В останні роки захворювання суглобів, за даними багатьох авторів, набувають все більшого значення, вражаючи людей різних вікових груп і наближаючись за рівнем поширеності до таких недуг, як гіпертонічна та ішемічна хвороба серця [3]. Цей процес знаходить своє відображення в закономірному збільшенні частки патології суглобів в дитячому віці, при цьому запальні хвороби суглобів виступають на перший план в загальній структурі уражень опорно-рухового апарату у дітей.
Відповідно до сучасних уявлень, ювенільні артрити (ЮА) є гетерогенною групою захворювань у дітей, мають різну нозологічну приналежність, а також певні відмінності, що стосуються етіопатогенетичних і імуногенетичних механізмів розвитку. Ці захворювання об'єднує тенденція до хронічного, нерідко прогресуючого перебігу, що значно впливає на якість життя хворої дитини і підвищує ймовірність його ранньої інвалідизації.
Групу ЮА представляють найбільш поширені в дитячому віці ювенільний хронічний артрит (Юха), ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), ювенільний анкілозуючий спондилоартрит (ПАС), реактивний (РеА) артрит.
Симптомокомплекс артриту включає припухлість, біль, підвищення локальної температури і порушення функції суглоба. Артрит може бути проявом як досить легкого, що характеризується сприятливим прогнозом захворювання, так і компонентом важкого аутоімунного процесу з системної дезорганізацією сполучнотканинних структур, що протікає з залученням життєво важливих органів і систем.
В даний час не викликає сумнівів провідна роль імунних розладів у трансформації гострого синовиального запалення в хронічне з розвитком Юха, ЮРА, ПАС, а РеА може виявитися лише етапом їх формування.
Основним проявом хронічних артритів прийнято вважати системне аутоімунне запалення синовіальних суглобів. В основі його розвитку лежать протікають насамперед у суглобової синовіальної мембрани клітинні і гуморальні імунні реакції. Розвиток імунної та запального процесів підтримують такі медіатори, як цитокіни (фактор некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкін 1 (ІЛ-1)), простагландини, протеолітичні ферменти та ін. Таким чином, Юха, ЮРА, ПАС є аутоімунними самопідтримується процесами, для яких характерно хронічне прогресуюче перебіг і поступовий розвиток деструкції м'яких тканин, хряща і кісток [5].
Для купірування запальної активності хвороби в ревматології використовується цілий комплекс препаратів різноспрямованої дії, які впливають на різні сторони патологічного процесу. До них відносяться:
- глюкокортикостероїди;
- лікарські засоби, безпосередньо пригнічують запальний процес, що здійснюють "фонове" вплив - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
- медикаменти, що усувають аутоімунні порушення і які гальмують суглобову деструкцію, так звані "базові" кошти (цитостатики, циклоспорин А, сульфасалазин і салазопірідазін, препарати золота та ін.).
Наявність складного комплексу аутоімунних порушень обумовлює великі складнощі, пов'язані з розробкою раціональних методів лікування ревматичних захворювань. Важливу роль відіграє той факт, що аутоімунні захворювання відносяться до розряду хвороб, що мають високий ризик лікарських взаємодій, а ряд застосовуваних при цьому медикаментозних засобів мають досить вузький терапевтичний діапазон. У дітей рішення цих задач ще більш ускладнюється через особливості фармакокінетики, пов'язаних з істотними варіаціями в розвитку систем метаболізму і екскреції лікарських речовин [1].
При призначенні терапевтичного комплексу необхідно розуміти, що побічні дії лікарської терапії не повинні бути за своїм патологічної дії важче самого захворювання.
У зв'язку з цим, виходячи з патогенетичних механізмів розвитку захворювання, дуже важливо призначити пацієнтові ефективний протизапальний лікування з метою досягнення максимального потрапляння лікарського препарату у вогнище запалення - синовіальну середу суглоба і зведення до мінімуму негативного системного впливу НПЗП.
Цим завданням відповідають широко застосовуються в дитячій ревматологічний практиці поєднані способи проведення протизапальної терапії, спрямовані на значне зниження побічних впливів завдяки використанню різних способів введення лікарських препаратів, включаючи локальні методи впливу. Важливим компонентом локального лікування є застосування аплікацій з використанням мазей, кремів, спреїв, гелів на основі різних лікарських засобів.
Дитяча клініка Інституту ревматології РАМН в своєму розпорядженні багаторічним досвідом використання аплікаційних лікарських засобів при лікуванні захворювань опорно-рухового апарату.
Умовно ці лікарські препарати можна розділити на три групи:
- медикаменти, що містять нестероїдні протизапальні засоби;
- лікарські засоби на основі трав;
- препарати комбінованої дії.
Характеризуючи першу групу лікарських препаратів, слід зупинитися на клінічній ефективності і переносимості крему боргу (похідне пропіонової кислоти бруфен), желе Диклоран (похідне діфенілуксусной кислоти диклофенак натрію), Флекс (дериват 2-арил-пропіонової кислоти кетопрофен).
Дослідження цих лікарських засобів проводилося в клініці більш ніж на 150 пацієнтах дитячого віку, які отримували лікування як в стаціонарі, так і в амбулаторно-поліклінічному відділенні.
Препарати застосовувалися при різних формах ЮА - РеА, Юха, ЮРА, ПАС - з різною давністю захворювання і ступенем активності патологічного процесу.
Показаннями до застосування були: недостатній ефект від проведеної раніше терапії і активний суглобовий синдром. У дослідження були включені діти від 1,5 до 16 років, переважали пацієнти шкільного віку.
Препарати використовувалися практично на всіх периферичних суглобах, а також в області сакроілеального зчленувань. Середня тривалість лікування становила 14 днів. За умовами дослідження, базисна і фонова терапія не змінювалися. Строго дотримувалася методика і дозування лікарських засобів: препарати наносилися на уражений суглоб смужкою довжиною від 1 до 3-4 см (в залежності від величини суглоба) 3 рази в день і втирали легкими рухами до повного вбирання. Ефективність терапії оцінювалася за бальною системою та візуальною аналоговою шкалою (ВАШ).
Результати дослідження показали, що всі препарати мали досить виражену протизапальну дію, позитивний ефект від лікування був відзначений у 78-87% пацієнтів. Разом з тим була певна вибірковість у розвитку терапевтичних ефектів. Так, флекс надавав більш швидке і виражене аналгетичну дію, яке дозволяло пацієнтам в значній мірі поліпшити функціональний стан ураженої кінцівки протягом перших 2-3 днів, незважаючи на те що, за даними клінічного огляду та ультразвукового дослідження (УЗД), регресія «припухлості» здійснювалася більш повільними темпами. Під впливом терапії флексеном відбувалося збільшення обсягу рухів в колінних суглобах в середньому на 30-38 °. Схожі результати були отримані і в результаті лікування желе Диклоран. При цьому крем довго, незважаючи на більш повільний розвиток терапевтичних ефектів (на 6-7-й день), мав більш виражене антиексудативну дію і навіть у ряду пацієнтів практично повністю купірувати синовит, що дозволило уникнути внутрішньосуглобових введень лікарських засобів.
Феномен вираженого протибольового ефекту Флекс пояснюється наявністю подвійного анальгетичної дії кетопрофену на периферичному і центральному рівнях, потужним інгібуванням брадикинина - одного з головних хімічних медіаторів болю.
При оцінці ефективності препаратів в залежності від ступеня активності патологічного процесу були виявлені максимально хороші результати у дітей з невисокими ступенями активності (I і II ступінь). У групі пацієнтів з високою активністю переважали незначні по ефективності результати лікування. Подібні закономірності цілком зрозумілі з урахуванням умов дослідження, в період якого фонова терапія не змінювалася. В даному випадку можна говорити не про відсутність ефекту від лікування, а про те, що корекція терапії тільки аплікаційними препаратами була недостатньою.
Цікаві, на наш погляд, результати, отримані при оцінці терапевтичного ефекту в залежності від тривалості захворювання. Так, у пацієнтів з невеликою давністю патологічного процесу (до 6-12 міс), частота відмінних і добрих результатів лікування склала 91,7%, в той час як при затяжному перебігу артриту (більше 1 року) цей відсоток був достовірно нижче - 60, 7%, при цьому збільшилася кількість пацієнтів з незначним покращенням і відсутністю ефекту ( Мал .).
Такий феномен може знаходити собі пояснення в патогенетичних механізмах розвитку хронічного запалення в синовіальній середовищі суглоба. Так, в результаті некупіруемого гострого запалення в суглобових тканинах накопичується велика кількість власних тканинних компонентів, що володіють аутоантігеннимі властивостями, що сприяє розвитку хронічного прогресуючого перебігу хвороби, яке, в свою чергу, призводить до наростаючої деструкції м'яких тканин, хряща і кісткової тканини. На цій стадії захворювання виключно протизапальна терапія може не принести очікуваного ефекту.
Оцінка системних впливів препаратів локальної дії не виявила в досліджуваній групі статистично достовірних зрушень, які свідчать про зниження ШОЕ, зменшення ранкової скутості. Однак у ряду хворих ми спостерігали і такий ефект від лікування, особливо в тих випадках, коли препарат застосовувався на трьох і більше суглобах.
Необхідно відзначити хорошу переносимість препаратів, що застосовувалися в зазначені терміни. Разом з тим подальше використання аплікаційних лікарських засобів показало, що при постійному тривалому застосуванні мазей і гелів у поодиноких пацієнтів розвивався помірно виражений дерматит, який проходив після відміни препарату.
Таким чином, локальна аплікаційна терапія препаратами, що містять нестероїдні протизапальні засоби, надавала найбільш виражений терапевтичний ефект у пацієнтів з помірною активністю патологічного процесу і невеликою давністю захворювання за умови дотримання рекомендованої методики і дозування лікарських засобів.
Група профенов, не яка при системному лікуванні ревматичних захворювань в дитячій практиці, добре проявила себе при локальному застосуванні, отже, препарати, що містять кетопрофен, можуть бути рекомендовані в якості «стартової» аплікаційної терапії при ЮА.
Друга група - лікарські засоби на основі трав. Це Ревма-гель (рослинний препарат, що містить активні речовини трьох рослин: рос токсікодендрон, Ледум, сімфітум) і Кармоліс рідина (на основі ефірних масел 10 лікарських трав - анісу, гвоздики, мускатного горіха, лаванди, м'яти індійської, шавлії, чебрецю, евкаліпта , сосни, розмарину).
Застосування препаратів цієї групи є давню традицію і є відображенням сучасної тенденції, яка передбачає використання в медицині ліків рослинного походження. Вважається, що на відміну від препаратів, отриманих в результаті хімічного синтезу, вони повинні надавати більш м'який вплив на організм людини і викликати меншу кількість ускладнень.
Дослідження терапевтичної переносимості і ефективності Ревма-гелю і Кармоліс рідини здійснювалося в дитячій клініці Інституту ревматології РАМН у 60 пацієнтів у віці від 2,5 до 17 років з різними формами ЮА.
Лікування фітопрепаратами зажадало більш тривалих курсів терапії. Так, Ревма-гель призначався на 4 тижні, препарат наносився на уражений суглоб смужкою від 1 до 3 см і втирався до повного всмоктування. Курс лікування Кармоліс рідиною склав 3 тижнів, але зажадав більш частого застосування - по 3-7 мл в залежності від величини суглоба - 4 рази на день.
Препарати використовувалися при помірних (I і II) ступенях активності патологічного процесу.
Провідним терапевтичним впливом при застосуванні фітопрепаратів був аналгетичний ефект, при цьому купірування больового синдрому відбувалося досить швидко, що особливо характерно для Кармоліс рідини. Після застосування Кармоліс пацієнти вже через 15-20 хв відчували значне полегшення.
Розвиток антиексудативної дії до кінця лікування було достовірним, воно було направлено в основному на нівелювання периартикулярного набряку (р <0,05), однак повного купірування синовіту не відбувалося.
Подібна дія пов'язують з впливом ефірних масел і ментолу, що входять до складу цього препарату, на чутливі нервові закінчення шкіри, що сприяє вивільненню ендорфінів, які беруть участь в регуляції больових відчуттів, зменшує спазм м'язів, призводить до збільшення рухливості суглобів.
Обидва препарати показали досить високу ефективність по завершенні курсу лікування. Відсоток позитивних результатів коливався від 83% при лікуванні Ревма-гелем до 90% при використанні Кармоліс, проте в більшості випадків ці результати оцінювалися як хороші й задовільні.
Цікавим є той факт, що використання Кармоліс рідини дітьми, у яких був досягнутий позитивний ефект від лікування, в значній мірі підвищувало їх емоційний тонус, пацієнти найчастіше були схильні оцінювати результати лікування як відмінні та добрі, в той час як думка фахівця виявилося більш стриманим ( 73,7 і 47% відповідно).
Необхідно відзначити, що при використанні рослинних засобів частіше відзначалися алергічні реакції у вигляді подразнення в горлі, кашлю, головного болю, контактного дерматиту, які виявлялися буквально в перші години застосування препарату, - такі пацієнти в дослідження не включалися.
Таким чином, лікарські препарати рослинного походження показали високий терапевтичний ефект при аплікаційної використанні і можуть бути препаратами вибору для пацієнтів, які страждають ЮА з помірним ступенем активності патологічного процесу і наявністю ризику розвитку токсичного ефекту НПЗП-терапії.
Третя група - препарати комбінованої дії. Диметил сульфоксид (ДМСО) - володіє багатогранними властивостями, які зумовлюють його широке використання як при локальній терапії, так і в ході системного лікування захворювань ревматологічного кола.
Препарат поєднує протизапальну, болезаспокійливу, протимікробну дію з високою резорбтивной здатністю, що підсилюється при додаванні інших фармакологічних засобів, будучи, таким чином, трансдермальним провідником для багатьох лікарських препаратів. ДМСО здатний створювати депо речовин, що транспортуються у вогнищі запалення. Препарат має виражені протівофіброзное властивостями [6].
У дитячій клініці Інституту ревматології РАМН препарат використовується понад 20 років. Застосовуються розчини ДМСО з концентрацією від 30 до 50% - в залежності від віку пацієнта. Після попередньої перевірки на переносимість препарат може застосовуватися:
- самостійно у вигляді 30-50% розчинів;
- в якості розчинів з додаванням медикаментозних засобів - 40% розчин з саліциловим натрієм - 25 мг саліцилового натрію на 1 мл ДМСО; 40% індометаціновая гель - 10 мг індометацину на 1 г гелю ДМСО [5]; з гепарином - 10 000 - 25 000 ОД гепарину на 50-100 мл 40% розчину ДМСО [4] та ін .;
- в поєднанні з НПЗП-містять мазями (спочатку суглоби змащуються розчином ДМСО, потім кремом або маззю, що містять нестероїдні протизапальні засоби) [2].
Препарат застосовується 1 раз в день, аплікації накладаються на 20-40 хв, загальна тривалість курсу - 10-14 днів.
Дослідження, проведені в нашій клініці, показали високу терапевтичну ефективність препарату у 90% пацієнтів, які отримували лікування. Терапевтичний ефект посилювався при поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами. Використання 40% ДМСО з саліциловим натрієм і індометаціновая маззю надавало виражене протівоконтрактурное дію [5].
ДМСО у вигляді 40% розчину з додаванням гепарину застосовувався у пацієнтів із затяжним перебігом запального процесу, наявністю вираженого набряку періартикулярних тканин, великою кількістю фібрину в порожнині суглоба за даними УЗД. Важливим позитивним якістю ДМСО є наявність у нього синергізму до багатьох лікарських засобів, що в значній мірі розширює сферу застосування препарату.
5% Хондроксид - оригінальний препарат, дія якого заснована на поєднанні двох діючих речовин: хондроітінсульфата і ДМСО. Розвиток аутоімунного хронічного запалення в порожнині суглоба призводить до порушення метаболізму хряща, зниження рівня протеогліканів, в тому числі хондроітінсульфата. У зв'язку з цим видається актуальним застосування препаратів, що впливають на симптоми захворювання і структурні зміни в суглобі.
Останнім часом ширше стали використовуватися препарати локальної дії, що містять хондропротектори, - 5% Хондроксид. У своїй практиці ми застосовуємо препарат в підгострій стадії хвороби, апелюючи до його регенерує і гальмуючого процеси дегенерації хрящової тканини дії, в поєднанні з м'яким протизапальним і антифібринолітиками ефектами.
Препарат призначався після зняття основних симптомів гострого запалення в суглобі за загальноприйнятою методикою курсом 2-3 тижнів, можливе проведення двох-трьох повторних курсів лікування. Створюється враження, що препарат добре переноситься і, отже, може застосовуватися за даними показаннями і рекомендованої методикою. Проте в доступній літературі відсутні посилання на дослідження, які доводять його хондропротективну дію при використанні у дітей.
Узагальнюючи вищевикладене, можна зробити висновок, що аплікаційні методи лікування є важливою складовою частиною комплексної терапії ЮА.
Місцеве застосування протизапальних засобів можна віднести до методів впливу на хворобу патогенетичної спрямованості, що впливає на локалізацію вогнища антигенної стимуляції в порожнині суглоба і навколосуглобових тканинах, що певною мірою може перешкоджати хронізації запального процесу і обмежувати системні ефекти захворювання.
Застосування аплікаційного лікування - одного із способів отримати додатковий ефект від терапії - дозволяє в деяких випадках зменшити дозу системних НПЗП, відмовитися від внутрішньосуглобових введень кортикостероїдів, тим самим зменшивши негативний вплив від проведеної терапії.
Аплікаційні методи лікування не мають протипоказань, пов'язаних зі ступенем активності патологічного процесу, проте найбільшу ефективність показують при її помірних ступенях, а також невеликої тривалості захворювання.
Для досягнення максимального ефекту необхідно строго дотримуватися методику і дозування лікарських засобів. Компрометувати препарат може неправильна схема його застосування.
Щоб запобігти подразнюючу дію локальної терапії на шкіру і зберегти можливість повторного лікування, рекомендується курсове призначення аплікаційних засобів.
На більш пізніх стадіях локального запалення представляється перспективним застосування препаратів, що містять хондропротектори, однак доказ їх хондропротективного дії і вироблення відповідних методик лікування вимагають додаткових досліджень в цьому напрямку.
Таким чином, аплікаційні методи терапії ЮА вимагають диференційованого підходу до призначення і можуть бути рекомендовані для використання в комплексному лікуванні цих захворювань.
література
- Бєлоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. Клінічна фармакологія. М .: Літтерра, 2005. 286 с.
- Долгит крем в локальній терапії ревматичних захворювань у дорослих і дітей: метод. рекомендації. М., 1997. ..
- Ліла А. М. Локальна терапія захворювань суглобів // РМЗ. 2005. Т. 13. № 8.
- Меліхова Н. І. Ювенільний ревматоїдний артрит. М., 1991.
- Сигидин Я. А., Лукіна Г. В. Ревматоїдний артрит. М .: Анко, 2001. 328 с.
- Муравйов Ю. В. Диметилсульфоксид в терапії ревматичних захворювань: aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1989.
- Шаламберідзе К. Ш. Диметилсульфоксид в комплексній терапії ювенільного ревматоїдного артриту: aвтореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1991. 25 с.
Л. Г. Мединцева, кандидат медичних наук
Н. Н. Кузьміна, доктор медичних наук
Інститут ревматології, Москва
