1 Турбін М.В. 1, 2 Черкасов М.Ф. 1 Черкасов Д.М. 1 Устименко І.В. 2 Меликова С.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Ростовський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської федерації
2 МБУЗ «Міська лікарня швидкої медичної допомоги»
Незважаючи на величезний досвід в хірургії гострого апендициту, кількість необґрунтованих апендектомія в даний час досягає 30-40. Мета роботи: вивчити результати і переваги використання відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні гострого апендициту. Оцінити ефективність і безпеку лигатурного методу обробки кукси червоподібного відростка. Матеріали і методи: ми маємо в своєму розпорядженні досвідом 7567 відеолапароскопіческіх втручань у хворих з клінікою гострого апендициту. Результати та їх обговорення. Лапароскопічна методика дозволяє чітко визначити поширеність гнійного процесу і провести ретельну прицільну санацію. Мінімальна площа пошкодження очеревини перешкоджає розвитку важких спаєчних післяопераційних ускладнень. Крім того, використання лапароскопічного доступу дозволяє виявити супутні захворювання органів черевної порожнини. При виконанні лапароскопічної апендектомії розвиток ускладнень відзначено у 2,1% пацієнтів: рання спайкова непрохідність - 11 (0,19%), абсцес черевної порожнини - 8 (0,14%), нагноєння і інфільтрат в області контрапертури в правій бічній області - 102 (1,76%). Висновки. Аналізуючи дані, ми значно звузили протипоказання до виконання лапароскопічної апендектомії. В даний час такими є наявність щільного інфільтрату, поширеного перитоніту, наявність єдиного конгломерату з щільними фіброзними зрощення, виражений парез кишечника, що вимагає декомпресії. І вважаємо, що лапароскопічна апендектомія в даний час є «золотим стандартом» при лікуванні гострого апендициту.
гострий апендицит
червоподібний відросток
лапароскопічна апендектомія
ендовідеохірургія
1. Хасанов А.Г., Журавльов І.А. Диференційована хірургічна тактика при гострому апендициті в різні терміни вагітності // Пермський медичний журнал. - 2015. - № 5. - С. 6-11.
2. Чаришкін А.Л., Яковлєв С.А. Проблеми діагностики та лікування гострого апендициту // Ульяновський медико-біологічний журнал. - 2015. - № 1. - С. 92.
3. Черкасов М.Ф., Грошілін В.С., Мрихін Г.А. Оригінальний метод профілактики гнійно-септичних ускладнень при лапароскопічної апендектомії // Медичний вісник Півдня Росії. - 2012. - С. 78.
4. Грінберг А.А., Абакумов М.М. Невідкладна абдомінальна хірургія. - М .: Тріада-Х, 2010. - 496 с.
5. Натрошвілі А.Г. Результати застосування модифікованої діагностичної шкали у хворих гострим апендицитом // Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова. - 2010. - № 8. - С. 24-27.
6. Совцов С.А. Гострий апендицит: що змінилося на початку нового століття? // Хірургія. - 2013. - № 7. - С. 37-42.
7. Баранов О.І. Місце лапароскопічної апендектомії в невідкладної хірургії // Ендоскопічна хірургія. - 2009. - № 1. - С. 80.
8. Сажин В.П., Алексєєва О.К., Начінова Н.Г. Вплив лапароскопічних втручань на рівень госпітальної інфекції // Ендоскопічна хірургія. - 2000. - № 2. - С. 61.
9. Слесаренко С.С., Лисун А.Ю. Особливості хірургічної тактики і лікування гострого апендициту на сучасному етапі // Саратовський науково-медичний журнал. - 2008. - № 3. - С. 111-118.
10. Динаміка внутрішньолікарняної інфекції хірургічного відділення при впровадженні лапароскопічних операцій / В.П. Сажин [и др.] // Ендоскопічна хірургія. - 2000. - № 5. - С. 20.
11. Пугаєв А.В. Гострий апендицит / А.В. Пугаєв, Е.Е. Ачкасов. - М .: Тріада-Х, 2011. - 168 с.
12. Литвинов Б.І., Бондаренко В.А., Турбін М.В. і ін. Досвід відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні гострого апендициту // Матеріали Пленуму правління товариства ендоскопічних хірургів Росії. - Ростов н / Д, 2012. - С. 16.
13. Симультанні оперативні втручання на органах черевної порожнини і заочеревинного простору / В.М. Тімербулатов і ін. // Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова. - 2016. - № 3. - С. 40-44.
14. Андрєєв А.Л., Проценко О.В., Глобине А.В. Профілактика ускладнень при лапароскопічної апендектомії // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. - 2010. - Т. 5. - № 1. - С. 72-73.
Варіабельність клінічної картини і різноманітність перебігу гострого апендициту, відсутність чітких діагностичних тестів дозволяють і зараз, через більш ніж 100 років від моменту проведення першої апендектомії, вважати це захворювання однієї з актуальних проблем невідкладної хірургії органів черевної порожнини.
Гострий апендицит - одна з найчастіших нозологій, з якою зустрічається хірург загального профілю в своїй рутинної практиці [1]. За останні 5 років захворюваність гострим апендицитом в Росії не перевищує 5 чол. на 1000 наявного населення. При цьому на частку екстрених оперативних втручань з приводу гострого апендициту, на думку різних авторів, випадає від 20 до 85%, а апендектомія займає перше місце серед інших невідкладних операцій [2; 3].
Апендектомія - одна з найбільш поширених операцій в хірургічній практиці. Гострий апендицит діагностується у 1-1,5% населення. Серед госпіталізованих у хірургічні стаціонари 20-50% становлять хворі з підозрою на цю патологію. Діагностичні помилки складають 15-25% і вище. Кількість необґрунтованих апендектомія досягає 30-40%. Також високі цифри летальності: загальна - 0,3-0,5%, у хворих з високим оперативним ризиком - до 37,3% [4].
В даний час, з впровадженням нових технологій в клінічну практику, в арсеналі хірурга є всі методи візуалізації патологічного процесу, включаючи ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, комп'ютерну томографію (КТ) і лапароскопію. Розроблено цілі діагностичні алгоритми з описом УЗ-ознак гострого апендициту, поєднаним застосуванням КТ і УЗД для верифікації ускладнених форм апендициту, складанням діагностичних шкал [5; 6]. З розвитком малоінвазивних технологій лапароскопія зайняла гідне місце в діагностиці та лікуванні хворих з гострим апендицитом [7]. Крім того, мікробіологічними дослідженнями, проведеними в декількох університетах нашої країни, показано, що впровадження лапароскопічних операцій потрібно розглядати як основний параметр профілактики гнійної хірургічної інфекції [8-10].
Мета дослідження: вивчити результати і переваги використання відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні гострого апендициту. Оцінити ефективність і безпеку лигатурного методу обробки кукси червоподібного відростка.
Матеріали та методи. З 2007 по 2016 р 7567 хворим з клінікою гострого апендициту виконана відеолапароскопія. Діагноз гострого апендициту підтверджений у 79% пацієнтів. Під час відеолапароскопія визначалося наявність патологічного процесу, розташування червоподібного відростка, показання до лапароскопічної або відкритої операції.
При підтвердженому діагнозі гострого апендициту у 5978 хворих (79%) виконували лапароскопічну апендектомія. Частота конверсії (перехід на відкриту операцію) склала 2,3%. У 21% хворих були виявлені патологічні вогнища іншої локалізації.
Типове розташування червоподібного відростка зазначалося у 3408 (57%) пацієнтів, тазове - у 1 255 (21%), подпечёночное - у 896 (15%) і забрюшинное - у 419 (7%) хворих (рис. 1а). Катаральна форма виявлена у 568 (9,5%), флегмонозная - у 4663 (78%), гангренозна - у 658 (11%), гангренозний-перфоративного - у 89 (1,5%) пацієнтів (рис. 1б). Ускладнені форми гострого апендициту склали 27%.
а) 
б)
Мал. 1. Розташування червоподібного відростка (а); клінічні форми гострого апендициту (б) (всього 5978 апендектомія)
Для статистичного аналізу отриманих даних використовувався пакет модулів програми Statistica 10.0 for Windows (США).
Результати та їх обговорення. За час роботи були значно звужені протипоказання до виконання лапароскопічної апендектомії. В даний час такими є наявність розлитого перитоніту, а також важкі супутні захворювання, з протипоказанням до карбоксіперітонеум.
Відеолапароскопія особливо показана при неясній клінічній картині для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями.
При виконанні лапароскопічної апендектомії розвиток ускладнень відзначено у 122 (2,1%) пацієнтів: рання спайкова непрохідність - 11 (0,19%), абсцес черевної порожнини - 8 (0,14%), нагноєння і інфільтрат в області контрапертури в правій бічній області - 102 (1,76%). Використання лапароскопічної техніки дозволяє виключити контакт інфікованого аппендикулярного відростка з тканинами. Виконання цього завдання нами досягається шляхом вилучення відсіченого апендикса з черевної порожнини за допомогою попереднього занурення органу в латексний мішок-контейнер.
У 2007 році 1 пацієнт помер, причина смерті - гострий інфаркт міокарда, який розвинувся на 4-у добу післяопераційного періоду, летальність після апендектомії в 2007 році склала 0,17%.
З плином часу неухильно зростала частка виконання лапароскопічної апендектомії у хворих з гострим апендицитом: від 73% у 2000 р до 98,6% в 2016 р, а в останні роки встановилася на рівні 98%, що, на нашу думку, є оптимальним для даної патології.
Всі операції починаємо з діагностичної лапароскопії, на якій підтверджується або виключається діагноз, проводиться ретельна ревізія органів черевної порожнини, визначається розташування червоподібного відростка і ставляться показання до лапароскопічної або відкритої операції [11; 12].
У загальна кількість операцій не увійшли ті лапароскопічні втручання, при яких не виявлено патології в черевній порожнині або виявлена інша патологія (найчастіше гінекологічна). Таких спостережень було 261 (11,8%). Катаральні зміни в червоподібному відростку оцінювалися як ін'єкція судин, напруга, збільшення розмірів, ригідність відростка і тінь, підозріла на конкремент в його просвіті [11]. Проведений аналіз показав: всі хворі з катаральним запаленням в відростку, що було підтверджено гістологічними дослідженнями, надійшли в лікарню не пізніше 6 годин від початку захворювання.
Широке використання лапароскопічного доступу дозволяє виявити супутні захворювання органів черевної порожнини (таблиця).
Супутні захворювання при гострому апендициті
Супутні захворювання органів черевної порожнини
Число пацієнтів (n = 5978)
абс.
%
Деструктивний холецистит (емпієма жовчного міхура)
34
0,57
гнійний сальпінгіт
38
0,64
перекрут яєчника
10
0,17
Нагноєння кісти яєчника
6
0,10
Розрив кісти яєчника
88
1,47
всього
176
2,94
На нашому матеріалі супутня патологія, яка вимагала хірургічної корекції, зустрілася у 176 (2,94%) хворих з гострим апендицитом. На превеликий перевазі лапароскопічної операції слід віднести можливість виконання симультанних втручань без нанесення додаткової операційної травми [13].
У міру накопичення досвіду лапароскопічного лікування гострого апендициту збільшується кількість лапароскопічних апендектомія при ускладнених формах гострого апендициту. Очевидно, що саме пацієнти з ускладненими формами апендициту і важким загальним станом, часто з економікою, що розвивається поліорганної недостатністю, особливо потребують малоінвазивних методах лікування. Традиційний метод лікування надзвичайно травматичний, він значно знижує адаптаційні можливості організму, а іноді призводить до їх зриву. Лапароскопічна методика дозволяє чітко визначити поширеність гнійного процесу і провести ретельну прицільну санацію. Крім того, мінімальна площа пошкодження очеревини перешкоджає розвитку важких спаєчних післяопераційних ускладнень [11].
До питання про спосіб обробки кукси червоподібного відростка можна сказати, що даний метод з успіхом застосовується в дитячій хірургічній практиці. Експериментальні, гістологічні та бактеріологічні дані також доводять безпеку лигатурного методу [11]. На малюнку 2 представлена картина стану сліпої кишки через 3 місяці (рис. 2а) після лапароскопічної операції із застосуванням лигатурного методу і через 2 роки (рис. 2б).
а) 
б)
Мал. 2. Стан сліпої кишки після лапароскопічної операції із застосуванням лигатурного методу: а) через 3 місяці після операції; б) через 2 роки після операції
У ряді випадків ми застосовуємо накладення інтракорпорального шва кисетного і Z-образного швів на сліпу кишку. Показаннями до використання інтракорпорального шва вважаємо набряк і інфільтрацію сліпої кишки, запальні зміни підстави червоподібного відростка, що ведуть до ненадійності лигатурного методу обробки кукси відростка. При неможливості накладення інтракорпорального шва виконується лапароскопічно асистувала апендектомія.
У міру поліпшення технічної підготовки лікарів відділення та накопичення досвіду зменшувалася і кількість асистував апендектомія: з 18,8% в 1994 р до 1,8% в 2016 р Кількість конверсій за 10 років роботи знизилося з 5,8% в 2007 р до 1,4% в 2016 р
Ми виконували лапароскопічні втручання з приводу різної патології органів черевної порожнини 17 хворим, які перенесли лапароскопічну апендектомія більше року тому. Кукса червоподібного відростка до цього часу занурюється в сліпу кишку, серозний покрив виглядає гладким.
Проведене порівняння кількості післяопераційних ускладнень після лапароскопічної апендектомії і традиційної апендектомії наочно демонструє переваги лапароскопічної операції [14]. Лапароскопічний доступ практично виключає нагноєння рани, розбіжність її країв, кровотеча, евентрація [11]. Мінімальна операційна травма сприяє ранньому відновленню всіх функцій організму, особливо моторики кишечника.
За час роботи ми значно звузили протипоказання до виконання лапароскопічної апендектомії. В даний час такими є наявність щільного інфільтрату, поширеного перитоніту, наявність єдиного конгломерату з щільними фіброзними зрощення, виражений парез кишечника, що вимагає декомпресії.
Висновки. Лапароскопічна апендектомія в даний час є «золотим стандартом» при лікуванні гострого апендициту. Деструктивні форми апендициту, ускладнені інфільтратом, перитонітом, периапендикулярних абсцесом, в більшості випадків можливе оперувати Відеолапароскопіческая. Використання відеолапароскопія дозволяє уникнути «марних» апендектомія, виконати ревізію черевної порожнини, встановити діагноз, своєчасно діагностувати і лапароскопически оперувати супутню патологію. Лапароскопічний доступ знижує кількість післяопераційних ускладнень. Практично виключається нагноєння рани, розбіжність її країв, евентрація. Рання активізація хворих призводить до зменшення тромбоемболічних ускладнень і пневмоній. Лігатурний метод обробки кукси червоподібного відростка в більшості випадків надійний і безпечний. Мала інвазивність методу і мінімальна площа пошкодження очеревини сприяють ранньому відновленню всіх функцій організму, особливо моторики кишечника, і зводить до мінімуму умови для виникнення важких форм спайкової хвороби черевної порожнини. Важливо й значне зниження матеріальних витрат на лікування одного хворого при виконанні лапароскопічної апендектомії. Знижується кількість застосовуваних анальгетиків, інфузійних середовищ, інших препаратів. Значно скорочується середня тривалість стаціонарного лікування - до 2-6 днів при виконанні лапароскопічної апендектомії.
бібліографічна посилання
Турбін М.В., Черкасов М.Ф., Черкасов Д.М., Устименко І.В., Меликова С.Г. МОЖЛИВОСТІ Ендовідеохірург В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27706 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Гострий апендицит: що змінилося на початку нового століття?Ru/ru/article/view?
