УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
Уже понад 20 років доплерографія використовується для оцінки мозкового кровотоку у новонароджених дітей. Добре вивчені підходи для візуалізації внутрішньочерепних артерій і вен, розроблені стандартні показники, що знімаються з допплеровской кривої. Але інтерпретація отриманих результатів і раніше утруднена. Доплерографія є, з одного боку, дуже тонким методом, що дозволяє реєструвати найменші зміни регіонального кровопостачання, а з іншого боку, щодо грубим в силу залежності від великої кількості "екстрамедуллярних" чинників. До такого самого вагомого фактору відноситься стан серцевої гемодинаміки. У літературі часто зустрічаються повідомлення про так званих кардіоцеребрального синдромі, транзиторною дисфункції міокарда у новонароджених, які перенесли гіпоксію [1, 2], однак зміни в серці і головному мозку в цих дослідженнях розглядаються ізольовано. Тому в нашій роботі ми спробували одночасно оцінити стан центральної і церебральної гемодинаміки у новонароджених дітей з метою виявлення можливого зв'язку між ними.
матеріали та методи
Було обстежено 103 дитини (I група - 58 дітей, що народилися недоношеними з терміном гестації 27-36 тижнів і масою при народженні від 910 до 1910 г, II група - 45 дітей, що народилися доношеними з масою від 2070 до 4400 г) у віці від 4 днів до 6 місяців. Дослідження проводилися в динаміці через 7-10 днів під час перебування дитини в стаціонарі на другому етапі виходжування, а потім при явці для спостереження в поліклініку Наукового центру здоров'я дітей РАМН (НЦЗД). Стан усіх дітей в момент обстеження було стабільним, а в клінічній картині провідною була неврологічна симптоматика різного ступеня тяжкості. Всім пацієнтам проводили ультразвукове дослідження мозку і кольорову доплерографію внутрішньочерепних судин - передньої мозкової, внутрішньої сонної і базиллярной артерій (рис. 1). Брали до уваги максимальну систолічну швидкість (Vmax), середню швидкість кровотоку за час серцевого циклу (Vmean), мінімальну діастолічну швидкість (Vmin) і індекс резистентності RI = (Vmax-Vmin) / Vmin. Паралельно проводили ЕХО-кардіографічних дослідження, визначаючи загальний ударний об'єм (УО), який вираховується як різниця між діастолічним і систолічним об'ємами лівого шлуночка; ефективний ударний обсяг (УО еф); хвилинний обсяг кровообігу (МО); фракцію вигнання (ФМ). Всі ультразвукові обстеження проводили в один і той же час - через 1 годину після годування дітей в стані спокою. Регулярно оцінювали пацієнтам соматический і неврологічний статус і проводили загальноклінічні лабораторні дослідження.
Мал. 1. Ехограма головного мозку новонародженого (сагітальний зріз через велике тім'ячко) і Допплерограмма кровотоку по базиллярной артерії.
1 - передня мозкова артерія;
2 - внутрішня сонна артерія;
3 - базилярна артерія.
результати
Для обчислення описових характеристик показників центральної та церебральної гемодинаміки обстежені були розділені на підгрупи за віком і періоду перинатальної енцефалопатії: перші 28 днів - гострий період, старше 28 днів - відновний період.
Значення швидкостей мозкового кровотоку у всіх трьох обстежених судинах були вище у доношених дітей у порівнянні з недоношеними і в відновлювальному періоді в порівнянні з гострим періодом (табл. 1). Іншими словами, абсолютні швидкості кровотоку у великих мозкових артеріях підвищувалися зі збільшенням маси тіла, гестаційного і постнатального віку дитини, що підтвердив кореляційний аналіз. Найбільш вираженою була залежність швидкостей кровотоку від маси тіла (табл. 2). Індекси резистентності мозкових артерій були вище в групі дітей, що народилися недоношеними (в гострому періоді різниця була високодостоверное з р <0,001, у відновному періоді тенденція до підвищення зберігалася, але різниця була значно менш виражена) - див. Табл. 1.
Таблиця 1. ДОППЛЄРОГРАФІЧНА показники церебральної гемодинаміки
Показник Доношені Недоношені Гострий період Відновлювальний
період Гострий період Відновлювальний
період V max ПМА, м / сек 0,33 ± 0,12 0,49 ± 0,14 0,32 ± 0,12 0,48 ± 0,18 V min ПМА, м / сек 0,09 ± 0,04 0,13 ± 0,05 0,07 ± 0,04 0,12 ± 0,08 V mean ПМА, м / сек 0,20 ± 0,08 0,30 ± 0,09 0,19 ± 0,07 0 , 29 ± 0,12 RI ПМА 0,72 ± 0,08 0,74 ± 0,08 0,77 ± 0,09 0,76 ± 0,11 V max ВСА, м / сек 0,48 ± 0,13 0,71 ± 0,11 0,46 ± 0,13 0,58 ± 0,15 V min ВСА, м / сек 0,12 ± 0,05 0,16 ± 0,07 0,09 ± 0,06 0 , 14 ± 0,08 V mean ВСА, м / сек 0,29 ± 0,09 0,41 ± 0,07 0,26 ± 0,09 0,35 ± 0,12 RI ВСА 0,75 ± 0,07 0,78 ± 0,10 0,81 ± 0,09 0,77 ± 0,09 V max БА, м / сек 0,46 ± 0,14 0,59 ± 0,13 0,40 ± 0,12 0 , 53 ± 0,16 V min БА, м / сек 0,11 ± 0,05 0,13 ± 0,05 0,07 ± 0,04 0,12 ± 0,08 V mean БА, м / сек 0, 27 ± 0,09 0,34 ± 0,08 0,22 ± 0,07 0,32 ± 0,11 RI БА 0,75 ± 0,08 0,77 ± 0,08 0,81 ± 0,09 0 , 78 ± 0,10
скорочення:
ПМА - передня мозкова артерія.
ВСА - внутрішня сонна артерія.
БА - базилярна артерія.
Vmax - максимальна систолічна швидкість.
Vmin - мінімальна діастолічна швидкість.
Vmean - середня швидкість кровотоку за час серцевого циклу.
RI - індекс резистентності.
Абсолютні показники серцевого викиду - загальний ударний об'єм, ефективний серцевий викид і хвилинний обсяг кровообігу були вище в групі доношених дітей як в гострому, так і у відновлювальному періодах (табл. 3). Так само, як і швидкості мозкового кровотоку, значення серцевого викиду збільшувалися зі збільшенням маси тіла у всіх обстежених дітей (табл. 2). Відносні показники (серцеві індекси) - УО / кг, УО еф / кг і МО / кг - були вище у недоношених, що можна пояснити більш високими темпами зростання, більшою потребою в кисні і напруженістю метаболічних процесів у таких дітей в порівнянні з доношеними.
Таблиця 2. Коефіцієнти кореляції між масою тіла при обстеженні і показниками центральної і церебральної гемодинаміки (р <0,01)
Діти УО еф УО
еф / кіс МО МО / кг УО УО / кг Доношені 0,42 -0,47 0,37 -0,44 0,43 -0,48 Недоношені 0,69 -0,31 0,60 -0,36 0, 57 -0,42 Діти Vmax
ПМА Vmin
ПМА Vmean
ПМА RI
ПМА Vmax
ВСА Vmin
ВСА Доношені 0,27 0,28 0,30 - 0,35 0,30 Недоношені 0,51 0,57 0,55 -0,27 0,36 0,37 Діти Vmean
ВСА RI
ВСА Vmax
ВСА Vmin
ВСА Vmean
ВСА RI
ВСА Доношені 0,34 - 0,43 0,40 0,46 - Недоношені 0,37 -0,23 0,42 0,54 0,50 -0,34
скорочення:
ПМА - передня мозкова артерія.
ВСА - внутрішня сонна артерія.
УО - загальний ударний об'єм.
УО еф - ефективний ударний об'єм.
МО - хвилинний об'єм кровообігу.
Vmax - максимальна систолічна швидкість.
Vmin - мінімальна діастолічна швидкість.
Vmean - середня швидкість кровотоку за час серцевого циклу.
RI - індекс резистентності.
Один з основних параметрів скоротливості міокарда - фракція вигнання - в обох групах був однаковим і відповідав нормі.
Таблиця 3. Показники центральної гемодинаміки у обстежених дітей
Показник Доношені Недоношені Гострий період Відновлювальний
період Гострий період P1 Відновлювальний
період P2 УО, мл 6,35 ± 1,61 6,70 ± 2,04 4,84 ± 0,99 <0,001 5,78 ± 1,81 <0,01 УО / кг, мл / кг 2,08 ± 0,60 1,78 ± 0,48 2,27 ± 0,58 <0,05 2,14 ± 0,56 <0,01 УО еф, мл 6,14 ± 1,55 6,85 ± 2,16 4,58 ± 1,20 <0,001 5,90 ± 2,22 <0,05 УО еф / кг, мл / кг 2,01 ± 0,54 1,71 ± 0,55 2,16 ± 0,67> 0,05 2,09 ± 0,58 <0,01 МО, л / хв 0,91 ± 0,26 1,04 ± 0,31 0,70 ± 0,19 <0,001 0,92 ± 0,33 < 0,05 МО / кг, л / хв / кг 0,30 ± 0,09 0,26 ± 0,09 0,33 ± 0,11 <0,05 0,33 ± 0,10 <0,001 ФМ 0,69 ± 0,04 0,69 ± 0,04 0,69 ± 0,03 - 0,69 ± 0,05 -
скорочення:
УО - загальний ударний об'єм.
УО еф - ефективний ударний об'єм.
МО - хвилинний об'єм кровообігу.
ФМ - фракція вигнання.
P1 - коефіцієнт достовірності по відношенню до підгрупи доношених дітей в гострому періоді.
Р2 - по відношенню до підгрупи доношених дітей у відновлювальному періоді.
Кореляційний аналіз, проведений між показниками серцевого викиду і мозкового кровотоку, виявив відмінності між групами доношених і недоношених дітей. У дітей, народжених раніше терміну, була виявлена достовірна (р <0,05) позитивна зв'язок між швидкостями кровотоку в передній мозковий і базиллярной артеріях і величиною серцевого викиду. У групі доношених дітей такої залежності відзначено не було. При детальному аналізі результатів обстеження ми виявили, що зв'язок між мозковим кровотоком і серцевим викидом протягом перших місяців життя була не у всіх недоношених дітей, а у дітей з гестаційним віком менше 34 тижнів. У більш зрілих недоношених швидкості мозкового кровотоку не залежали від змін серцевого викиду, так само, як і у доношених.
Між серцевими індексами і швидкостями мозкового кровотоку зв'язок була зворотною в обох групах дітей.
Залежності між показниками мозкового кровотоку, в тому числі і індексами резистентності, і частотою серцевих скорочень в нашому дослідженні не виявлено.
У всіх обстежених дітей виявлено достовірна (р <0,05) зворотний зв'язок між швидкостями мозкового кровотоку і гематокритом (рис. 2), причому найменше цей зв'язок була виражена відносно мінімальної швидкості. Таким чином, діастолічна швидкість і тісно пов'язаний з нею індекс резистентності є найбільш незалежними показниками стану судинного русла мозку.
Мал. 2. Залежність швидкостей кровотоку в передній мозковий артерії від величини гематокриту.
Обговорення
Результати наших досліджень показали, що у новонароджених дітей з перинатальним гіпоксіческітравматіческім ураженням головного мозку після виходу їх з критичного стану основними факторами, що впливають на показники мозкового кровотоку, були маса тіла, гестаційний і постнатальний вік - так само, як і у здорових новонароджених [3] . Це говорить про те, що порушення мозкового кровотоку без важких органічних змін в головному мозку носять тимчасовий характер і швидко компенсуються.
Абсолютні швидкості кровотоку у великих мозкових артеріях зростають зі збільшенням віку і, більшою мірою, маси тіла дитини. Індекси резистентності знижуються зі збільшенням гестаційного віку, тобто у недоношених дітей, резистентність судин мозку в нормі вище, ніж у доношених.
Серцевий викид в обох групах обстежених дітей збільшувався зі зростанням маси тіла, що також узгоджується з літературними даними щодо здорових новонароджених [4, 5].
Виявлену нами позитивний зв'язок між серцевим викидом і швидкостями кровотоку в передній мозковий і базиллярной артеріях у недоношених дітей, на перший погляд, можна пояснити впливом на ці показники маси тіла. Відомо, що зв'язок між двома фізіологічними параметрами може бути не прямою, а опосередкованою через третій показник. Таке пояснення можна застосувати до виявленої нами зворотного зв'язку між серцевими індексами і швидкостями кровотоку в мозкових артеріях - зі зростанням маси відбувається збільшення швидкостей, але в меншій мірі, ніж зниження значень серцевого викиду на кілограм ваги, причому таке співвідношення дотримується в обох групах обстежених дітей.
У недоношених дітей є достовірна пряма залежність абсолютних значень серцевого викиду і швидкостей мозкового кровотоку від маси тіла. Однак така ж залежність виявлена і у доношених дітей, але між собою показники серцевого викиду і мозкового кровотоку в цій групі не були пов'язані. Це означає, що зрілі новонароджені в стабільному стані вже з другого тижня життя мають здатність підтримувати сталість кровопостачання мозку незалежно від змін центральної гемодинаміки.
Н.С. Lou et al [6], обстежуючи доношених і недоношених новонароджених, що знаходилися в критичному стані (які перенесли важку асфіксію або мали важкий синдром дихальних розладів), методом оцінки кліренсу радіоактивного ксенону, виявили у них прямий зв'язок між мозковим кровотоком і змінами артеріального тиску. Автори назвали цей феномен порушенням ауторегуляції. Пізніше, за допомогою ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ методу наявність такої ж зв'язку було встановлено у глубоконедоношенних дітей (з гестаційним віком менше 31 тижнів і вагою при народженні менше 1501 р) [7]. Через відсутність регуляції мозковий кровотік пасивно слідував за змінами артеріального тиску, збільшуючи ризик розвитку ішемічних уражень при гіпотензії і крововиливів при підвищенні артеріального тиску.
У нашому дослідженні ми вимірюється не артеріальний тиск, а безпосередньо серцевий викид у доношених і недоношених дітей, які перебували в стабільному стані. Всі обстежені діти живі і, більш того, ні в однієї дитини з моменту початку спостереження не з'явилося нових патологічних вогнищ ішемічного або геморагічного генезу в головному мозку.
Ми вважаємо, що виявлена нами залежність мозкового кровотоку від серцевого викиду у дітей, що народилися раніше 34-го тижня гестації, говорить не про тяжкість стану дитини, а відображає морфологічні особливості судинної системи мозку на цьому етапі розвитку. До них можна віднести значну незрілість в кількісному і якісному відносинах всіх трьох шарів стінок внутрішньомозкових судин, а також наявність широких анастомозів між гілками окремих артерій і їх зв'язок з венами. Після 30-32-й тижнів внутрішньоутробного розвитку починається регресія артеріальних анастомозів, бурхливе зростання капілярної мережі, диференціювання і дозрівання нервових закінчень і гладко-м'язових компонентів судинної стінки. Причому формування внутрішньомозкової ангиоархитектоники триває і у доношених дітей тривалий час після народження [8].
Результати наших досліджень ще раз підкреслюють необхідність максимально щадить тактики виходжування дітей, що народилися недоношеними. Таке виходжування має включати в себе: надання зручного положення, підтримання стабільного рівня температури тіла (в кювезі або ліжечку з підігрівом), годування через зонд (оскільки для незрілого дитини навіть акт смоктання є серйозним фізичним навантаженням), обмеження різних маніпуляцій, особливо пов'язаних з больовими відчуттями.
При обстеженні новонароджених з перинатальним ураженням головного мозку ми рекомендуємо користуватися не абсолютними значеннями швидкостей артеріального кровотоку через їх значною варіабельності і залежно від великої кількості зовнішніх чинників, а індексами резистентності, враховуючи поправку на гестаційний вік. У недоношених дітей, особливо народжених раніше 34-го тижня гестації, також необхідно регулярно оцінювати морфометрические і функціональні показники серця для раннього виявлення відхилень, які можуть погіршити церебральну патологію.
література
- Walther FJ, Siassi В., Ramadan NA, Wu PYK Cardiac output in newborn infants with transient myocardial dysfunction. J.Pediatr. - 1985. - 107, 781-785.
- Попова Н.В. Клініко-ехокардіографічні характеристика стану серця у новонароджених дітей при перинатальної енцефалопатії / Автореф.дисс. к.м.н. - М .: - 1991. - 21 с.
- Van Bel F. (1997). Cerebral blood flow velocity waveform characteristics (Doppler ultrasound). In: Govaert P. and De Vries LS An atlas of neonatal brain sonography. - 1997. - 341-363. (Mac Keith Press)
- Walther FJ, Siassi В., Ramadan NA, Wu PYK (1985). Pulsed Doppler determinations of cardiac output in neonates: normal standarts for clinical use. J.Pediatr. - 1985. - 76, 829-833.
- Гаврюшов В.В., Міленін О.Б., Єфімов М.С., Аксерольд В.Г. Визначення серцевого викиду у новонароджених методом доплерографії / Педіатрія. - 1988. - N2, С. 71-76.
- Lou HC, Lassen NA, Friis-Hansen В. Impaired autoregulation of cerebral blood flow in the distressed newborn infant. J.Pediatr. - 1979. - 94, 118-121.
- Jorch G., Jorch N. Failure of autoregulation of cerebral blood flow in neonates studied by pulsed Doppler ultrasound of the internal carotid artery. Eur.J.Pediatr. - 1987. - 146, 486-472.
- Жукова Т.П. Морфологічні зміни судинної системи мозку в перинатальному періоді. - Огляд / Под ред. Жукової Т.П. Мозковий кровообіг у новонароджених дітей в нормі та патології. 5-22. - М .: 1983, ВНІІМІ.
УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
