Нові підходи до лікування хворих з переломами трубчастих кісток стопи

1. Лікування переломів кісток стопи за допомогою апарату Ілізарова

Лікування переломів кісток стопи за допомогою апарату Ілізарова

Переломи трубчастих кісток стопи зустрічаються досить часто і при лікуванні представляють для травматологів-ортопедів значні труднощі.

Переломи трубчастих кісток стопи зустрічаються досить часто і при лікуванні представляють для травматологів-ортопедів значні труднощі. Ці труднощі є на всіх етапах лікування хворих з даними ушкодженнями: і при репозиції кісткових уламків, і при їх подальшої фіксації, і при функціональному відновленні пошкодженого сегмента.

Найбільш часто при лікуванні постраждалих з зазначеними переломами використовують консервативний метод, який, як правило, полягає в закритій одномоментної ручної репозиції уламків зламаної кістки і подальшої їх фіксації гіпсовою пов'язкою. Однак така репозиция нерідко закінчується невдачею, і, крім того, після спадання набряку в гіпсовій пов'язці часто відбувається вторинне зміщення кісткових уламків.

Оперативний метод лікування із застосуванням відкритої репозиції і утриманням уламків зламаної кістки різними фіксаторами дає можливість здійснити точне зіставлення кісткових уламків і їх стабільну фіксацію, але цей метод пов'язаний з серйозною небезпекою - частими ускладненнями інфекційного характеру.

Метод чрескостного компресійно-дистракційного остеосинтезу з використанням апаратів зовнішньої (зовнішньої) фіксації різних конструкцій дозволяє подолати труднощі, з якими доводиться стикатися травматологів-ортопедів при лікуванні даної категорії хворих способами традиційних методів, проте застосовуються при цьому апарати зазвичай громіздкі, незручні для потерпілого і, крім того, володіють обмеженими можливостями як в плані репозиції і фіксації відламків зламаної кістки, так і в плані функціональної реабілітації овреждение сегмента.

Положення в цьому питанні істотно змінилося з кінця 60-х років минулого століття, коли для лікування переломів коротких трубчастих кісток, в тому числі і стопи, були запропоновані апарати зовнішньої (зовнішньої) фіксації невеликих розмірів - міні-апарати або міні-фіксатори.

За більш ніж 30 років було створено велику кількість конструкцій, але перевага, і це підтверджено роботами вітчизняних і зарубіжних авторів, належить міні-апаратів з непрямим проведенням спиць через кісткові уламки і одностороннім кріпленням їх на опорах. Саме до такого типу конструкцій і відноситься міні-апарат, запропонований в 1986 році акад. Г.А. Ілізаровим і надалі вдосконалений співробітниками РНЦ «СОТ» ім. акад. Г.А. Ілізарова.

Даний міні-апарат застосовувався нами при лікуванні 57 хворих з переломами трубчастих кісток стопи.
В результаті прямого механізму отримання травми переломи сталися у 48 постраждалих (84,2%), непрямого - у 9 (15,8%). Закриті переломи відзначалися в 44 випадках (77,2%), відкриті - в 13 (22,8%). Ізольовані переломи були у 51 хворого (89,5%), а у 6 (10,5%) відзначалися пошкодження двох і більше кісток.

Найчастіше ушкоджувалися плеснові кістки (49 випадків - 67,1%), рідше фаланги пальців (24 случая- 32,9%). Переважали осколкові переломи (38 випадків - 52,1%), рідше переломи носили поперечний (19 випадків - 26%) і косою (16 випадків - 21,9%) характер.

Накладення міні-апарату Ілізарова у постраждалих з переломами трубчастих кісток стопи (46 хворих - 80,7%), як правило, здійснювали під різними видами провідникової анестезії.

Накладення на зламану кістку міні-апарату Ілізарова здійснювали з дотриманням всіх основних принципів проведення чрескостного остеосинтезу.

При діафізарних переломах трубчастих кісток стопи після попередньої закритої репозиції (ручний або апаратної) через кожен з кісткових уламків проводили спиці. Особливість чрескостного остеосинтезу полягала в тому, що замість спиць Кіршнера, що мають діаметр 1,5 мм, застосовували більш товсті спиці - діаметром 1,8 мм. Крім того, часто через один з уламків зламаної кістки, мав більший розмір, як правило, проводили не дві, а три перехрещуються спиці.

Монтаж міні-апарату Ілізарова виробляли шляхом фіксації спиць на вузлах, які з'єднували між собою стержнем. При діафізарних переломах трубчастих кісток стопи без хорошого торцевого упора (косі переломи з гострими кінцями відламків, гвинтові і осколкові переломи) з метою посилення стабільності фіксації і попередження вторинних зсувів через обидва кісткових уламків внутрикостно (трансартікулярно) додатково проводили спицю, вільний кінець якої изгибали і кріпили на кінці з'єднувального стрижня за допомогою вузла, змонтованого з двох шайб (простий і з пазом) та двох різьбових втулок.

Методика чрескостного остеосинтезу міні-апаратом Ілізарова внутрішньо- і навколосуглобових переломів трубчастих кісток стопи, якщо обидва з уламків зламаної кістки мали досить великі розміри, що дозволяють провести через них перехрещуються спиці, нічим не відрізнялися від вищеописаної.

У тих випадках, коли один з кісткових уламків з тих чи інших причин (через незначні розміри, осколкових характеру перелому, різко вираженого зсуву по довжині і т.д.) не міг бути використаний для введення в нього спиць, дві або три перехрещуються спиці проводили через суміжне пошкоджену кістку.

Так, при невеликих розмірах проксимального уламка (переломи в області підстав плеснових кісток і фаланг пальців) проксимальні спиці проводили в першому випадку через суміжну кістка передплесна (медіальну, проміжну і латеральну клиновидні і кубовидную кістки), а в другому випадку - через плеснової кістка.
При невеликих розмірах дистального уламка (переломи в області головок плеснових кісток і фаланг пальців) дистальні спиці проводили через суміжну неушкоджену фалангу.

При множинних переломах трубчастих кісток стопи чрескостний остеосинтез кожної з зламаних кісток здійснювали окремим міні-апаратом Ілізарова за методиками, описаним вище, однак з метою посилення стабільності фіксації в системі кістка-міні-апарат пристрої з'єднували між собою в єдину систему за допомогою планок.

Якщо при множинних переломах трубчастих кісток стопи був розрив капсульно-зв'язкового апарату, то з метою попередження розширення (распластиванія) переднього відділу стопи, тобто розвитку придбаного травматичного плоскостопості, міні-апарати Ілізарова з'єднували між собою спеціальним вузлом. Цей вузол монтували з двох кронштейнів, короткого стрижня і різьбових втулок, і він дозволяв регулювати ширину міжкісткових проміжків на столі.

У тих випадках, коли перелом однієї або двох плеснових кісток стопи поєднувався з вивихом сусідній кістки, чрескостний остеосинтез мав деякі особливості: спочатку виробляли накладення міні-апаратів Ілізарова на зламані кістки, а потім здійснювали вправлення вивихнутою кістки, після чого її фіксували однією або двома спицями , проведеними у фронтальній площині. Зовнішні кінці цих спиць кріпили на сполучних стрижнях міні-апарату за допомогою спеціальних вузлів, змонтованих з двох шайб (простий і з пазом) та двох різьбових втулок.

При відкритих переломах трубчастих кісток стопи, перед накладенням на зламану кістку міні-апарату Ілізарова, за загальноприйнятою методикою виробляли хірургічну обробку рани.

Необхідно відзначити, що міні-апарат Ілізарова застосовувався нами не тільки при лікуванні переломів трубчастих кісток стопи. Так, у 2 хворих з згинальні контрактурами пальців стопи ( «молоткообразние» пальці) ми виробляли тенотомію сухожиль згиначів пальців, а потім, виробляючи ручне усунення наявних контрактур, на пальці з метою фіксації накладали міні-апарати Ілізарова.

Репозицію кісткових уламків у 49 хворих (85,9%) закінчили на операційному столі, а у 8 (14,1%) - в найближчі 2 - 3 дні після накладення на зламану кістку міні-апарату Ілізарова. При цьому необхідно зазначити, що у 44 хворих (77,2%) було досягнуто точне зіставлення відламків, а у 13 (22,8%) залишилися незначні зміщення кісткових уламків по ширині (не більше ніж на товщину кортикального шару) і під кутом ( не більше ніж на 10 градусів).

Терміни фіксації міні-апаратом Ілізарова при переломах трубчастих кісток стопи коливалися від 21 до 59 днів, але зрощення кісткових уламків було отримано у всіх хворих.

Віддалені анатомо-функціональні результати в терміни від 1 року і до 10 років після закінчення лікування були вивчені нами у 38 пацієнтів, що становило 66,7% від загальної кількості лікувалися больних.Как видно по рентгенограммам у всіх пацієнтів було зрощення уламків зламаних кісток і була відновлена ​​функція в суглобах стопи.

За видозміненій системі Е.Р. Маттіса -системі Маттіса-Любошіца- Шварцберг, яка дозволяла враховувати не тільки анатомічні і функціональні показники реабілітації, а й ознаки наслідків травм і ступінь відновлення працездатності у обстежених у віддалені після закінчення лікування терміни пацієнтів, ми оцінили віддалені наслідки наступним чином: «добре» - у 29 пацієнтів (76,3%) і «задовільно» - у 9 (23,7%). Поганих анатомо-функціональних результатів у обстежених у віддалені після закінчення лікування терміни пацієнтів ми не спостерігали.

Таким чином, чрескостний остеосинтез переломів трубчастих кісток стопи міні-апаратом Ілізарова є високоефективним методом лікування цієї складної категорії травматологічних хворих, так як дозволяє закритим шляхом домогтися точного зіставлення уламків зламаної кістки, забезпечує їх стабільну фіксацію і дає можливість приступити до ранньої і повноцінної розробки рухів в суміжних суглобах. Все вищевикладене сприятливо позначається як на терміни лікування даної групи постраждалих, так і на якості їх анатомо-функціональної реабілітації.