1 Гулевська Т.С. 1 Ануфрієв П.Л. 1
1 ФГБНУ «Науковий центр неврології»
З метою вивчення характеру та поширеності морфологічних змін судин мікроциркуляторного русла головного мозку при артеріальній гіпертензії, що ускладнилася розвитком важкого геморагічного інсульту, проведено макро- і мікроскопічне дослідження різних відділів мозку в 125 секційних випадках. Встановлено, що зміни судин мікроциркуляторного русла при гіпертензивних інтрацеребральних крововиливах носять локальний і поширений характер і обумовлені гіпоксією та ішемією мозку, його набряком, різким порушенням проникності судин. Результати дослідження дозволяють припустити, що гематоми виникають в областях мозку зі зміненими артериолами, капілярами і венулами у вигляді їх фіброзу, запустеванія і тромбозу, а також у вигляді змін адаптивного характеру - проліферація клітинних елементів стінок мікросудин з утворенням судинних конволют. Проведене дослідження дозволило розділити виявлені зміни мікросудин на хронічні, що розвинулися до інсульту, і гострі, що виникли протягом інсульту.
мікросудин мозку
артеріальна гіпертензія
інтрацеребральні крововиливи
1. Broderick J., Connolly S., Feldmann E., Hanley D., Kase C., Krieger D., Mayberg M., Morgenstern L., Ogilvy C., Vespa P., Zuccarello M. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: aguideline from the american heart association / american stroke association stroke council, high blood pressure research council, and the quality of care and outcomes in research interdisciplinary working group: the american academy of neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. 2007. Vol. 38. №6. P. 2001-2023.
2. Zia E., Hedblad B., Pessah-Rasmussen H., Berglund G., Janzon L., Engstrom G. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage: hypertensive hemorrhage: debated nomenclature is still relevant / / Stroke. 2007. Vol. 38. № 10. P. 2681-2685.
3. Сучасні можливості візуалізації гіпертензивних супратенторіальні внутрішньомозкових крововиливів / В.В. Брюхов [и др.] // Неврологічний журнал. - 2007. - № 6. - С.36-42.
4. Fisher M., Vasilevko V., Cribbs D. Mixed cerebrovascular disease and the future of stroke prevention // Translational Stroke Research.2012. Vol. 3. № S1. P. 39-51.
5. Folsom A., Yatsuya H., Mosley T., Psaty B., Longstreth W. Risk of intraparenchymal hemorrhage with magnetic resonance imaging-defined leukoaraiosis and brain infarcts // Annals of Neurology. 2012. Vol. 71. № 4. P. 552-559.
6. Grinberg L., Thal D. Vascular pathology in the aged human brain // Acta Neuropathologica. 2010. Vol. 119. № 3. P. 277-290.
7. Lou M., Al-Hazzani A., Goddeau R., Novak V., Selim M. Relationship between white-matter hyperintensities and hematoma volume and growth in patients with intracerebral hemorrhage // Stroke. 2010. Vol. 41. № 1. P. 34-40.
8. Smith E., Nandigam K., Chen Y.-W., Jeng J., Salat D., Halpin A., Frosch M., Wendell L., Fazen L., Rosand J., Viswanathan A., Greenberg S. MRI markers of small vessel disease in lobar and deep hemispheric intracerebral hemorrhage // Stroke. 2010. Vol. 41. № 9. P. 1933-1938.
9. Zhu Y.-C., Tzourio C., Soumare A., Mazoyer B., Dufouil C., Chabriat H. Severity of dilated virchow-robin spaces is associated with age, blood pressure, and MRI markers of small vessel disease : apopulation-based study // Stroke. 2010.Vol. 41. № 11. P. 2483-2490.
10. Порушення мозкового кровообігу. Діагностика, лікування, профілактика / З.А. Суслина, Т.С. Гулевська, М.Ю. Максимова [и др.]. - М .: МЕДпресс-інформ, 2016. - 529 с.
11. Гулевська Т.С. Предиктори масивних крововиливів в головний мозок при артеріальній гіпертонії / Т.С. Гулевська, М.Ю. Максимова, А.В. Романова // Аннали клінічної та експериментальної неврології. - 2013. - Т. 7. - № 3. - С. 17-25.
12. Cervόs-Navarro J. Pathologie des nervensystems I. Durchblutungsstörungen und gefäßerkrankungen des zentralnervensystems / J. Cervόs-Navarro, H. Schneider. - Berlin- Heidelberg-NewYork: Springer-Verlag, 1980. - 665 р.
13. Купріянов В.В. Про структурну динаміку шляхів мікроциркуляції / В.В. Купріянов // Архів патології. - 1971. - № 7. - С. 15-23.
14. Hassler O. Functional anatomy of contraction of the large cerebral artery // Acta Neurologica Scandinavica. 1962. Vol. 38. № 1. P. 20-28.
15. Wei L., Erinjeri J., Rovainen C., Woolsey T. Collateral growth and angiogenesis around cortical stroke // Stroke. 2001. Vol. 32. № 9. P. 2179-2184.
Відомо, що артеріальна гіпертонія (АГ) є однією з найбільш частих причин виникнення порушень мозкового кровообігу (НМК) геморагічного та ішемічного характеру, обумовлених структурними змінами судин головного мозку [1, 2]. До теперішнього часу досить детально вивчені патологічні зміни судин перших двох структурно-функціональних рівнів артеріальної системи мозку, до яких відносяться магістральні артерії голови, екстрацеребральні і великі інтрацеребральні артерії, тобто артерії, що доставляють кров до мозку і розподіляють її. Що стосується третього структурно-функціонального рівня, тобто судин мікроциркуляторного русла (МЦР) - артеріол, капілярів і венул, на рівні яких здійснюються метаболічні процеси в мозку, то характер і поширеність їх змін при НМК, обумовлених АГ, вивчені слабко.
У той же час, як показали дослідження останніх років, засновані на даних новітніх модифікацій магнітно-резонансної томографії, саме патологія дрібних внутрішньомозкових судин, включаючи судини МЦР, що супроводжується порушенням проникності гематоенцефалічного бар'єру, грає ключову роль у виникненні при АГ як вогнищевих пошкоджень мозку - крововиливів ілакунарних інфарктів (ЧИ), так і дифузних змін білої речовини півкуль, що виявляються при нейровізуалізації у вигляді феномена лейкоареоза [3-7]. У зв'язку з цим НМК, пов'язані з АГ, трактуються в даний час як маркери патології дрібних інтрацеребральних артерій і позначаються за кордоном терміном «cerebral small vessel disease» [8, 9].
Ці новітні дані повністю узгоджуються з результатами проведених раніше патоморфологічних досліджень мозку у випадках з гіпертонічними НМК, які дозволили розробити концепцію пато- і морфогенезу гіпертонічної ангіоенцефалопатіі. Встановлено, що гіпертонічна ангіопатія характеризується, в першу чергу, важкими деструктивними змінами стінок інтрацеребральних артерій діаметром 70-500 мкм у вигляді плазморрагий, фібриноїдного некрозу, міліарний аневризм, ізольованого некрозу м'язових клітин середньої оболонки, гіалінозу і склерозу. Зазначені зміни обумовлюють різноманітні прояви гіпертонічної енцефалопатії у вигляді інтрацеребральних гематом різної величини, дрібновогнищевих і дифузних ішемічних ушкоджень речовини мозку, до яких відносяться ЧИ, лакунарні стан мозку (множинні ЧИ), прогресуюча лейкоенцефалопатія, осередки периваскулярного енцефалолізіса, персистуючий набряк мозку з формуванням так званих кріблюр [10, 11].
Слід підкреслити, що до микроциркуляторному (метаболічного) руслу мозку, як і інших органів, відноситься субмакроскопіческая частина судинної системи. Функцією МЦР є постачання тканин киснем і анаболітамі і відведення катаболітів, при цьому в головному мозку обмін між кров'ю і нервової тканиною здійснюється не тільки за допомогою капілярів, але і за рахунок інших мікросудин - артеріол і венул [12]. Надзвичайно висока роль МЦР в збереженні і підтримці структури і функцій нервової тканини визначає важливість вивчення даного структурно-функціонального рівня судинної системи мозку при різних патологічних станах, у тому числі при такому поширеному захворюванні як АГ.
Мета дослідження - вивчення характеру і поширеності патологічних змін судин МЦР мозку при АГ, що ускладнилася розвитком важкого геморагічного інсульту.
Матеріал і методи дослідження
Проведено патологоанатомічне дослідження МЦР різних відділів головного мозку в 125 секційних випадках з интрацеребрально крововиливами, обумовленими АГ. У 78% випадків відзначалася гіпертонічна хвороба, в 22% - симптоматична (ниркова) АГ. За даними анамнезу, тривалість АГ в половині випадків становила понад 10 років. У 62% пацієнтів, особливо при наявності ниркової АГ, зазначалося важкий перебіг останньої у вигляді кризів з підйомами артеріального тиску до 190/100 - 210/110 мм ртутного стовпа, яке погано коригувати антигіпертензивної терапією і обумовлювало виникнення у більшості хворих геморагічного інсульту в молодому віці - 30-40 років. У 30% пацієнтів відзначалися як інтрацеребральні крововиливи, так і ішемічні НМК, нерідко повторні.
Патологоанатомічне дослідження включало в себе макро-і мікроскопічне вивчення мозку і його артеріальної системи на всіх структурно-функціональних рівнях, включаючи магістральні артерії голови - внутрішні сонні та хребетні артерії, інтракраніальні артерії - судини виллизиева кола і їх гілки, а також внутрішньомозкові артерії і судини МЦР . При дослідженні мозку визначалися величина і локалізація інтрацеребральних гематом, наявність прориву крові в шлуночкову систему, вираженість набряку мозку, дислокації і здавлення його стовбура. Враховувалися попередні летального інсульту осередкові ушкодження мозку у вигляді великих постгеморагічних псевдокист, організується і організованих ЧИ, а також інші візуалізуються зміни мозку, характерні для АГ (дрібні крововиливи, вогнища периваскулярного набряку, спонгіформними стан білої речовини). Мікроскопічне дослідження мозку проводилося в гістологічних препаратах, укладених в парафін. Вони офарблювалися гематоксиліном і еозином, за методами ван Гізоном (визначення колагенових волокон і міоцитів в судинах), Вейгерта (виявлення еластичних волокон в судинах), Перльса (виявлення гемосидерину), нейрогистологічних методами Нісль (для оцінки нейронів і гліальних клітин) і Клювера - Баррера (для оцінки мієлінових волокон), а також імпрегновану по Снесарева (виявлення ретикулярних волокон судин). Особливу увагу при дослідженні зверталося на судини МЦР в межах гематом, в перифокальною зоні, а також на віддалі від гематом. Статистична обробка даних проводилася за допомогою програми «Statistica 6.0».
Результати дослідження та їх обговорення
У всіх 125 випадках виявлені масивні інтрацеребральні крововиливи, розташовані в 84% випадків в півкулях мозку: латеральні - 49%, медіальні - 13%, змішані - 38%. При цьому обсяг геморагічних вогнищ перевищував 40 см³. У 16% спостережень досить великі крововиливи виявлялися в мозковому стовбурі і півкулях мозочка - 9% і 7% відповідно. У переважній більшості випадків (79%) зазначалося поширення крові в шлуночкову систему мозку, що супроводжувалося його набряком, дислокацією і здавленням стовбура мозку, часто служили причиною летального результату. У хворих, які пережили гострий період НМК, гематоми мали ознаки організації різного ступеня вираженості, а набряк мозку, як правило, був виражений незначно або відсутній. У багатьох спостереженнях виявлялися раніше перенесені НМК у вигляді постгеморагічних кіст різної величини (63%), локалізованих в основному в ділянках мозку, симетричних свіжої гематоми, значною давності поодинокі ЧИ, а також організовуються і організовані численні ЧИ (лакунарні стан мозку), які більш ніж в третині випадків поєднувалися з організованими осередками крововиливів. Організовуються вогнища ішемії і лакуни найбільш часто розташовувалися в області базальних ядер і білій речовині обох півкуль мозку, іноді - в таламусі, мосту мозку і півкулях мозочка.
При мікроскопічному дослідженні у всіх секційних випадках були виявлені зміни внутрішньомозкових артерій, характерні для гіпертонічної ангіопатії і послужили причиною розвитку великих крововиливів в мозок: плазматичне просочування стінок артерій і геморагії в них зі стенозом і облітерацією присвятив, вогнищевий або тотальний фібриноїдний некроз з формуванням міліарний аневризм, а також первинний (ізольований) некроз м'язових клітин середньої оболонки артерій з розривом судин (рис.1).
Мал. 1. Головний мозок пацієнта з плазморагією в артеріальну стінку і її фібриноїдним некрозом (знизу) з різким звуженням просвітів судин ( «гіпертонічний стеноз»). Забарвлення гематоксиліном і еозином. збільшення 200
Встановлено, що крововиливи виникали на тлі дрібновогнищевих і дифузних змін мозкової речовини, характерних для гіпертонічної енцефалопатії та обумовлених важкою патологією артерій і МЦР мозку - дрібновогнищеві периваскулярні крововиливи, вогнища периваскулярного набряку, некроз тканини мозку в периваскулярной області, набряк перивентрикулярного білої речовини з руйнуванням мієліну волокон , набуханням і фрагментацією аксонів з супутньою макрофагальной реакцією.
Проведене дослідження дозволило розділити виявлені зміни МЦР на хронічні, що виникли до геморагічного інсульту, і гострі, що виникли протягом інсульту. До хронічних змін віднесені фіброз і потовщення стінок капілярів і інших мікросудин зі звуженням, запустеванием і облітерацією їх просвітів, що можна розцінити як відповідно зниження і втрату їх функцій (рис. 2).
Мал. 2. Головний мозок пацієнта з різко вираженим фіброзом капілярів і облітерацією їх просвітів. Забарвлення за методом ван Гізоном. збільшення 400
Поряд з цим виявлено активна проліферація клітинних елементів стінок багатьох мікросудин з формуванням конволют - мікросудинних формацій з множинними отворами, які є ознакою адаптивних змін МЦР при АГ, які розвинулися при ишемически-гипоксическом стані мозку внаслідок редукції кровотоку по артеріях, які зазнали різким деструктивних змін з супутнім стенозом і облітерацією (рис. 3).
Мал. 3. Головний мозок пацієнта з адаптивними змінами МЦР:
а - проліферація клітин стінок мікросудин, імпрегнація по Снесарева, збільшення 200;
б - капілярний конволют, забарвлення за методом ван Гізоном, збільшення 200
Зазначені хронічні зміни МЦР виявлені в корі і білій речовині півкуль мозку і мозочка, базальних ядрах, таламусі, різних відділах стовбура мозку, в тому числі в ядрах черепних нервів і ретикулярної формації. Слід підкреслити, що ці зміни, як правило, поєднувалися з характерними для хронічної гіпоксії ліпофусцинозом, ішемічним зміною і загибеллю окремих нейронів, а також елективний некрозом нейронних структур при збереженні гліальних елементів. Таким чином, виявлені пошкодження «метаболічного рівня» судинного системи мозку при гіпоксії підтверджують положення деяких дослідників про приналежність МЦР не тільки до цієї системи, але і до елементів паренхіми органів, в тому числі речовини мозку [13].
У літературі формування конволют розглядається як адаптивний процес, спрямований на компенсацію нестачі кисню в тканини мозку при гіпоксії і, відповідно, на зниження ризику виникнення повторних НМК [14]. Дослідження підтвердили, що при гострій і хронічній ішемії мозку спостерігається активний ангіогенез, який являє собою комплексний регульований процес, що запускається гіпоксією і приводить до утворення нових судин з предсуществующих мікросудин за рахунок проліферації їх клітинних компонентів [15]. Встановлено роль в регуляції цього процесу судинного ендотеліального фактора росту, що володіє проангіогенних властивостями.
До гострих змін МЦР, які носили найбільш виражений і поширений характер поблизу гематом і в меншій мірі на віддалі від них, віднесені різко виражений набряк ендотеліальних клітин мікросудин із закриттям їх просвітів і роз'єднанням формених елементів крові, сепарація крові з плазматизацією стінок капілярів і інших мікросудин, різко виражене повнокров'я венул, що характерно для секвестрації кровотоку (рис. 4).
Мал. 4. Головний мозок пацієнта з набряком ендотеліоцитів капілярів, що роз'єднують еритроцити, і спонгіформними структурою білої речовини.
Забарвлення за методом Клювера - Баррера. збільшення 200
Відзначався лейкостаз в дрібних судинах і лейкодіапедез. Стінки цілого ряду мікросудин, розташованих поблизу крововиливу, були некротизованих. У першу добу на значній відстані від гематоми виявлявся різко виражений набряк речовини мозку, що надає йому спонгіформними структуру (див. Рис. 4), повнокров'я МЦР, артерій і вен, стаз і тромбоутворення в капілярах, периваскулярні крововиливи з поширенням еритроцитів уздовж волокон білої речовини. Кров, яка проникла в периваскулярні простору з гематоми, виявлялася в них на досить великих відстанях від гематоми аж до субарахноїдального простору.
До гострих змін МЦР, які спостерігалися в ряді випадків особливо тяжкого перебігу геморагічного інсульту з розвитком великих гематом і проривом крові в шлуночки, ставилися також явища, характерні для синдрому ДВС крові: поширений тромбоз мікросудин з фрагментацією тромбів, передтромботичних стан в відесетевідних скупчень ниток фібрину в венулах, тромбоемболії в просвітах останніх (рис. 5), шокові тіла в дрібних інтрацеребральних артеріях і венах, а також перікапі ллярние, періартеріолярние і перівенулярного крововиливи.
Мал. 5. Головний мозок пацієнта з тромбом (стрілка) в венулах кори мозочка при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
Імпрегнація по Снесарева. збільшення 200
Встановлено, що МЦР бере активну участь на різних стадіях організації гематом: від набряку і організації некрозу навколишнього тканини мозку в початковій стадії, до реабсорбції еритроцитів у другій і формування гліомезодермального рубця навколо псевдокісти у фінальній стадії. Елементи МЦР беруть участь в імунній запаленні (у вигляді реакції гіперчутливості уповільненої типу), яке розвивається в тканини мозку при НМК, тому що при них руйнується гематоенцефалічний бар'єр, і тканину мозку набуває антигенні властивості по відношенню до організму.
Висновок
Проведене дослідження показало, що зміни судин МЦР при АГ, що ускладнилася розвитком геморагічного інсульту, обумовлені гіпоксією та ішемією мозку, його набряком, різким порушенням проникності судин. Ці зміни мають локальний і поширений характер, можуть бути розділені на гострі, що виникли протягом інсульту, і хронічні, що розвинулися до інсульту. Отримані дані сприяють подальшому розвитку концепції гіпертонічної ангіопатії головного мозку, що охоплює всі структурно-функціональні рівні його артеріальної системи, найважливішим з яких є судини МЦР.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Гулевська Т.С., Ануфрієв П.Л. МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ CОСУДОВ русла головного мозку при артеріальній гіпертензії З ПОРУШЕННЯМИ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26720 (дата звернення: 13.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
