- Фактори ризику розвитку ревматоїдного артриту
- Симптоми ревматоїдного артриту
- Позасуглобових прояви ревматоїдного артриту
- Класифікація ревматоїдного артриту, особливості перебігу хвороби
- Методи діагностики ревматоїдного артриту
- Лікування ревматоїдного артриту
Ревматоїдний артрит проявляється насамперед запальними явищами в суглобах - в першу чергу дрібних. Згодом хронічне запалення призводить до деформації суглобів, обмеження їх рухливості, що супроводжується сильним болем. У багатьох випадках (до 75% всіх пацієнтів) люди, які страждають на ревматоїдний артрит, втрачають працездатність і стають інвалідами протягом усього 5 років після появи перших симптомів хвороби.
Крім того, навіть при успішному лікуванні ревматоїдного артриту через хронічного характеру лікування воно може призводити до скорочення життя. Середня тривалість життя хворих, які страждають на ревматоїдний артрит, на 4-6 років менше в порівнянні із загальною популяцією.
З медичної точки зору ревматоїдний артрит - це хронічне аутоімунне системне запальне захворювання сполучної тканини.
Ключовим словом до розуміння суті хвороби в даному випадку є слово «аутоімунне» - тобто причиною хронічного запалення сполучної тканини при ревматоїдному артриті стає «невиправдана» атака компонентів імунної системи організму на клітини власних тканин. В даному випадку мішенню макрофагів, а також Т- і В-лімфоцитів стають клітини сполучної тканини, яка є не тільки в суглобах, але і в деяких внутрішніх органах - наприклад, в судинах, нирках, серці.
Ревматоїдний артрит є досить поширеним захворюванням - за даними ВООЗ в даний час цією хворобою уражено від 1% до 1,5% населення планети, і кожен рік нові випадки ревматоїдного артриту діагностуються у 0,02% всього населення, що в масштабах планети дає досить значну цифру.
Ревматоїдний артрит рідше вражає чоловіків (жінки хворіють в 3-4 рази частіше в порівнянні з чоловіками), крім того у жінок це захворювання, як правило, розвивається раніше. Ревматоїдний артрит зазвичай вражає жінок у віці 35-40 років, а у чоловіків хвороба рідко виникає до досягнення віку 40 років.
Незважаючи на значні успіхи ревматології в лікуванні ревматоїдного артриту (перш за все, поява в останні роки нового класу препаратів, які називаються моноклональні антитіла), точні причини розвитку цього захворювання до цих пір невідомі. Проте, вчені поступово наближаються до розгадки складної таємниці походження ревматоїдного артриту - по крайней мере, досить добре вивчені ті чинники, які сприяють його появі.
Фактори ризику розвитку ревматоїдного артриту
Ревматоїдний артрит може розвинутися в результаті впливу одного або декількох факторів ризику серед, яких, основними є:
- спадкова схильність
- інфекції (в першу чергу вірусні)
- ендокринні захворювання
- важкий і тривалий психологічний стрес
- приналежність до жіночої статі
- вік старше 45 років
- прийом деяких лікарських препаратів
Доведено, що ревматоїдний артрит часто зустрічається у членів однієї сім'ї, і це побічно підтверджує гіпотезу про спадкової схильності до цього захворювання. Лише недавно, протягом останніх 10-15 років, вченим вдалося отримати і об'єктивні підтвердження правильності цієї гіпотези. Так, було встановлено, що носійство особливих варіантів генів (наприклад, DRA1), може призводити до зміни властивостей рецепторів на поверхні мембран деяких типів клітин. В результаті цих змін імунна система організму не розпізнає такі клітини як «свої» і здійснює атаку на них за допомогою своїх компонентів.
Що ж стосується інфекцій, то з підвищеним ризиком розвитку ревматоїдного артриту пов'язують інфікування організму такими вірусами як:
Останній патоген (вірус Епштейна-Барр) знаходиться під «особливою підозрою», оскільки вчені довели його здатність при проникненні в такі клітини імунної системи як В-лімфоцити стимулювати їх розмноження і активну вироблення ми імуноглобулінів, що може призводити до гіперреактивності імунної системи.
На користь подібних підозр говорить і той факт, що підвищена кількість антитіл до вірусу Епштейна-Барр виявляється в синовіальній рідині, що заповнює порожнини суглобів, більш ніж у 80% пацієнтів з ревматоїдним артритом.
Однак, як вже було сказано, встановлення точних причин розвитку ревматоїдного артриту є однією з головних (якщо не найголовнішою) завдань сучасної ревматології.
Симптоми ревматоїдного артриту
Основними симптомами ревматоїдного артриту є зміни з боку суглобів. Найчастіше на початку захворювання уражаються дрібні суглоби пальців верхніх кінцівок, проте рано чи пізно захворювання поширюється і на більш великі суглоби (колінні, плечові і т.д.).
На початку захворювання, яке часто розвивається раптово, переважають такі симптоми:
- обмеження рухливості суглобів вранці. Така скутість проходить протягом 50-60 хвилин або навіть більшого інтервалу часу, що відрізняє ревматоїдний артрит від інших різновидів артриту, при яких рухливість в суглобах відновлюється набагато швидше.
- набряклість суглобів.
- біль є характерною ознакою ревматоїдного артриту, причому вона може проявлятися як при рухах в суглобі, так і в стані спокою
- почервоніння шкіри в області суглобів
- підвищення температури тканин навколо суглоба.
Зазвичай ревматоїдний артрит вражає такі суглоби як:
- суглоби пальців рук (п'ястно-фалангових суглоби)
- променезап'ясткових суглобів
- ліктьові суглоби
- суглоби стоп
- колінні суглоби
Набагато рідше це захворювання проявляється ураженнями кульшового суглоба, хребта і скронево-нижньощелепного суглоба.
У подібних випадках крім болю у хворого спостерігається значне обмеження рухів у хворому суглобі, що, з огляду на роль хребта та тазостегнових суглобів для переміщення в просторі, значно погіршує якість життя.
При ураженні хребта запальний процес зазвичай локалізується в шийному відділі, а при ураженні скронево-нижньощелепного суглоба спостерігається обмеження здатності відкривати рот - це викликає труднощі при прийомі їжі.
Позасуглобових прояви ревматоїдного артриту
Крім ураження сполучної тканини суглобів у пацієнтів з тривалим і важким перебігом ревматоїдного артриту можуть спостерігатися і так звані позасуглобні прояви цієї хвороби, які ще більше погіршують якість їхнього життя і прискорюють настання інвалідизації.
Найбільш часто позасуглобні прояви ревматоїдного артриту пов'язані проявляються у вигляді ураження:
- м'язів (спостерігається зниження тонусу, сили м'язів, а потім і їх атрофія)
- шкіри (підшкірні крововиливи, витончення нігтів і їх ламкість)
- лімфатичних вузлів (безболісне збільшення лімфатичних вузлів)
- шлунково-кишкового тракту (болі в животі, метеоризм, коліти)
- печінки (збільшення печінки в розмірах, змінені показники печінкових проб)
- легких і плеври (пневмоніт, фіброзуючий альвеоліт, плеврит)
- нирок (ревматоїдний гломерулонефрит)
- нервової системи (енцефалопатія, нейропатія)
- очей (почервоніння очей, синдром сухого ока, ураження судин сітківки)
- серця і судин (міокардит, ендокардит, коронарний артеріїт)
Всі перераховані позасуглобні прояви ревматоїдного артриту є важкими патологіями, але найбільшу небезпеку становлять захворювання серця, так як, наприклад, коронарний артеріїт значно підвищує ризик розвитку ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарда, а ендокардит нерідко призводить до розвитку одного з різновидів пороку серця - недостатності мітрального клапана .
Класифікація ревматоїдного артриту, особливості перебігу хвороби
Існує кілька критеріїв для оцінки індивідуальних особливостей перебігу ревматоїдного артриту у тієї чи іншої людини.
Найбільш поширений і універсальний метод класифікації заснований на швидкості прогресування патологічного процесу всередині суглоба, а також від ступеня його вираженості.
Таким чином, можна виділити 2 варіанти перебігу хвороби в залежності від швидкості патологічного процесу:
- повільно прогресуючий ревматоїдний артрит (найчастіша форма хвороби)
- ревматоїдний артрит з швидко прогресуючим перебігом
У першому випадку спостерігається досить високе збереження функцій суглобів, причому хвороба вражає один або два-три суглоба, а позасуглобні прояви ревматоїдного артриту відсутні. У подібних випадках набряк суглобів і їх деформація незначні, поступове погіршення відбувається протягом 2-3 років.
При швидкому прогресуванні захворювання значна деформація суглобів з вираженим погіршенням їх функцій розвивається протягом 1 року з моменту встановлення діагнозу. У патологічний процес можуть залучатися всі нові і нові суглоби, а також внутрішні органи.
Залежно від вираженості симптомів захворювання лікар також визначає ступінь активності ревматоїдного артриту:
- ступінь I. Болі в суглобах незначні, скутість в них вранці зникає протягом не більше 30 хвилин після підйому. Набряклість суглобів незначна, температура шкіри в області хворого суглоба нормальна або трохи підвищена.
- ступінь II. Біль у суглобах відчувається як при рухах, так і в стані спокою, скутість рухів в суглобах зникає лише через кілька годин після пробудження. Є слабо виражені ознаки ураження внутрішніх органів.
- ступінь III. При цьому ступені активності ревматоїдного артриту навіть в стані спокою в суглобах спостерігаються сильні болі. Суглоби сильно опухають, шкіра над ними сильно гіперемована (виражена почервоніння), її температура підвищена. Є явні симптоми ураження запальним процесом внутрішніх органів (серця, нирок, плеври - ендокардит, нефрит, плеврит відповідно).
Крім суб'єктивних симптомів для визначення ступеня активності хвороби, використовуються і об'єктивні дані лабораторних досліджень крові (швидкість осідання еритроцитів, кількість лейкоцитів в одиниці об'єму крові, вміст альфа-2-глобулінів і інші).
Методи діагностики ревматоїдного артриту
Протягом багатьох років діагностика ревматоїдного артриту грунтувалася в основному на інформації, отриманої від пацієнта, а також на результатах огляду, досліджень крові та рентгенографії суглобів. Однак в останні 2-3 десятиліття завдяки досягненням науково-технічного прогресу в розпорядженні лікарів-ревматологів з'явилося кілька нових методів, які дозволяють з високою точністю виявляти це захворювання на ранніх стадіях.
Це в свою чергу дає можливість почати лікування ще до початку бурхливого прогресування хвороби і в багатьох випадках домогтися успішного результату.
В даний час для діагностики ревматоїдного артриту застосовуються такі методи:
- опитування пацієнта
- загальний аналіз крові
- біохімічне дослідження крові
- імунологічне дослідження крові
Крім цього велике значення для раннього виявлення захворювання мають інструментальні методи дослідження:
- рентгенографія суглобів
- дослідженнясиновіальної рідини
- біопсія синовіальної оболонки
- артроскопія
Аналізи крові дозволяють виявити об'єктивні докази запального процесу в організмі - особлива роль в цьому випадку відводиться біохімічному дослідженню, яке здатне визначити присутність в крові специфічних сполук, наприклад ревматоїдного фактора. Інший аналіз крові дозволяє виявити в крові антікератіновие антитіла, наявність яких є ще більш точним доказом того, що у людини є ревматоїдний артрит.
Дуже інформативним діагностичним методом при підозрі на це захворювання є рентгенографія. Рентгенівський знімок чітко виявляє різні анатомічні зміни, характерні для ревматоїдного артриту:
- звуження суглобової щілини
- навколосуглобових остеопороз
- руйнування кісткової тканини
Аналіз синовіальної рідини, яка заповнює суглобову порожнину, дозволяє виявити в ній підвищений вміст рагоцітов, особливої форми лейкоцитів, що також може служити доказом наявності ревматоїдного артриту.
А артроскопія дає можливість лікарю в прямому сенсі цього слова «заглянути» всередину суглоба за допомогою мініатюрної відеокамери, яка вводиться в суглоб через невеликий отвір.
В даний час для постановки остаточного діагнозу «ревматоїдний артрит» у багатьох країнах широко застосовуються діагностичні критерії, які були розроблені фахівцями з Американської асоціації ревматологів (American Rheumatism Association) ще 30 років тому.
Діагноз «ревматоїдний артрит» виставляється в тих випадках, коли у пацієнта є 4 з 7 головних ознак захворювання, причому деякі з них повинні бути присутніми протягом 6 тижнів і більше (артрит з симетричним ураженням суглобів, артрит 3-х і більше суглобів та інші) .
Лікування ревматоїдного артриту
Незважаючи на значний прогрес в сучасній ревматології, терапія ревматоїдного артриту і в наші дні є завданням дуже складною, яка вимагає величезного терпіння і тієї специфічної дисциплінованості, яку лікарі називають «комплаентность», тобто найсуворіше виконання всіх призначень і рекомендацій лікаря.
Стратегія лікування визначається природою хвороби (згадаємо, що ревматоїдний артрит є аутоімунним захворюванням) і його основним проявом - хронічним запальним процесом.
Тому лікування ревматоїдного артриту завжди має на увазі 2 напрямки:
- зниження надмірної активності імунної системи
- придушення надлишкового продукування в організмі медіаторів запалення
Тривалого і значного поліпшення стану можна досягти тільки в тому випадку, якщо лікування буде комплексним, що включає в себе такі методи як:
- лікарська терапія
- немедикаментозні методи лікування
Крім цього, людям, що страждають на ревматоїдний артрит, доведеться внести певні зміни в спосіб життя.
Лікарська терапія цього захворювання передбачає використання препаратів різних груп - в першу чергу протизапальних засобів і препаратів базисної терапії.
Протизапальні препарати ( аспірин , ібупрофен , А також глюкокортикостероїди) досить швидко зменшують симптоми хвороби (біль, припухлість суглобів і так далі) - але вони не здатні впливати на її першопричину.
Для цього хворим призначають препарати базисної терапії ( сульфасалазин , метотрексат , Лефлуномід, а також в деяких випадках циклофосфамід і циклоспорин ), Які пригнічують надмірну активність імунної системи. Ефект від таких ліків проявляється не відразу, а через деякий час від початку терапії.
Кілька років тому в терапії ревматоїдного артриту стався справжній прорив, коли для лікування цього захворювання стали використовувати препарати нового класу - моноклональні антитіла (адалімумаб, устекінумаб, тоцілізумаб і інші).
Нові ліки виявилися дуже ефективними і в тих випадках, коли прийом «класичних» препаратів базисної терапії не давав результату.
Вельми широко застосовується при лікуванні ревматоїдного артриту та місцеве лікування:
- мазі та гелі, що знімають симптоми хвороби (біль, набряклість суглобів)
- компреси та аплікації
- інтраартікулярних (внутрішньосуглобові) ін'єкції ліків
Якщо в результаті лікарської терапії хвороба відступила, для закріплення результатів лікування призначаються фізіотерапевтичні процедури:
- електрофорез
- фонофорез
- опромінення ультрафіолетом
- вплив на суглоби імпульсами електричного струму (дарсонвалізація)
- магнітотерапія
- лазеротерапія
Про те чи можна в період ремісії, тобто «Затишшя» хвороби, відвідувати спеціалізовані курорти (наприклад, ті, де застосовується грязелікування або лікувальні мінеральні ванни), найкраще дізнатися у лікаря.
У деяких випадках для полегшення стану лікарям доводиться вдаватися і до хірургічного лікування ревматоїдного артриту.
Хворі на ревматоїдний артрит крім призначень отримують від лікаря і рекомендації щодо зміни способу життя. З цієї точки зору пацієнтам необхідно в першу чергу:
- стежити за своєю вагою
- уникати стресів
- максимально знизити ризик зараження збудниками інфекційних захворювань
- забезпечити помірну рухову активність (піші прогулянки, плавання)
- відмовитися від куріння і спиртних напоїв (по крайней мере, максимально обмежити споживання таких речовин)
Людині, якій поставлено діагноз «ревматоїдний артрит» слід знати, що хоча всього 10 років тому це захворювання в більшості випадків вважалося невиліковним і рано чи пізно призводить до інвалідності, в даний час ситуація різко змінилася в кращу сторону.
Сталося це в першу чергу завдяки впровадженню в клінічну практику принципово нових ліків - вже згадуваних моноклональних антитіл або генно-інженерних біологічних агентів.
Автор: лікар сімейної медицини, к.м.н. Масляник Юлія Миколаївна
джерела:
- EM de Croon, JK Sluiter1, TF Nijssen, BAC Dijkmans, GJ Lankhorst, MHW Frings-Dresen Predictive factors of work disability in rheumatoid arthritis: a systematic literature review:
- Christina Charles-Schoeman, Miguel A. Gonzalez-Gay, Irina Kaplan, Mary Boy, Jamie Geier, Zhen Luo, PhD, Andrea Zuckerman, Richard Riese Effects of tofacitinib and other DMARDs on lipid profiles in rheumatoid arthritis: implications for the rheumatologist:
