ПРОГНОЗУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА РОЗВИТКУ внутрішньочеревного спайок ПІСЛЯ апендектомії

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Лаврешін П.М. 1 Гобеджішвілі В.К. 1 Гобеджішвілі В.В. 1 Кочкаров Е.В. 1 Байчоров Х.М. 1

1 ФГБОУ ВО «Ставропольський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Росії»

Освіта внутрішньочеревних спайок є одним з поширених пізніх послеопера-ційних ускладнень в абдомінальній хірургії. В роботі представлені результати лікування 144 пацієнтів з різними клінічними форма-ми гострого апендициту. З урахуванням факторів ризику (захворювання шлунково-кишкового тракту, систем-ні захворювання сполучної тканини, алергічні захворювання, схильність до формування пато-логічних рубців, наявність синдрому дисплазії сполучної тканини і фенотип швидкого ацетилюється-вання) виявлено 82 пацієнта з підвищеною схильністю до розвитку внутрішньочеревних спайок після операції. Контрольну групу склали 41 (50,0%) хворий, які оперовані традиційно, а в післяопераційному періоді отримували протівоспаечним терапію. До основної групи увійшли 41 (50,0%) пацієнт, у які отримали комплексну терапію, що включає крім протівоспаечним терапії елементи «Fast-Track» хірургії. Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні. За динамікою змін кількості реакцій антигенних спаечних комплексів магноіммуносорбентной тест-системою з різними титрами сироватки крові хворих після апендектомії можна судити про активність процесів, що відбуваються в формуються патологічних спайках і ефективності проведеної протівоспаечним терапії. Проведення протівоспаечним терапії в поєднанні з елементами «Fast-Track» хірургії дає більш виражений ефект у попередженні формування внутрішньочеревних зрощень.

гострий апендицит

прогнозування

профілактика

лікувальна тактика

результати захворювання.

1. Земсков Т.С., Горбунов В.І., Яшков М.В. Динаміка і прогноз захворюваності та післяопераційної летальності при гострому апендициті в Ульяновської області за 43 роки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 6. - URL: https: // www. science-education.ru/ru/article/view?id=17024.

2. Касимов Р.Р., Мухін А.С. Сучасний стан діагностики гострого апендициту // Сучасні технології в медицині. - 2013. - № 4. - С. 112-114.

3. Совцов С.А. Гострий апендицит: що змінилося на початку нового століття? // Хірургія. - 2013. - № 7. - С. 37-42.

4. Слесаренко С.С., Лисун А.Ю. Особливості хірургічної тактики і лікування гострого апендициту на сучасному етапі // Саратовський науково-медичний журнал. - 2008. - № 3 (21). - С. 111-118.

5. Чаришкін А.Л., Яковлєв С.А. Проблеми діагностики та лікування гострого апендициту // Ульяновський медико-біологічний журнал. - 2015. - № 1. - С. 92-100.

6. Лаврешін П.М., Тюменцева І.С., Гобеджішвілі В.В., Келасов І.Г. Прогнозування і профілактика надмірного спайкообразования у пацієнтів з гострою кишковою непрохідністю неопухолевого генезу // Вісник експериментальної і клінічної медицини. - 2012. - № 1. - С. 65-70.

7. Лаврешін П.М., Гобеджішвілі В.К., Лінченко В.І. та ін. Застосування елементів «fast-track» хірургії для профілактики ранових ускладнень і внутрішньочеревних спайок після апендектомії // Здоров'я та освіта в XXI столітті. - 2017. - № 7. - С. 44-47.

8. Малик У.В., Смирнова С.В., Смольнікова М.В. Нові підходи до проблеми діагностики гострого апендициту // Актуальні питання розвитку спеціалізованої медичної допомоги в Республіці Тива: мат. Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Державної установи охорони здоров'я «Республіканська лікарня № 1» Міністерства охорони здоров'я Республіки Тива. - Кизил, 2010. - С. 272-274.

9. Лаврешін П.М., Тюменцева І.С., Гобеджішвілі В.В., Келасов І.Г. Тест-система для діагностики розвитку післяопераційних внутрішньочеревних зрощень // Медичний вісник Північного Кавказу. - 2012. - № 2. - С. 24-27.

Незважаючи на широке впровадження сучасних медичних технологій та удосконалення методів діагностики, проблема гострого апендициту залишається нестаріючої і широко обговорюваної серед лікарів. У ургентної хірургії гострий апендицит займає лідируючі позиції: щорічно в Росії виконується понад мільйон апендектомія, одна третина з них - з приводу катарального апендициту [1-4].

В середньому, за даними вітчизняної літератури, в РФ післяопераційна летальність після виконання апендектомії спостерігається у 0,2-0,3% оперованих, а в окремих регіонах - в два рази вище - 0,4-0,5% [5]. У дослідженнях зарубіжних авторів доведено, що при гострому катаральному апендициті віддалені результати хірургічного втручання в 2-2,5 рази гірше, ніж при флегмонозной і гангренозний формах, і виникає більшу кількість післяопераційних ускладнень [6]. Летальність при ускладнених формах гострого апендициту досягає 4,3-5,8% [3; 4].

Освіта внутрішньочеревних спайок є одним з поширених пізніх післяопераційних ускладнень в абдомінальній хірургії. Адгезивний процес в черевній порожнині спостерігається після першого хірургічного втручання у 44% пацієнтів, а після повторного - у 96% хворих. Щорічно з приводу спайкового процесу в черевній порожнині обстежуються і лікуються близько 1% хворих, у 55-75% з них виникає гостра спайкова кишкова непрохідність з післяопераційної летальним результатом у 13-55% оперованих [7; 8].

Метою роботи є оптимізація лікувальної тактики у хворих гострим апендицитом шляхом прогнозування та профілактики розвитку післяопераційних внутрішньочеревних зрощень.

Матеріал і методи. У роботі представлений аналіз результатів лікування 144 хворих гострим апендицитом, які перебували на лікуванні в хірургічному відділенні ГБУЗ «Міська клінічна лікарня № 2» м Ставрополя.

Критерій виключення з дослідження: хворі гострим апендицитом, ускладненим поширеним перитонітом.

Для прискореного відновлення після операцій (Fast-Track surgery) ми застосовували комплекс заходів в перед, інтра і післяопераційному періодах, які зменшували строки реабілітації хворих, а також знижували ймовірність розвитку внутрішньочеревних спайок.

За статевою та віковою ознаками спостерігаються хворі розподілилися наступним чином: чоловіків було 46 (31,9%), жінок - 98 (68,1%). Переважна кількість пацієнтів знаходилися на лікуванні в працездатному віці (20-39 років) - 84 (58,3%) пацієнта.

При аналізі форм гострого апендициту виявлено, що серед 144 пацієнтів переважали хворі з флегмонозной формою захворювання - 98 чол. (68,0%), катаральна форма захворювання спостерігалася у 27 (18,8%), гангренозна - у 19 хворих (13,2%).

Слід зазначити, що всі пацієнти були оперовані в екстреному порядку. До 6 годин від початку захворювання надійшли 70 (48,6%) хворих, звернення до 12 год зареєстровано у 30 (20,8%) пацієнтів, до 1 сут. - у 28 (19,4%). Були відзначені випадки пізнього звернення за медичною допомогою - через кілька діб після початку захворювання - 16 (11,1%) пацієнтів з гострим апендицитом.

Аналіз місця проживання показав наступні дані: серед госпіталізованих з діагнозом гострий апендицит 116 (80,6%) пацієнтів були міськими жителями, 28 чол. (19,4%) - жителями сільської місцевості.

У зв'язку з тим, що в розвитку післяопераційного спайкового процесу в черевній порожнині велике значення мають супутня патологія, фенотипічні прояви сполучнотканинної дисплазії і тип ацетилювання [4; 5], нами проведено аналіз цих даних у досліджуваних пацієнтів.

У 87 (60,4%) хворих з діагнозом гострий апендицит ми спостерігали 111 супутніх захворювань. Захворювання травного тракту мали місце у 27 (18,8%) пацієнтів. Розлади функції органів травного тракту виявлялися явищами дискомфорту в правій половині живота у 15 чол. (10,4%), розладом стільця - у 6 (4,2%) пацієнтів. Системні захворювання сполучної тканини спостерігалися у 30 (20,8%) хворих: у 21 був ревматизм, у 9 - аутоімунний васкуліт. У 42 (29,2%) пацієнтів діагностовано гіпертрофічні рубці, у 30 (20,8%) оперованих - лікарська і харчова алергія.

Найбільш характерні зовнішні фенотипічні ознаки сполучнотканинної дисплазії спостерігалися у 54 (37,5%) хворих. Розподіл їх по стигми було наступним: малі і приросли мочки - у 9 (6,3%) пацієнтів, носові кровотечі - у 15 (10,5%) чол., Криві мізинці - у 6 (4,2%) оперованих, варикозне розширення вен нижніх кінцівок і сколіоз - по 12 (8,3%) чол., множинні пігментні плями - у 3 (2,1%) пацієнтів, коротка шия - у 15 (10,4%) хворих, астеническая конституція зустрічалася в 9 (6,3%) випадках.

Методика визначення ацетіляторной активності заснована на визначенні змісту вільного ізоніазиду в сечі. Тест-препарат приймався пацієнтом одноразово per os в дозі 0,3 г. Сечу збирали протягом 8-12 ч. Швидкий тип ацетилювання діагностували при екскреції з сечею менше 10% вільного ізоніазиду за добу, повільний - понад 10%. При вивченні ацетилюється активності у спостережуваних нами хворих 84 (58,3%) з них були повільними і 60 (41,7%) - швидкими ацетиляторів. Ацетіляторная активність не залежала від статі і віку оперованих. У пацієнтів з повільним типом ацетилювання спостерігали такі клінічні форми гострого апендициту: у 8 (9,5%) катаральний апендицит, у 64 (76,2%) - флегмонозний, у 12 (14,3%) - гангренозний. У швидких ацетиляторів відповідно: у 19 (31,7%) катаральний апендицит, у 34 (56,7%) - флегмонозний, у 7 (11,7%) - гангренозний. Лабораторні показники відсотка ацетилювання у швидких ацетиляторів були від 3,1 до 7,9%, в середньому - 6,12 ± 0,11%; при повільному типі ацетилювання цей показник знаходився в діапазоні від 11,3 до 77,1%, в середньому - 39,4 ± 2,28% (Р <0,05).

Аналіз результатів визначення ацетіляторной здатності організму вказує на те, що адгезивний процес в черевній порожнині частіше виникає у пацієнтів з гострим катаральним апендицитом - 19 (70,4%), в той час як при гострому флегмонозном і гангренозний апендицитах переважали хворі з повільним типом ацетилювання - 64 (76,2%) і 12 (14,3%) відповідно (таблиця).

Ацетіляторная активність у хворих з різними формами гострого апендициту

форма гострого

апендициту

Тип ацетилювання

Р

швидкий

повільний

катаральний

19 (70,4%)

8 (29,6%)

<0,001

флегмонозний

34 (34,8%)

64 (65,2%)

<0,001

гангренозний

7 (36,8)

12 (63,2%)

<0,001

всього:

60

84

144

Таким чином, з 144 хворих гострим апендицитом за результатами обстеження (супутня патологія, тип ацетилювання, ознаки сполучнотканинної дисплазії) у 82 (56,9%) виявлено схильність до розвитку післяопераційного спайкового процесу, з них 60 пацієнтів були з швидким типом ацетилювання і 22 хворих - з повільним типом ацетилювання, але у яких одночасно поєднувалися такі фактори ризику розвитку внутрішньочеревних зрощень, як супутня патологія і відсутність зовнішніх фенотипічних проявів сполучнотканинної ної дисплазії.

На кафедрі загальної хірургії спільно з співробітниками Ставропольського протичумного інституту для прогнозування розвитку вираженого адгезивного процесу в черевній порожнині була сконструйована тест-система на основі магноіммуносорбентов (МІС) [9]. Білковим лигандом її служив антигенний спайковий комплекс (АСК), виділений з внутрішньочеревних спайок оперованих хворих. Діагностичним розведенням сироваток хворих був титр 1:80. МІС також дозволяє контролювати ефективність проведеної протівоспаечним терапії за результатами імуноферментного аналізу (ІФА) сироваток хворих з тест-системою. Зниження кількості позитивних реакцій аглютинації свідчить про позитивний результат проведеної протівоспаечним терапії. Реакція сироваток цих 82 пацієнтів з МДС тест-системою була позитивною в діагностичному розведенні. Результати ІФА сироваток інших 62 пацієнтів були негативними, так як реагували з МІС з іммобілізованими антигенними комплексами з спайок в недіагностіческіх розведеннях.

Всі хворі розділені на 2 групи, рівнозначні за віком, статтю, патології, прогностичним критеріями, що визначають розвиток адгезивного процесу, супутньої патології, ацетіляторной активності організму. Групи були рандомізовані випадковим порядком сліпим методом. Перша група (контрольна) - це 41 пацієнт, яким для профілактики розвитку післяопераційного адгезивного процесу проводилася протівоспаечним терапія. Другу (основну) групу склав 41 хворий, лікування яких доповнювали елементи Fast-Track.

У контрольній групі у 41 хворого виконувалася апендектомія традиційно. Для знеболення застосовували місцеву інфільтраційну анестезію 0,5% -ним розчином новокаїну, внутрішньовенний наркоз або, за показаннями, проводили ендотрахеальний наркоз. Хірургічний доступ по Волковича-Дьяконова забезпечували скальпелем і ножицями. Кровотеча зупиняли шляхом перев'язування судин. При виконанні апендектомії культя червоподібного відростка перев'язувала кетгутом з подальшим її зануренням кісетним швом в купол сліпої кишки. При гангренозний апендицит у 10 (24,4%) пацієнтів для дренування черевної порожнини використовували поліхлорвінілові трубки. Ушивання післяопераційної рани здійснювали пошарово: очеревина, м'язи, підшкірна клітковина - кетгутом, апоневроз і шкіра - окремими лавсановими швами. В післяопераційному періоді з метою знеболення використовували опіоїдні анальгетики.

При лікуванні хворих основної групи, поряд з профілактичною протівоспаечним терапією, застосовували елементи мультимодального підходу до лікування (Fast-Track), про яких хворих інформували до операції. Шкірні покриви в зоні хірургічного втручання оброблялися суберітемних дозами ультрафіолетового опромінення за 10-15 хв. до операції. Антибіотикопрофілактика здійснювалася за допомогою непрямого ендолімфатичного введення підшкірно в області стопи 1,0 г цефазоліну + 300 мг метронідазолу + 4 мл 2% -ного розчину лідокаїну.

В обов'язковому порядку протягом усього оперативного втручання забезпечувалася нормотермії, так як интраоперационная гіпотермія тягне за собою погіршення гемостазу зі збільшенням крововтрати і підвищення споживання кисню з високим ризиком ішемії тканин.

Інтраопераційне знеболювання здійснювалося проведенням тотальної внутрішньовенної анестезії: 1% -ний розчин пропофолу 4-8 мг мг / ч в поєднанні з 5% -ним розчином кетаміну 3-4 мг / кг маси тіла. Спинномозкову анестезію застосовували за показаннями, в основному хворим з вираженою патологією з боку серцево-судинної системи, а також пацієнтам старше 60 років. З цією метою використовували 15-20 мг 0,5% -ного розчину Наропіну. Застосовували класичний хірургічний доступ по Волковича-Дьяконова, користуючись монополярним електроножем «Сургитрон».

З метою мінімізації запальної реакції в кишкової стінки і оточуючих тканинах, попередження залишення замкнутої порожнини при виконанні апендектомії куксу червоподібного відростка, що не перев'язуючи, занурювали в купол сліпої кишки кісетним швом. Від дренування черевної порожнини відмовилися. При закритті рани передньої черевної стінки не справляли ушивання парієтальної очеревини, так як при ушивання очеревини порушується кровопостачання, що призводить до розвитку ішемії, що сприяє розвитку зрощень в черевній порожнині. Шов апоневроза і внутрішньошкірної шов шкірної рани здійснювали мононитки Prolen, мінімізуючи порушення кровообігу в тканинах. Перед накладенням внутрішньошкірного шва здійснювали профілактику гнійно-септичних ускладнень в рані, промиваючи її протягом трьох хвилин 3% -ний перекисом водню з подальшою обробкою 0,5% -ним розчином хлоргексидину.

В післяопераційному періоді знеболювання проводили внутрішньовенним краплинним або внутрішньом'язовим введенням 5% -ного кетопрофену 100 мг х 2 рази на добу, уникаючи застосування опіоїдних анальгетиків. За свідченнями, для посилення анальгетического ефекту, одноразово внутрішньом'язово вводили 100 мг 5% -ного трамадолу.

Ентеральне харчування починали через 6 годин після операції. Для профілактики розвитку внутрішньочеревних зрощень здійснювали ранню активацію хворих (протягом першого дня після операції до 6 ч поза ліжка), стимуляцію кишкової перистальтики.

Протівоспаечним терапія пацієнтам обох груп включала кілька етапів.

Протягом перших трьох діб післяопераційного періоду внутрішньовенно вводили озоноване фізіологічний розчин хлориду натрію в концентрації 1,3 мг / л. У зв'язку з тим, що у пацієнтів, схильних до формування внутрішньочеревних спайок, спостерігається статистично значуще стан помірної гіперкоагуляції, то з 2-3-х діб після хірургічного втручання вони отримували фрагмін 0,3 мл / сут. (Клексан 0,4 мл / сут.). Починаючи з п'ятого дня після операції 1 раз в 3 доби. вводили 3000 ЕД препарату Лонгидаза (бовгіалуронідаза), яка знижує в'язкість гіалуронової кислоти і доступність колагену для фиброкласт і, як наслідок, перешкоджає формуванню спайок.

Фізіотерапевтичний комплекс включав комбіноване застосування магніто-і лазеротерапії: починаючи з 4-5-х діб після операції виконувалася терапія імпульсним магнітним полем, потім - лазеротерапія. Через 3-4 тижні. після операції амбулаторно пацієнти отримували електрофорез з Лонгідази 500 ОД на буферному розчині за класичною методикою № 5-7 від апарату «Поток-1», тривалість впливу становила 15 хв.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася методом варіаційної статистики і кореляційного аналізу за допомогою програми Microsoft Excel 2007 (Windows). Аналіз проводився з використанням програми STATISTICA 6,0.

Результати дослідження и Висновок. Простежено динаміку взаємодії антитіл сироваток крові хворих після апендектомії на 5, 14 і 28-у добу післяопераційного періоду з АСК МІС. Частина досліджень виконана в амбулаторних умовах.

У контрольній групі у 41 пацієнта в діагностичному розведенні в усі періоди дослідження реакція аглютинації була позитивною. У міру подовження термінів, що пройшли після апендектомії, збільшувалася кількість позитивних реакцій у великих розведеннях - 1: 160, 1: 320 і 1: 640 (рис. 1).

Мал. 1. Динаміка змін числа реакцій аглютинації сироваток крові хворих контрольної групи з МІС в різні терміни дослідження

Проведені дослідження показали, що у пацієнтів контрольної групи, у міру збільшення термінів післяопераційного періоду, зростає кількість хворих, сироватки яких, навіть у великих розведеннях, вступали в реакцію аглютинації з АСК МІС.

Вивчено динаміку змін числа реакцій аглютинації різних розведень сироваток крові 41 пацієнта основної групи з МІС в ті ж терміни дослідження (рис. 2).

Мал. 2. Динаміка змін числа реакцій аглютинації сироваток крові хворих основної групи з МІС в різні терміни дослідження

На тлі застосування в лікуванні хворих з гострим апендицитом елементів мультимодального підходу в поєднанні з протівоспаечним терапією, у міру подовження термінів післяопераційного періоду, зазначалося односпрямоване зниження числа реакцій аглютинації у всіх розведеннях сироватки пацієнтів з АСК МІС. Тільки у 2 (4,9%) хворих через 2 тижні. реєструвалася реакція аглютинації з титром сироватки крові 1: 640, а через 4 тижні. таких реакцій не було. До 28 діб сироватки крові 20 (48,8%) пацієнтів навіть в діагностичному титрі 1:80 не вступали в реакцію аглютинації з АСК МІС.

Висновки

1. Факторами ризику розвитку внутрішньочеревних спайок після апендектомії є патологія органів травлення, сполучної тканини, алергія і фенотип швидкого ацетилювання.

2. За динамікою змін кількості реакцій АСК + антитіло в різних титрах сироватки крові хворих після апендектомії можна судити про ступінь активності процесів, що відбуваються в формуються патологічних спайках і ефективності проведеної протівоспаечним терапії.

3. Проведення протівоспаечним терапії в поєднанні з елементами Fast-Track хірургії дає більш виражений ефект у попередженні формування внутрішньочеревних зрощень.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Лаврешін П.М., Гобеджішвілі В.К., Гобеджішвілі В.В., Кочкаров Е.В., Байчоров Х.М. ПРОГНОЗУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА РОЗВИТКУ внутрішньочеревного спайок ПІСЛЯ апендектомії // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27436 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)