Ревматоїдний артрит - запальне захворювання, що характеризується симетричним ураженням суглобів і запаленням внутрішніх органів.
причини
Причина виникнення ревматоїдного артриту невідома. У ролі можливої причини можуть виступати різні віруси, бактерії, травма, алергія , Спадковість і інші фактори.
Частота народження - 1% в загальній популяції. Переважний вік - 22-55 років. Переважаюча підлога - жіночий (3: 1).
Симптоми ревматоїдного артриту
загальні ознаки
- стомлюваність
- Невелике підвищення температури тіла
- Збільшення лімфатичних вузлів
- Схуднення.
поразка суглобів
Симетричність ураження суглобів - важлива особливість ревматоїдного артриту (наприклад, уражаються правий і лівий ліктьові суглоби або правий і лівий колінні суглоби)
- Ранкова скутість суглобів тривалістю більше 1 години
- Ревматоидная кисть: деформації за типом «бутоньєрки», «лебединою шиї», «руки з лорнетом»
- Ревматоидная стопа: деформація 1 пальця
- Ревматоїдний колінний суглоб: кіста Бейкера, згинальні деформації
- Шийний відділ хребта: підвивихи атлантоосевого суглоба
- Перстнечерпаловидной суглоб: огрубіння голосу, порушення ковтання.
Поразка навколосуглобових тканин
Тендосиновіт в області лучезапястного суглоба і кисті (запалення сухожилля, характеризується припухлістю, болем і виразним скрипом під час руху).
бурсити , Особливо в області ліктьового суглоба.
Поразка зв'язкового апарату з розвитком підвищеної рухливості і деформацій.
Поразка м'язів: атрофія м'язів, частіше лікарська (стероїдна, а також на тлі прийому пеницилламина або амінохінолінові похідних).
Системні прояви
Ревматоїдні вузлики - щільні підшкірні утворення, в типових випадках локалізовані в областях, часто піддаються травматизації (наприклад, в області ліктьового відростка, на розгинальній поверхні передпліччя). Дуже рідко виявляють у внутрішніх органах (наприклад, в легенях). Спостерігаються у 20-50% пацієнтів.
Анемія внаслідок уповільнення обміну заліза в організмі, викликаного порушенням функцій печінки; зниження кількості тромбоцитів
Синдром Фелти, що включає зниження в крові нейтрофілів , Збільшення селезінки,
Синдром Стілла:
- лихоманка 39 ° С і вище протягом однієї і більше тижнів;
- суглобові болі 2 тижні і більше;
- плямистий висип кольору сьомги, що з'являється під час лихоманки.
синдром Шегрена - сухість слизової оболонки очей, рота.
Також при ревматоїдному артриті можуть проявлятися ознаки остеопорозу (Це розрідження кісткової тканини), амілоїдозу .
Непоодинокими бувають виразки на шкірі гомілок, запалення артерій.
діагностика
Загалом і біохімічному аналізі крові:
- анемія,
- збільшення ШОЕ,
- підвищення вмісту С-реактивного білка.
Суглобова рідина каламутна, з низькою в'язкістю, підвищена кількість лейкоцитів і нейтрофілів.
Ревматоїдний фактор (антитіла до імуноглобулінів класу M) позитивний в 70-90% випадків.
Загальний аналіз сечі: білок в сечі .
збільшення креатиніну , Сечовини сироватки крові (оцінка ниркової функції, необхідний етап вибору і контролю лікування).
Критерії діагнозу ревматоїдного артриту Американської ревматологічний асоціації (1987). Наявність принаймні 4 з наступних ознак:
- ранкова скутість більше 1 години;
- артрит 3 і більше суглобів;
- артрит суглобів кистей;
- симетричний артрит;
- ревматоїдні вузлики;
- позитивний ревматоїдний фактор ;
- рентгенологічні зміни.
Лікування ревматоїдного артриту
Лікарська терапія включає застосування трьох груп препаратів:
Нестероїдні протизапальні препарати
Представниками нестероїдних протизапальних препаратів є
- мелоксикам,
- німесулід,
- целекоксиб.
Ці препарати мають мінімальний побічний ефект і зберігають високу протизапальну і знеболюючу активність.
Мелоксикам (мовилося) на початку лікування при активності запального процесу призначають по 15 мг / сут., А в подальшому переходять на 7,5 мг / сут. в якості підтримуючої терапії.
Німесулід призначається в дозі 100 мг два рази на добу.
Целекоксиб (Целебрекс) призначається по 100-200 мг двічі на добу.
Для літніх людей підбір дозування препарату не потрібна. Однак у пацієнтів з масою тіла нижче середньої (50 кг) бажано починати лікування з найнижчої рекомендованої дози.
Слід уникати комбінації двох або більше нестероїдних протизапальних препаратів, оскільки їх ефективність залишається незмінною, а ризик розвитку побічних ефектів зростає.
базисні препарати
Базисні препарати рекомендується застосовувати відразу після встановлення діагнозу.
Основними лікарськими засобами базисної терапії ревматоїдного артриту є:
- метотрексат,
- сульфазалазін,
- D-пеніциламін,
- амінохінолінові препарати,
- циклофосфан,
- азатіоприн,
- циклоспорин А (сандиммун),
- ремікейд (інфліксімаб),
- Енбрел (етанерцепт),
- препарати системної ензимотерапії (вобензим, флогензім),
- лефлуномид (арава) та інші.
Неефективні протягом 1,5-3 місяців базисні препарати повинні бути замінені або використані їх комбінації з гормонами в малих дозах, що дозволяє знизити активність ревматоїдного артриту.
Шість місяців - критичний термін, не пізніше якого повинна бути підібрана дієва базисна терапія.
В процесі лікування базисними препаратами ретельно моніторіруют активність хвороби і побічні ефекти.
Використання високих доз гормонів (пульс-терапія) у комбінації з повільно діючими засобами дозволяє підвищити ефективність останніх.
У терапії застосовують системну ензимотерапію, частіше препарат вобензим.
Препарат має протизапальну, імуномодулюючу і вдруге знеболювальну дію. Це дозволяє широко застосовувати його при ревматоїдному артриті в комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами, базисними препаратами, гормонами.
Призначають по 7-10 таблеток 3 рази на день за 30 хвилин до їжі; таблетки запивають склянкою води, не розжовуючи. Підтримуюча терапія - 3-5 таблеток 3 рази на добу.
Глюкокортикостероїди (гормони)
При високому ступені активності запалення використовують гормони, причому у випадках системних проявів ревматоїдного артриту - у вигляді пульс-терапії (тільки гормони або в поєднанні з цитостатиком - циклофосфамидом), без системних проявів - у вигляді курсового лікування.
Гормони також застосовують як підтримуючу протизапальну терапію при неефективності інших лікарських засобів.
У ряді випадків гормони використовуються в якості місцевої терапії. Препаратом вибору є дипроспан, який надає продовжене дію.
Мазі, креми, гелі на основі нестероїдних протизапальних препаратів (ібупрофен, піроксикам, кетопрофен, диклофенак) використовують у вигляді аплікацій на запалені суглоби.
Для посилення протизапального ефекту аплікації вищеназваних мазевих форм препаратів поєднують з аплікаціями розчину диметилсульфоксиду в розведенні 1: 2-1: 4.
Помірна активність хвороби при недостатній ефективності інших методів лікування вимагає призначення гормонів в малих підтримуючих дозах (5-7,5 мг на еквівалент преднізолону) в комбінації з іншими ліками, в першу чергу з препаратами системної ензимотерапії (вобензим по 3-5 таблеток 3 рази / день).
Додаткова терапія
При відсутності відповіді на стандартне лікарське лікування у хворих з високою активністю ревматоїдного артриту застосовують плазмаферез , Лімфоцітаферез.
Важливим моментом в лікуванні ревматоїдного артриту є профілактика остеопорозу - відновлення порушеного кальцієвого балансу в напрямку підвищення всмоктування його в кишечнику і зменшення виведення з організму.
Для цього застосовується дієта з підвищеним вмістом кальцію.
Джерелами кальцію є молочні продукти (особливо тверді сорти сиру, а також плавлений сир; в меншій мірі сир, молоко, сметана), мигдаль, лісові та волоські горіхи тощо., А також препарати кальцію в поєднанні з вітаміном D або його активними метаболітами.
Препаратом, який можна віднести до базисних антиостеопоретическим засобів, є миакальцик. Він випускається для внутрішньом'язового введення по 100 ME і у вигляді назального спрею; призначається за схемою спільно з препаратами кальцію (кальцитонін) і похідними вітаміну D.
При лікуванні ревматоїдного артриту використовується також лазерна терапія. Особливо при важких загостреннях ревматоїдного артриту в останні роки широко використовуються внекорпоральние методи лікування (в першу чергу гемосорбция і плазмаферез).
Лазеротерапія особливо показана на ранній стадії процесу. Курс не більше 15 процедур.
З метою зменшення болю та усунення спазму навколосуглобових тканин застосовується кріотерапія (лікування холодом), на курс 10-20 процедур.
З метою впливу на алергічні процеси, поліпшення харчування тканин і усунення запалення застосовують і інші фізичні методи лікування.
У ранній стадії ревматоїдного артриту рекомендується ультрафіолетове опромінення уражених суглобів, електрофорез диметилсульфоксида, кальцію, саліцилатів.
При появі більш стійких змін в суглобах і при відсутності ознак високої активності призначають фонофорез гідрокортизону, магнітотерапію, імпульсні струми.
Лікувальна фізкультура і масаж призначаються всім хворим з метою зняття м'язового спазму, якнайшвидшого відновлення функції суглобів.
Всі хворі на ревматоїдний артрит повинні систематично спостерігатися і обстежитися ревматологом.
Хворі з повільно прогресуючим перебігом без ураження внутрішніх органів повинні з'являтися у ревматолога 1 раз в 3 місяці. При наявності ураження внутрішніх органів хворі оглядаються ревматологом 1 раз в 2-4 тижні.
Курортне лікування хворих на ревматоїдний артрит рекомендується здійснювати щорічно поза фазою загострення.
При доброякісному перебігу процесу без виражених змін суглобів показано застосування радіоактивних ванн в Цхалтубо і Белокурихе; при типовому прогресуючому процесі - лікування сірководневими ваннами в Сочі, Серноводську, П'ятигорську, Кемері; при виражених деформаціях і контрактурах - лікування грязьовими аплікаціями в Євпаторії, Саках, П'ятигорську, Одесі.