- Пункція правої внутрішньої яремної вени центральним доступом
- Пункція правої підключичної вени
- Пункція правої стегнової вени
- Введення катетера по Сельдингеру
- Контроль правильного положення дистального кінця яремного або підключичної катетера
- Установка катетера під ЕКГ контролем
- Рентгенологічний контроль положення центрального катетера
- Визначення правильного положення дистального кінця катетера на ретгенограмме
- ускладнення
Для центрального венозного доступу частіше використовують праву внутрішню яремну вену або праву підключичну вену. Це пов'язано з тим, що зліва проходить грудну лімфатичну протоку і можливо його пошкодження під час катетеризації. А також по внутрішньому лівому яремній вені відбувається відтік крові від домінуючого півкулі головного мозку. І в разі виникнення гнійних або тромботичних ускладнень, неврологічні наслідки для пацієнта можуть бути більш серйозними.
Вважається, що катетеризація внутрішньої яремної вени супроводжується меншим числом ускладнень ( пневмоторакс , Тромбози, кровотеча) в порівнянні з катетеризацією підключичної вени. У той же час в якихось випадках зручніше використовувати підключичний доступ, наприклад: при гіповолемії, руховому порушенні, низький артеріальний тиск у хворого і т.д.
Катетеризація стегнової вени асоціюється з підвищеним ризиком інфекційних і тромботичних ускладнень. І використовується, як запасний варіант при неможливості виконати центральну катетеризацию з іншого доступу. Полегшити пошук вени, зменшити ризик ускладнень дозволяє проведення ультразвукового дослідження, що дозволяє уточнити індивідуальні особливості розташування венозних стовбурів пацієнта.
Увага! Якщо спроба катетеризації вени закінчилася невдачею, що не наполягайте і відразу покличте колегу на допомогу - часто допомагає якщо не вирішити проблему, то, по крайней мере, уникнути неприємностей надалі.
Пункція правої внутрішньої яремної вени центральним доступом
Пацієнта укладіть на спину, руки - вздовж тулуба, голову поверніть вліво. Для збільшення наповнення центральних вен і зниження ризику повітряної емболії надайте положення Тренделенбурга (головний кінець столу опускають на 15 ° вниз), якщо конструкція ліжка не дозволяє це зробити - горизонтальне.
Визначте положення правої сонної артерії. Внутрішня яремна вена розташовується поверхностнее, латеральнее і паралельно сонної артерії. Обробіть шкіру антисептиком і обмежте місце пункції стерильними серветками. Інфільтруючих шкіру і підшкірну клітковину над переднім краєм грудино-ключічнососцевідной м'язи на рівні щитовидного хряща 5 мл 1% розчином лідокаїну. Пошукова пункціявиполняется внутрішньом'язової голкою з метою локалізувати розташування вени з мінімальним ризиком отримати значне кровотеча при ненавмисної пункції артерії.
Також «пошукової голкою» варто скористатися, якщо є коагулопатія, або голка для пункції з набору незручна для вас, або необхідно ввести катетер великого діаметра. При наявності хороших мануальних навичок, ви, природно, від використання «пошукової пункції» може відмовитися. Лівою рукою визначте хід сонної артерії. Голку введіть трохи латеральніше (приблизно 1 см) артерії під кутом 45 ° до шкіри у напрямку до правого соску у чоловіка або правої верхньої передньої клубової ості у жінок. Продвигайте голку повільно, підтримуючи розрідження в шприці, до отримання крові. Відень розташований поверхово, тому не слід вводити голку глибше 3-4 сантиметрів.
Якщо ви не знайшли вену, повільно витягніть голку під шкіру, підтримуючи розрядження в шприці (т. К. Голка могла випадково проколоти обидві стінки вени). Якщо отримати кров не вдалося, спробуйте ще раз, взявши на цей раз напрямок трохи медіальніше. Переконавшись, що ви знайшли вену, можна видалити пошукову голку запам'ятавши напрямок пункції, або залишити її на місці, видаливши її після попадання голки з набору в вену. Пункція вени голкою з набору виконується в напрямку, визначеному при пошукової пункції.
Пункція правої підключичної вени
Хворого покладіть на спину, руки - вздовж тулуба, голову поверніть вліво. Щоб відвести плечі назад і вниз, між лопатками покладіть валик. Для збільшення наповнення центральних вен і зниження ризику повітряної емболії надайте положення Тренделенбурга (головний кінець столу опускають на 15 ° вниз), якщо конструкція ліжка не дозволяє це зробити - горизонтальне.
Намацайте яремну вирізку грудини, грудино-ключично і акромиально-ключичное зчленування. Далі обробіть шкіру розчином антисептика і обмежте місце пункції стерильними серветками. Точка пункції знаходиться на 2-3см нижче ключиці, на межі середньої і медіальної третини її. Інфільтруючих шкіру і підшкірну клітковину навколо місця пункції 5-10 мл 1% розчином лідокаїну.
Введіть голку через зазначену точку до зіткнення з ключицею. Поступово просуньте кінець голки вниз так, щоб вона виявилася відразу під ключицею. Потім поверніть і направте голку на яремну вирізку. Повільно просувайте голку вперед, підтримуючи розрідження в шприці, до отримання крові. Зріз кінця голки повинен бути повернутий в бік серця - це збільшує ймовірність правильної установки катетера.Старайтесь тримати голку паралельно площині ліжка (щоб уникнути пункції підключичної артерії або плеври);
Якщо ви не потрапили в вену, повільно витягніть голку під шкіру, підтримуючи розрядження в шприці. Промийте голку і переконайтеся, що вона прохідна. Спробуйте ще раз, взявши напрямок вкола трохи краніальніше.
Пункція правої стегнової вени
Положення пацієнта на спині, з підкладеним під сідниці валиком. Ногу слід кілька відвести і розгорнути назовні. Визначте пульсацію стегнової артерії нижче пахової зв'язки: стегнова вена розташовується медіальніше. Обробіть шкіру антисептиком і обмежте місце пункції стерильними серветками. Далі інфільтруючих шкіру і підшкірну клітковину 5 мл 1% розчином лідокаїну. Надсекіте шкіру скальпелем з невеликим лезом.
На 2 см нижче пахової зв'язки визначте хід стегнової артерії двома пальцями лівої руки. Голку вводять на 1 см медіальніше стегнової артерії під кутом 30 ° до шкіри і направляють її по ходу вени, підтримуючи розрідження в шприці, до отримання крові. Відень зазвичай розташована на глибині 2-4 см від поверхні шкіри. Як голки зручно використовувати периферичний венозний катетер G14-16, попередньо переконавшись, що він пропускає провідник.
Якщо ви не знайшли вену, повільно витягніть голку, підтримуючи розрядження в шприці. Промийте голку і переконайтеся, що вона прохідна. Спробуйте ще раз, направляючи голку трохи правіше або лівіше від початкового місця пункції.
Введення катетера по Сельдингеру
Відразу після пункції вени переконайтеся, що кров легко надходить в шприц. Від'єднайте шприц, утримуючи голку на місці. Намагайтеся спиратися пензлем на тіло хворого, щоб мінімізувати ризик міграції голки з просвіту вени. Закрийте павільйон голки пальцем, щоб уникнути попадання повітря;
Введіть в голку гнучкий кінець провідника. Якщо виникає будь-який опір просуванню провідника, обережно поверніть його, і спробуйте просунути. Якщо це не допомогло - металевий провідник видаліть. Знову оціните аспірацію крові з вени. Змініть кут нахилу голки або поверніть її, перевірте надходження крові в шприц. Повторіть спробу. Якщо не вдалося провести провідник із пластику, щоб уникнути зрізання, він повинен віддалятися обов'язково разом з голкою.
Після закладу провідника в вену на половину його довжини видаліть голку. Перед введенням дилататора надсекіте шкіру скальпелем з невеликим лезом; Введіть по провіднику дилататор. Намагайтеся брати дилататор пальцями ближче до шкіри, щоб уникнути перегину провідника і додаткової травми тканин, а то і вени. Немає необхідності вводити дилататор на всю довжину, досить створити тунель в шкірі і підшкірній клітковині без проникнення в просвіт вени. Вийміть дилататор і введіть катетер. Видаліть провідник. Проведіть аспирационную пробу. Вільний потік крові свідчить про те, що катетер знаходиться в просвіті вени.
Контроль правильного положення дистального кінця яремного або підключичної катетера
Кінець катетера повинен знаходитися в порожнистої вени. При високому розташуванні катетера у верхній частині порожнистої вени, кінець його може впиратися в протилежну стінку вени, що ускладнює проведення інфузій і сприяє формуванню пристінкового тромбу. Знаходження катетера в порожнинах серця викликає порушення ритму, збільшує ризик перфорації серця.
Установка катетера під ЕКГ контролем
Установка катетера під ЕКГ контролемпозволяет оптимізувати його положення і зменшити ймовірність ускладнень.
1.Катетер промивають фізіологічним розчином. В катетер вводять металевий провідник, так, щоб він не виходив за межі катетера (на деяких провідниках є спеціальна мітка). Або через заглушку катетера вводиться металева в / м голка і катетер заповнюють 7,5% розчином натрію хлориду . На голку надягають заглушку;
2.Прісоедініте провід грудного відведення -V‖ електрокардіографа або кардіоскоп до голки або провіднику за допомогою затиску типу -крокоділ‖. І включите режим «грудне відведення» на регистрирующем устрої. Ілик дистальному електроду під'єднати провід правої руки і включити друге (II) відведення на кардіоскоп або кардіограф;
3. Якщо кінець катетера знаходиться в правому шлуночку, на екрані монітора бачимо високоамплітудний (в 5-10 разів більше звичайного) комплекс QRS. Повільно підтягуючи катетер, бачимо зниження амплітуди комплексу QRS, але при цьому зубець P залишається дуже високим, що вказує на знаходження катетера в передсерді.
Подальше підтягування катетера призводить до нормалізації амплітуди зубця P. Ще приблизно на 1 см підтягуємо катетер - це і є оптимальне положення катетера в верхньої порожнистої вени.
4. Зафіксуйте катетер до шкіри швом або лейкопластиром. Накладіть стерильну пов'язку.
Рентгенологічний контроль положення центрального катетера
Після катетеризації внутрішньої яремної або підключичної вени необхідно зробити рентгенографію органів грудної клітини для підтвердження правильного розташування катетера і виключення пневмотораксу. Якщо хворому проводиться ШВЛ - рентгенографія проводиться відразу після катетеризації. При самостійному диханні хворого - через 3-4 години. При ознаках гемоторакса, пневмотораксу - рентгенографія проводиться негайно.
Визначення правильного положення дистального кінця катетера на ретгенограмме
На рентгенограмі грудної клітини в передній проекції у дорослих кінець катетера повинен розташовуватися не більше ніж на 2 см нижче лінії, що з'єднує нижні кінці ключиці. Ця лінія розділяє верхню порожнисту вену на дві ділянки, розташованих нижче верхньої межі перикарда і вище неї. Якщо катетер вводять в нижню порожнисту вену, його кінець повинен розташовуватися нижче рівня діафрагми.
ускладнення
пункція артерії
При випадковому пункції артерії притискайте місце пункції протягом 5-10 хвилин, потім повторіть венепункцію.
Пневмоторакс / гідроторакс
У пацієнта, що перебуває на ШВЛ, можливий розвиток напруженого пневмотораксу. У цьому випадку навіть при невеликому пневмотораксі необхідно дренування плевральної порожнини. Якщо хворий знаходиться на самостійному диханні, при невеликому пневмотораксі здійснюють динамічне спостереження. При великому, ознаках дихальної недостатності - дренування плевральної порожнини.
Гідроторакс частіше пов'язаний з перебуванням кінця катетера в плевральній порожнині. Іноді через цей неправильно встановлений катетер рідина вдається евакуювати, опустивши головний кінець столу або ліжка.
Зсув підключичної катетера у внутрішню яремну вену
Положення катетера слід змінити, так як введення гіпертонічних розчинів у внутрішню яремну вену може викликати венозний тромбоз.
Часті шлуночковіекстрасистоли або шлуночковатахікардія
Розвиток цих аритмій може вказувати, що кінець катетера знаходиться прямо на тристулковому клапані. Підтягніть катетер на кілька сантиметрів назад.
інфікування катетера
Найчастіше відбувається інфікування Staphylococcus aureus і S. epidermidis, але у пацієнтів з імунодефіцитом збудниками інфекції можуть стати грамнегативні палички або грибки.
Явні ознаки інфікування катетера: хворобливість, почервоніння шкіри і гнійневідокремлюване в місці стояння катетера.
Можливе інфікування катетера: при наявності лихоманки або інших системних ознак сепсису , Але відсутності ознак інфікування в місці стояння катетера.
У всіх випадках катетер необхідно видалити, а його кінець відправити на бактеріологічний посів, призначити антибіотики.
