Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ускладнення апендициту тазових ЛОКАЛИЗАЦИИ І ГОСТРОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ

  1. бібліографічна посилання

1 Козуліна Н.В. 1 Паршиков В.В. 1 Бірюков Ю.П. 1 Обрядів В.П. 1 Рожденкін Е.А. 1 Дикушина Е.А. 1 Дорохіна І.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Нижегородська державна медична академія МОЗ Росії»

Діагностика та лікування гострих захворювань черевної порожнини (особливо з локалізацією патологічного процесу в малому тазу) у дітей є складною міждисциплінарної проблемою, актуальною для хірургів, педіатрів і гінекологів. Проведено оцінку структури гострій хірургічній патології малого тазу в дитячому віці. Особливу увагу приділено гострого апендициту і невідкладним гінекологічних захворювань - перекруту придатків матки і пельвіоперітоніта. Проаналізовано причини діагностичних помилок в даній групі захворювань. Відзначено важливе значення бимануального ректального обстеження і ультразвукового дослідження в діагностиці гострої патології малого тазу. Показано провідну роль лапароскопії в діагностиці і лікуванні хірургічної патології органів малого тазу у дітей.

лапароскопія

гінекологічний

перитоніт

аппендикулярний інфільтрат

апендицит

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативна гінекологія дітей і підлітків. - М .: ЕліксКом, 2004. - С. 130-158.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Дитяча хірургія. Т. 2. Пер. з англ. - СПб .: Піт-Тал, 1997. - С. 152-160.

3. Баїра Г.А. Термінова хірургія дітей: Керівництво для лікарів. - СПб .: Пітер Пресс, 1997. - С. 302-332.

4. Ісаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Дитяча хірургія - національне керівництво. - М .: ГОЕТАР-Медіа, 2009. - С. 456 457.

5. Карасьова О.В. Лапароскопічні операції при абсцедирующих формах апендикулярного перитоніту у дітей / О.В. Карасьова, В.А. Капустін, А.В. Брянцев // Дитяча хірургія. - 2005. - № 3. - С. 25-29.

6. Ольхова Є.Б. Ехографіческая діагностика гострого апендициту у дітей (діагностичні труднощі) // Радіологія - практика. - 2011. - № 3. - С. 12-32.

7. Шайн М. Здоровий глузд у невідкладній абдомінальній хірургії (пер. З англ). - М .: ГЕОТАР-Мед. - 2003. - С. 148-155.

Проблема гострого болю в животі у дітей завжди була і залишається однією з найскладніших для лікаря будь-якого фаху. У педіатричній практиці ця тема звучить особливо гостро в силу складності постановки діагнозу у маленького пацієнта [3, 7]. Безумовно, чимале число хвороб у дитини супроводжуються абдомінальним синдромом. Однак головним завданням, що стоїть перед доктором в подібний момент, є необхідність диференціювання гострої патології черевної порожнини, що вимагає невідкладної хірургічної допомоги, від тих, що виліковуються консервативно. Тому так важливо чітко уявляти той спектр гострих хірургічних захворювань, в якому і потрібно вести діагностичний пошук в екстреній ситуації.

У дітей (на відміну від дорослих) перше місце серед захворювань черевної порожнини, що вимагають невідкладного оперативного втручання, відводиться апендициту [2, 5]. При всій простоті класичної клінічної картини це захворювання нерідко є каменем спотикання на етапі діагностики навіть для досвідчених дитячих хірургів [4]. Стосується це в першу чергу випадків з атипової локалізацією червоподібного відростка, серед яких одна з найбільш «підступних» - положення апендикса в порожнині малого тазу.

Однак не тільки запалення червоподібного відростка і перитоніт апендикулярного генезу можуть стати причиною болів в животі у дитини. І тут доречно сказати про значну частку гострих гінекологічних захворювань в загальній структурі причин «гострого живота» у дітей [1, 6]. Серед етіологічних факторів запалення очеревини чималу роль в дитячому віці грає не тільки аппендикулярний, але і криптогенний (диплококковой) перитоніт. Серйозне увагу слід приділяти і проблеми діагностики перекрута придатків матки, оскільки лікарська помилка в даному випадку занадто дорого обходиться пацієнтові - швидкий розвиток некрозу яєчника і неминуча оваріоектомія.

Діагностика та лікування гострої патології черевної порожнини з тазової локалізацією процесу вимагають від лікаря широких знань і здатності швидко прийняти рішення про необхідність екстреної операції [7]. Актуальність вивчення цієї теми пояснюється і тим, що захворювання малого таза, особливо у дівчаток, в подальшому житті можуть бути причиною безпліддя і інших проблем репродуктивної функції [1, 6].

Мета дослідження

Аналіз причин, що ведуть до проблем при діагностиці гострих хірургічних захворювань з тазової локалізацією, типових труднощів і помилок на етапі первинного огляду і визначення подальшої лікувальної тактики в дитячому віці. Вивчення ролі ускладненого апендициту і невідкладної гінекологічної патології в структурі «гострого живота» у дітей.

матеріали та методи

Проаналізовано історії хвороби 862 хворих у віці від 1 г до 17 років, госпіталізованих і оперованих в клініці кафедри дитячої хірургії НіжГМА на базі Нижегородської дитячої обласної клінічної лікарні з 2004 по 2014 рр. з приводу болю в животі. Для діагностики гострих захворювань черевної порожнини, крім рутинних клініко-лабораторних обстежень, пацієнтам виконувалося ректальное бимануальное обстеження в положенні дитини на спині з приведеними до живота ногами, ультразвукове дослідження (УЗД) з допплерографией судин органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу на апараті ALOKA prosound F75 з використанням конвексного датчика. Діагностична та лікувальна лапароскопія виконувалася за допомогою ендоскопічного обладнання фірми Karl Storz за стандартною методикою з використанням лапароскопа 5 або 10 мм.

Результати та обговорення

Серед причин «гострого живота» у дітей за частотою лідирував гострий апендицит, який був виявлений у 709 пацієнтів. При цьому неускладнений апендицит констатовано у 416 осіб, а у 233 хворих запалення червоподібного відростка супроводжувалося явищами місцевого або розлитого перитоніту. У 60 дітей діагностовано аппендикулярний інфільтрат.

Другою за чисельністю групою дітей з «хірургічними» причинами болю в животі виявилися дівчатка з гострою гінекологічною патологією - 103 дитини, в тому числі пельвиоперитонит виявлено у 43 пацієнток, а перекрут придатків матки констатовано в 60 випадках.

Третю групу - 50 хворих - склали діти з перитонітом неаппендікулярного генезу (запалення очеревини внаслідок дивертикулита Меккеля, некрозу кишки на тлі инвагинации, виразково-некротичного ентероколіту, гострого мезентериального тромбозу, неспроможності кишкового анастомозу, поранення кишки, жовчний перитоніт внаслідок неспроможності анастомозу жовчних шляхів, ферментативний перитоніт при гострому панкреонекроз).

При вивченні анамнезу пацієнтів з апендицитом звертало на себе увагу, що найбільші діагностичні труднощі виникали у дітей з атиповим розташуванням отростка.Анатоміческую варіабельність розташування червоподібного відростка слід враховувати у пацієнтів будь-якої вікової групи. Розташування апендикса ретроцекально і ретроперитонеально, високо під печінкою, в проекції кореня брижі тонкого кишечника, в лівій половині черевної порожнини, в порожнині малого таза симулює найрізноманітніші захворювання. Саме в цій категорії найчастіше зустрічалися ускладнення. Особливо наочно це при аналізі історій хвороб пацієнтів з аппендікулярним інфільтратом. Первинно надійшли діти з таким ускладненням лікуються консервативно, і лише через 3-4 місяці (в «холодному» періоді) проводиться апендектомія. Під час операції стає можливим визначити, яке ж розташування займає червоподібний відросток. При аналізі історій хвороб 26 хворих з інфільтратом констатовано, що звичайна медіально-спадна позиція в правої клубової ямці була відзначена лише у 6 дітей. У переважної більшості дітей - в 14 випадках - інфільтрат формувався при тазовому розташуванні апендикса. Запалення червоподібного відростка, розташованого в малому тазі, супроводжувалося болями внизу живота або над лобком, нерідко з іррадіацією по ходу сечовипускального каналу або в яєчко, праву статеву губу, пряму кишку. Діти скаржилися на часті хворобливі сечовипускання. Запалення низько розташованого червоподібного відростка супроводжувалося тенезмами, частим рідким стільцем. Однак ні у кого з обстежених пацієнтів не було відзначено домішки слизу і крові в калових масах, що описується в літературі [3]. В силу особливостей симптоматики діагностичний пошук може відхилитися в сторону помилкових висновків: запальні захворювання придатків матки (з урахуванням більшості дівчаток-підлітків серед пацієнтів з інфільтратом), інфекція сечових шляхів, кишкова інфекція. Як наслідок, хворі госпіталізувалися в соматичні відділення, починали отримувати антибактеріальну терапію, що ще більше стирало клінічні прояви ускладненого апендициту, ускладнювало і відтягало постановку правильного діагнозу.

Ретроцекального позицію відросток мав у 3 осіб з аппендікулярним інфільтратом. При такому розташуванні біль при пальпації передньої черевної стінки була менше, ніж при типовому розташуванні відростка, і з'являлася вона в більш пізні терміни, починаючись в латеральної частини правої клубової або в правій поперековій області. Іррадіації болю в статеві органи і дизуричні явищ серед наших пацієнтів відзначено не було.

Підпечінкову локалізацію червоподібний відросток мав у 2 хворих, лівосторонній - у 1 дівчинки. Таким чином, у 20 з 26 дітей з апендицитом, ускладненим інфільтратом, апендикс займав атипову позицію, що значно ускладнювало своєчасну діагностику. І дійсно, звертали на себе увагу пізні терміни надходження дітей в стаціонар - 1-17 днів від початку захворювання. Причинами були низька санітарна грамотність населення і схильність до самолікування, а також діагностичні помилки лікарів при первинному огляді. У більшості хворих можна говорити про поєднання обох факторів.

На другому місці за поширеністю серед захворювань малого таза у дітей, які потребують невідкладної хірургічної допомоги, стоїть гостра гінекологічна патологія. Серед цієї категорії найбільш серйозні питання стосуються перекрута придатків матки. Невипадково це захворювання і гострий апендицит розглядаємо в одному ряду: нерідко симптоми перекрута нагадують аппендікулярние, і пацієнтки направляються до хірурга з діагнозом «гострий живіт».

Серед 60 дівчат з післяопераційним діагнозом «перекрут придатків матки» 35 надійшли екстрено з болями в животі, що вимагало проведення диференціальної діагностики, в тому числі і з гострим апендицитом. Решта 25 дівчаток звернулися в плановому порядку за консультацією з приводу помірної абдомінальної болю. Відсутність «гострої» симптоматики в більшості цих випадків було пов'язано з уже розвинувся некрозом придатків, а у деяких дівчаток - з «нетугим» перекрутив без різкого порушення кровопостачання яєчника. У 16 пацієнток правильний діагноз до операції не було поставлене, незважаючи на проведене УЗД, і з'явився лише операційної знахідкою. У 20 дівчаток з перекрутити придатків матки виконані деторсія (кровопостачання органів при цьому відновилося) і оваріопексія. У 40 випадках констатовано некроз придатків і проведено їх видалення.

При аналізі причин діагностичних помилок при «гострої» патології малого тазу (аппендикулярний інфільтрат, перекрут придатків матки) було виявлено, що в переважній більшості випадків пацієнтам не проводилося бимануальное ректальне обстеження. Тим часом цей простий і доступний спосіб огляду дозволяє визначити (або хоча б запідозрити) патологічний процес тазової локалізації. Необхідно звернути увагу, що на початкових стадіях багатьох захворювань органів малого таза пальпація передньої черевної стінки може бути малоинформативна, і саме ректальний бімануальна огляд дає єдино вірну інформацію. Винятково важливим є і ультразвукове дослідження органів малого тазу, що дозволяє диференціювати структуру патологічного утворення, його генез (аппендикулярний, пухлинний, перекрут придатків матки) і оцінити ступінь порушення кровопостачання. Однак УЗД є лише доповненням до клінічного огляду і не може бути основним при постановці діагнозу, оскільки цінність його багато в чому залежить від кваліфікації фахівця і роздільної здатності апарату. У складних діагностичних випадках абсолютно виправдані пальпація живота під наркозом і діагностична лапароскопія, яка є методом вибору не тільки для уточнення діагнозу, але і для лікувальних дій.

На базі кафедри дитячої хірургії в обласній дитячій лікарні відеолапароскопія впроваджена з 2006 р З 60 пацієнток з перекрутити придатків матки 53 дитини прооперовані лапароскопически, а у 7 дівчаток виконана ніжнесредінная лапаротомія. Кількість ліжко-днів після лапароскопічних операцій склало від 1 до 23 (в середньому 10); після операцій відкритим способом - 8-22 дня (в середньому 13).

Оптимальним методом діагностики і лікування лапароскопічне втручання є і для дівчаток з криптогенним перитонітом, яких за вивчений період часу було 43. Середній вік склав 6,4 року, при цьому молодшої пацієнтці був 1 рік, найстаршій - 15 років. Серед симптоматики характерними були гострий початок і швидке прогресування з вираженою інтоксикацією. Дівчатка скаржилися на сильні болі в животі в нижніх відділах, які супроводжувалися нудотою, блювотою, високою температурою до 39-40оС. Лише у двох пацієнток відзначені гнійні виділення з піхви. В загальному аналізі крові у всіх дітей виявлявся гиперлейкоцитоз (20-40 x 109 / л і більше).

Всі пацієнтки були прооперовані: 30 - лапароскопически, 13 - відкритим способом через типовий аппендикулярний розріз. В останніх випадках червоподібний відросток був видалений. Серед дівчаток, оперованих ендоскопічно, апендектомія була виконана у одній (виявлено виражені вторинні запальні зміни в відростку), і ще в одному випадку видалені збільшені набряклі гідатіди маткової труби. У всіх хворих проведена ревізія тонкої кишки. На підставі виявлення мутного липкого гнійного ексудату без запаху і фібрину в малому тазі, оточених і гіперемійованих маткових труб констатували криптогенний перитоніт. У всіх випадках виробляли санацію черевної порожнини (видалення ексудату електровідсмоктуванням, введення в порожнину малого таза 0,5% -ного розчину Метрогілу). Дренування черевної порожнини не виконували. В післяопераційному періоді всі хворі отримували антибіотикотерапію (препарати широкого спектра дії ряду цефалоспоринів або аміноглікозидів). Ускладнень не було.

висновки:

  1. Серед хірургічних захворювань черевної порожнини, які вимагають негайного втручання, в дитячому віці на першому місці знаходиться гострий апендицит, на другому - гостра гінекологічна патологія (включаючи пельвиоперитонит і перекрут придатків матки).
  2. Перекрут придатків матки у 2/3 дівчаток діагностуються пізно, що веде до необхідності оваріоектомії.
  3. При підозрі на локалізацію патологічного процесу в порожнині малого тазу (в тому числі при апендициті, гострої гінекологічної патології) необхідно обов'язкове використання бимануального ректального огляду і ультразвукового дослідження.
  4. Методом вибору в діагностиці та лікуванні гострої патології органів малого тазу у дітей є лапароскопічне втручання.

рецензенти:

Кірєєва Н.Б., д.м.н., професор кафедри дитячої хірургії Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти «Нижегородська Державна Медична Академія Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації», м Нижній Новгород;

Азова Е.А., д.м.н., професор кафедри педіатрії та неонатології Інституту безперервної медичної освіти державного бюджетного освітньої установи вищої професійної освіти «Нижегородська Державна Медична Академія Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації», м Нижній Новгород.

бібліографічна посилання

Козуліна Н.В., Паршиков В.В., Бірюков Ю.П., Обрядів В.П., Рожденкін Е.А., Дикушина Е.А., Дорохіна І.А. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ускладнення апендициту тазових ЛОКАЛИЗАЦИИ І ГОСТРОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23018 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали