Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

MEDISON.RU - Деструктивний апендицит, ускладнений пілефлебіта з розвитком абсцесу печінки і проривом в праву плевральну порожнину - клінічне спостереження - Степанова Ю.А.

  1. MySono-U6
  2. клінічне спостереження
  3. висновок
  4. література
  5. MySono-U6
MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Вперше клінічне спостереження апендициту, ускладнилися розвитком абсцесу печінки, було описано Waller в 1847 р (наведено по EA Babler, 1915 г.). Однак через вкрай рідкісною частоти патології до теперішнього часу в літературі описані поодинокі спостереження такого варіанту перебігу пілефлебіта [1-3].

Пілефлебіт в системі верхньої брижової і ворітної вен є одним з найбільш грізних ускладнень гострого апендициту. Зустрічається він порівняно рідко - від 0,06 до 0,15% випадків від загального числа хворих з цим захворюванням [4].

Перебіг захворювання вкрай тяжка, у більшості хворих воно закінчується летальним результатом [5, 6]. Летальність при Пілефлебіт досягає 90% і вище [4]. У 1986 р В.С. Савельєв висловив думку, що достовірних спостережень вивчення пілефлебіта невідомо [7]. Запорукою успіху при лікуванні цієї патології є своєчасність діагностики.

Клінічних спостережень деструктивногоапендициту з фрагментацією червоподібного відростка, ускладненого пілефлебіта, з розвитком абсцесу печінки і проривом в праву плевральну порожнину з формуванням бронхоплеврального свища в літературі не описано. Наводимо власне спостереження такого варіанту розвитку і перебігу захворювання.

клінічне спостереження

Пацієнтка К., 44 років, поступила в Інститут хірургії ім. А.В. Вишневського в червні 2009 р зі скаргами на виражену слабкість, болі в правому плечовому суглобі і в правому підребер'ї, підйоми температури тіла до 40 ° С.

З анамнезу відомо, що пацієнтка захворіла гостро. У травні 2009 р був відзначений підйом температури тіла до 38 ° С, що супроводжувалася набряком слизових оболонок і шкірних покривів, утрудненням дихання. Надалі приєдналися болі в правому плечовому суглобі і правому підребер'ї. Температура тіла наростала і досягла 40 ° С. З'явився продуктивний кашель з в'язкою мокротою темного кольору до 100 мл на добу. Пацієнтка звернулася в поліклініку за місцем проживання, де був поставлений діагноз і проведено лікування з приводу бронхопневмонії, але значного поліпшення не відбулося. У зв'язку з цим було продовжено амбулаторне обстеження і, з огляду на перелічені вище скарги, пацієнтці амбулаторно в Російському онкологічному науковому центрі ім. М.М. Блохіна було виконано комп'ютерно-томографічне дослідження. За даними цього дослідження картина відповідала абсцесу печінки і правої легені (більше було даних про паразитарному характер захворювання).

При більш детальному зборі анамнезу, з'ясувалося, що в березні 2009 р хвору турбували болі в животі, які локалізувалися переважно в правої клубової області і супроводжувалися частим рідким стільцем. Хворий ситуація була розцінена як харчова токсикоінфекція, самостійно приймала антибіотики широкого спектру дії. На тлі проведеного лікування клінічна симптоматика зникла.

При вступі до інституту стан хворої був середньої тяжкості. Шкірні покриви блідою забарвлення. Температура тіла 38 ° С. Дихання через ніс вільне. Грудна клітка симетрична, при пальпації безболісна. Відставання правої половини грудної клітини при диханні. Перкуторно притуплення з рівня V ребра справа. При аускультації зліва дихання проводиться в усі відділи, праворуч різко ослаблене в нижніх відділах, відзначаються поодинокі сухі хрипи. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Тони серця приглушені, ритм правильний. ЧСС - 86 в хвилину, АТ - 110/70 мм рт.ст. Мова чистий, вологий. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги. Перистальтика вислуховується. Перитонеальних симптомів немає.

Ультразвукове дослідження з дуплексним скануванням судин черевної порожнини. Асциту немає. Печінка збільшена в розмірах, передньозадній розмір правої частки - 162 мм, лівої - 89 мм. Контурипечені нерівні, чіткі, структура паренхіми неоднорідна, нерівномірно підвищеноїехогенності. На цьому тлі в проекції VI-VII і частково VIII сегментів печінки визначається освіту (зона) з нечіткими нерівними контурами, нерівномірно вираженими стінками, з ознаками перифокальною інфільтрації (рис. 1, а), внутрішня структура неоднорідна, змішаної ехогенності, з безліччю точкових гіперехогенних включень (рис. 1, б). На окремих сканах створюється враження про переміщення даних складових мас. Розміри вогнища - 73.72 мм. При дослідженні в режимі кольорового допплерівського картування патологічного кровотоку в даній зоні не зареєстровано (рис. 2). Прямого контакту з магістральними судинами печінки даний осередок не має. Від зазначеної порожнини, поширюючись в поддіафрагмальное простір, визначається "затік" у вигляді сплощеного скупчення, розміром 24.12 мм. Характер рідини неоднорідний, у вигляді дрібнозернистого осаду. Дана порожнину безпосередньо повідомляється з плевральної порожнини, в якій є скупчення негомогенной "вузький" рідини (див. Рис. 1). Судинний малюнок печінки збережений.

Мал. 1. УЗ-картина (В-режим) абсцесу VI-VII і частково VIII сегментів печінки з проривом в поддіафрагмальное простір і в плевральну порожнину.

а) Осередкове освіту (вказано стрілками) з ознаками перифокальною інфільтрації.

б) Структура освіти має змішану ехогенність з безліччю точкових гіперехогенних включень.

hepar - печінку, pl - плевральна порожнина, cys - кіста.

Мал. 2. УЗ-картина (режим КДК) області локалізації освіти.

Патологічний кровотік не зареєстрований.

pl - плевральна порожнина, vhd - права печінкова вена, vhm - серединна печінкова вена, vhs - ліва печінкова вена.

При дуплексному скануванні в режимах кольорового допплерівського картування, енергії допплерівського сигналу і імпульсної доплерографії встановлено наступне:

  • Черевний стовбур: Д = 7,6 мм; ЛСК = 1,78 м / с.
  • Загальна печінкова артерія: Д = 6,3 мм; ЛСК = 2,0 м / с.
  • Власна печінкова артерія: Д = 4,3 мм; ЛСК = 1,7 м / с.
  • Права гілка власної печінкової артерії: Д = 5,2 мм; ЛСК = 1,21 м / с.
  • Ліва гілка власної печінкової артерії: Д = 4,7 мм; ЛСК = 0,92 м / с.
  • Воротна вена (Внепеч. Сегм.): Д = 9,9 мм; ЛСК = 0,24 м / с.
  • Воротна вена (внутріпеч. Сегм.): Д = 9,2 мм; ЛСК = 0,2 м / с.
  • права гілка ворітної вени : Д = 8,9 мм; ЛСК = 0,18 м / с.
  • Ліва гілка ворітної вени: Д = 6,9 мм; ЛСК = 0,14 м / с.
  • Внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені. Гепатикохоледох візуалізується діаметром 6,2 мм, просвіт його вільний. Жовчний міхур не збільшений, його стінки нерівномірно потовщені, вміст однорідне.
  • Підшлункова залоза в розмірах не збільшена, має чіткі рівні контури, паренхіма її рівномірно ущільнена у всіх відділах.
  • Селезінка збільшена, S = 50 см², контури рівні, чіткі, структура паренхіми однорідна.
  • Збільшених регіонарних лімфатичних вузлів не виявлено.

висновок

Безсудинного, осередкове (рідинне) освіту печінки. УЗ-картина відповідає самостійно дренувати в поддіафрагмальное простір кісті, найімовірніше з проривом в праву плевральну порожнину. Правобічний гідроторакс. Дифузні зміни паренхіми печінки і підшлункової залози. Збільшення селезінки. Підвищення швидкісних показників по власної печінкової артерії і її гілок.

З метою виключення бактеріальної етіології захворювання, пацієнтці виконали колоноскопію. Сигмовиднакишка була оглянута на відстані 50 см від ануса. Патологічних змін слизової оболонки оглянутих відділів товстої кишки не виявлено.

При бактеріоскопії в мокроті виявлено Bacteroides fragilis.

Пацієнтка була консультувала завідувачем відділенням торакальної хірургії проф. А.А. Вишневським: у хворої є абсцеси правої частки печінки, найімовірніше паразитарного генезу, з проривом в праву плевральну порожнину. З огляду на малий розмір абсцесу нижньої долі правої легені, хворий показані ехінококкектомія кіст VII-VIII сегментів печінки, діафрагмотомія, санація і дренування правої плевральної порожнини.

За висновком директора інституту акад. РАМН В.Д. Федорова: у хворої є множинні абсцеси правої частки печінки з проривом в праве поддіафрагмальное простір і праву плевральну порожнину, найімовірніше паразитарного генезу. У зв'язку з зберігається високою температурою тіла і вираженою інтоксикацією хворий показані термінове оперативне лікування в обсязі: ехінокок-ектомія кіст VII-VIII сегментів печінки, діафрагмотомія, санація і дренування правої плевральної порожнини.

Пацієнтці виконано оперативне втручання: апендектомія, атипова резекція VII-VIII сегментів печінки; діафрагмотомія, санація і дренування правої плевральної порожнини, дренування черевної порожнини.

При ревізії черевної порожнини і малого таза: печінка збільшена в розмірах, тестоватойконсистенції, в області VII-VIII сегментів щільно припаяна до діафрагми. У правої клубової області інфільтрат з залученням купола сліпої кишки, матки і правого яєчника.

Зроблені мобілізація правої частки печінки і поділ зрощень печінки і діафрагми тупим і гострим шляхом. На етапі поділу зрощень розкрита гнійна порожнина між печінкою і діафрагмою, евакуйовано близько 50 мл слівкообразного гною. Після поділу зрощень в VII-VIII сегменті печінки визначається утворення діаметром близько 15 см, м'якої консистенції, що складається з безлічі порожнин (рис. 3). Взята біопсія на термінове гістологічне дослідження, висновок гістології - некроз тканини. Даних про паразитарному характер захворювання при терміновому гістологічному дослідженні не отримано.

Мал. 3. Інтраопераційна картина абсцесу VII-VIII сегментів печінки, поддиафрагмального простору з проривом з плевральну порожнину.

З огляду на наявність інфільтрату в малому тазі, зроблені його поділ, ревізія малого таза, як можливої ​​причини абсцесу печінки, виконано поділ зрощень в області ілеоцекального кута, виділений купол сліпої кишки. Червоподібний відросток дефрагментірован (рис. 4). Брижа некротизована. Верхівка спаяна з маткою і правим яєчником. Брижа відростка пересічена з прошива ням біля основи відростка. Відросток перев'язаний біля основи. Верхівка червоподібного відростка виділена з зрощень і вилучена.

Мал. 4. Інтраопераційна картина дефрагментірован червоподібного відростка (а, б).

Виконали атипову резекцію VII-VIII сегментів печінки.

При ревізії діафрагми виявлено свищевой хід діаметром близько 0,5 см між правою плевральної порожниною і черевною порожниною, за яким надходить слівкообразний гній в кількості близько 100 мл. Зробили діафрагмотомія, санацію і дренування плевральної порожнини.

Висновок гістологічного дослідження. Тканина печінки з наявністю множинних абсцесів. У збереженої навколишнього паренхімі печінки помірно виражена лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів, явища внутрішньоклітинного холестазу. Фрагменти жирової клітковини з великим фіброзуванням, полнокровием, крововиливами, Поліморфноядерні запальною інфільтрацією, місцями з гігантськими багатоядерними клітинами. Фрагменти стіни апендикса з рубцевими змінами, полнокровием, кроізліяніямі, рясними грануляціями.

Післяопераційний період ускладнився нагноєнням післяопераційної рани (рана частково розлучена в кутку і в нижній третині горизонтальної бранши). Проводилось місцеве лікування післяопераційної рани мазями на водорозчинній основі. За дренажу з плевральної порожнини тривалий час виділялося гнійневідокремлюване (дренаж був на активній аспірації), проводилася санація залишкової порожнини абсцесу правої плевральної порожнини розчинами антисептиків. Після припинення виділення виділень по дренажу, після контрольної рентгенографії легких і консультації з торакальними хірургами дренаж був видалений.

Наведене клінічне спостереження демонструє приклад ефекту самостійного прийому антибіотиків розширеного спектру дії, що викликав стертість клінічної картини основного захворювання і призвів до обмеження запального процесу в малому тазу. Розвинувся в подальшому пилефлебит з формуванням абсцесів печінки тривалий час протікав безсимптомно. Гострий початок захворювання з гектической лихоманкою обумовлено проривом абсцесів печінки в праву плевральну порожнину з формуванням бронхоплеврального свища. На амбулаторному етапі це було розцінено як прояв бронхопневмонії. При відсутності клінічно значущого ефекту проведеної терапії і більш поглибленому обстеженні були виявлені абсцеси печінки з проривом в праву плевральну порожнину.

Так як апендикс, як джерело захворювання, не був виявлений до операції, етіологія абсцесів з більшою ймовірністю була розцінена як паразитарна. Тільки під час операції, при спростуванні паразитарного характеру абсцесів за даними термінового гістологічного дослідження, при ревізії всієї черевної порожнини вдалося встановити причину абсцедирования.

література

  1. Babler EA Pylephlebitis complicating appendicitis. Ann Surg. 1915. V. 5. N 61. P. 589-596.
  2. Chang TN, Tang L., Keller K. et al. Pylephlebitis, portal-mesenteric thrombosis, and multiple liver abscesses owing to perforated appendicitis. J Pediatr Surg. 2001. V. 9. N 36. E19.
  3. Marova K., Chochola M., Golan L. et al. Liver abscesses with portal and mesenteric vein thrombosis in combination with late onset of appendicitis. Cas Lek Cesk. 2005. V. 7. N 144. P. 489-493.
  4. Крігер А.Г., Федоров А.В., Воскресенський П.К., Дронов А.Ф. Гострий апендицит. Навчальний посібник для студентів мед. вузів, ординаторів, аспірантів, практ. лікарів. М .: Медпрактика-М, 2002. 244 с.
  5. Nishimori H., Ezoe E., Ura H. et al. Septic thrombophlebitis of the portal and superior mesenteric veins as a complication of appendicitis: report of a case. Surg Today. 2004. V. 2. N 34. P. 173-176.
  6. Іпатенко В.Т., келійник Б.В., Павелкін Г.A. Випадок гострого деструктивного апендициту, ускладнилися пілефлебіта. Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. 2009. T. 1. N 168. P. 95.
  7. Савельєв В.С., Савчук Б.Д. Гострий апендицит: Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М .: Медицина, 1986.
MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.


  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали