1 Шкляєв П.О. 1
1 ГБОУ ВПО Іжевська державна медична академія МОЗ Росії
Удосконалення ранньої діагностики ургентної хірургічної патології у дітей продовжує залишатися пріоритетним напрямком в дитячій хірургії та травматології. Важливу роль у своєчасній постановці діагнозу і направленні хворого в спеціалізований стаціонар грають досвід і знання лікаря первинної ланки, а також наявність настороженості щодо даних захворювань. У статті аналізуються анамнестические і клініко-лабораторні дані, зареєстровані при первинному зверненні до спеціалізованого лікувально-профілактичний заклад у дітей з гострим гематогенним остеомієлітом (ОГС), ювенільний ревматоїдний артрит, реактивний артрит та забоями м'яких тканин. За допомогою методу дискримінантного аналізу розраховані канонічні коефіцієнти для кожного конкретного показника, що оцінюється лікарем при первинному огляді. Запропоновано формули, використовуючи які, лікарі первинної ланки зможуть ефективно проводити диференційну діагностику між досліджуваними захворюваннями і направляти хворих в спеціалізований стаціонар. Запропоновано алгоритм оцінки об'єктивного статусу у дітей з кістково-суглобовим синдромом.
гострий гематогенний остеомієліт
диференціальна діагностика
дискримінантний аналіз
ювенільний ревматоїдний артрит
реактивний артрит
травми
1. Боровиков В.П. Мистецтво аналізу даних. - ПІТЕР. - 2003. - 688 с.
2. Гільмутдінов М.Р. Гострий гематогенний остеомієліт у дітей (огляд літератури) / М.Р. Гільмутдінов [и др.] // Сучасне мистецтво медицини. - 2013. - № 1 (9). - С. 73-80.
3. Гисаку С.Н. Сучасні особливості етіопатогенезу гострого гематогенного остеомієліту у дітей та оптимізація лікування хворих / С.М. Гисаку [и др.] // Вісник нових медичних технологій. - 2012 - Т. ХIХ, № 2 - С. 106-108.
4. Гисаку С.Н. Рання діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей з метою оптимізації його лікування / С.М. Гисаку [и др.] // Дитяча хірургія. - 2014. - Т. 18, № 5. - С. 28-32.
5. Доскін В.А, Макарова З.С. Диференціальна діагностика дитячих хвороб. - М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2011. - 600 с.
6. Морозова О.Л. Особливості перебігу гострого гематогенного остеомієліту у дітей молодшого віку / О.Л. Морозова [и др.] // Саратовський науково-медичний журнал. - 2007. - Т. 3, № 2. - С. 29-35.
7. Реброва О.Ю. Статистичний аналіз медичних даних. Застосування пакета прикладних програм STATISTICA. - М .: Медіасфера. - 2003. - 312 с.
8. Тараканов В.А. Оптимальні критерії ранньої діагностики і лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей / В.А. Тараканов [и др.] // Кубанський науковий медичний вісник. - 2013. - № 7. - С. 118-120.
9. Черненко Л.Ю., Цап Н.А. Гострий гематогенний остеомієліт довгих трубчастих і плоских кісток у дітей // Уральський медичний журнал. - 2012. - № 7 (99). - С. 78-81.
10. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in children: clinical characteristics and outcomes study / P. Sukswai [et al.] // J. Med. Assoc. Thai. - 2011. - Vol. 94, № 3. - P. 209-16.
Рання діагностика гострого гематогенного остеомієліту (ОГС) у дітей продовжує залишатися актуальною проблемою сучасної дитячої хірургії [2, 6, 9]. Помилки в диференціальної діагностики на догоспітальному етапі нерідко призводять до розвитку ускладнень і погіршують прогноз і якість життя дітей [3, 4]. У той же час правильно виставлений діагноз і виконана в найбільш ранні терміни від початку захворювання остеоперфорація служать запорукою одужання дитини [8]. Відносне зниження захворюваності ОГО за останні роки призвело до зниження настороженості лікарів первинної ланки щодо даного захворювання, неправильної диференціальної діагностики та маршрутизації хворих [10].
Метою роботи була оптимізація диференціальної діагностики ОГО у дітей на догоспітальному етапі.
матеріали та методи
Проведено ретроспективний аналіз 62 історій хвороби дітей, які проходили лікування на базі РДКБ р Іжевська з діагнозом «гострий гематогенний остеомієліт», 62 історій хвороби дітей, які проходили лікування в дитячий кардіоревматологічний відділенні буз УР РКДЦ МОЗ УР з діагнозами «ювенільний ревматоїдний артрит» та «реактивний артрит », 62 амбулаторних карт хворих, які звернулися в ДТОАПО буз УР ДГКБ № 2 МОЗ УР, яким виставлено діагноз« забій м'яких тканин »[5].
При зборі анамнезу оцінювали наступні дані: вік, час від початку захворювання, скарги, об'єктивний статус, повний аналіз крові, рівень С-реактивного білка (СРБ) в крові. Всі дані по кожній нозологічної одиниці вносили в програму Microsoft Excel. З даними, отриманими при зборі анамнезу та об'єктивному дослідженні, привласнювали такі значення: «1» - при наявності симптому, «0» - при відсутності. Дані повного аналізу крові, рівня СРБ і термометрії оцінювали в абсолютних величинах. Статистична обробка результатів і побудова діаграм проводилися з використанням пакета програм STATISTICA 6.0 методами описової статистики і дискримінантного аналізу [1, 7].
Результати дослідження та обговорення
Клініко-лабораторні особливості гострого гематогенного остеомієліту у дітей.
З 62 хворих, які проходили лікування з діагнозом ОГО, 9 (14,8%) склали діти до 1 року, 12 (19,7%) - діти 1-3 років, 16 (26,2%) - 4-7 років, 11 (18%) - 8-11 років, 13 (21,3%) - діти старше 12 років. Терміни надходження хворих в стаціонар були різними. Так, в 1-у добу звернулися 7 дітей (11,5%), з 1-х по 3-ю добу - 27 (44,2%), з 4-х до 7-у добу - 20 (32,6 %), більше 7 діб - 7 дітей (11,5%). Найбільш часто діти пред'являли скарги на біль в ураженій кінцівці - 55 (90,2%), порушення функції - 29 (47,5%), набряк - 23 (37,7%) і гіперемію - 11 (18,0%). У 17 (27,9%) дітей в анамнезі була травма, у 8 (13,1%) - гнійно-запальні захворювання інших локалізацій, у 1 (1,6%) дитини зазначено попереднє переохолодження, а 6 (9,8% ) хворих мали супутню ГРВІ. Відсутність ефекту від анальгетиків і жарознижуючих відзначали 12 (19,1%) хворих. При огляді у більшості дітей виявлялися місцеві ознаки запалення: набряк спостерігався у 55 (90,2%) хворих, порушення функції при русі - у 34 (55,7%), гіперемія - у 27 (44,3%), локальна гіпертермія - у 14 (23,0%). Хворобливість при пальпації відзначали 52 (85,2%) хворих, біль при русі - 31 (50,8%), біль при перкусії - 36 (59,0%). У 19 (31,1%) дітей була виявлена болючість в прилеглих суглобах при русі. Навантажувальні проби були позитивними в 22 (36,1%) випадках.
Прояви системної запальної реакції були представлені синдромом гіпертермії. Фебрильна лихоманка спостерігалася у 44 (72,1%) хворих, у 7 (11,4%) - субфебрильна температура, у 10 (16,3%) температура не підвищувалася.
У повному аналізі крові у 43 (70,5%) дітей виявляли лейкоцитоз, в той час як у 18 (30,5%) хворих кількість лейкоцитів було нормальним. У 13 (21,3%) випадків виявлена анемія, яка носила нормохромний характер. Прискорене ШОЕ виявлено в 56 (91,8%) випадків. Лейкоцитарна формула більшості хворих характеризувалася вираженими запальними змінами: нейтрофільоз спостерігався в 58 (95,0%) випадків, зсув лейкоцитарної формули вліво - в 43 (70,4%), з числа яких до 10% паличкоядерних було у 28 (45,9% ) дітей, 10-20% - у 14 (22,9%), від 20 до 50% - у 3 (4,9%), більше 50% - у 1 (1,6%). Токсична зернистість нейтрофілів відзначалася в 14 (22,9%) спостереженнях. Концентрація С-реактивного білка в 36 (59,0%) випадках перебувала вище норми, в середньому складаючи 90-110 мг / дл.
Клініко-лабораторні особливості реактивного артриту у дітей
З 62 хворих дітей від 1 року до 3 років було 7 (11,3%), від 4 до 7 років - 13 (20,9%), від 8 до 11 років - 20 (32,3%), 22 (35 , 5%) - діти старше 12 років. У 1-у добу в стаціонар звернулися 3 дітей (4,8%), з 1-х по 7-е добу - 7 (11,3%), більше 7 діб - 52 дітей (83,9%). Найбільш часто діти пред'являли скарги на біль в ураженій кінцівці - 58 (93,5%), порушення функції - 35 (56,5%), набряк - 29 (46,8%). У 10 (16,1%) дітей в анамнезі була травма, у 1 (1,6%) дитини зазначено попереднє переохолодження, а 22 (35,5%) хворих мали супутню ГРВІ. Відсутність ефекту від анальгетиків і жарознижуючих відзначали 14 (22,6%) хворих. При огляді у більшості дітей виявляли такі ознаки: набряк у 23 (37,1%) хворих, порушення функції при русі у 48 (77,4%), локальну гіпертермію у 12 (19,4%). Хворобливість при пальпації відзначали 26 (41,9%) хворих, біль при русі - 32 (51,6%). Прояви системної запальної реакції були представлені синдромом гіпертермії. Субфебрильна температура спостерігалася у 5 (8,1%), низька фебрильна лихоманка - у 8 (12,9%) хворих, висока фебрильна - у 10 (16,1%), у 39 (62,9%) температура не підвищувалася.
Клініко-лабораторні особливості ювенільного ревматоїдного артриту у дітей
Всі обстежені діти за віковим складом розподілилися наступним чином: від 1 року до 3 років - 24 (38,7%), від 4 до 7 років - 22 (35,5%), від 8 до 11 років - 9 (14,5 %), 7 (11,3%) - діти старше 12 років. Всі діти були госпіталізовані в спеціалізований стаціонар на термін більше 7 днів.
Найбільш часто діти пред'являли скарги на біль в ураженій кінцівці - 48 (77,4%), порушення функції - 39 (62,9%), набряк - 50 (80,6%), локальну гіпертермію - 1 (1,6%) . У 19 (30,6%) дітей в анамнезі була травма, у 1 (1,6%) дитини зазначено попереднє переохолодження, а 16 (25,8%) хворих мали супутню ГРВІ. Відсутність ефекту від анальгетиків і жарознижуючих відзначали 29 (46,8%) хворих.
При огляді у дітей виявляли такі ознаки: набряк у 42 (67,7%) хворих, гіперемію у 2 (3,2%), порушення функції при русі у 57 (91,9%). Хворобливість при пальпації відзначали 20 (32,3%) хворих, локальну гіпертермію - 30 (48,4%), біль при русі - 29 (46,8%). Субфебрильна температура спостерігалася у 4 (6,5%), фебрильна лихоманка - у 2 (3,2%) хворих, у 56 (90,3%) температура не підвищувалася.
У повному аналізі крові у 16 (25,8%) дітей виявляли лейкоцитоз, в той час як у 46 (74,2%) хворих кількість лейкоцитів було нормальним. У 10 (16,1%) випадків виявлена анемія. Прискорене ШОЕ виявлено в 37 (59,7%) випадків.
Клініко-лабораторні особливості забиття м'яких тканин у дітей
Серед хворих, які звернулися з приводу ударів м'яких тканин, дітей від 1 року до 3 років було 5 (8,1%), від 4 до 7 років - 7 (11,3%), від 8 до 11 років - 17 (27, 4%), 33 (53,2%) - старше 12 років. Всі діти були оглянуті в першу добу після отримання травми. Всі діти пред'являли скарги на біль в ураженій кінцівці - 62 (100%), порушення функції - 18 (29%), набряк - 24 (38,7%), гіперемія 19 (30,7%). У всіх дітей в анамнезі була травма, а 2 (3,2%) хворих мали супутню ГРВІ. Відсутність ефекту від анальгетиків і жарознижуючих відзначали 29 (46,8%) хворих.
При огляді у більшості дітей виявляли такі ознаки: набряк у 50 (80,7%) хворих, гіперемія у 45 (72,6%), порушення функції при русі у 42 (67,4%). Хворобливість при пальпації відзначав 61 (98,4%) хворий, біль при русі - 41 (66,1%). У всіх хворих температура не підвищувалася.
Таким чином, наведені клінічні дані свідчать, що при ударах м'яких тканин провідними клінічними симптомами при огляді є набряк, гіперемія і порушення функції при русі, а також болючість при пальпації і біль при русі. Гіпертермія для ударів не характерна.
У повному аналізі крові у всіх хворих кількість лейкоцитів, еритроцитів, рівень гемоглобіну, ШОЕ були нормальними.
Дискримінантний аналіз клініко-лабораторних показників у дітей з кістково-суглобовим синдромом
Проведена математична обробка клініко-лабораторних показників у дітей з підтвердженими діагнозами «гострий гематогенний остеомієліт», «реактивний артрит», «ювенільний ревматоїдний артрит» та «забій м'яких тканин» за допомогою дискримінантного аналізу. Розраховувалися канонічні коефіцієнти для кожного з досліджуваних ознак. Обчислені канонічні дискримінантні функції, які найбільшою мірою відбивають розбіжності між групами. Ця процедура дискримінантного аналізу максимізує відмінності між заздалегідь заданими їх групами. Всього було вибрано дві дискримінантні канонічні функції (d1 і d2).
Після того як були визначені найкращі способи дискримінації наявних груп (тобто проведена інтерпретація відмінностей між ними), з використанням канонічних коефіцієнтів і відповідних їм значень клінічних ознак були запропоновані формули для розрахунку значень d1 і d2 у кожного конкретного хворого:
d1 = -3,67 + (вік, роки * 0,11) + (час від початку захворювання, дні * 0,11) - (наявність скарг на біль * 0,428) + (наявність скарг на набряк * 0,53) - (наявність скарг на місцеву гіперемію * 0,722) + (0,26 * наявність скарг на порушення функції) + (0,755 * наявність скарг на локальну гіпертермію) + (наявність скарг на скутість * 1,19) - (наявність травми в анамнезі * 0,507 ) + (0,64 * наявність попередньої вакцинації) + (0,53 * наявність попереднього ГРВІ) - (0,88 * наявність попереднього переохолодження) + (відсутність ефекту від НПЗЗ * 0,49) - (наявність об'єктивно гіперемії * 1) - (наявність об'єктивно набряку * 0,44) + (0,08 * порушення функції про б'ектівно) + (0,29 * наявність болю при русі) - (0,63 * наявність болю при пальпації) + (0,46 * наявність локальної гіпертермії об'ктівно) - (0,18 * позитивні навантажувальні проби) - (1 * наявність болю при перкусії) - (0,83 * наявність болю в прилеглих суглобах) - (0,05 * кількість лейкоцитів) + (0,75 * кількість еритроцитів) + (0,001 * кількість тромбоцитів) - (0,002 * концентрація гемоглобіну) + ( 0,003 * число паличкоядерних) + (0,008 * число сегментоядерних) - (0,018 * число моноцитів) + (0,003 * число лімфоцитів) + (0,07 * число еозинофілів) - (0,3 * число базофілів) + (0,023 * ШОЕ) + (0 * СРБ концентрація) - (0,42 * наявність ТЗН) + (0,002 * тим ература тіла) - (0,58 * наявність гнійно-запальних захворювань інших органів) + (0,68 * наявність множинного ураження суглобів) + (1,1 * наявність випоту в суглобі) - (0,27 * наявність супутньої ГКІ) - (0,12 * наявність попередньої стрептококової інфекції).
d2 = -5,44 + (вік, роки * 0,041) - (час від початку захворювання, дні * 0,0,02) + (наявність скарг на біль * 0,298) + (наявність скарг на набряк * 0,31) + (наявність скарг на місцеву гіперемію * 0,059) - (0,26 * наявність скарг на порушення функції) + (0,66 * наявність скарг на локальну гіпертермію) - (наявність скарг на скутість * 0,41) + (наявність травми в анамнезі * 1,26) + (0,72 * наявність попередньої вакцинації) + (0,14 * наявність попереднього ГРВІ) - (0,86 * наявність попереднього переохолодження) - (відсутність ефекту від НПЗЗ * 0,42) + (наявність об'єктивно гіперемії * 0,18) - (наявність об'єктивно набряку * 0,18) + (0,54 * порушення функціонально об'єктивно) + (0,19 * наявність болю при русі) + (0,14 * наявність болю при пальпації) - (0,42 * наявність локальної гіпертермії об'єктивно) - (0,31 * позитивні навантажувальні проби) - (1,7 * наявність болю при перкусії) - (0,64 * наявність болю в прилеглих суглобах) - (0,08 * кількість лейкоцитів) - (0,06 * кількість еритроцитів) + (0 * кількість тромбоцитів) + (0,004 * концентрація гемоглобіну) + (0 * число паличкоядерних) + (0,057 * число сегментоядерних) - (0,011 * число моноцитів) + (0,081 * число лімфоцитів) + (0,084 * число еозинофілів) + (0,29 * число базофілів) - (0,02 * ШОЕ) + (0,001 * СРБ концентрація) - (0,008 * наявність ТЗН) - (0,0 14 * температура тіла) - (0,85 * наявність гнійно-запальних захворювань інших органів) + (0,11 * наявність множинного ураження суглобів) - (0,35 * наявність випоту в суглобі) + (0,63 * наявність супутньої ГКІ ) + (0,49 * наявність попередньої стрептококової інфекції).
Завдяки застосованому алгоритму дискримінантного аналізу було визначено багатовимірний простір ознак, в якому розташовані досліджувані нами нозології (рис. 1).
Рис.1. Багатовимірний простір розташування канонічних дискримінантних функцій для різних нозологій
Таким чином, результати, отримані методом дискримінантного аналізу, дозволили вивести формулу, що дозволяє проводити диференційну діагностику при первинному зверненні у кожного окремого хворого з кістково-суглобовим синдромом. Лікарям первинної ланки рекомендується при зверненні хворих з кістково-суглобовим синдромом оцінювати всі пропоновані клініко-лабораторні ознаки, розраховувати показники d1 і d2, з використанням запропонованого багатовимірного простору проводити диференційний діагноз і визначати подальшу тактику.
В результаті проведеного дослідження виявлено, що клініко-лабораторний картина у дітей з кістково-суглобовим синдромом визначається картиною захворювання, проявом якого є даний синдром. Розроблено методику диференціального діагнозу у дітей з кістково-суглобовим синдромом у дітей, яка може бути корисна лікарям первинної ланки.
рецензенти:
Поздеев В.В., д.м.н., доцент, завідувач кафедри хірургічних хвороб дитячого віку, ГБОУ ВПО «Іжевська державна медична академія» МОЗ України, м Іжевськ;
Капустін Б.Б., д.м.н., професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії, ГБОУ ВПО «Іжевська державна медична академія» МОЗ України, м Іжевськ.
бібліографічна посилання
Шкляєв П.О. ОПТИМІЗАЦІЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ ГОСТРОГО гематогенногоостеомієліту У ДІТЕЙ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22319 (дата звернення: 13.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
