Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Поширеність гіпоплазії хребетної артерії і її клінічна значимість у пілотів старшої вікової групи

  1. Матеріал і методи дослідження
  2. Результати дослідження та обговорення
  3. висновки

До стану здоров'я пілотів пред'являються особливі вимоги з метою дотримання медичної безпеки польотів. Найбільша увага приділяється стану серцево-судинної системи з оцінкою кровопостачання різних басейнів, перш за все коронарного і мозкового.

Кровотік центральної нервової системи на 70-85% забезпечується за рахунок кровопостачання сонних артерій і на 15-30% - хребетних артерій (ПА). Права хребетна артерія (ППА) є першою гілкою правої підключичної артерії, що відходить від плечеголовного стовбура; ліва (ЛНА) - лівої підключичної артерії, яка бере початок від дуги аорти. Обидві ПА піднімаються до головного мозку в кістковому каналі і в порожнині черепа зливаються, утворюючи велику базилярную артерію. ПА васкулярізіруют стовбурові структури головного мозку, потиличні і скроневі частки, мозочок, внутрішнє вухо, задні відділи гіпоталамічної області, сегменти спинного мозку. Таким чином, ПА відіграють важливу роль у забезпеченні мозкового кровотоку. Цереброваскулярний резерв, пов'язаний з реактивністю артерій вертебробазилярной системи, в даний час залишається маловивченим в порівнянні з басейном середньої мозкової артерії. Цій проблемі присвячені лише поодинокі роботи.

Однією з найбільш частих аномалій ПА є її гіпоплазія, яка зустрічається в популяції за даними різних авторів від 2,34% до 26,5% [1-11] і носить вроджений характер Однією з найбільш частих аномалій ПА є її гіпоплазія, яка зустрічається в популяції за даними різних авторів від 2,34% до 26,5% [1-11] і носить вроджений характер. При гіпоплазії ПА значно звужується просвіт судини в місці входження його в кістковий канал в порожнині черепа, що створює передумови для компресії артерії довгою м'язом шиї (екстравазальна компресія ПА) і значного ускладнення надходження крові до задніх відділах мозку з розвитком невертеброгенние синдрому ПА. Проявами компресії ПА є приступообразні стану, пов'язані з поворотами голови. Важливе патогенетичне значення також має розвиток рефлекторних вазоспастических реакцій внаслідок подразнення симпатичного сплетення ПА. Потужний потік виникає при цьому афферентной імпульсації надає подразнюючу дію на вище розташовані центри судинно-рухової регуляції. Наслідком цього є дифузні і локальні реакції, що зачіпають переважно судини вертебробазилярной системи [12]. Гіпоплазія хребетної артерії може привертати до розвитку мозкового інсульту як за рахунок порушення циркуляції в вертебробазилярном басейні (задньої базиллярной і задньої коммунікантного артеріях), так і за рахунок пошкодження судинної стінки хребетної артерії атеросклеротичним процесом і навіть її діссекціей.

Клінічні прояви синдрому гіпоплазії ПА складаються з трьох груп симптомів: вертебральних (больовий синдром у хребті, потилиці, шиї, частіше за все цервікалгія); локальних (хворобливість точки хребетної артерії з іррадіацією в голову або хворобливість при пальпації структур хребетно-рухового сегмента з іррадіацією в голову); симптомів на відстані (за рахунок дісгеміческіх явищ як в зоні васкуляризації ПА, так і за рахунок роздратування симпатичного сплетення артерії - ангіодистонічних реакції, підвищення артеріального тиску, мігренозні болю, зорові, вестибулярні і слухові розлади, нестійка хода при ходьбі). Особливості клінічних проявів ураження ПА багато в чому визначаються характером, локалізацією і поширеністю ураження мозкових артерій і функціональним станом судинної системи мозку (колатералей, анастомозів, стану судинної стінки).

Тривалий час гіпоплазія ПА може протікати безсимптомно, що ускладнює ранню її діагностику. Основним скринінговим методом обстеження є триплексное або дуплексне сканування хребетних артерій. Необхідно відзначити, що існують різні підходи до ультразвукової діагностики цієї патології: діапазон умовної норми варіює від 2,5-2,8 мм до 3,8-3,9 мм; використовуються два критерії гіпоплазії - менше 2,0 (вживається частіше) і 2,5 мм. У старшій віковій групі при порушенні функціональних компенсаторних механізмів можуть виявлятися гемодинамічні порушення. Таким чином, клінічні прояви збільшуються з віком.

Метою цього дослідження було оцінити поширеність і клінічну значимість гіпоплазії хребетної артерії у пілотів цивільної авіації старшої вікової групи.

Матеріал і методи дослідження

Робота виконана на кафедрі авіаційної та космічної медицини РМАПО МОЗ РФ, базі відділення експертизи та відновного лікування ЦКБ і ЦВЛЕК ГА, м.Москва. У дослідження були включені 1 189 пілотів цивільної авіації у віці 54-68 років, послідовно надходять на стаціонарне обстеження в відділення експертизи та відновного лікування ЦКБ ГА після досягнення віку 55 років і старше з подальшим оглядом в ЦВЛЕК ГА за 2009-2010 роки. Більшість обстежуваних на момент огляду скарг не пред'являли - 87,3% (n = 1038). У 12,5% випадків (n = 149) були скарги на зниження слуху, погану розбірливість мови, шум у вухах і в 0,17% випадках (n = 2) були прояви стенокардії. Скарг неврологічного характеру ніхто з обстежуваних не висував.

За професійної приналежності: 48,1% - КВС; другі пілоти - 11,4%; пілоти-інструктори - 6,5%; бортінженери - 10,6%; бортмеханіки - 12,8%; штурмани - 8,9%; льотні директори та їх заступники - 1,7%. Дизайн дослідження: крос-секційне. Всі обстежувані особи чоловічої статі. Середній вік оглянутих становив 56,8 ± 0,07 року. Стаж роботи в цивільній авіації - від 1 до 45 років, в середньому - 33,2 ± 0,21 року; польотний час - 14 841,94 ± 111,95 години (від 1070 до 29 771).

Методика проведення триплексного сканування хребетних артерій

Для оцінки стану хребетних артерій було виконано триплексное ультразвукове сканування на апараті «Voluson 730» і «Logic-700» з об'ємною реконструкцією в В-режимі у 1 158 пілотів (охоплення склало 97,4%). Дослідження проводилося лінійним датчиком 5-7 МГц. Простежували хід хребетної артерії, переміщаючи датчик від кута нижньої щелепи до верхнього краю ключиці, досередини від грудино-ключично-соскоподібного м'яза. При поганій візуалізації використовували бічний доступ по зовнішньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Визначали прохідність хребетних артерій, лінійну швидкість кровотоку і його симетричність. Оцінювали спектр кровотоку в гирлі, кістковому каналі і дистальному відділі ПА. Гіпоплазією вважали наявність діаметра ПА менше 2 мм.

Статистична обробка проводилася з використанням пакету програм SPSS, версія 11.5 для Windows. Визначали середнє значення (M ± m), стандартне відхилення (SD). Значимість відмінностей оцінювалася за допомогою U-критерію Манна-Уїтні. Відмінності вважалися статистично значущими при p <0,05.

Результати дослідження та обговорення

Досліджено права і ліва хребетна артерії. Середній діаметр хребетних артерій (M ± m) склав 3,77 ± 0,018 мм для правої і 3,92 ± 0,019 мм для лівої (табл.). Згідно з отриманими нами даними середній діаметр ПА у пілотів старшої вікової групи був більше, ніж в британській популяції - 2,6 мм, в кенійської - 2,65 мм, південноафриканської - 1,73 мм, індійської - 3,15 мм, іранської - 3 , 25 мм, турецької - 3,08 мм. Ближчі дані були отримані при обстеженні 96 добровольців 20-95 років [8], у яких діаметр хребетної артерії праворуч склав 3,25 мм і зліва 3,42 мм. У ряді клінічних робіт можна зустріти також параметри, що перевищують отримані нами дані. Діаметр обох ПА коливається від 0,5 до 5,5 мм, а довжина - від 5 до 35 см, і тільки в 8% випадків розміри артерій були адекватні [11].

Дані про вікові зміни будови хребетних артерій також неоднозначні: ряд дослідників вважає, що з віком відзначається поступове збільшення довжини і діаметру ПА, поява її звивистості [1]. Інші автори не виявили суттєвих вікових відмінностей [8]. Таким чином, можна відзначити, що анатомічні варіанти будови хребетних артерій відзначаються великою варіабельністю. Отримані нами дані дозволять уточнити значення цього показника для пілотів старшої вікової групи.

При зіставленні середнього діаметра ПА у досліджуваної групи була відзначена достовірна асиметрія з переважанням діаметру лівої хребетної артерії (р <0,001). Більшість дослідників також зазначає, що просвіт ЛНА ширше, ніж ППА [4-10]. Це переважно зумовлено анатомічними особливостями, що підтверджується даними досліджень. Так, при магнітно-резонансної ангіографії реєструється білатерально асиметрія правих і лівих каналів хребетних артерій [13]. При морфометрії в 78% випадків відзначається переважання діаметра отворів поперечних відростків зліва [1]. Можливо, це також пов'язано з особливостями будови судин і відходженням ЛНА від дуги аорти.

Діаметр хребетної артерії від 2,0 до 2,49 мм був зареєстрований у 20 осіб праворуч (1,7%) і у 11 зліва (0,9%). Нормальний діаметр хребетної артерії (умовна норма - 2,5-3,9 мм) був зафіксований у 695 обстежуваних при оцінці справа (60%) і у 546 - зліва (47,2%). Діаметр більше 4 мм був відзначений у 594 чоловік зліва (51,3%) і 440 (38%) - справа (рис.).

Однаковий просвіт ППА і ЛНА відзначений в 5,2% випадків (n = 61), ліворуч ширше - 57,3% (n = 663), праворуч - 37,5% (n = 434). Дані досліджень також підтверджують, що однаковий діаметр ПА зустрічається не так часто - в 8-25% випадків, в більшості випадків відзначається переважання ЛНА в 50-51% випадків [4-10].

Діагностичною ознакою гіпоплазії хребетної артерії вважали звуження діаметра хребетної артерії до 2 мм, яке було виявлено у 7 чоловік зліва (0,6%) і у 3 - справа (0,2%). Тільки в одному випадку гіпоплазія носила двосторонній характер (діаметр лівої хребетної артерії - 1,2 мм, правого - 1,1 мм). В інших восьми випадках відзначений односторонній процес, частіше - зліва. Таким чином, ознаки гіпоплазії хребетної артерії були встановлені у 9 пілотів старшої вікової групи, що склало 0,8% з 1 158 обстежених осіб. Середній діаметр артерії з ознаками гіпоплазії склав - 1,8 мм (1,1-1,8 мм), в 5 випадках зазначалося контрлатеральной розширення хребетної артерії до 4,3-5,4 мм (в середньому - 4,43 мм). Жодного випадку аплазії ПА не було діагностовано. Популяційні дані про поширеність гіпоплазії хребетної артерії у дорослих варіюють в різних етнічних групах. За літературними даними гіпоплазія зустрічається в популяції від 2,34 до 26,5% [1, 2, 4-11].

Клінічна характеристика осіб з гіпоплазією ПА

У 8 обстежених лінійна швидкість кровотоку була в межах норми без ознак асиметрії кровотоку. Тільки в одному випадку лінійна швидкість кровотоку по правій хребетної артерії склала 60 см / с. Середній рівень психічних функцій за даними психологічного тестування було встановлено також у 8 пілотів. За даними електроенцефалографії (ЕЕГ) у 6 пілотів з ознаками гіпоплазії ПА відзначалися дифузні зміни, в 5 випадках з ознаками дисфункції стволово-діенцефальних структур і в одному - регуляторного характеру. Зміни ЕЕГ носили помірний характер в 5 випадках і легкий характер - в одному випадку. У решти обстежених осіб відзначався варіант норми ЕЕГ.

Ознаки атеросклерозу магістральних артерій були виявлені у 7 з 9 пілотів, причому в чотирьох випадках процес носив стенозирующий характер з наявністю бляшок 17-30%. У двох випадках комплекс інтиму-медіа був не змінений. У чотирьох пілотів були ознаки дисліпідемії, артеріальної гіпертензії, надлишкової маси тіла або ожиріння I ступеня. У 8 з 9 пілотів з гіпоплазією був встановлений діагноз двосторонньої нейросенсорної приглухуватості.

За результатами проведеного обстеження з 9 пілотів з ознаками гіпоплазії артерії були визнані непридатними до льотної роботи 3 пілота, два з них у зв'язку з проявами двосторонньої нейросенсорної приглухуватості і тільки в одному випадку з неврологічною статті. Був встановлений основний діагноз: «Атеросклероз судин головного мозку зі стенозом магістральних артерій голови. Гіпоплазія лівої хребетної артерії. Енцефалопатія з мультифокальним ураженням речовини головного мозку. Супутні патологія: хронічна двостороння нейросенсорна туговухість. Атеросклероз аорти. Прикордонна артеріальна гіпертензія. Ожиріння I ст., Екзогенно-конституційне. Дифузний еутиреоїдний зоб I cтепени. Хронічний гастродуоденіт у фазі ремісії. Поліп стравоходу. Остеохондроз поперекового відділу хребта без порушення функції та больового синдрому. Складний міопічний астигматизм ». У зв'язку з несприятливим льотним прогнозом було прийнято рішення про непридатність до професійної діяльності.

висновки

  1. Поширеність гіпоплазії ПА у пілотів ГА старшої вікової групи нижче популяційної та склала 0,8% (n = 9). Жодного випадку аплазії не було зареєстровано.
  2. У більшості випадків гіпоплазія носила однобічний характер, частіше лівобічний і тільки в одному випадку - двосторонній.
  3. Слід зазначити, що найчастіше була хороша гемодинамическая компенсація - лінійна швидкість кровотоку в межах норми без ознак асиметрії кровотоку. Отримані дані можна пояснити вихідним професійним відбором, динамічним наглядом і відсутністю значимих клінічних проявів, т. К. Обстеження проводилося у безсимптомних осіб з метою скринінгу.
  4. Значимість суб'єктивних клінічних симптомів гіпоплазії ПА у пілотів не велика. Основним скринінговим методом є триплексное сканування ПА.
  5. При експертній оцінці професійного прогнозу в осіб з проявами гіпоплазії хребетної артерії необхідно використовувати комплексний підхід, враховуючи дані неврологічного статусу, результати об'єктивного неврологічного обстеження в якості обов'язкових методів обстеження - ТС МАГ (для оцінки стану судинної стінки артерій); транскраніальне дуплексне сканування, в тому числі з функціональними пробами; ЕЕГ і при наявності показань - магнітно-резонансна томографія як в нативному режимі, так і з контрастуванням ПА; ангіографія ПА, рентгенографія шийного відділу хребта з проведенням функціональних проб (згинання та розгинання); а також дані психологічного і оториноларингологічного обстеження.
  6. Всі пілоти з гіпоплазією ПА підлягають обов'язковому динамічному спостереженню з контролем основних гемодинамічних параметрів. Поєднання гіпоплазії ПА з цереброваскулярної хворобою і її факторами ризику вимагає особливо ретельного контролю та проведення лікувально-профілактичних заходів.

література

  1. Куртусунов Б. Т. Варіантна анатомія хребетних артерій на етапах онтогенезу людини. Автореф. дис. д.м.н. Волгоград, 2011 року.
  2. Пізова Н. В., Дружинін Д. С., Дмитрієв А. Н. Гіпоплазія хребетних артерій і порушення мозкового кровообігу // Журнал неврології і психіатрії. 2010. № 7. C. 56-58.
  3. Buckenham TM, Wright IA Ultrasound of the extracranial vertebral artery // British Journal of Radiology. 2004. V. 913, № 7. Р. 15-20.
  4. Yen-Yu Chen, A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung, Han-Hwa Hu. Application of Vertebral Artery Ultrasonography in Enlistment-Age Male Student Pilots // Ultrasound in Medicine & Biology. 2014. № 1. Р. 40-49.
  5. Jiann-Shing Jeng, Ping-Keung Yip. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color-coded duplex ultrasonography // Ultrasound in Medicine & Biology. 2004. V. 30, № 5. Р. 605-609.
  6. Mitchell J., McKay A. Comparison of left and right vertebral artery intracranial diameters // Anatomical Record. 1995. V. 242, № 3. Р. 350-354.
  7. Moroviae S., Skaric-Juric T., Demarin V. Vertebral artery hypoplasia: characteristics in a Croatian population sample // Acta. clin. croat. 2006. V. 45, № 4. Р. 325-329.
  8. Nemati M., Shakeri Bavil A., Taheri N. Comparison of normal values of Duplex indices of vertebral arteries in young and elderly adults // Cardiovascular Ultrasound. 2009. V. 7, № 2. http://www.cardiovascularultrasound.com/content/7/1/2 (Дата обігу 13 липня 2016 г.)
  9. Ogeng'o J., Olabu В., Sinkeet R., Ogeng'o NM, Elbusaid Н. Vertebral Artery Hypoplasia in a Black Kenyan Population. http://dx.doi.org/10.1155/2014/934510 (дата обігу 13 липня 2016 г.)
  10. Park JH, Kim JM, Roh JK Hypoplastic vertebral artery: frequency and associations with ischaemic stroke territory // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2007. V. 78, № 9. Р. 954-958.
  11. Spetzler RF, Hadley MN, Martin NA et al. Vertebrobasilar insufficiency: part 1: microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease // J. Neurosurg. 1987. V. 66, № 5. P. 648-661.
  12. Бірюкбаева Г. Н., Гоголів М. П. Патогенетичні особливості виникнення синдрому хребетної артерії // Далекосхідний медичний журнал. 1999. № 3. С. 57-59.
  13. Маркелова М. В. Анатомія каналу і структурно-морфометричні особливості внутріканального відділу хребетних артерій у людини. Автореф. к.м.н. Новосибірськ 2009.
  14. Сисун Л. А. Морфологічний субстрат синдрому хребетної артерії // Міжнародний медичний журнал. № 3. 2008. С. 100-103.

В. В. Книга *, доктор медичних наук, професор
Г. Н. Бірюкбаева **, кандидат медичних наук
А. Ю. Кузьміна *, кандидат медичних наук

* ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ РФ, Москва
** ФБУ ЦКБ ГА, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf


  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали