Аналіз відповіді на базисну протизапальну терапію при ранньому ревматоїдному артриті і можливості диференційованого підходу до вибору препаратів

Ревматоїдний артрит (РА) - найбільш часте запальне захворювання суглобів, поширеність якого в популяції близько 1%, а економічні втрати від РА для суспільства можна порівняти з ішемічною хворобою серця.

Через 10 років від початку хвороби приблизно 60% пацієнтів в більшій чи меншій мірі втрачають працездатність, а третина стають повними інвалідами. Життєвий прогноз у пацієнтів РА настільки ж несприятливий, як і при лімфогранулематозі, инсулинзависимом цукровому діабеті і трехсосудістом ураженні коронарних артерій.

Результати клінічних досліджень свідчить про те, що раннє активне лікування хворих РА дозволяє знизити ризик ранньої інвалідизації і поліпшити віддалений прогноз хвороби.

З 2008 року по 2010 рік на базі ревматологічного відділення НУЗ «Дорожня клінічна лікарня на ст. Ростов-Головний ВАТ «РЖД» спостерігалося 76 хворих з раннім РА із середньою тривалістю хвороби 5,2 ± 4,3 міс. Середній вік пацієнтів був 48,4 ± 10,1 року. З них 12 чоловіків і 54 жінки.

Діагноз встановлений на підставі класифікаційних критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR) 1987 року і класифікаційних критеріїв 2010 р ACR / EULAR.

Серопозитивними по ревматоїдного фактору (РФ) і / або антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП) було 69,7% хворих і 30,1% - серонегативні за обома показниками.

Більшість пацієнтів в якості базисних протизапальних препаратів (БПВП) отримували метотрексат в дозі 10-20 мг в тиждень як монотерапію або в поєднанні з лефлуномідом. Розподіл хворих по одержуваної базисної протизапальної терапії відображено в таблиці і процентне їх співвідношення на рис. 1.

Мал. 1. Процентне співвідношення хворих по одержуваних базисним протизапальних препаратів

До і в процесі лікування всім хворим РА проводилися загальноклінічні лабораторні методи дослідження, а також визначалися показники DAS28, HAQ кожні 12 тижнів протягом 96 тижнів, які виявили приблизно порівнянними показниками на початку лікування (рис. 2, 3).

Мал. 2. Активність РА

Мал. 3. Якість життя (HAQ)

Через небажаних явищ (НЯ) на метотрексат, лефлуномід і сульфасалазин 6 хворих вибуло з аналізованого списку (рис. 1).

В результаті динамічного спостереження чітко відзначалася різниця відповіді на лікування у серопозитивних і серонегативних пацієнтів.

У групі серопозитивних пацієнтів найбільше зниження активності спостерігалося у одержують метотрексат і лефлуномід з максимумом до 48-му тижні, яке дещо збільшувався до 60-му тижні і стабільно трималася до 96-го тижня.

Значно менш істотне зниження активності зазначалося у пацієнтів, які застосовували монотерапію сульфасалазіном, і до 96-му тижні практично повернувся до вихідної.

У групі пацієнтів з найбільш високою активністю процесу і важким перебігом, які отримують комбіновану терапію метотрексатом і лефлуномідом, відзначали більш повільне зниження активності і досягало максимуму до 72-му тижні терапії і трималося стабільним до 96-му тижні.

У групі серонегативних пацієнтів монотерапія метотрексатом, лефлуномідом і сульфасалазіном протягом усього часу спостереження відзначалося незначне зниження активності процесу, тоді як при комбінації метотрексату і лефлуномида відзначено істотне зменшення активності, максимально проявляється до 72-му тижні і зберігається до 96-му тижні (рис. 5).

Мал. 4. Динаміка відповіді на базисну терапію РФ + і / або АЦЦП +

Мал. 5. Динаміка відповіді на базисну терапію РФ- і АЦЦП-

Відповідачів по ACR70 і ACR50 на базисну протизапальну терапію серед серопозитивних хворих було приблизно однаково при монотерапії метотрексатом і лефлуномідом як до 24-му тижні, так і 96-му тижні, тоді як кількість відповідачів і ACR70, і ACR50 при комбінованої терапії метотрексатом і лефлуномідом значно наростає до 96-му тижні лікування (рис. 6).

У серонегативного пацієнтів монотерапія метотрексатом і лефлуномідом виявляє значно меншу кількість відповідачів, особливо по ACR70, кількість яких значно знижується до 96-му тижні лікування (рис. 7).

Мал. 6. Динаміка ACR у РФ + / АЦЦП + -Пацієнти

Мал. 7. Динаміка ACR у РФ-/ АЦЦП - пацієнтів

Навпаки, відповідь на комбіновану терапію метотрексату з лефлунамідом наростав поступово, і до 96-му тижні відповідь по ACR70 спостерігався у 17,2% хворих, а ACR50 - у 36,3%.

Приблизно 17% всіх хворих виявилися неответчікамі на будь-яку базисну терапію, і 8% не отримали активну терапію через НЯ на метотрексат і лефлуномід і їх комбінацію.

Таким чином, хворим з раннім серонегативним РА по РФ і АЦЦП призначення комбінованої базисної протизапальної терапії дає виражене і тривале зменшення активності захворювання і збереження працездатності і якості життя в порівнянні з монотерапією будь-якими БПВП і може бути методом диференційованого підходу до вибору базисної терапії.

У 16,8% (по DAS 28), а по ACR <20% - у 31,2% хворих відсутня відповідь на будь-яку базисну протизапальну терапію, а 7,9% не отримували БПВП через НЯ, що визначає контингент пацієнтів ( ≈30%) з раннім РА для проведення лікування генно-інженерними біологічними препаратами (ГІБП).

Отримані дані в цілому відповідають світовим даними. Так, в подвійному сліпому періоді дослідження PREMIER [1], ремісія (DAS 28 <2,6) на метотрексат була досягнута у 21% пацієнтів через 52 тижні і у 25% пацієнтів через 104 тижні. ACR50 - у 46% і 43% через 52 і 104 тижні відповідно і ACR70 у 28% через 52 і 104 тижні.

Згідно з рекомендаціями EULAR [2], таким пацієнтам (не відповіла на один і більше БПВП) рекомендується призначення ГІБП.

література

1. Breedveld EC et al. The PREMIER Study A Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial of Combination Therapy With Adalimumab Plus Methotrexate Versus Methotrexate Alone or Adalimumab Alone in Patients With Early, Aggressive Rheumatoid Arthritis Who Had Not Had Previous Methotrexate Treatment Arthritis Rheum. 2006; 54: 26-37.
2. Smolen J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs // Ann Rheum Dis. 2010 69: 964-975.
3. Dr. Alan J. Silman. Arthritis Research UK, Copeman House, Chesterfield S41 7 TD, UK // Ann Rheum Dis. 2010 року; 69: 1580-1588.
4. B. Combe, C. Lukas, Breedveld, M. Dougados, P. Emery, G. Ferraccioli, JMW Hazes, L. Klareskog, K. Machold, H. Nielsen, A. Silman, J. Smolen. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2007; 66: 34-45.
5. C. Turesson, LTH Jacobsson, G. Sturfelt, EL Matteson, L. Mathsson, J. Ronnelid. Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated peptides are associated with severe extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. 2007; 66: 59-64.
6. K. Huub Han, Irene Speyer, Peter AHM van der Lubbe, Patrick EH Seys, Ferdinand C. Breedveld, Ben AC Dijkmans. Patient preferences for treatment: report from a randomised comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis (BeSt trial) // Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1227-1232.
7. SL Hider, AJ Silman, W. Thomson, M. Lunt, D. Bunn, DPM Symmons. Can clinical factors at presentation be used to predict outcome of treatment with methotrexate in patients with early inflammatory polyarthritis? // Ann Rheum Dis. 2009 року; 68: 57-62.
8. Klaus P. Machold, Robert Landewe, Josef S. Smolen, Tanja A. Stamm, Desiree M. van der Heijde, Kirsten N. Verpoort, Kerstin Brickmann, Janitzia Vazquez-Mellado, Dimitri E. Karateev, Ferdinand C. // Ann Rheum Dis. 2010 року; 69: 495-502.
9. John D. Isaacs, Gianfranco Ferraccioli. The need for personalised medicine for rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. 2011 року; 70: 4-7.
10. Олюнин Ю. А. Ранній ревматоїдний артрит. Сучасні аспекти діагностики та лікування // Совр. ревмат. 2009 року; 1.
11. Олюнин Ю. А. лефлюномидом в комплексному лікуванні ревматоїдного артриту // Совр. ревмат. 2008; 3.
12. Чичасова Н. В., Бродецька К. А., Иголкина Е. В. Досвід тривалого застосування лефлюномида у хворих на активний ревматоїдний артрит // РМЗ. 2005; 13 (8): 518-524.

Г. А. Хачкінаев
І. О. Соколов
І. Е. Лисенко
О. І. Нахрацкая, кандидат медичних наук

НУЗ «Дорожня клінічна лікарня ВАТ 'РЖД'», Ростов-на-Дону

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf