- Надання допомоги постраждалим з ушкодженнями опорно-рухового апарату на догоспітальному етапі
- Надання допомоги постраждалим з ушкодженнями опорно-рухового апарату в умовах спеціалізованого стаціонару...
- Приватні питання лікування пошкоджень опорно-рухової системи в умовах спеціалізованого стаціонару
- Пошкодження верхньої кінцівки
- Пошкодження нижньої кінцівки
- Пошкодження хребетного стовпа
- переломи таза
Травми опорно-рухового апарату є одним з найбільш частих ушкоджень в умовах промислових і транспортних катастроф, а також в осередках стихійних лих. За статистикою ВООЗ, важкі механічні травми серед причин смертності поступаються лише пухлин і серцево-судинних захворювань, особливо у осіб молодше 45 років. Маючи багатовікову історію, теорія і практика лікування постраждалих з ушкодженнями скелета в двадцятому столітті розвивається прискореними темпами. Викликано це тим, що, з одного боку, розвиток цивілізації призвело до значного збільшення кількості травм опорно-рухового апарату і обваження характеру пошкоджень, з іншого боку, успіхи науки і техніки суттєво розширили можливості для надання допомоги даної категорії постраждалих. Впровадження фізичних, хімічних, інструментальних методів діагностики і лікування дозволило не тільки поліпшити функціональні результати лікування, але і врятувати життя безлічі постраждалих, травми яких раніше вважалися несумісними з життям. У зв'язку з цим в останні два десятиліття голосно заявило про себе новий напрям медичної науки - проблема політравми.
Інформаційний вибух з даної проблеми бере свій початок з Третього Всесоюзного з'їзду ортопедів-травматологів (1975 рік), і дискусії на сторінках вітчизняних і зарубіжних медичних журналів про термінологію, класифікації, методи лікування тривають до теперішнього часу. В цілому політравма постала як якісно інше (в порівнянні з монотравмой) патологічний стан, що вимагає нових шляхів до успішного лікування. Найбільш раціональної, на нашу думку, є наведена нижче класифікація (рис. 1):
- монотравма, або ізольоване пошкодження, - це пошкодження одного органу або одного сегмента в межах однієї анатомо-функціональної системи (далі - система);
- множинна травма - ушкодження двох і більше сегментів або двох і більше органів в межах однієї системи;
- поєднана травма - ушкодження в двох і більше системах;
- комбінована травма - ушкодження, викликані дією двох і більше етіологічно різнорідних чинників.
Далі будуть розглянуті найбільш часто зустрічаються пошкодження в умовах НС - травми опорно-рухового апарату. Що ж таке опорно-руховий апарат? Це анатомо-функціональна система організму, що забезпечує функції опорно-рухового апарату. Які ж анатомо-функціональні елементи входять в цю систему? Це кістки скелета, суглоби, зв'язки, м'язи та сухожилля. До пошкоджень опорно-рухового апарату відносяться:
- переломи кісток;
- вивих на рівні суглобів;
- пошкодження сумочно-зв'язкового апарату суглобів;
- пошкодження м'язів і сухожиль.
Існує безліч класифікацій (як академічних, так і чисто практичних) переломів. З точки зору обсягу надання медичної допомоги в умовах НС, тобто в умовах великої кількості постраждалих, доцільно виділити наступні групи переломів:
- закриті переломи;
- вдруге відкриті переломи;
- відкриті переломи;
- вогнепальні переломи.
Закритий перелом - порушення цілісності або структури кістки без пошкодження шкірних покривів в області перелому. Вдруге відкритий перелом - перелом, в результаті якого відбувається розрив м'яких тканин і шкіри зсередини зміщеними кістковими фрагментами. Відкритий перелом - сполучається пошкодження шкіри, м'яких тканин і кістки, викликане прямою дією зовнішньої сили.
Загальновизнаною є класифікація Каплана - Маркової. Одним з основних переваг цієї класифікації, даної в табл. 1, є облік ушкодження м'яких тканин, яке іноді при наданні екстреної медичної допомоги в умовах масового надходження хворих більш впливає на тактику лікування, ніж характер пошкодження кістки.
Клінічна картина пошкодження опорно-рухового апарату представлена наступними симптомами: біль, набряк, деформація на рівні ушкодження і порушення функції травмованого сегмента. Залежно від тяжкості ушкодження в більшій чи меншій мірі виражена відповідна компенсаторна реакція організму - травматичний шок. Найбільш Шокогенная є: переломи стегна, переломи хребта і пошкодження таза. Крім того, слід мати на увазі, що розвиток шоку може бути обумовлено наявністю пошкоджень декількох менш значущих сегментів. Причому в умовах політравми або поєднаної травми спостерігається ефект потенціювання, або так званий феномен взаємного обтяження. Іншими словами, тяжкість зрушень в гомеостазі організму більш виражена, ніж при простому підсумовуванні змін, викликаних кожним конкретним пошкодженням.
Патогенетическими чинниками, що викликають розвиток травматичного шоку, є болі і крововтрата. Кровотеча при пошкодженні опорно-рухового апарату може бути як зовнішнім (відкриті пошкодження), так і внутрішнім. Причому переоцінка, як правило, зовнішньої крововтрати супроводжується недооцінкою внутрішньої кровотечі. Визначити дефіцит об'єму циркулюючої крові в умовах масових надходжень хворих, тим більше в осередку НС, не представляється можливим. Тому дані про орієнтовні обсяги крововтрати при закритих переломах є вкрай важливими.
Представлені дані (табл. 2), хоча і є приблизними, надають істотну допомогу у визначенні обсягу інфузійної протишокової терапії. Необхідно також враховувати і той факт, що при переломах кісток, особливо епіметафізарних зони, кровотеча зазвичай триває протягом трьох діб, тому дефіцит об'єму циркулюючої крові без інфузійної терапії з часом наростає.
Місцеві симптоми ушкоджень опорно-рухового апарату, як правило, дозволяють без особливих труднощів виявити травму кінцівок і надати відповідну допомогу. Слід наголосити на необхідності особливої уваги до діагностики закритих ушкоджень магістральних судин. Клінічна картина представлена наступними ознаками: відсутність пульсу на периферичних сегментах кінцівок, блідість шкірних покривів і зниження температури дистальніше місця ушкодження, відсутність активних рухів, а через кілька годин - контрактури суглобів. Можливі такі варіанти пошкоджень судин:
- розрив;
- контузія з подальшим тромбозом;
- здавлення судини зміщеними кістковими фрагментами.
Особливу увагу слід приділити переломів і вивихів кісток на рівні, де артеріальні стовбури найбільш щільно прилягають до елементів опорно-рухової системи. Найбільш часто травма магістральних артерій супроводжує наступним пошкоджень скелета:
- перелом ключиці - пошкодження підключичної артерії;
- перелом плеча і вивих передпліччя - пошкодження плечової артерії;
- перелом нижньої третини стегна і переломовивіх на рівні колінного суглоба;
- пошкодження підколінної артерії.
Постраждалі з підозрою на пошкодження магістральних артерій повинні бути негайно евакуйовані в спеціалізовані відділення, оскільки відсутність кровообігу в дистальних відділах кінцівок більше чотирьох годин може призвести до необхідності їх ампутації.
Діагностика ушкоджень хребта, особливо на догоспітальному етапі, досить складна. Єдиним симптомом при неускладненому ушкодженні може бути біль, що підсилюється при рухах. Однак в умовах НС часто самі потерпілі, та й медичний персонал не надають цьому ознакою особливого значення. Певну допомогу в постановці діагнозу може надати з'ясування механізму травми. Так, наприклад, різке згинання або закидання голови в момент травми може призвести до досить важких пошкоджень на рівні шийного відділу хребта; падіння з висоти на випрямлені ноги, переломи кісток п'ят часто супроводжуються пошкодженням поперекового відділу хребта. Тому в даній ситуації перевагу слід віддавати гіпердіагностики.
Надання допомоги постраждалим з ушкодженнями опорно-рухового апарату на догоспітальному етапі
Медична допомога постраждалим з пошкодженням опорно-рухового апарату в осередку катастрофи включає в себе наступні елементи:
- припинення дії травмуючого фактора;
- зупинка зовнішньої кровотечі;
- протишокова терапія;
- накладення асептичної пов'язки;
- іммобілізація.
Витяг постраждалих з-під завалів, зруйнованого транспорту найчастіше є додатковою травмою. Сплеск додаткової больовий імпульсації при зміні положення тіла у постраждалих з ушкодженнями опорно-рухового апарату, відновлення зупиненого кровотечі, потрапляння в кров'яне русло токсичних продуктів у хворих з синдромом тривалого роздавлювання можуть привести до різкого погіршення стану потерпілого. Тому попередня оцінка характеру і тяжкості ушкоджень, а також знеболення є необхідними елементами надання медичної допомоги на цьому етапі. Після вилучення постраждалого з наявними зовнішньою кровотечею необхідно провести його зупинку. Серед невеликого арсеналу прийомів і засобів, використовуваних в цих цілях, перевага віддається накладення джгута або пов'язки, що давить, при наявності інструментарію - накладання затискачів чи перев'язці артерії в рані. Слід зазначити, що накладення джгута в багатьох випадках буває невиправданим:
- по-перше, показанням до накладання джгута є пошкодження великих, магістральних артерій - плечова, стегнова і підколінної, відкриті пошкодження яких зустрічаються вкрай рідко. У всіх інших випадках достатньо накладення пов'язки, що давить;
- по-друге, використання в якості джгута імпровізованих засобів призводить до накладання так званого венозного джгута, що, створюючи венозний застій при нормальному артеріальному притоці, призводить до значної крововтрати навіть з невеликих поверхневих ран.
Після зупинки кровотечі проводиться оцінка тяжкості загального стану хворого, починається при необхідності інфузійна протишокова терапія, основними елементами якої при травматичному шоці є знеболювання і відновлення об'єму циркулюючої крові. Можливі як загальне знеболювання наркотичними і ненаркотичними аналгетиками, так і місцеві блокади слабкими розчинами анестетиків в область перелому.
Для інфузійної терапії показано застосування будь-яких розчинів, як сольових, так і кровозамінників. На даному етапі надання медичної допомоги важливий принцип відновлення об'єму циркулюючої крові. Основними показниками адекватності протишокової терапії є зменшення частоти дихальних рухів, зниження тахікардії, стабілізація артеріального тиску.
При накладенні асептичних пов'язок доцільне використання так званих консервантів ран, яким є аерозольний препарат Цімезоль, або мазей на водорозчинній основі - левосин, левомиколь. Використання цих лікарських засобів дозволяє затримати розвиток інфекції в рані до 24 годин, що дозволяє відстрочити туалет рани або операцію первинної хірургічної обробки.
Знеболювання є одним з основних елементів протишокової терапії. На даному етапі обов'язково використання парентеральних аналгетиків як наркотичного, так і ненаркотического ряду. Поряд з центральною аналгезії можливе використання і місцевої анестезії в область перелому слабкими розчинами анестетиків. Показником правильності місця введення анестетика є надходження в шприц крові з гематоми, що утворилася в місці перелому.
Іммобілізація, припиняючи або зменшуючи рухливість уламків на рівні ушкодження, зменшує больову імпульсацію, знижує ризик додаткової травми м'яких тканин, судин і нервів кістковими фрагментами.
У нашій країні чи не єдиним засобом, використовуваним для іммобілізації при транспортуванні постраждалих, є сходова шина Крамера. Досить примітивна і проста в обігу шина Крамера, тим не менш, при правильному накладенні забезпечує надійну іммобілізацію, необхідну для транспортування потерпілого. Для іммобілізації нижніх кінцівок можуть бути використані шини Томаса, Дитерихса. За кордоном широке поширення набули пневматичні шини, які надягають на кінцівку у вигляді панчохи з подальшим роздуванням шляхом використання хімічних реакцій. Можливо також і використання імпровізованих шин. Крім того, при відсутності табельних і імпровізованих засобів для іммобілізації використовується метод фіксації однієї травмованої нижньої кінцівки до іншої і фіксації верхньої кінцівки до тулуба. Головним правилом і необхідною умовою транспортної іммобілізації при травматичних ушкодженнях кінцівок є фіксація двох суміжних з сегментом ушкодження суглобів. наприклад:
- перелом стегна: іммобілізація тазостегнового і колінного суглобів;
- перелом гомілки: іммобілізація колінного і гомілковостопного суглобів;
- перелом плеча: фіксація плечового і ліктьового суглобів;
- перелом передпліччя: фіксація ліктьового і променево суглобів.
Особливо необхідно зупинитися на іммобілізації при так званих вимушених положеннях кінцівок. Такі положення зазвичай зустрічаються при вивихах. Так, наприклад, при пахвовому вивиху плеча верхня кінцівка піднята над головою і утримується в такому положенні здоровою рукою; при найбільш часто зустрічається задньому вивиху стегна нижнякінцівку зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, приведена і ротирована досередини; при запирательном вивиху стегна - відведена назовні до 90 градусів і ротирована назовні. У подібних ситуаціях ні в якій мірі не слід намагатися відновити нормальне положення кінцівки, а слід зробити іммобілізацію в наявному вимушеному положенні кінцівки.
Іммобілізація при пошкодженні хребта та кісток тазу здійснюється шляхом укладання хворого на спину на рівну жорстку поверхню. При пошкодженні шийного відділу хребта хворий укладається з дещо закинутою назад головою (валик під задню поверхню шиї), щоб надати шийного відділу хребта положення розгинання.
При пошкодженні таза нижні кінцівки повинні бути в положенні згинання в тазостегнових і колінних суглобах під кутом 30-40 градусів (так звана поза жаби), що призводить до максимального розслаблення м'язів, що прикріплюються до кісток тазу, і зниженню больових відчуттів. Технічно такий стан досягається при підкладання валика відповідного розміру під колінні суглоби.
Транспортування хворих з ушкодженнями опорно-рухового апарату, особливо якщо вона триває тривалий час, обов'язково повинна супроводжуватися аналгезії (повторні введення аналгетиків або повторні новокаїнові блокади), а також при необхідності інфузійної терапією.
Надання допомоги постраждалим з ушкодженнями опорно-рухового апарату в умовах спеціалізованого стаціонару
При надходженні хворого в спеціалізований стаціонар на тлі триваючої протишокової терапії (при необхідності) проводиться оцінка тяжкості наявних пошкоджень, рентгендіагностика переломів. У перебігу травматичною хвороби слід виділити два періоди: гіпокоагуляції і гіперкоагуляції.
У перші три доби має місце гіпокоагуляційний синдром. Викликано це тим, що після травми відбувається викид з пошкоджених тканин гепарину. Крім того, зменшення абсолютної кількості факторів коагуляції (за рахунок їх витрачання на тромбування травмованих судин) нашаровується на зменшення їх концентрації в циркулюючої крові за рахунок масивної інфузійної терапії.
З 4-5-го дня наростає стан гіперкоагуляції, тобто схильність до тромбоутворення, що може послужити причиною тромбоемболічних ускладнень.
Ця специфіка перебігу посттравматичного періоду повинна враховуватися в медикаментозної терапії. Якщо в перші дні необхідно використовувати препарати, що покращують згортання крові, то з 4-5-го дня - антикоагулянти.
Всі існуючі методи лікування переломів представлені на рис. 2.
Система лікування ізольованих травм опорно-рухового апарату в даний час досить повно розроблена і дискутується тільки з точки зору переваги, що віддається тій чи іншій школою того чи іншого методу лікування.
Відносно політравми до теперішнього часу відсутній єдиний підхід до тактики лікування переломів. Пов'язано це з наявністю великого числа специфічних чинників:
- важкий стан потерпілого під час вступу, яке триває і після виведення з шоку;
- необхідність поєднання двох завдань - порятунок життя і раціональне лікування переломів;
- часте виникнення місцевих і загальних ускладнень;
- необхідність забезпечення мобільності потерпілого для повторних діагностичних і лікувальних заходів, пов'язаних з перекладанням і транспортуванням хворого;
- рівень технічної оснащеності, досвіду медичного персоналу та медикаментозна забезпеченість;
- відповідність кількості постраждалих силам і засобам медичного закладу.
Консервативні методи лікування в умовах політравми мають обмежені показники.
Останнім часом навіть в умовах ізольованих переломів, особливо довгих трубчастих кісток, віддається перевага оперативному методу лікування, який має цілу низку переваг:
- можливість ідеального зіставлення відламків, що особливо важливо при внутрішньосуглобових переломах;
- можливість швидкої реабілітації пошкодженої кінцівки, тобто відновлення функції в суглобах;
- скорочення термінів постільного режиму і стаціонарного лікування.
Володіючи значними перевагами, оперативний метод лікування має істотний недолік - ризик гнійних ускладнень, які при їх виникненні можуть привести до серйозних наслідків як для пошкодженої кінцівки, так і для потерпілого в цілому. На нашу думку, основним показанням до оперативного лікування ізольованих переломів повинна служити неможливість адекватного вправлення і утримання відламків у виправлення положенні консервативним шляхом.
До консервативним методам лікування відносяться скелетневитягування і гіпсова пов'язка. Скелетневитягування з успіхом може бути використано при переломах стегнової, плечової кістки, кісток гомілки. Забезпечуючи можливість хорошого зіставлення відламків, метод дозволяє проводити ранню розробку в суміжних з місцем перелому суглобах. Крім того, витягування може бути використано як спосіб поступового вправляння уламків з наступним накладенням гіпсової пов'язки (перелом гомілки, п'яткової кістки і т.д.).
Гіпсова іммобілізація як метод лікування переломів може бути використана в двох випадках:
- переломи без зміщення або вбиті переломи;
- переломи, при яких можлива одномоментна ручна репозиція.
До недоліків одного з найдавніших методів лікування (іммобілізаційного) слід віднести можливість вторинного зміщення відламків, а також иммобилизационной контрактури в суглобах.
П'ятирічний досвід лікування хворих з ушкодженнями опорно-рухового апарату в умовах відділення політравми 4-й ГКБСМП імені проф. Мещанінова показав перевагу раннього (ургентного) використання оперативного методу лікування переломів. Пов'язано це з наступними факторами:
- оперативна стабілізація уламків є протишокових заходом, оскільки дозволяє зменшити больову імпульсацію, зупинити наявне внутрішня кровотеча;
- сучасний рівень анастезіології та реанімації при необхідній забезпеченості лікарськими засобами та інструментарієм дозволяє проводити оперативні втручання в необхідному обсязі навіть в умовах важких політравм;
- загальний стан хворих з поєднаною і множинною травмою в найближчому посттравматичному періоді посилюється частим розвитком загальних і місцевих ускладнень, що не дає можливості проводити відстрочені хірургічні втручання на органах опорно-рухової системи;
- хворі з політравмою вимагають повторних діагностичних і лікувальних маніпуляцій, пов'язаних з перекладанням хворого, що в умовах консервативного лікування переломів викликає значні труднощі.
Хірургічна тактика при відкритих і закритих переломах має свої особливості. Так, при відкритих пошкодженнях кістки IIБ-IIIВ типу (за класифікацією Каплана - Маркової) показана позавогнищевий стабілізація уламків, оскільки ризик гнійних ускладнень досить великий. У ситуації, коли можливе одномоментне усунення наявних зсувів, перевага віддається стрижневим апаратів, які мають ряд переваг перед апаратами Ілізарова:
- швидкість і простота накладення;
- можливість одностороннього проведення стрижнів, що значно зменшує ризик додаткової травми м'яких тканин, судин і нервів;
- апарати зовнішньої фіксації на основі стрижнів забезпечують оптимальний догляд за раною відкритого перелому.
Крім того, забезпечуючи виконання основного завдання в ургентних умовах - стабілізації перелому, стрижневий апарат при необхідності в посттравматичному періоді може бути замінений на апарат Ілізарова.
Лікування відкритих переломів проводиться з дотриманням всіх основних принципів лікування ран. Операція первинної хірургічної обробки спрямована на висічення нежиттєздатних тканин, зменшення ризику гнійних ускладнень, створення умов для загоєння рани відкритого перелому первинним натягом. У випадках, коли неможливо закриття рани внаслідок великого дефекту м'яких тканин, показано відкрите ведення ран під мазеві пов'язками. Перевагу слід віддавати мазям на водорозчинній основі (левосин, левомиколь), особливо в першій фазі перебігу ранового процесу.
При закритих переломах кісток кінцівок оперативна стабілізація уламків здійснюється з використанням накісткового або інтрамедуллярного остеосинтезу. Останній має великі переваги при діафізарних поперечних переломах стегнової кістки, оскільки, забезпечуючи достатню стабільність, дозволяє здійснювати ранню навантаження на оперовану кінцівку. Накістковий остеосинтез металевими пластинами в даний час завоював популярність у всьому світі. Розроблені різної довжини і форми пластини дозволяють домогтися адекватної репозиції і надійної фіксації відламків при переломах будь-якої локалізації.
Приватні питання лікування пошкоджень опорно-рухової системи в умовах спеціалізованого стаціонару
Вибір методу лікування у хворого з ушкодженнями опорно-рухового апарату в кожному конкретному випадку грунтується на особистому досвіді і умінні фахівця, оскільки на прийняття рішення впливає величезна кількість чинників:
- висока варіабельність ушкоджень опорно-рухової системи, їх поєднання між собою і з ушкодженнями інших органів і систем;
- тяжкість стану потерпілого;
- час, що минув з моменту травми;
- вік потерпілого;
- наявність необхідних умов і інструментарію для здійснення того чи іншого методу лікування;
- кваліфікація фахівця, який надає допомогу.
Проте вважаємо за доцільне розглянути найбільш часто зустрічаються пошкодження опорно-рухового апарату, охарактеризувати показання і протипоказання до тих чи інших методів лікування.
Пошкодження верхньої кінцівки
Перелом ключиці. У переважній більшості випадків проводиться консервативне лікування з використанням в якості іммобілізації кілець Дельбе або восьми-подібної пов'язки. Єдиним абсолютним показанням до відкритого вправлення служить загроза перфорації шкіри зміщеними кістковими фрагментами або пошкодження елементів плечового сплетення і підключичних судин.
Вивих плеча вимагає ургентного закритого вправляння, яке повинно проводиться в умовах загального знеболювання з подальшою фіксацією пов'язкою Дезо.
Переломи плечової кістки добре піддаються консервативному лікуванню постійним скелетним витяжкою або функціональними гіпсовими пов'язками. Однак в умовах політравми доцільно використовувати оперативне лікування. Фіксація уламків здійснюється, як правило, пластинами. Іншим показанням до відкритого вправлення служить пошкодження променевого нерва на рівні перелому, а також внутрішньосуглобові переломи дистального метаепіфіза плечової кістки зі зміщенням.
Вивих передпліччя. Показано ургентне закрите вправлення в умовах загального знеболювання з подальшою фіксацією задньою гіпсовою шиною.
Переломи кісток передпліччя. Перелом однієї з кісток передпліччя при можливості закритого вправляння мобілізують гіпсовою пов'язкою. При переломах обох кісток, особливо в середній третині, зі зміщенням доцільно використовувати оперативний метод лікування. З огляду на високу функціональну значимість сегмента і необхідність раннього відновного лікування, краще зробити накістковий остеосинтез, що не вимагає додаткової зовнішньої іммобілізації.
Пошкодження нижньої кінцівки
Вивих стегна. Необхідно закрите усунення вивиху в умовах загального знеболювання з міорелаксацією з подальшим розвантажувальним витяжкою. У ситуації, коли немає чітких ні клінічних (в момент закритого вправляння), ні рентгенологічних даних про усунення вивиху, слід думати про можливу м'якотканинних або кісткової (в разі переломовивіхі) інтерпозиції, що вимагає відкритого вправлення.
Перелом стегнової кістки. Переломи верхньої третини стегнової кістки, осколкові або косі переломи середньої та нижньої третини з успіхом лікуються постійним скелетним витяжкою. У разі необхідності стабілізації перелому оперативним шляхом перевагу слід віддавати накісткового остеосинтезу пластинами. Поперечні переломи діафіза стегнової кістки є ідеальною локалізацією для інтрамедулярного остеосинтезу. Простий і швидкий у виконанні, цей метод остеосинтезу дозволяє в ранній посттравматичний період здійснювати навантаження на травмовану кінцівку. Абсолютним (з точки зору функціонального результату лікування) показанням до відкритого вправлення є осколковий, внутрішньосуглобової перелом дистального метаепіфіза стегнової кістки. Остеосинтез в даній ситуації здійснюється металевими пластинами (Г-образної або прямий), що дозволяє уникнути додаткової зовнішньої іммобілізації, почати раннє відновлення функції колінного суглоба.
Перелом підколінника без розриву разгибательного апарату потребує лише в іммобілізації. При пошкодженні разгибательного апарату показано оперативне лікування. Загальновизнаною методикою остеосинтезу є операція Вебера, що дозволяє без іммобілізації в постопераційному періоді проводити розробку рухів в колінному суглобі, здійснювати навантаження на травмовану кінцівку.
Ушкодження зв'язок колінного суглоба є показанням до оперативного їх відновленню в разі ізольованого ушкодження. У хворих з політравмою може бути використаний іммобілізаційний метод лікування з відкладанням вирішення питання про оперативне відновлення зв'язкового апарату на 2-6 місяців.
Перелом кісток гомілки. Як правило, в разі ізольованого ушкодження і можливості закритого усунення зміщення накладається гіпсова пов'язка. Можливий варіант використання скелетного витягування як метод поступового вправляння уламків протягом 3-7 днів з наступним накладенням гіпсової пов'язки. Осколкові внутрісуглобні переломи проксимального і дистального метаепіфіза великогомілкової кістки зі зміщенням є показанням до відкритого вправлення і металлоостеосинтез. Останній може бути проведений як гвинтами, так і пластинами. При оперативному лікуванні діафізарних переломів великогомілкової кістки перевагу слід віддавати стабільним методам остеосинтезу: накістковий і інтрамедулярні. Методом вибору при косих і гвинтових переломах може служити репозиційно остеосинтез гвинтами. При многооскольчатих, а також відкритих переломах гомілки показана позавогнищевий фіксація, яка може бути здійснена як апаратами Ілізарова, так і стрижневими апаратами.
Перелом п'яткової кістки. Як правило, в ургентних умовах потребує гіпсової іммобілізації. Можливий варіант використання методу скелетного витягування з наступним накладенням гіпсової пов'язки.
Пошкодження хребетного стовпа
З анатомо-функціональної та лікувально-діагностичної точок зору в хребті слід виділяти три відділи: шийний, грудний і поперековий.
Виражена фізіологічна рухливість у всіх площинах на рівні шийного відділу хребта визначає можливість пошкоджень навіть при незначній механічній травмі. Крім того, анатомічна особливість будови хребців шийного відділу обумовлює можливість виникнення вивихів, які в інших відділах хребта є казуїстикою. Не вдаючись в тонкощі різноманіття можливих пошкоджень на рівні шийного відділу хребта, слід зазначити, що з лікувальною точки зору необхідно виділяти стабільні і нестабільні ушкодження. До нестабільних пошкоджень відносяться переломи, переломовивіхі і вивихи шийних хребців, які мають тенденцію до вторинного зміщення. Якщо при стабільних пошкодженнях на рівні шийного відділу хребта досить іммобілізації коміром Шанца, то при нестабільних пошкодженнях необхідна тривала іммобілізація торакокраніальной гіпсовою пов'язкою або оперативне лікування.
Пошкодження на рівні грудного відділу хребта, як правило, носить стабільний характер. Зазвичай це компресійні переломи тіл хребців, що вимагають лише постільного режиму (при 2-3-й ступенях компресії на реклінуючий валиках) з подальшим використанням в якості іммобілізації напівжорстких корсетів.
На рівні поперекового відділу хребта також можливі як стабільні пошкодження (компресійні переломи тіла хребця, перелом остистого, поперечного відростка, ізольовані переломи суглобових відростків), так і нестабільні ушкодження. При стабільних ушкодженнях дотримується постільний режим (при необхідності з реклінаціей) протягом 6 тижнів. При нестабільних пошкодженнях доцільно використовувати оперативну стабілізацію пошкодженого сегмента.
Крім вищесказаного, показаннями до операції на будь-якому рівні хребетного стовпа є ускладнені ушкодження хребта, тобто ті пошкодження, при яких відбувається травма спинного мозку.
переломи таза
Слід виділяти стабільні і нестабільні ушкодження тазового кільця. До стабільним переломів відносяться: крайові переломи, відривні переломи остей, переломи переднього півкільця таза (перелом сідничної, лобкової кісток з однієї або двох сторін) без пошкодження заднього півкільця, ізольовані переломи крижів або клубових кісток. Такі пошкодження не вимагають додаткової іммобілізації за умови дотримання постільного режиму. Доцільно використання дисциплінарного витягнення в положенні максимального розслаблення м'язів-антагоністів - положення по Волковича - Дьяконова (поза жаби).
До нестабільних пошкоджень таза відносяться вертикальні або діагональні переломи таза, розриви сінфіза і пошкодження зв'язок крижово-клубового суглоба. Такі пошкодження, особливо в умовах політравми, вимагають надійної стабілізації, яка може бути здійснена накладенням стрижневого апарату, використанням різного роду ортезів, а також може бути застосований металлоостеосинтез. При вивихах або переломовивіхах таза показано скелетневитягування великими вантажами, а після усунення зміщення - зовнішня чи внутрішня стабілізація наявних пошкоджень.
На закінчення хотілося б відзначити, що травми опорно-рухового апарату є провідним інвалідизуючим фактором у хворих з політравмою. Тому своєчасне і адекватне лікування, особливо в ургентних умовах, дозволить значно скоротити число несприятливих результатів.
Що ж таке опорно-руховий апарат?Які ж анатомо-функціональні елементи входять в цю систему?
