Лікування міоми матки: видалення або емболізація маткових артерій?

1. Розміри міоми. Як розташовані вузли міоми матки?
2. Емболізація маткових артерій - лікування міоми без операції
3. Чому емболізація маткових артерій непопулярна в Росії
4. Чи можна при міомі планувати вагітність?
5. Хірургічне лікування міоми матки: показання
6. Видалення міоми або ЕМА: вирішувати пацієнтці

зміст:

Лікування міоми матки - основна спеціалізація гінеколога Дмитра Лубніна. Не дивно, що в його «Доброї книзі для майбутньої мами» є велика глава про операції при міомі і плануванні вагітності. Крім того, доктор Лубнін - ще й один з небагатьох гінекологів, які визнають не тільки хірургічне видалення міоми, а й метод емболізації маткових артерій для жінок, які планують мати дітей. Отже, чи можна при міомі думати про вагітність?

міома - це завжди доброякісна пухлина матки (раніше її відносили до категорії доброякісних пухлин), яке складається з злегка видозмінених гладком'язових клітин м'язи матки і сполучної тканини. Іншими словами, це щільний кульку, що росте в м'язі матки, що складається з таких же м'язових клітин, ось тільки сформованих в округле утворення, ще такі кульки називають «вузлами».

Вузли бувають одиничні і множинні, при цьому кількість вузлів може досягати декількох десятків, а розмір матки, збільшений за рахунок них, відповідати доношеною вагітності. Це, звичайно, крайнощі, але треба розуміти, що розмах проблеми багато в чому залежить від того, скільки років ви не показувалися гінеколога і не проходили УЗД.

Спочатку це захворювання протікає безсимптомно, і його можна виявити лише під час профілактичного УЗД. Ознаки міоми - виникнення рясних менструацій зі згустками, відчуття тиску на сечовий міхур, що приводить до прискореного сечовипускання, рідше - тиск на кишку і болі внизу живота, що віддають в область крижів. У той же час більш ніж в 60% випадків навіть при наявності великих вузлів захворювання може ніяк себе не афішувати, і в цьому криється основна його підступність.

Вузли можуть рости в різних відділах матки, і це визначає наявність симптомів захворювання, а також можливість безпечно вагітніти з ним. Так, саме так: наявність міоми матки не означає, що вам обов'язково треба вилікувати це захворювання до настання вагітності.

До змісту

Розміри міоми. Як розташовані вузли міоми матки?

Якщо під час проведення УЗД у вас виявлені вузли міоми матки, завжди просите доктора зобразити схематично, як ці вузли расположе ни, і особливо їхнє ставлення до порожнини матки. Частина лікарів завжди доповнюють свій висновок подібним малюнком, інших все ж варто попросити.

Справа в тому, що за термінами, що використовуються для опису локалізації вузлів, вкрай складно зрозуміти, де конкретно знаходиться вузол, а це має принципове значення для прийняття рішення про необхідність лікування або можливості вагітності. У спірних випадках об'єктивним методом дослідження, що дозволяє з високою точністю оцінити розташування вузлів, є МРТ.

Нагадаю, матка має грушоподібної форми і в центрі її знаходиться порожнина, в якій розвивається вагітність. Порожнина оточена товстою м'язом матки, що займає 99% всієї товщини стінки, і зовні матка покрита щільною серозної оболонкою, яку можна порівняти з щільним целофаном.

Якщо вузли міоми розташовуються ближче до зовнішньої стінки матки, тобто як нарости, що виступають на поверхні (субсерозні вузли), - захворювання тривалий час залишатиметься безсимптомним і почне проявляти себе лише тоді, коли розмір вузла або вузлів досягне такого розміру, що виникне тиск на сечовий міхур (сечовий міхур розташовується безпосередньо перед маткою відразу ж за лобкової кісткою).

Така локалізація вузлів найбільш сприятлива, так як вони не заважають вагітності, оскільки не деформують порожнину матки. Потреба в їх лікуванні перед планової вагітністю виникає тільки в тому випадку, якщо вузли мають досить великий розмір (6-8 см і більше, звичайно, все дуже індивідуально і залежить від додаткових факторів) або ростуть на тонкому підставі (ніжці), яке потенційно може перекрутити в процесі росту матки і вузла під час вагітності, що змусить виконувати екстрене хірургічне втручання.

При плануванні вагітності з міомою матки треба знати, що під час перших двох триместрів вузли часто ростуть і в середньому можуть збільшуватися на 25% від початкового розміру. На пізніх термінах міома матки починає відчувати суттєву нестачу в кровопостачанні, так як більша його частина йде плоду, тому саме під час цього періоду зростання не відзначається.

Більш того, пройшовши через вагітність і пологи, частина вузлів «гине» і після пологів необоротно зменшується в розмірі і більше не становить жодної проблеми для жінки. Механізм простий - вузли втрачають кровопостачання, в них відбувається некроз, і вони заміщуються сполучною тканиною. Власне, в основі найсучаснішого методу лікування міоми матки - емболізації маткових артерій (ЕМА) - лежить саме цей принцип: припинення кровопостачання вузлів шляхом закупорювання живлять судин спеціальними кульками (емболія), що призводить їх до загибелі.

Всі перераховані позитивні нюанси вагітності з міомою матки не поширюються на ситуацію, коли вузли або вузол деформують порожнину матки. Так як саме в порожнині матки протікає вагітність і на одній зі стінок буде розташовуватися плацента - деформація порожнини вузлом може створювати серйозні проблеми з виношуванням.

Ступінь деформації порожнини буває різною: від крайового розташування вузла (тобто порожнину не деформована, але полюс вузла прилягає до її кордоні) до ситуації, коли міома повністю розташовується в порожнині матки. У таких випадках вагітніти без лікування міоми матки не варто, в ряді випадків вагітність просто наступати не буде, так як вузли нададуть перешкода для її виникнення. І ось тут постає питання: як вилікувати міому матки, щоб не постраждала репродуктивна функція?

До змісту

Емболізація маткових артерій - лікування міоми без операції

Для лікування міоми матки, по суті, існує два основні методи - хірургічне видалення вузлів і емболізація маткових артерій. Всі види медикаментозного лікування у пацієнток, які планують вагітність, абсолютно недоцільні і неефективні, так як вони призводять лише до тимчасового зменшення розмірів вузлів і зникнення симптомів захворювання. Настання вагітності після такого лікування тут же відновить зростання вузлів, і виявиться, що сенсу в попередньому лікуванні не було.

Вибір між хірургічним лікуванням і емболізація маткових артерій - досить складне завдання в першу чергу для пацієнтки, так як гінекологи-хірурги в переважній більшості відмовляють пацієнток від проведення ЕМА.

Емболізація маткових артерій як метод лікування міоми матки була запропонована в 1994 році і широко застосовується з 2000 року. Уже в 2002 році цей метод лікування був обраний як найбільш безпечний і ефективний Кондолізи Райз (в той час вона займала пост держсекретаря США). У Росії приблизно в цей же час почали проводитися перші операції по емболізації маткових артерій, і я, зокрема, був серед піонерів, хто почав впроваджувати такий метод лікування міоми матки.

У чому суть методу: в стегнову артерію встановлюється спеціальний катетер, який під контролем рентгена проводиться в маткові артерії і через нього вводиться суспензія дрібних кульок, які заклинивают просвіт судин, які живлять все міоматозного вузли в матці. В результаті ці вузли гинуть, в них починається асептичний некроз, і в кінцевому підсумку вони заміщуються сполучною тканиною.

Вузли в такому стані вже не є небезпечними, ніколи не зможуть вирости заново, а ризик зростання нових вузлів менше 2%. За тривалістю така операція, або, точніше буде сказати, «маніпуляція», займає близько 10-15 хвилин, проводиться без наркозу, є тільки місцеве знеболення пункції стегнової артерії (по суті як анестезія перед лікуванням зуба). Пацієнтка проводить у стаціонарі 1,5 дня, а період повної реабілітації вдома не перевищує 1 тижня.

До змісту

Чому емболізація маткових артерій непопулярна в Росії

На даний момент емболізація маткових артерій широко застосовується в усьому світі нарівні з іншими методами лікування, але в нашій країні її використання істотно обмежена негативним ставленням більшості гінекологів. Справа в тому, що ЕМА не виконується руками самих гінекологів, а проводять її представники іншої медичної спеціальності - ендоваскулярні хірурги. Гінекологи не тільки не володіють цією технологією, але і не можуть нею оволодіти, поки не отримають диплом лікаря іншої спеціальності.

Далі напишу просто і жорстко: так як в медицині, на жаль, медицини тільки частина, а все інше бізнес і інтереси особистої вигоди, гінекологічного товариства сильно не сподобалася поява сильного конкурента з іншої спеціальності, який, по суті, може лікувати більшу частину пацієнтів з міомою матки без серйозного хірургічного втручання і ризику рецидиву. (Тут треба сказати, що хірургічне лікування міоми матки становить 80% всієї хірургічної активності гінекологів, а ця активність практично ніколи не буває безкоштовною в тій чи іншій мірі.)

Відчувши ризик залишитися без великої частки «бізнесу», гінекологам нічого не залишалося, як зайнятися «чорним піаром» методу, і тут, як то кажуть, «понеслося». Незважаючи на те що ЕМА, зокрема, в нашій клініці активно використовується вже більше 14 років, я до сих чую від своїх пацієнтів все нові і нові небилиці і страшилки про цей метод. З найяскравіших: буде некроз матки, болі після операції пекельні, відразу ж настане менопауза, вузли виростуть знову, вагітність ніколи не настане. Все це примушує пацієнток у важкі метання - кому вірити, і нерідко переляк буває настільки сильним, що переконати їх не виходить.

Насправді методика ЕМА відноситься до однієї з найбільш безпечних процедур в медицині, і ефективність її досягає 94-96%. Нічого з перерахованого, звичайно, не трапляється. Але до ЕМА не можна ставитися як до панацеї, повністю замінює хірургічний метод лікування цього захворювання.

До змісту

Чи можна при міомі планувати вагітність?

Повернемося до вибору методу лікування міоми матки при плануванні вагітності. Ось головні питання, на які треба отримати відповіді:

1. Перешкоджають чи наявні у вас вузли настання вагітності - конкретно чи є у вас вузли, розташовані безпосередньо в порожнині матки або сильно деформують порожнину.
2. Перешкоджають ваші вузли виношую вагітності - чи є у вас вузли, що деформують порожнину матки, прилеглі до неї, вузли на тонкому підставі, які можуть перекрутити і дати больовий синдром, великі вузли, збільшення яких під час вагітності може бути суттєвим для обсягу черевної порожнини ( наприклад, вузол розміру 8 см, який може вирости до 10-12 см), велика кількість вузлів, сумарно істотно збільшують матку.
3. Якщо міому матки треба лікувати - наскільки істотною буде хірургічна травма (кількість рубців на матці), який доступ буде використаний (лапаротоміческім або лапароскопічний). Чи можлива альтернатива у вигляді емболізації маткових артерій.

Щодо останнього пункту хотів би відразу ж попередити, що, консультуючись у хірурга-гінеколога, ви, за рідкісним винятком, почуєте негативне ставлення до можливості ЕМА вирішити проблему і вам обов'язково вкажуть на той факт, що «ЕМА не проводиться жінкам, які планують вагітність» .

Це неправда, вас обманюють. Тому щодо можливостей ЕМА треба консультуватися не у гінеколога, а у фахівця, який цим питанням серйозно займається, або в клініці, яка має усіма методами лікування, тобто не тільки можливостями хірургії, але і спеціальної операційної для проведення ЕМА.

Звичайно, видатні хірурги готові братися за видалення будь-якої кількості вузлів з матки, але завжди повинен слідувати питання, а чи має це сенс, і згадувати, в чому кінцева мета вашого лікування - позбутися від усіх вузлів в матці або відновити функціональну здатність матки вагітніти і народжувати . Хірурги часом азартні, і ті, що відчули смак своєї майстерності, прагнуть більше до «спортивного результату», забуваючи про мету лікування.

До змісту

Хірургічне лікування міоми матки: показання

Тому, вирішуючи питання про вибір методу лікування міоми матки, я пропоную пацієнткам оцінити (навіть самим), наскільки глибоко в стінку матки «залягає» вузол міоми, яку частину всього тіла матки займають вузол або вузли (може бути, ситуація, при якій вузол проростає всю задню стінку матки і хірургічне видалення такого вузла, деформує матку), наскільки багато вузлів (при їх видаленні на матці може бути багато глибоких рубців).

Ситуацією, при якій вибір хірургічного лікування буде очевидним, може бути наявність одиничного вузла або декількох вузлів, розташованих поверхнево або мають неглибоке залягання, але тільки в тому випадку, якщо передбачається, що ці вузли можуть перешкодити виношування (великий вузол на тонкому підставі з ризиком перекрута , великий вузол 6 см і більше).

Окремо треба відзначити хірургічне видалення вузлів, що ростуть в порожнину матки, - для їх видалення застосовується метод, який називається «гістерорезектоскопія». Ця операція виконується під внутрішньовенним наркозом, займає не більше 20-25 хвилин.

У порожнину матки через канал шийки матки вводиться спеціальний тонкий інструмент з камерою на кінці. За допомогою невеликої петлі, яка також знаходиться в цьому інструменті, під контролем зору проводиться пошарове зрізання вузла з боку порожнини матки, тобто його повне видалення. Метод дуже ефективний, пацієнтка йде додому в той же день і, по суті, після наступної менструації, що пройшла після операції, може планувати вагітність.

Однак не всі види вузлів, що ростуть в порожнину матки, доступні такому видаленню. Давайте підемо від зворотного - найзручніше видалити таким способом вузол, який повністю розташований в порожнині матки, як маленька матрьошка в великий, і його розмір не перевищує 3-4 см. Тобто чим більше вузол залягає в стінку матки і його розмір перевищує зазначений - виникають технічні складності. При розмірі вузла більше 5 см і в випадках, коли вузол виступає в порожнину матки менш ніж на 50%, даний вид видалення вузлів не проводиться.

Частина лікарів використовують видалення з самого початку не підходять до даного методу лікування вузлів у декілька етапів, тобто під час першої операції зрізають тільки частина вузла і далі чекають кілька місяців, щоб матка «виштовхнула» решту вузла в порожнину, і знову йдуть на видалення вже залишилася частини. Мета при такому підході досягається не завжди, і частина вузла нерідко залишається в матці, приводячи до неминучого рецидиву захворювання.

У сучасних умовах такий складний підхід не виправданий, тому що подібного роду вузли (деформують порожнину матки, при цьому будь-якого розміру - мій досвід ведення пацієнтки з вузлом 18 см) з хорошим результатом лікуються шляхом емболізації маткових артерій. В результаті позбавлення кровопостачання такі вузли виштовхуються маткою в порожнину і після «народжуються» назовні. Тобто матка самостійно і повністю звільняється від вузла або навіть вузлів, якщо таких було кілька.

Треба обов'язково знати і пам'ятати про це і вчасно проконсультуватися з приводу застосування саме такого підходу до вирішення вашої проблеми.

До змісту

Видалення міоми або ЕМА: вирішувати пацієнтці

Так як ми знову повернулися до методу емболізації маткових артерій, треба чітко позначити їх взаємини з хірургічним видаленням вузлів. Між цими методами лікування зовсім немає конкуренції, просто до кожного з них є свої показання.

Якщо не вдаватися в складні пояснення, а сформулювати узагальнене правило, виходить так: якщо пацієнтка найближчим часом планує вагітність і у неї є вузли, які потенційно можуть перешкодити настанню або виношування вагітності, застосування хірургічного методу лікування виправдане в тих випадках, коли вираженість травми матки при видаленні вузла або вузлів буде мінімальною. У всіх інших випадках слід віддати перевагу емболізації маткових артерій.

Лукавство хірургів часом проявляється в тому, що вони готові видалити з вашої матки будь-яку кількість вузлів різних розмірів і локалізації, зашити матку і виписати на третю добу додому, але вони не будуть, як правило, вирішувати ваші питання вагітності.

Частота настання вагітності після хірургічного видалення міоматозних вузлів досить невелика - від 30 до 55%, і вона порівнянна з такою після проведення емболізації маткових артерій. Тобто ніякої переваги у хірургії в даному випадку немає, а ось рівень ускладнень і тяжкість подібної операції не можна порівняти з ЕМА.

Питання, Який ми зараз Обговорюємо, до сих пір НЕ вірішено, и Дискусії относительно его трівають щорічно на всех тематичних конференціях в усьому мире. Хірургічне лобі настільки сильне, а армія ендоваскулярних хірургів настільки нечисленна в порівнянні з ними, що цей нерівний бій навряд чи найближчим часом закінчиться однозначною перемогою одного думки.

У такій ситуації пацієнткам треба покладатися на свою інтуїцію і отримувати кілька думок у різних фахівців, намагаючись, на жаль, самостійно прийняти рішення, який метод вибрати.

Коментувати можут "Лікування міоми матки: видалення або емболізація маткових артерій?"