Штучна вентиляція легенів

Штучна вентиляція легенів: її види. Показання до вентиляції легенів.

Автор: Фран О'Хіггінс (Брістоль, Великобританія)

Однією з основних завдань відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) є забезпечення адекватної респіраторної підтримки. У зв'язку з цим, для фахівців, що працюють в даній галузі медицини, особливо важливо правильно орієнтуватися в показаннях і видах штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

Показання до штучної вентиляції легенів

Основним показанням для штучної вентиляції легенів (ШВЛ) є наявність у хворого дихальної недостатності. Інші показання включають тривале пробудження пацієнта після анестезії, порушення свідомості, відсутність захисних рефлексів, а також втома дихальної мускулатури. Головна мета штучної вентиляції легенів (ШВЛ) поліпшити газообмін, зменшити роботу дихання і уникнути ускладнень при пробудженні хворого. Незалежно від показання до штучної вентиляції легенів (ШВЛ), основне захворювання має бути потенційно оборотним, в іншому випадку неможливо відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ).

дихальна недостатність

Найбільш частим показанням для респіраторної підтримки служить дихальна недостатність. Цей стан виникає в тих ситуаціях, коли відбувається порушення газообміну, що приводить до гіпоксемії. Гипоксемия може зустрічатися ізольовано або поєднуватися з гіперкапнією. Причини дихальної недостатності можуть бути різними. Так, проблема може виникнути на рівні альвеоло мембрани (набряк легенів), дихальних шляхів (перелом ребер) і т.д.

Причини дихальної недостатності

неадекватний газообмін

♦ Пневмонія, набряк легенів, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС).

неадекватне дихання

♦ Пошкодження грудної стінки (перелом ребер, флотірующій сегмент);
♦ Слабкість дихальної мускулатури (міастенія, поліомієліт, правець);
♦ Пригнічення центральної нервової системи (психотропні препарати, дислокація стовбура головного мозку).

Порушення прохідності дихальних шляхів

♦ Обструкція верхніх дихальних шляхів (епіглоттіт, круп, набряк, пухлина);
♦ Обструкція нижніх дихальних шляхів (бронхоспазм).

У ряді випадків показання до штучної вентиляції легенів (ШВЛ) важко визначити. У цій ситуації слід керуватися клінічними обставинами.

Основні показання до штучної вентиляції легенів

Виділяють наступні основні показання до штучної вентиляції легенів (ШВЛ):
♦ Частота подихів (ЧД)> 35 або <5 в хв;
♦ Втома дихальної мускулатури;
♦ Гіпоксія загальний ціаноз, SaO2 <90% при диханні киснем або PaO2 <8 кПа (60 мм рт. Ст.);
♦ Гіперкапнія РаС02> 8 кПа (60 мм рт. Ст.);
♦ Зниження рівня свідомості;
♦ Важка травма грудної клітини;
♦ Дихальний обсяг (ДО) <5 мл / кг або життєва ємкість легень (ЖЄЛ) <15 мл / кг.

Інші показання до штучної вентиляції легенів (ШВЛ)

У ряду хворих штучна вентиляція легенів (ШВЛ) проводиться в якості компонента інтенсивної терапії станів, не пов'язаних з патологією дихання:
♦ Контроль внутрішньочерепного тиску при черепно-мозковій травмі;
♦ Захист дихальних шляхів (гострі отруєння);
♦ Стан після серцево-легеневої реанімації;
♦ Період після тривалих і значних хірургічних втручань або важкої травми.

Види штучної вентиляції легенів

Найбільш частим режимом штучної вентиляції легенів (ШВЛ) є вентиляція з переміжним позитивним тиском (intermittent positive pressure ventilation IPPV). При цьому режимі легкі роздуваються під дією позитивного тиску, що генерується вентилятором, газотоком доставляється через ендотрахеальну або трахеостомическую трубку. Інтубаціютрахеї виконують, як правило, через рот. При продовженої штучної вентиляції легенів (ШВЛ) пацієнти в ряді випадків краще переносять назотрахеальную интубацию. Проте, назотрахеальную интубацию технічно складніше виконати; крім того, вона супроводжується більш високим ризиком кровотеч і інфекційних ускладнень (синусит).

Інтубація трахеї не тільки дозволяє проводити IPPV, але і знижує обсяг «мертвого простору»; крім того, вона полегшує туалет дихальних шляхів. Однак, якщо пацієнт адекватний і доступний контакту, штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) можна проводити неінвазивним способом через щільно підігнані носову або лицьову маску.

В принципі, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) використовуються два типи вентиляторів регульовані за заздалегідь встановленим дихального обсягу (ДО) і по тиску на вдиху. Сучасні апарати штучної вентиляції легенів (ШВЛ) забезпечують різні типи штучної вентиляції легенів (ШВЛ); з клінічної точки зору важливо підібрати той вид штучної вентиляції легенів (ШВЛ), який найбільш підходить даному конкретному пацієнту.

Типи штучної вентиляції легенів

♦ Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) за обсягом

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) за обсягом здійснюється в тих випадках, коли вентилятор доставляє в дихальні шляхи хворого заздалегідь встановлений дихальний обсяг незалежно від виставленого на респіраторі тиску. Тиск в дихальних шляхах визначається піддатливістю (жорсткістю) легких. Якщо легкі жорсткі, тиск різко підвищується, що може вести до ризику баротравми (розриву альвеол, який призводить до пневмотораксу та емфіземи середостіння).

♦ Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) по тиску

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) по тиску полягає в тому, що апарат штучної вентиляції легенів (ШВЛ) досягає заздалегідь заданий рівень тиску в дихальних шляхах. Таким чином, доставляється дихальний обсяг визначається піддатливістю легких і опором дихальних шляхів.

Режими штучної вентиляції легенів

♦ Контрольована штучна вентиляція легенів (ШВЛ) (controlledmechanicalventilationCMV)

Даний режим штучної вентиляції легенів (ШВЛ) визначається виключно установками респіратора (тиск в дихальних шляхах, дихальний обсяг (ДО), частоту дихання (ЧД), відношення вдиху до видиху I: E). Цей режим не дуже часто використовується в відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), так як не забезпечує синхронізації зі спонтанним диханням хворого. В результаті CMVне завжди добре переноситься пацієнтом, що вимагає седатации або призначення міорелаксантів для припинення «боротьби з вентилятором» і нормалізації газообміну. Як правило, режим CMVшіроко застосовується в операційній в ході анестезіологічної допомоги.

♦ Допоміжна штучної вентиляції легенів (ШВЛ) (assistedmechanicalventilationAMV) Існує кілька режимів вентиляції, що дозволяють підтримати спроби спонтанних дихальних рухів хворого. При цьому вентилятор вловлює спробу вдиху і підтримує її. У даних режимів є дві основні переваги. По-перше, вони краще переносяться хворим і знижують потребу в седативною терапії. По-друге, вони дозволяють зберегти роботу дихальних м'язів, що запобігає їх атрофію. Дихання хворого підтримується за рахунок заздалегідь встановленого тиску на вдиху або дихального обсягу (ДО).

Виділяють кілька різновидів допоміжної вентиляції:

Про Перемежована примусова вентиляція (intermittentmechanicalventilationIMV)

Переміжна примусова вентиляція (intermittentmechanicalventilationIMV) є поєднанням спонтанних і примусових дихальних рухів. Між примусовими вдихами хворий може дихати самостійно, без вентиляційної підтримки. Режим IMVобеспечівает мінімальну хвилинну вентиляцію, проте може супроводжуватися значними варіаціями між примусовими і спонтанними вдихами.

Про Синхронізована переміжна примусова вентиляція (synchronizedintermittentmechanicalventilationSIMV)

При цьому режимі примусові дихальні руху синхронізуються з власними дихальними спробами хворого, що забезпечує йому більший комфорт.

ОВентіляціясподдержкойдавленіем (pressure-support ventilation PSV іліassisted spontaneous breaths ASB)

При спробі власного дихального руху в дихальні шляхи подається заздалегідь встановлений по тиску вдих. Цей вид допоміжної вентиляції забезпечує хворому найбільший комфорт. Ступінь підтримки тиском визначається рівнем тиску в дихальних шляхах і може поступово знижуватися в ході відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ). Примусових вдихів не подається, і вентиляція цілком залежить від того, чи може хворий здійснювати спроби самостійного дихання. Таким чином, режим PSVне забезпечує вентиляції легенів при апное; в цій ситуації показано його поєднання з SIMV.

Позитивний тиск в кінці видиху (positiveendexpiratorypressurePEEP) використовується при всіх видах IPPV. На видиху підтримується позитивний тиск в дихальних шляхах, що забезпечує роздування спавшихся ділянок легких і запобігає ателектазірованіі дистальних дихальних шляхів. В результаті поліпшуються показники оксигенації. Проте, PEEPпріводіт до підвищення внутригрудного тиску і може знизити венозний повернення, що призводить до зниження артеріального тиску, особливо на тлі гіповолемії. При використанні PEEPдо 5-10 см вод. ст. ці негативні ефекти, як правило, піддаються корекції шляхом інфузійної навантаження. Постійне позитивний тиск в дихальних шляхах (continuouspositiveairwaypressureCPAP) ефективно в тій же мірі, що і PEEP, але застосовується, головним чином, на тлі спонтанного дихання.

Початок штучної вентиляції легенів

На початку штучної вентиляції легенів (ШВЛ) її основним завданням є забезпечення хворого фізіологічно необхідними дихальним об'ємом (ДО) і частотою дихання (ЧД); їх величини адаптовані до вихідного стану хворого.

Початкові установки вентилятора для штучної вентиляції легенів

Ці установки змінюють залежно від клінічного стану та комфорту хворого

Оптимізація оксигенації при штучної вентиляції легенів

При перекладі хворого на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), як правило, рекомендують спочатку встановлювати FiO2 = 1,0 з подальшим зниженням цього показника до тієї його величини, яка дозволила б підтримувати SaO2> 93%. З метою профілактики пошкодження легенів, обумовленого Гіпероксія, необхідно уникати підтримки FiO2> 0,6 протягом тривалого часу.

Одним із стратегічних напрямків щодо поліпшення оксигенації без підвищення FiO2 може служити збільшення середнього тиску в дихальних шляхах. Цього можна домогтися шляхом підвищення PEEPдо 10 см вод. ст. або, при вентиляції, контрольованої по тиску, шляхом збільшення пікового тиску на вдиху. Однак слід пам'ятати про те, що при підвищенні цього показника> 35 см вод. ст. різко зростає ризик баротравми легенів. На тлі важкої гіпоксії (ШВЛ при ГРДС) може знадобитися застосування додаткових методів респіраторної підтримки, спрямованих на поліпшення оксигенації. Одним з таких напрямків є подальше збільшення PEEP> 15 см вод. ст. Крім того, може бути використана стратегія низьких дихальних обсягів (6-8 мл / кг). Слід пам'ятати, що застосування цих методик може супроводжуватися гіпотензією, яка найбільш часто зустрічається у хворих, які отримують масивну інфузійну терапію і инотропную / вазопресорну підтримку.

Ще один напрям респіраторної підтримки на тлі гіпоксемії збільшення часу вдиху. У нормі відношення вдиху до видиху становить 1: 2, при порушеннях оксигенації воно може бути змінено до 1: 1 або навіть 2: 1. Слід пам'ятати, що збільшення часу вдиху може погано переноситися тими пацієнтами, які вимагають седації. Зниження хвилинної вентиляції може супроводжуватися підвищенням РаС02. Ця ситуація отримала назву «пермісивними гиперкапния». З клінічної точки зору вона не представляє особливих проблем за винятком тих моментів, коли необхідно уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску. При пермісивними гіперкапнії рекомендується підтримувати pH артеріальної крові вище 7,2. При важкому ОРДС може бути використано положення на животі, що дозволяє поліпшити оксигенацію шляхом мобілізації спали альвеол і поліпшення співвідношення між вентиляцією і перфузією легень. Однак це положення ускладнює моніторинг за пацієнтом, тому його необхідно застосовувати досить обережно.

Поліпшення елімінації вуглекислого газу при штучної вентиляції легенів

Виведення вуглекислого газу можна поліпшити за рахунок збільшення хвилинного обсягу вентиляції. Цього можна досягти шляхом збільшення дихального обсягу (ДО) або частоти дихання (ЧД).

Седация при штучної вентиляції легенів

Більшість пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ), вимагають седації для того, щоб адаптуватися до перебування ендотрахеальної трубки в дихальних шляхах. В ідеалі повинна призначатися лише легка седація, при цьому пацієнт повинен залишатися контактним і, в той же час, адаптованим до вентиляції. Крім того, необхідно, щоб на тлі седації хворий був здатний здійснювати спроби самостійних дихальних рухів, щоб виключити ризик атрофії дихальних м'язів.

Проблеми в ході штучної вентиляції легенів

«Боротьба з вентилятором»

Ведення пацієнта, який бореться з вентилятором при штучній вентиляції легенів

♦ Чи є у хворого гіпоксія? Якщо так, дотримуйтесь наступним алгоритмом:
♦ Перевірте прохідність і правильність положення ендотрахеальної трубки. Якщо необхідно, реінтубіруйте хворого
♦ Забезпечте подачу 100% кисню шляхом вентиляції вручну за допомогою дихального мішка
♦ Перевірте, наскільки адекватно піднімається грудна клітка на вдиху Про Виміряйте ЧСС і АТ
♦ Перевірте вентилятор і дихальну апаратуру на предмет дісконнекціі, витоку або несправності

При десинхронізації з респіратором в ході штучної вентиляції легенів (ШВЛ) відзначається падіння дихального обсягу (ДО), обумовлене підвищенням опору на вдиху. Це призводить до неадекватної вентиляції і гіпоксії.

Розрізняють декілька причин десинхронизации з респіратором:
♦ Фактори, обумовлені станом хворого дихання, спрямоване проти вдиху з боку апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ), затримка дихання, кашель.
♦ Зниження податливості легенів патологія легень (набряк легенів, пневмонія, пневмоторакс).
♦ Збільшення опору на рівні дихальних шляхів бронхоспазм, аспірація, надлишкова секреція трахеобронхіального дерева.
♦ Дісконнекція вентилятора або дихального контура, витік, несправність апаратури, закупорка ендотрахеальної трубки, її перекрут або дислокація.

Діагностика проблем з вентиляцією

Високий тиск в дихальних шляхах в результаті обструкції ендотрахеальної трубки.

Пацієнт міг перетиснути трубку зубами введіть повітропровід, призначте седативні препарати.

Обструкція дихальних шляхів в результаті надмірної секреції проведіть відсмоктування вмісту трахеї і при необхідності лаваж трахеобронхіального дерева (5 мл фізіологічного розчину NaCl). Якщо необхідно, реінтубіруйте хворого.

Ендотрахеальний трубка змістилася в правий головний бронх підтягніть трубку назад.

Високий тиск в дихальних шляхах в результаті внутрілегочних факторів:
Бронхоспазм? (Хрипи на вдиху і видиху)
Переконайтеся в тому, що ендотрахеальний трубка не введена занадто глибоко і не стимулює карину. Призначте бронходилататори.
Пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, плевральнийвипіт? (Нерівномірні екскурсії грудної клітини, аускультативно картина)
Проведіть рентгенографію грудної клітини і призначте відповідне лікування.
Набряк легенів? (Піниста мокрота, з кров'ю, і крепітація)
Призначте діуретики, терапію серцевої недостатності, аритмії і т.д.
Фактори седатации / аналгезії: Гіпервентиляція внаслідок гіпоксії або гіперкапнії (ціаноз, тахікардія, артеріальна гіпертензія, потовиділення)

Збільште FiO2 і середній тиск в дихальних шляхах, використовуючи PEEP. Збільште хвилинну вентиляцію (при гіперкапнії).

Кашель, дискомфорт або біль (підвищення ЧСС та АТ, потовиділення, вираз обличчя)

Оцініть можливі причини дискомфорту (знаходження ендотрахеальної трубки, повний сечовий міхур, біль). Оцініть адекватність аналгезії і седації. Перейдіть на той режим вентиляції, який краще переноситься хворим (PS, SIMV). Міорелаксанти слід призначати тільки в тих випадках, коли виключені всі інші причини десинхронізації з респіратором.

Відлучення від штучної вентиляції легень

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) може ускладнюватися баротравми, пневмонією, зниженням серцевого викиду і рядом інших ускладнень. У зв'язку з цим, необхідно припинити штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) якомога швидше, як тільки дозволяє клінічна ситуація.

Відлучення від респіратора показано в тих випадка, коли в стані пацієнта відзначається позитивна динаміка. Много Хворов отримуються штучних вентіляцію легенів (ШВЛ) в течение короткого проміжку часу (например, после тріваліх и травматичних оперативних втручань). У низки пацієнтів, навпаки, штучна вентиляція легенів (ШВЛ) проводиться протягом багатьох днів (наприклад, ОРДС). При тривалої штучної вентиляції легень (ШВЛ) розвиваються слабкість і атрофія дихальної мускулатури, в зв'язку з цим швидкість отучения від респіратора багато в чому залежить від тривалості штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і характеру її режимів. Для запобігання атрофії дихальних м'язів рекомендовані допоміжні режими вентиляції і адекватна нутритивная підтримка.

Хворі, які відновлюються після критичних станів, відносяться до групи ризику по виникненню «полінейропатії критичних станів». Це захворювання супроводжується слабкістю дихальної та периферичної мускулатури, зниженням сухожильних рефлексів і сенсорними порушеннями. Лікування симптоматично. Є дані, що свідчать про те, що тривале призначення міорелаксантів з групи аміностероідов (векуроніум) може викликати персистуючий м'язовий параліч. У зв'язку з цим, векуроніум не рекомендований для тривалої нервово-м'язової блокади.

Показання для відлучення від штучної вентиляції легень

Рішення про початок відлучення від респіратора часто є суб'єктивним і грунтується на клінічному досвіді.

Однак найбільш частими показаннями до відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) є такі стани:
♦ Адекватна терапія і позитивна динаміка основного захворювання;
♦ Функція дихання:
ЧД <35 в хв;
FiO2 <0,5, SaO2> 90%, PEEP <10 см вод. ст.;
ДО> 5 мл / кг;
ЖЕЛ> 10 мл / кг;
Хвилинна вентиляція <10 л / хв;
Відсутність інфекції або гіпертермії;
Стабільність гемодинаміки і ВЕБ.

Перед початком відлучення від респіратора не повинно бути ознак залишкової нервово-м'язової блокади, доза седативних препаратів повинна бути зведена до мінімуму, що дозволяє підтримувати адекватний контакт з пацієнтом. У тому випадку, якщо свідомість пацієнта угнетено, при наявності порушення і відсутності кашльового рефлексу, відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) малоефективно.

Режими відлучення від штучної вентиляції легень

До сих пір залишається неясним, який з методів відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) є найбільш оптимальним.

Розрізняють декілька основних режимів відлучення від респіратора:
Тест на спонтанне дихання без підтримки апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ)
Тимчасово відключають апарат штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і підключають до интубационной трубці Т-образний конектор або дихальний контур для проведення СРАР. Періоди спонтанного дихання поступово подовжують. Таким чином, пацієнт отримує можливість для повноцінної роботи дихання з періодами відпочинку при поновленні штучної вентиляції легенів (ШВЛ).
Відлучення за допомогою режиму IMV
Респіратор доставляє в дихальні шляхи хворого встановлений мінімальний обсяг вентиляції, який поступово знижують, як тільки пацієнт в змозі збільшити роботу дихання. Апаратний вдих при цьому може синхронізуватися з власної спробою вдиху (SIMV).
Відлучення за допомогою підтримки тиском

При цьому режимі апарат підхоплює всі спроби вдиху хворого. Цей метод відлучення передбачає поступове зниження рівня підтримки тиском. Таким чином, пацієнт стає відповідальним за збільшення обсягу спонтанної вентиляції. При зниженні рівня підтримки тиском до 5-10 см вод. ст. вище PEEPможно почати тест на спонтанне дихання з Т-образним коннектором або СРАР. Неможливість відлучення від штучної вентиляції легень

В процесі відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) необхідно пильно спостерігати за хворим, щоб своєчасно виявити ознаки втоми дихальної мускулатури або нездатності до відлучення від респіратора. Ці ознаки включають в себе неспокій, задишку, зниження дихального об'єму (ДО) і нестабільність гемодинаміки, в першу чергу, тахікардію та артеріальну гіпертензію. У цій ситуації необхідно збільшити рівень підтримки тиском; часто на відновлення дихальної мускулатури потрібні багато годин. Оптимально почати відлучення від респіратора в ранковий час, щоб забезпечити надійний моніторинг за станом хворого протягом дня. При тривалому відлучення від штучної вентиляції легень (ШВЛ) рекомендують на нічний період збільшувати рівень підтримки тиском, щоб забезпечити адекватний відпочинок пацієнта.

Трахеостомия в відділенні інтенсивної терапії

Найбільш часте показання до трахеостомії в ОРИТ полегшення продовженої штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і процесу відлучення від респіратора. Трахеостомия дозволяє знизити рівень седації і таким чином покращує можливість контакту з хворим. Крім того, вона забезпечує ефективний туалет трахеобронхіального дерева у тих пацієнтів, хто нездатний до самостійного дренажу мокротиння в результаті її надлишкової продукції або слабкості м'язового тонусу. Трахеостомия може проводитися в операційній, як і інша хірургічна процедура; крім того, її можна виконувати в палаті ОРИТ біля ліжка хворого. Для її проведення широко використовується чрескожная трахеостомия. Час для переходу з інтубаційної трубки на трахеостому визначається індивідуально. Як правило, трахеостомию здійснюють, якщо висока ймовірність тривалої штучної вентиляції легень (ШВЛ) або виникають проблеми з відучення від респіратора. Трахеостомия може супроводжуватися низкою ускладнень. До них відносяться блокада трубки, її диспозиція, інфекційні ускладнення і кровотеча. Кровотеча може безпосередньо ускладнити хірургічне втручання; у віддаленому післяопераційному періоді воно може носити ерозійних характер за рахунок пошкодження великих кровоносних судин (наприклад, безіменній артерії). Інші показання до трахеостомії обструкція верхніх дихальних шляхів і захист легких від аспірації при пригніченні гортанно-глоткових рефлексів. Крім того, трахеостомія може виконуватися як частина анестезіологічного або хірургічного допомоги при ряді втручань (наприклад, при ларінгектоміі).