Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Сучасний алгоритм діагностики ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит (РА) належить до захворювань, рано приводить до втрати працездатності і знижує тривалість життя [11]. Перспективи покращення прогнозу при РА безпосередньо пов'язані з початком адекватної базисної терапії на ранньому, додеструктівном етапі захворювання, мінімальна тривалість якого становить близько 3 місяців [2].

О.Б. Яременко, д.м.н., професор, кафедра госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, м Київ

Якщо ще кілька років тому ця теза базувався в більшій мірі на теоретичних уявленнях про патогенетичні особливості ревматоїдного синовіту на різних стадіях його розвитку і невеликій кількості клінічного доказового матеріалу, то в даний час в великомасштабних клінічних дослідженнях отримані безперечні докази переваг такої терапевтичної стратегії [8, 15 , 32]. Нова лікувальна парадигма передбачає постановку діагнозу РА на початкових етапах захворювання, тим часом рішення цього завдання представляє значні труднощі у всіх країнах світу, незалежно від організації і рівня розвитку системи охорони здоров'я.

До теперішнього часу для діагностики РА повсюдно застосовують запропоновані в 1987 році Американською колегією ревматологів (ACR) класифікаційні критерії цього захворювання ( табл. 1 ).

Дані діагностичні критерії орієнтовані на хворих з активним РА. У зв'язку з труднощами їх застосування в неактивній фазі захворювання Американська ревматологічний асоціація [3] внесла деякі доповнення: такі ознаки, як ранкова скутість, артрит не менше трьох суглобових зон, артрит суглобів кисті, симетричний артрит, ревматоїдні вузлики і позитивний РФ враховувати не тільки в нині, але і в анамнезі; характерний симетричний поліартрит суглобів кисті встановлюють і в разі деформації зазначених суглобів, а не тільки за ознаками їх запалення на поточний момент.

Важливо відзначити, що ці критерії були розроблені як критерії класифікації для хворих зі сталим захворюванням. В розгорнутій стадії хвороби вони дійсно мають високу чутливість і специфічність (близько 90%), однак при ранньому РА ефективність діагностики набагато нижче. Оскільки підшкірні ревматоїдні вузлики виявляють порівняно рідко, рентгенологічні зміни на ранніх стадіях неспецифічні (зазвичай - лише остеопороз) або можуть бути відсутні, а приблизно чверть хворих (в перші місяці - до 60-80%) негативні по РФ, основне значення в постановці діагнозу має симетричний артрит з залученням кисті і зап'ястя, що супроводжується тривалою ранкової скутістю.

За даними зарубіжних дослідників [9], однією з головних причин відстроченої постановки діагнозу є пізніше направлення хворого до ревматолога, затримка його на рівні первинної ланки медичної допомоги. Для зменшення втрати часу на етапі первинного контакту з лікарем загальної практики і своєчасного направлення пацієнта до фахівця-ревматолога запропонований алгоритм «клінічного підозри на РА» [9]. Він включає три простих критерію: 1) наявність не менше трьох припухлих суглобів; 2) залучення пястно- або плюснефалангових суглобів, що виявляється тестом поперечного стиснення кисті або стопи; 3) наявність ранкової скутості тривалістю не менше 30 хвилин. Досить хоча б одного з цих критеріїв, щоб направити хворого до лікаря-ревматолога, який повинен провести детальний аналіз характеру та тривалості суглобового синдрому виявити всі інші пов'язані з захворювання симптоми (наприклад, позасуглобні прояви), провести необхідні лабораторно-інструментальні дослідження і зняти або підтвердити діагноз РА.

На ранніх стадіях найбільш важливими для діагнозу даними, які можуть бути отримані при опитуванні хворого, є скарги на біль, набряклість і скутість переважно в дрібних суглобах кистей, симетричність ураження; утруднення при стисканні кисті в кулак і біль біля основи пальців стоп при ходьбі, особливо з ранку; поліпшення стану при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП); швидка стомлюваність, загальну слабкість, втрата у вазі, підвищення температури. В процесі огляду важливо виявити об'єктивні ознаки синовіту (припухлість, місцеве підвищення температури, випіт), хворобливість при поперечному стиску кисті і стопи, підтвердити симетричністьураження, оглянути місця улюбленої локалізації ревматоїдних вузликів (проксимальна третина розгинальній поверхні передпліччя, зап'ястя, пальці рук, ахіллове сухожилля , потилицю, дрібні суглоби стоп, колінні суглоби). Необхідно пам'ятати, що нестероїдні протизапальні засоби, а тим більше глюкокортикоїди можуть маскувати діагностично важливі клінічні ознаки РА, тому від їх призначення до встановлення точного діагнозу краще утримуватися. Вкрай небажано проведення внутрішньосуглобових ін'єкцій глюкокортикоїдів, оскільки ця маніпуляція на кілька тижнів, а іноді і місяців затушовує клінічну симптоматику і тому є однією з найбільш частих причин запізнілою постановки правильного діагнозу.

Оцінка лабораторних показників запалення - ШОЕ, С-реактивний білок (СРБ), білкові фракції - має другорядне значення в діагностичному процесі, і відсутність їх змін не повинно перешкоджати постановці діагнозу. У перші 2-3 місяці величини цих параметрів не менше ніж у 50% хворих не виходять за межі нормальних значень. Крім того, зміни гострофазових показників абсолютно неспецифічні для РА.

Набагато більше значення має виявлення в крові РФ в діагностичних титрах. Відомо також, що хворі, позитивні по РФ, мають гірший прогноз перебігу захворювання [20, 38]. Однак у РФ-фенотипу існує два обмеження. По-перше, специфічність цього тесту для РА досить низька: РФ виявляють приблизно у 5% здорових людей, у 5-25% осіб похилого віку, а також у значної кількості хворих з хронічними захворюваннями [3]. Так, класичний IgM-РФ виявляють у 30-35% хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію, у 20% пацієнтів з дерматомиозитом, Узелковим поліартеріітом і хворобою Бехтерева, у 10-15% хворих на псоріатичний артрит, хворобу Рейтера, сифіліс, туберкульоз , саркоїдоз, хронічним активним гепатитом. При наявності суглобового синдрому IgM-РФ-позитивними виявляються 25-50% хворих з інфекційним ендокардитом, 45-70% - з первинним біліарним цирозом печінки, 20-75% - з гепатитом В або С, 15-65% - з іншими вірусними інфекціями , 5-25% - з пухлинами. По-друге, РФ-фенотип не є стабільним, частота його виявлення істотно залежить від тривалості захворювання: в перші 6 місяців лише у 15-43% хворих РА, в подальшому частину РФ-негативних пацієнтів стають РФ-позитивними. Під впливом лікування можлива і зворотна трансформація.

Зазначених обмежень позбавлений недавно запроваджений в клінічну практику новий імунологічний тест - визначення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП-АТ), що значно підвищило ефективність лабораторної діагностики РА на ранніх стадіях.

Цітруллінірованіе - це процес, в якому формуються цітруллінсодержащіе білки. Хоча цитрулін - звичайний метаболіт, представлений повсюдно в організмі, він є нестандартною амінокислотою, так як не може бути інкорпорований в білок в процесі його синтезу. Цітруллінсодержащіе білки утворюються тільки в ході посттрансляционной модифікації аргінінових залишків. Реакція цітруллінірованія привернула підвищену увагу ревматологів, оскільки у хворих з РА було виявлено кілька аутоантитіл, спрямованих проти білків, що містять цитрулін. Першим таким аутоантитіл був антіперінуклеарний фактор, описаний RL Nienhuis і E. Mandema в 1964 році [25]. Цей антиген представлений в кератогіаліновие гранулах, що оточують ядро ​​клітин слизової оболонки порожнини рота людини.

У 1979 році B.Young і співавт. виявили в сироватці хворих РА антікератіновие антитіла, що визначалися методом непрямої імунофлюоресценції в поперечному зрізі стравоходу щура [43]. Пізніше GA Schellekens і співавт. [29], а також E. Girbal-Neuhauser і співавт. [13], використовуючи метод иммуноблоттинга на клітинах людського епідермісу, незалежно один від одного встановили, що і антіперінуклеарний фактор, і антікератіновие антитіла специфічно пов'язують філаггрін, в якому головною антигенною детермінантою для цих антитіл є цитрулін. Грунтуючись на цих даних, був розроблений доступний для клінічної практики метод імуноферментного визначення антитіл до цітруллінсодержащім білків - похідним філаггріна, в якому в якості антигенного субстанції використовується синтетичний циклічний цитрулінованого пептид [30].

Встановлено, що анти-ЦЦП-АТ більш специфічні для РА і, щонайменше, також чутливі, як традиційний РФ: чутливість анти-ЦЦП-АТ при діагностиці РА становить 70-80%, специфічність - 98-99% [35, 44 ]. Чутливість тесту для хворих з раннім РА коливається між 40 і 70% [14, 16, 19, 30, 36, 37]. Згідно з результатами одного з останніх досліджень [12], специфічність анти-ЦЦП-АТ при діагностиці РА на ранніх стадіях становить 86%, комбінації анти-ЦЦП-АТ + ШОЕ - 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ - 91%, анти -ЦЦП-АТ + СРБ - 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартикулярное біль - 95%, анти-ЦЦП-АТ + ранкова скутість - 99%. При цьому на момент обстеження тільки 27% хворих відповідали діагностичним критеріям ACR. Виявлено, що наявність цих антитіл віщує розвиток РА у здорових на момент обстеження людей [24, 27] і прогресію недиференційованого артриту в РА [34].

Вважається, що в основі високої специфічності анти-ЦЦП-АТ для РА лежить функціональний зв'язок між характерним для цього захворювання HLA гаплотипом (зокрема, HLA-DR4) і виробленням антитіл до цитрулінованого білків. Комбінація генетичного статусу та позитивності по антитіл до цитрулінованого білків у конкретної людини розглядається як фактор високого ризику розвитку РА [40]. Нагромаджені дані послужили підставою для припущень, що антитіла до цитрулінованого білків можуть грати роль в етіології і / або патогенезі РА [33]. Можливі аргументи на користь патогенетичної ролі цих антитіл включають асоціацію цітруллінірованія з апоптозом, поява анти-ЦЦП-АТ перед розвитком клінічних симптомів, високу специфічність їх для РА і ймовірний генетичний ризик-фактор, який призводить до підвищеного цітруллінірованію, асоціюється з РА [34].

Однак, незважаючи на те, що вироблення антитіл до цитрулінованого філаггріну передує початку хвороби, поки немає достатніх підстав приписувати їм власну патогенетичну роль [42]. Справа в тому, що в суглобі філаггріна немає, а це означає, що аутоантитіла, що реагують з цим білком, найімовірніше, тільки відображають перехресну імунологічну реакцію [42]. Можливі кандидати на справжні іммуногени - цитрулінованого α- і β-ланцюга фібрину в синовіальній тканині [21], Sa антиген, ідентифікований як цитрулінованого білок виментин [39], і цитрулінованого пептиди, що входять до складу колагену І і ІІ типу [18].

У великомасштабних клінічних дослідженнях [17, 28] встановлено, що анти-ЦЦП-статус залишається стабільним, щонайменше, протягом перших 3-5 років РА. Наявність анти-ЦЦП-АТ на момент встановлення діагнозу віщує більш агресивний перебіг захворювання і більш виражене рентгенологічне прогресування, незважаючи на проведену терапію. Наступні коливання рівня цих АТ не відображають зміни активності захворювання. Ні НПЗП, ні глюкокортикоїди, ні більшість базисних препаратів не впливають на рівень анти-ЦЦП-АТ. При лікуванні сульфасалазином протягом першого року спостерігається дозозалежне зниження рівня антитіл, що не корелює з клінічною ефективністю терапії. Автори роблять висновок, що позитивні по анти-ЦЦП-АТ хворі РА є окремою клінічну і патофизиологическую групу. Разом з тим, в декількох дослідженнях [1, 5, 6] виявлено, що лікування инфликсимабом і етенерцептом - препаратами, що блокують біологічні ефекти фактора некрозу пухлини, - призводить до зниження рівня анти-ЦЦП-АТ, що поєднується зі зниженням активності РА. За даними деяких інших авторів [7], подібна дія інфліксімаба не підтверджено.

На останній конференції, присвяченій обговоренню ролі цитрулінованого білків в ревматології (Нідерланди, березень 2005 року), підкреслювалося, що анти-ЦЦП-АТ є надзвичайно специфічними для РА (~ 98%) і представлені на дуже ранніх стадіях захворювання [40]. Виходячи з уявлень, що раннє медикаментозне втручання є критично важливим у попередженні незворотного пошкодження суглобів, своєчасне встановлення точного діагнозу надзвичайно важливо. У цьому контексті анти-ЦЦП-АТ можуть бути дуже корисними в ранній діагностиці РА, коли маніфестують тільки кілька клінічних симптомів. Визначення цих антитіл можна використовувати в клінічній практиці і для планування терапевтичної стратегії, так як пацієнтам, позитивним за анти-ЦЦП-АТ, властиво більш агресивний перебіг хвороби з швидким прогресуванням ерозивних змін в суглобах. Однак для контролю ефективності лікування даний тест не придатний, так як на тлі застосування більшості базисних і симптоматичних препаратів не відбувається достовірного зниження рівня антитіл. На думку експертів ACR і EULAR [40], назріла необхідність додати цей показник або замінити їм РФ в існуючих класифікаційних критеріях РА. Стримуючим фактором є лише те, що в найближчому майбутньому передбачається всебічна ревізія критеріїв ACR 1987 года, яка включатиме і інші доповнення, що стосуються, наприклад, генетичних факторів і методів візуалізації суглобів.

Таким чином, анти-ЦЦП-АТ і РФ є найбільш важливими лабораторними параметрами в діагностиці РА на ранніх стадіях. При вирішенні питання про доцільність одночасного або послідовного призначення хворому цих тестів необхідно враховувати наступні міркування. До 90% хворих, позитивних по анти-ЦЦП-АТ, є також позитивними по РФ [10, 17, 34], і одночасна присутність обох різновидів антитіл не більше специфічно для РА, ніж кожен з цих показників окремо [16, 23] . Як уже згадувалося, РФ - досить чутливий, але щодо неспецифічний маркер РА, тому на ранніх стадіях захворювання діагностичне значення мають тільки високі титри РФ [16, 22, 23, 31]. Наприклад, якщо відповідно до методики РФ визначається як позитивний при значеннях> 20 Од / мл, то високими титрами вважаються величини ≥50 Од / мл [22, 23, 31]. Крім того, анти-ЦЦП-АТ і високі титри РФ мають приблизно однакову прогностичне значення в плані агресивного, з швидким рентгенологічним прогресуванням перебігу захворювання.

З вищевикладеного випливає, що додаткове визначення анти-ЦЦП-АТ у хворих з високими титрами РФ з урахуванням економічних міркувань недоцільно, оскільки не дозволяє отримати нової діагностичної та прогностичної інформації. У той же час при низьких титрах РФ або у РФ-негативних пацієнтів таке дослідження виключно корисно. Цей підхід відображений в пропонованому алгоритмі діагностики РА на ранніх стадіях ( Мал. ).

Рентгенографія суглобів - найбільш доступний, но ВІН має на ранніх стадіях захворювання низька діагностічну Цінність метод дослідження. На розвиток навколосуглобовіх остеопорозу (неспеціфічній ознака) нужно, як мінімум, кілька тіжнів, а кісткові ерозії - класичний и найбільш важлівій симптом РА - є пізнім Ознакою и могут віявлятіся лишь через много місяців. У Деяк Хворов смороду рентгенологічно НЕ віявляються аж до стадії анкилозирования суглобу. У Перші тіжні-місяці захворювання можна віявіті пріпухлість м'яких тканин і деяке Розширення суглобово щілін внаслідок випоту, Початкові ознака навколосуглобовіх остеопорозу. Об'єктом рентгенологічного дослідження повінні буті кісті и стопи, Незалежності від КЛІНІЧНОЇ вираженості їх зацікавленості. Перші ерозії Частіше віявляють в плюснефалангових суглоб, хоча клінічно поразка стоп зазвічай Дещо запізнюється в порівнянні з Ураження кистей. Рентгенографію кистей и стоп проводять зазвічай в передньо-задній проекції, проти на етапі постановки діагнозу доцільно використовуват и додаткові проекції - косу в положенні пронації для кісті и бічну для стоп. В косій проекції кісті візуалізуються променеві поверхні підстав проксимальних фаланг и суглоб гороховидной кісткі, де найчастіше локалізуються найперші ерозії. Найбільш часта локалізація ерозій - латеральна поверхня головки V плеснової кістки, потім - медіальні поверхні головок II-IV плеснових кісток, в кистях - шилоподібний відросток ліктьової кістки, суглоб гороховидной кістки, II-V проксимальні міжфалангові і п'ястно-фалангових суглоби. Спочатку ерозії утворюються на бічних, не покритих хрящем поверхнях кісток, - так звані крайові ерозії. Потім, у міру руйнування хряща, узурація поширюється медиальнее - виникають субхондральні ерозії.

У хворих з поліартритом проводити рентгенографію великих суглобів з метою діагностики РА недоцільно, так як в них ерозії можуть не виявлятися протягом усього захворювання. Виняток становлять тазостегнові суглоби, найменші клінічні ознаки залучення яких (біль в паховій і сідничної областях, а також в проксимальному відділі кінцівки по ходу стегнової кістки; обмеження і болючість ротаційних рухів кінцівкою, зігнутою на 90 ° в тазостегновому і колінному суглобах) є підставою для невідкладного всебічного інструментального обстеження. Це пов'язано з тим, що при ревматоїдному коксартріте біль зазвичай не з'являється до тих пір, поки більша частина несе навантаження хряща НЕ буде зруйнована. Навпаки, при асептичному некрозі головки стегнової кістки біль і обмеження рухів в суглобі випереджають виражені порушення анатомічних взаємовідносин між головкою стегна і вертлюжної западиною. Рентгенологічно при ревматоїдному ураженні кульшових суглобів визначається більш-менш рівномірне звуження суглобової щілини навколо головки стегнової кістки зі зміщенням її вглиб вертлюжної западини. Ерозії можуть бути видні на кордоні між головкою стегнової кістки і шийкою стегна. Пізніше відбувається протрузія вертлюжної западини в порожнину малого таза. Цей процес зазвичай двосторонній.

Біопсія синовіальної оболонки і дослідження синовіальної рідини практично втратили своє значення в діагностиці РА, оскільки виявляються зміни малоспеціфічни. Виняток, мабуть, становить виявлення в синовіальної рідини РФ, якщо він не виявляється в крові. Методика сцинтиграфії дозволяє лише довести запальну природу патологічного процесу, оскільки ізотоп накопичується в місцях з посиленим кровотоком. Для діагностики РА певне значення має симетричність накопичення ізотопу. Комп'ютерну томографію можна використовувати в основному для виявлення уражень хребта і ревматоїдного пульмоніти.

На ранніх стадіях РА найбільш чутливим методом для виявлення діагностично значущих змін в суглобах є магнітно-резонансна томографія (МРТ). Цей метод дозволяє виявити зміни в м'яких тканинах, включаючи паннус, синовіт, витончення хряща, тендовагініти, а також вогнищевий набряк кістки (як провісник ерозій) або ерозії, в тому числі в важко візуалізуються при рентгенографії суглобах (наприклад, в суглобах зап'ястя) [4 ]. До останнього часу однією з головних проблем була відсутність стандартизації методики проведення цього дослідження і оцінки його результатів. Однак в 2005 році зроблено важливий крок на шляху уніфікації МРТ-дослідження суглобів кистей при РА - робоча група EULAR OMERACT RAMRIS (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials RA MRI scoring system) видала відповідні рекомендації і атлас [26]. МРТ є методом вибору при оцінці ревматоїдного ураження шийного відділу хребта і діагностиці асептичного некрозу головки стегнової кістки, хоча ці патологічні процеси зустрічаються в дебюті РА дуже рідко.

Більш доступним для клінічної практики є метод допплерівського ультразвукового дослідження суглобів, який, як і МРТ, має більшу, в порівнянні з рентгенографією, чутливістю у виявленні характерних для РА змін в суглобах [41]. Дані про діагностичні можливості цього методу підсумовані в табліці 2 . У перші місяці захворювання, крім візуалізації синовіту і тендовагініту, велике значення для постановки діагнозу має виявлення паннуса, який виглядає як гроздевідное потовщення синовіальної оболонки до 4-6 мм з посиленою васкуляризацией. На пізніх стадіях товщина паннуса може досягати 10-12 мм, при цьому вираженість його васкуляризації значно варіює. Цей метод має переваги при дослідженні плечових і тазостегнових суглобів, гірше доступних для фізикального обстеження.

Таким чином, запропонований алгоритм діагностики РА доповнює загальноприйняті діагностичні критерії 1987 року і орієнтований на потреби сучасної ревматологической практики - як можна більш раннє виявлення хворих і проведення диференціальної діагностики з неревматоіднимі артропатиями з метою своєчасного призначення адекватної базисної терапії. Він передбачає максимально швидке направлення пацієнта з «клінічним підозрою на РА» до фахівця-ревматолога, ретельний клініко-анамнестичних аналіз суглобового синдрому та поетапне проведення спеціального лабораторного та інструментального обстеження. Клінічно найбільш важливими біологічними маркерами РА є анти-ЦЦП-АТ і РФ у високому титрі, причому анти-ЦЦП-АТ особливо корисні в диференціальної діагностики раннього РФ-негативного артриту. При відсутності належних лабораторних підтверджень діагнозу вирішальне значення матимуть результати ультразвукового та / або МРТ-дослідження суглобів.

  1. Alessandri C., Bombardieri M., Papa N. et al. Decrease of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-TNFa therapy (infliximab) in rheumatoid arthritis is associated with clinical improvement // Ann Rheum Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 1218-1221.
  2. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. (2002) Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. ​​- P. 328-346.
  3. Arnett FC, Edworthy S., Bloch DA et al. The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthr Rheum. - 1988. - Vol. 31. - P. 315-324.
  4. Backhaus M., Kamradt T., Sandrock D. et al. Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging // Arthritis Rheum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1232-1245.
  5. Bobbio-Pallavicini F., Alpini C., Caporali R. et al. Autoanhbody profile in rheumatoid arthritis during long-term infliximab treatment // Arthritis Res Ther. - 2004. - Vol. 6. - P. R264-R272.
  6. Chen HA, Lin KC, Chen CH et al. The effect of etanercept on anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatois factor in patients with rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 2006. - Vol. 65. - P. 35-39.
  7. De Rycke L., Verhelst X., Kruithof E. et al. Rheumatoid factor, but not anti-citrullinated protein antibodies, is modulated by infliximab treatment in rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 299-302.
  8. De Vries-Bouwstra JK, Goekoop-Ruiterman YPM, van Zeben D. et al. A comparison of clinical and radiological outcomes of four treatment strategies for early rheumatoid arthritis: results of the BEST trial // Ann Rheum Dis. - 2004. - Vol. 63 (suppl. 1). - P. 58.
  9. Emery P., Breedveld FC, Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide // Ann Rheum Dis. - 2002. - Vol. 61. - P. 290-297.
  10. Forslind K., Ahlmen M., Eberhardt K. et al. BARFOT Study Group. Prediction of radiological outcome in early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of antibodies to citrullinated peptides (anti-CCP) // Ann Rheum Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 1090-1095.
  11. Gabriel SE The epidemiology of rheumatoid arthritis // Rheum Dis Clin North Am. - 2001. - Vol. 27. - P. 269-281.
  12. Gao IK, Haas-Wohrle A., Mueller KG et al. Determination of anti-CCP antibodies in patient with suspected rheumatoid arthritis: does it help to predict the diagnosis before referral to a rheumatologist? Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1516-1517.
  13. Girbal-Neuhauser E., Durieux JJ, Arnaud M. et al. The epitopes targeted by the rheumatoid arthritis associated antifilaggrin autoantibodies are post-translationally generated on various sites of (pro) filaggrin by deimination of arginine residues // J. Immunol. - 1999. - Vol. 162. - P. 585-594.
  14. Goldbach-Mansky R., Lee J., McCoy A. et al. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset // Arthritis Res. - 2000. - Vol. 2. - P. 236-243.
  15. Grigor C., Capell H., Stirling A. et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single blind randomized controlled trial // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 263-269.
  16. Jansen AL, van der Horst-Bruinsma I., van Schaardenburg D. et al. Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated peptide differentiate rheumatoid arthritis from undifferentiated polyarthritis in patients with early arthritis // J Rheumatol. - 2002. - Vol. 29. - P. 2074-2076.
  17. Kastbom A., Strandberg G., Lindroos A., Skogh T. Anti-CCP antibody test predicts the disease course during 3 years in early rheumatoid arthritis (the Swedish TIRA project) // Ann Rheum Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 1085-1089.
  18. Koivula M.-K., Aman S., Karjalainen A. et al. Are there autoantibodies reacting against citrullinated peptides derived from type I and type II collagens in patients with rheumatoid arthritis? // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1443-1450.
  19. Kroot EJ, de Jong BA, van Leeuwen MA et al. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2000. - Vol. 43. - P. 1831-1835.
  20. Masi AT, Maldonado-Cocco JA, Kaplan SB et al. Prospective study of the early course of rheumatoid arthritis in young adults: comparison of patients with and without rheumatoid factor positivity at entry and identification of variables correlating with outcome // Semin Arthritis Rheum. - 1976. - Vol. 4. - P. 299-326.
  21. Masson-Bessiere C., Sebbag M., Girbal-Neuhauser E. et al. The major synovial targets of the rheumatoid arthritis-specific antifilaggrin autoantibodies are deiminated forms of the a- and b-chains of fibrin // J Immunol. - 2001. - Vol. 166. - P. 4177-4184.
  22. Nell VPK, Machold KP, Stamm TA et al. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1731-1736.
  23. Nielen MM, van der Horst AR, van Schaardenburg D. et al. Antibodies to citrullinated human fibrinogen (ACF) have diagnostic and prognostic value in early arthritis // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - 1199-1204.
  24. Nielen MMJ, van Schaardenburg D., Reesink HW et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 380-386.
  25. Nienhuis RL, Mandema EA new serum factor in patients with rheumatoid arthritis, the antiperinuclear factor // Ann. Rheum. Dis. - 1964. - Vol. 23. - P. 302-305.
  26. Ostergaard M., Edmonds J., McQueen F. et al. An introduction to the EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64 (suppl. I). - Р. 113-117.
  27. Rantapaa-Dahlqvist S., de Jong BA, Berglin E. et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 48. - P. 2741-2749.
  28. Ronnelid J., Wick MC, Lampa J. et al. Longitudinal analysis of citrullinated protein / peptide antibodies (anti-CP) during 5 year follow up in early rheumatoid arthritis: anti-CP status predicts worse disease activity and greater radiological progression // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64, N. 12. - P. 1744-1749.
  29. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH et al. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognised by rheumatoid arthritis specific autoantibodies // J Clin Invest. - 1998. - Vol. 101. - P. 273-281.
  30. Schellekens GA, Visser H., de Jong BA et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide // Arthritis Rheum. - 2000. - Vol. 43. - P. 155-163.
  31. Sinclair D., Hull RG Why do general practitioners request rheumatoid factor? A study of symptoms, requesting patterns and patient outcome // Ann Clin Biochem. - 2003. - Vol. 40 (Pt. 2). - P. 131-137.
  32. Smolen JS, Sokka T., Pincus T., Breedveld FC A proposed treatment algorithm for rheumatoid arthr itis: aggressive therapy, methotrexate and quantitative measures // Clin Exp Rheumatol. - 2003. - Vol. 21 (suppl. 31). - P. 209-210.
  33. Van Boekel MA, Vossenaar ER, van den Hoogen F., van Venrooij WJ Autoantibody systems in rheumatoid arthritis: specificity, sensitivity and diagnostic value // Arthritis Res. - 2002. - Vol. 4. - P. 87-93.
  34. Van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 709-715.
  35. Van Venrooij WJ, Hazes JM, Visser H. Anticitrullinated protein / peptide antibody and its role in the diagnosis and prognosis of early rheumatoid arthritis // Neth J Med. - 2002. - Vol. 60. - P. 383-388.
  36. Vencovsky J., Machacek S., Sedova L. et al. Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 427-430.
  37. Visser H., le Cessie S., Vos K. et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. ​​- P. 357-365.
  38. Voskuyl AE, Zwinderman AH, Westedt ML et al. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control study // Ann Rheum Dis. - 1996. - Vol. 55. - P. 190-192.
  39. Vossenaar ER, Despres N., Lapointe E. et al. Rheumatoid arthritis specific anti-SA antibodies target citrullinated vimentin // Arthritis Res Ther. - 2004. - Vol. 6. - P. Rl 42-R150.
  40. Vossenaar ER, Robinson WH Citrullination and autoimmune disease: 8th Bertine koperberg meeting // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1513-1515.
  41. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatois arthritis: a comparison with conventional radiography // Arthritis Rheum. - 2000. - Vol. 43. - P. 2762-2766.
  42. Yamada R., Suzuki A., Chang X., Yamamoto K. Citrullinated proteins in rheumatoid arthritis // Front Biosci. - 2005. - Vol. 10. - P. 54-64.
  43. Young B., Mallya RK, Leslie RD et al. Antikeratin antibodies in rheumatoid arthritis // BMJ. - 1979. - 11: P. 97-99.
  44. Zendman AJ, Vossenaar ER, van Venrooij WJ Autoantibodies to citrullinated (poly) peptides: a key diagnostic and prognostic marker for rheumatoid arthritis // Autoimmunity. - 2004. - Vol. 37. - P. 295-299.

Читайте також

Determination of anti-CCP antibodies in patient with suspected rheumatoid arthritis: does it help to predict the diagnosis before referral to a rheumatologist?
Are there autoantibodies reacting against citrullinated peptides derived from type I and type II collagens in patients with rheumatoid arthritis?
Hull RG Why do general practitioners request rheumatoid factor?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали