидом, фізіотерапевтичне лікування).

При недостатній ефективності НПЗЗ показано внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів (ГК). В даний час для внутрішньосуглобового введення використовують метилпреднізолону ацетату і Бетаметазон. Бетаметазон - комбінований препарат, що містить швидкодіючий (бетаметазона дифосфат) і тривало діючу (бетаметазона дипропионат) складові. Ефект від внутрішньосуглобового введення ГК зберігається протягом 6 тижнів. У великі суглоби вводиться 1 мл Бетаметазона, а в середні - 0,5 мл. Не слід забувати, що локальне введення ГК дає і системний протизапальний ефект. Американські дитячі ревматологи при внутрішньосуглобове введення ГК віддають перевагу тріамцинолон гексацетонід і тріамціналону ацетоніда в зв'язку з їх більш тривалим місцевим ефектом і мінімальним системним дією [5, 6, 7, 8]. Внутрішньосуглобове введення ГК проводиться не більше 3 разів на один суглоб і не частіше ніж 1 раз на місяць.

При неефективності проведеної терапії протягом 6 місяців навіть при моноолігоартрітах підключається імуносупресивної терапії у вигляді метотрексату в дозі 10 мг / м2 / нед.

Олігомоноартріт з увеитом. Залучення до процесу очей міняє тактику в бік посилення терапії (призначення більш сильних НПЗЗ, місцева терапія увеїту). Потрібно раннє призначення імуносупресивної терапії у вигляді метотрексату в дозі 10 мг / м2 / нед. У разі тяжкого перебігу увеїту - комбінація з циклоспорином в дозі 3,5-5 мг / кг / сут.

Иммуносупрессивная (базисна) терапія є головним компонентом у лікуванні різних форм ЮРА і при відсутності протипоказань повинна бути призначена кожному пацієнту з цим діагнозом. Особливо важливо призначення імуносупресивної терапії на ранніх стадіях захворювання, що сприятливо позначається на прогнозі ЮРА. Основною властивістю базисних препаратів, незалежно від механізму дії, є здатність пригнічувати проліферацію імунокомпетентних клітин, а також сіновіоцітов і фібробластів, що дозволяє купірувати ревматоїдне запалення. Особливістю всіх імуносупресивних препаратів є повільний розвиток значимого клінічного ефекту (як правило, протягом 1-3 місяців від початку прийому). До базисним препаратів першого ряду відноситься метотрексат, лефлуномід (Арава), циклоспорин А, сульфасалазин (табл. 5). При недостатній ефективності монотерапії будь-яким з базисних препаратів може бути обрана схема комбінованої базисної терапії препаратами першого ряду, але не більше двох базисних препаратів у дітей.

При недостатній ефективності монотерапії будь-яким з базисних препаратів може бути обрана схема комбінованої базисної терапії препаратами першого ряду, але не більше двох базисних препаратів у дітей

Препаратом вибору серед імуносупресивних засобів першого ряду є метотрексат, який застосовується перорально або внутрішньом'язово один раз в тиждень, а в інші дні, з метою зниження токсичних ефектів, рекомендується призначення фолієвої кислоти від 1 до 5 мг на добу. Оптимальне співвідношення иммуносупрессия / токсичність при лікуванні метотрексатом більшість ревматологів відзначають при введенні 15-20 мг / м2 поверхні тіла на тиждень. Збільшення дози понад 25 мг / м2 в тиждень підвищує частоту побічних реакцій і, відповідно, змінює це співвідношення навпаки - токсичність / иммуносупрессия.

Імуносупресивні препарати другого ряду: циклофосфамід, хлорамбуцил, азатіоприн - використовуються в педіатричній практиці обмежено, переважно через їх побічних ефектів.

При неефективності терапії протягом 6-12 місяців призначають біологічні препарати. Цей термін застосовується по відношенню до лікарських засобів, вироблених з використанням біотехнологій і здійснюють цілеспрямоване блокування ключових моментів запалення за допомогою антитіл або розчинних рецепторів до цитокінів, а також іншим біологічно активним молекулам. Особливістю цієї групи препаратів є швидке (нерідко протягом декількох днів) розвиток вираженого поліпшення, що об'єднує біологічну терапію з методами інтенсивної терапії. Характерна риса біологічних засобів - потенціювання ефекту в поєднанні з базисними препаратами, в першу чергу метотрексатом. У Росії зареєстрований препарат з цієї групи - інфліксімаб (Ремикейд). Ремикейд являє собою химерне моноклональних антитіл до чинника некрозу пухлини-α (ФНП-α). Показанням до біотерапії инфликсимабом у дітей є важкі форми ЮРА, не чутливі до попередньої імуносупресорної терапії. Стандартна доза - 3-6 мг / кг на введення. Початкова доза інфліксімаба становить 3 мг / кг. Наступне введення препарату через 2 та 4 тижні від початку лікування в тій же дозі. Надалі цей препарат вводиться кожні 8 тижнів. У разі недостатньої ефективності терапії слід збільшити дозу інфліксімаба. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно протягом не менше двох годин, зі швидкістю не більше 2 мл / хв, з використанням інфузійної системи з вбудованим стерильним апірогеним фільтром, що володіє низькою белковосвязивающей активністю (розмір пір не більше 1,2 мкм). Застосовується в комбінації з метотрексатом у дозі не менше 15 мг / м2 / нед. Ремикейд більш ефективний, ніж пульс-терапія метилпреднізолоном. Перед початком лікування необхідно повністю виключити наявність у пацієнта туберкульозної інфекції, ВІЛ-інфекції, хронічне носійство вірусів гепатиту В і С. Найбільш часті побічні реакції: алергічні реакції, індукція аутоімунних синдромів, пригнічення протиінфекційного імунітету і, можливо, протипухлинного імунітету. В даний час Ремикейд є найефективнішим препаратом у лікуванні важких форм раннього і пізнього ЮРА, але є дорогим препаратом, що обмежує його використання в практиці. У перспективі лікування ЮРА, особливо резистентних форм до звичайних базисним препаратів, біотерапія, ймовірно, буде кращою технологією управління ревматоїдний запаленням.

Поліартрит. Класичний поліартрітіческій варіант у дівчаток старшого віку є аналогом дорослої форми ревматоїдного артриту та, особливо при наявності позитивного РФ, означає швидке прогресування. Є ознаки артриту дрібних суглобів кистей, суглобів нижніх кінцівок. Дуже швидко в процес можуть включитися практично всі суглоби, в тому числі шийний відділ хребта, нижньощелепний суглоб. Саме при такому варіанті недостатнім є застосування монотерапії НПЗЗ, необхідно раннє призначення імуносупресивної терапії. Препаратом вибору в такій ситуації є метотрексат, який призначається в дозі 12-15 мг / м2 / нед підшкірно або внутрішньом'язово. При неефективності протягом 6-12 місяців доза метотрексату може бути збільшена до 20 мг / м2 / нед при добрій переносимості. Ефективність і переносимість метотрексату поліпшується при поєднанні з глюкокортикоїдами при внутрішньосуглобове введення і / або коротким курсом per os в меншій дозі (не більше 0,5 мг / кг), призначеної по схемі з повним скасуванням. При неефективності високих доз метотрексату протягом 3-6 місяців і / або появі побічних дій доцільно використання комбінованої терапії з поєднаним використанням метотрексату з циклоспорином в дозі 3,5-5 мг / кг / сут [9] або метотрексату в дозі 10-12 мг / м2 / нед і лефлуномида [1].

Ставлячись в цілому негативно до гормональної терапії при суглобових формах ЮРА, ми відзначаємо позитивний ефект від застосування пульс-терапії Метипредом (20-25 мг / кг на добу протягом трьох днів в / в) в разі високої параклінічні активності процесу.

При неефективності проведеної терапії протягом 6-12 місяців - використання коштів біологічної терапії (інфліксімаб).

Системна форма ЮРА. Найважчий варіант перебігу захворювання, що характеризується лихоманкою, висипом, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією. Може виникнути полісерозит, миоперикардит, пульмоніт. Відзначаються виражені реактивні зрушення в крові. Суглобовий синдром в дебюті нестійкий і представлений артралгиями і / або нестійкими синовітами. У деяких хворих дуже швидко відбувається «фіксація» суглобового синдрому з швидким виникненням і прогресуванням деструкції.

Діагностика системних форм ЮРА в дебюті захворювання дуже складна. Необхідно виняток генералізованих форм інфекції, іноді - онкологічної патології. У терапії таких станів глюкокортикоїдних терапія необхідна. Вона допомагає швидко купірувати активність процесу, полегшити стан дитини. У дебюті використовується пульс-терапія Метипредом, в подальшому - курс пероральної терапії преднізолоном. Дози (не менше 1 мг / кг на добу) і тривалість курсу індивідуальні. По можливості швидко слід переходити на альтернуючу схему застосування. При проведенні пульс-терапії Метипредом показана антибіотикотерапія.

При системних варіантах показано в / в використання імуноглобулінів (ВВІГ). При системних формах ЮРА ВВІГ вводять в дозі 1-2 г / кг на курс (щодня, не більше 5 г на введення). Це усуває системні прояви, пригнічує активність інтеркурентних інфекцій. Протипоказано введення ВВІГ при селективному дефіциті імуноглобуліну А.

При системних формах ЮРА в важких випадках як препарат інтенсивної терапії може призначатися рітуксімаб (химерні анти-CD20-моноклональні антитіла).

Перебіг системного форми може ускладнитися синдромом макрофагальной активації. Це значно ускладнює терапію, погіршує прогноз. Препаратом вибору в цих ситуаціях є циклоспорин.

На закінчення треба відзначити, що терапія різних форм ЮРА, особливо важких, прогресуючих, є завданням непростий, що вимагає спільного зусилля лікаря, хворого дитини, її батьків і родини в цілому. Основними цілями лікування хворих на ЮРА є придушення иммунопатологической активності процесу, уповільнення і запобігання деструктивних процесів в суглобах, а також збереження функціональної здатності хворого, поліпшення якості його життя. Кількамісячна, а іноді і багаторічна медикаментозна терапія повинна поєднуватися з лікувальною фізкультурою, спеціальними вправами, спрямованими на збереження функції суглобів, запобігання атрофії м'язів, засобами ортопедичної корекції. Оптимальним є тісна співпраця спеціалізованого відділення і санаторію, а також навчання батьків і дитини правильному функціональному стереотипу поведінки, методикам фізичної реабілітації.

Ефективна терапія призводить до досягнення ремісії захворювання і поліпшення якості життя хворого. Ніколи не слід забувати, що агресивність терапії повинна відповідати ступеню агресивності хвороби. Поява в останні роки нових біологічних агентів (інфліксімаб, етанерцепт, ритуксимаб, адалімумаб і т. Д.), Які суттєво впливають на перебіг захворювання, і перший досвід застосування деяких з них дає надію на поліпшення результатів захворювання.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Г. А. Новик, доктор медичних наук, професор
Л. Н. Абакумова, кандидат медичних наук, доцент
Н. М. Летенкова, кандидат медичних наук, доцент
Н. В. Слизовский, кандидат медичних наук, доцент
Н. Н. Слизовский
СПбГПМА, Санкт-Петербург

Купити номер з цією статтей в pdf


  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали