Опубліковано: 19 апреля 2013 о 16:30
Віталій Леонідович Мінутко - керівник клініки «Психічне здоров'я», доктор медичних наук, лікар-психіатр, психотерапевт, нарколог вищої категорії
Неправильне харчування
Розлади харчової поведінки
Курськ: ВАТ «ІВП« Курськ », 2009. - 200 с.
Уривок з книги
Прогноз при лікуванні булімії нервоза в загальному сприятливий, значні труднощі лікування зустрічаються при низькій самооцінці і виражених розладах особистості. За статистичними даними повне одужання від булімії можливо у 52% (від 50 до 70%), часткова ремісія настає у 30%, 9% хворих - незважаючи на лікування - зберігають симптоми цього психічного розладу. У той же час рецидиви при булімії відзначаються в інтервалі від 6 місяців в 30% і 50% випадків відповідно.
Безсумнівно, що лікування часто поєднуються з булімією психічних розладів помітно покращує показники терапії останньої.
Загальні принципи лікування булімії нервоза:
1) Всебічна оцінка соматичного, неврологічного та психічного статусу;
2) Стабілізація соматичних показників, особливо на першому етапі терапії;
3) Переважно амбулаторне лікування;
4) Комбінований (системний) підхід до лікування (психотерапевтичний, медикаментозний і не медикаментозний); амбулаторний та стаціонарний;
5) Припинення обмежень за допомогою суворого дотримання дієти;
6) Посилення контролю за епізодами обжерливості і наступної за ними провокації блювоти;
7) Ідентифікація негативних емоційних станів, що виникають у зв'язку з прийомом їжі або його наслідками;
8) Боротьба зі спробою уникнути ситуацій, в яких можлива поява депресивних реакцій;
9) Не рекомендується лікування виключно дієтотерапією або тільки корекцією поведінки.
Показання до стаціонарного лікування хворих на булімію неврозу:
1) Суїцидальні думки;
2) Важка депресія;
3) Виражені соматичні порушення;
4) Резистентні випадки перебігу булімії;
5) Вагітність (збільшення ступеня ризику стаціонарного аборту).
фармакологічна терапія
Більшість дослідників вважає, що психофармакологічне лікування розладів харчової поведінки більш ефективно при нервової булімії , Ніж при нервової анорексії , Ожиріння при «хвороби, яка характеризується періодично виникаючими нападами переїдання».
На думку деяких авторів, поєднання фармакологічної терапією з психотерапією зменшує вираженість і частоту нападів обжерливості, але не впливає на частоту досягнення ремісії через короткий термін.
Показання до призначення антидепресантів при нервової булімії:
1) Спадкова обтяженість афективною розладами;
2) Наявність в клінічній картині захворювання виражених проявів депресії;
3) Відсутність ефективності від індивідуальної і групової пізнавально-поведінкової терапії;
4) Велика давність захворювання.
Короткостроковий курс терапії антидепресантами послаблює вираженість симптомів нервової булімії, однак, занадто тривале лікування цими препаратами може бути неефективним. На думку інших авторів, фармакологічне лікування булімії має тривати не менше року.
У літературі можна зустріти статистичні дані, які свідчать, що антидепресанти зменшують прояви депресії і компенсаторного поведінки, зокрема, частоту провокації блювоти.
На думку окремих авторів, прийом антидепресант ів може бути корисний на першому етапі терапії булімії.
Трициклічніантидепресанти не рекомендується призначати при булімії в зв'язку з їх негативним впливом на обмін електролітів та ЕКГ, а також інші побічні ефекти. Також не рекомендується призначення пацієнтам більше одного антидепресанту. Інгібітори моноаміксідіази (ІМАО) через серйозні побічні ефекти призначають вкрай рідко, обмежуючись тими рідкісними випадками, де відзначається виражена денна сонливість.
З антидепресантів для лікування булімії найбільш часто призначаються селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), які відносяться до препаратів першої лінії.
З 1996 року для лікування булімії нервоза стали використовувати флуоксетин. В даний час його рекомендується застосовувати при цій патології в досить високих дозах (до 60 мг.), Дещо рідше використовується циталопрам і сертралин .
Препарати СИОЗС знижують частоту періодів обжерливості на 50-75%. Особливо помітний ефект СИОЗС в перші кілька тижнів терапії по відношенню до тих симптомів булімії, які найбільш тісно пов'язані з депресивною симптоматикою.
Деякі дослідники рекомендують при лікуванні булімії призначати моклобемид в дозі 600 мг / добу, однак, ефективність цього препарату в порівнянні з СИОЗС невисока. Крім того, даний препарат вимагає істотних обмежень в дієті.
Бупропіон не рекомендується використовувати в зв'язку з можливими ускладненнями, що виникають на тлі прийомів препаратів (судомний синдром).
Відзначено, що препарати літію і препарати (карбамазепін або фенітоїн) можуть допомогти деяким групам пацієнтів, що страждають на булімію, особливо тим, які мають відхилення на ЕЕГ.
Ймовірно, деякі протисудомні препарати, наприклад, топірмат, здатні частково редукувати напади обжерливості і використання коштів очищення травного тракту (Hedges D. et al., 2003)
При прийомі антиконвульсантів необхідно контролювати концентрацію цих препаратів у плазмі крові.
У літературі деякими дослідниками відзначений позитивний ефект щодо епізодів прееданія і компінсаторних форм поведінки при булімії таких препаратів, як налтрексон (антогонист опіатів) і ондансетрон, останній препарат є антагоністом 5-НТ3-рецепторів і здатний скоротити кількість епізодів переїдання.
психотерапія
Оптимальним психотерапевтичним методом лікування нервової булімії вважається когнітивно-бихевиоральная терапія (пізнавально-поведінкова). Особливе значення надається поведінковим технікам, заснованим на позитивному підкріпленні правильної поведінки.
Численні дослідження показують, що пізнавально-поведінкова терапія має незаперечну перевагу перед іншими методами психотерапії, вона добре структурована, обмежена в часі і в порівнянні з психоаналізом дешевша. Крім того, ряд авторів вважає, що пізнавально-поведінкова терапія перевершує і медикаментозне лікування (Вілсон Т., Пайк К., 2008). Відзначимо, що багато пацієнток негативно ставляться до прийому препаратів.
Незважаючи на явну ефективність індивідуальної пізнавально-поведінкової терапії при нервової булімії, частина її симптомів, особливо повна відмова від обжерливості або компенсаторного поведінки, виявляється стійкою до прийому препаратів.
Незважаючи на явну ефективність індивідуальної індивідуальної пізнавальної поведінкової терапії при нервової булімії, частина її симптомів, особливо повна відмова від обжерливості або компенсаторного поведінки, виявляється стійкою до цього методу лікування.
В останні роки за кордоном при лікуванні розладів харчової поведінки і нервової булімії зокрема, набула популярності т.зв. діалектична бихевиоральная терапія, запропонована M. Linehan (1993) для лікування хворих з прикордонним розладом особистості і схильністю до суїцидальної поведінки. Цей еклектичний метод психотерапії незважаючи на те, що він побудований на принципах когнітивної та бихевиоральной терапії, включає в себе положення і техніки з вчення Дзен Буддизму. На думку ряду авторів, діалектична бихевиоральная терапія позитивно зарекомендувала себе при лікуванні пацієнтів, схильних до самоушкодження і стійких до інших методів психотерапії.
Интерперсональная терапія (міжособистісна, псіхоаналетіческі-орієнтована) також може бути ефективною, якщо застосовується протягом тривалого періоду часу, її ефект розвивається значно повільніше, ніж при когнітивно-бихевиоральной терапії, проте, він може відмовитися тут більш стійким.
У літературі можна зустріти позитивну оцінку поєднання пізнавально-поведінкової і интерперсональной терапії.
Психотерапевтичні методи лікування нервової булімії:
1) Когнітивно-бихевиоральная терапія;
2) Діалектична бихевиоральная терапія;
3) Психодинамічна терапія (интерперсональная терапія);
4) Сімейна психотерапія;
5) Програма «дванадцять кроків»;
6) Библиотерапия;
7) Самоосвіта.
Керівництва по самодопомоги і библиотерапия можуть допомогти сформувати мотивацію хворих до лікування, також Псіхообразованіе (включаючи освіту щодо правильного харчування) і підтримка групи видужуючих від булімії пацієнтів. Взагалі групова терапія з іншими пацієнтками, які страждають на булімію, вважається більш кращою, ніж індивідуальна. Однак не можна недооцінювати значущість сімейної психотерапії, спрямованої на поліпшення міжособистісних стосунків у сім'ї пацієнтки. Відзначимо, що систематичних досліджень ефективності сімейної терапії при булімії не проводилося.
Модель когнітивно-бихевиоральной терапії (ВПТ) булімії була вперше розроблена C. Faiburn (1981), який припустив, що дане психічний розлад виникає через надмірну впевненість в тому, що вага і форми тіла є основною для самовдосконалення, основними критеріями успіху і досягнень людини.
Когнітивно-бихевиоральная модель булімії нервоза передбачає значимість стереотипів певної поведінки, спрямованого на посилення контролю за вагою і формами тіла. До такої поведінки належить перетворився в ритуал процес періодичного і досить частого зважування, використання спеціальної широкої одягу, одночасно підкреслює виступи кісток або стискує тіло в деяких його частинах. Численні дослідження свідчать, що ступінь вираженості контролю за формами тіла залежить від строгості обмеження дієти.
C. Faiburn (1997) підкреслював значення в патогенезі розладів харчової поведінки низької самооцінки, часто зустрічається у хворих, які страждають на цю патологію.
Повторювані спроби обмежень прийому їжі створюють умови для хронічного стресу, запускають патологічні стереотипи поведінки і почасти сприяють соціально ізоляції хворих. Нездатність впоратися з собою, як правило, посилює вираженість і без того занижену самооцінку.
C Faiburn et al. (1993) для лікування нервової булімії вважали за необхідне проведення 19 індивідуальних сесій протягом 5 місяців. Причому Весь процес лікування розбивали на три етапи, кожен з яких передбачав свої цілі.
Основні етапи когнітивно-бихевиоральной терапії нервової булімії (C. Faiburn et al., 1993):
1) Побудова оптимальних терапевтичних відносин (робочий альянс), ознайомлення пацієнта з когнітивно-бехевіоральнимі моделями розладів харчової поведінки і загальними принципами терапії, формування мотивації до припинення дотримання суворої дієти, корекція уявлень про психотерапії і її метою, корекція уявлень про переїданні;
2) Аналіз сформованих патернів харчової поведінки, розробка правильної дієти і правильного харчування, включаючи харчування в громадських місцях;
3) Профілактика рецидиву, складання індивідуального плану профілактики рецидиву нервової булімії.
На першому етапі терапії, на думку автора, важливо сформувати між пацієнтом і психотерапевтом оптимальні терапевтичні відносини, при цьому детально ознайомивши хворого з КБ моделлю розладів харчової поведінки і терапевтичної моделлю ВПТ. На цій фазі терапії важливо переконати пацієнта припинити дотримання суворої і непродуктивною дієти, розвінчати його неправильні уявлення про цілі психотерапії, оскільки багато хворих переконані, що вона необхідна для того, щоб контролювати свою вагу, не вдаючись до блювоти або проносним. Необхідно переконати пацієнта, що переїдання не представляє великої небезпеки для організму і є нормальною фізіологічною реакцією, яка виникає у людини або тварин, особливо після тривалого голодування.
На другому етапі лікування психотерапевт акцентує увагу на сформованих патернах харчової поведінки пацієнта, правильній дієті і відновлення варіантів прийому їжі, включаючи умови цього прийому, наприклад харчування в громадських місцях (кафе, ресторани).
Заключна фаза терапії була спрямована на профілактику рецидиву нервової булімії, вибір тих прийомів і технік, які дозволять пацієнтові уникнути в ситуаціях ризику рецидив розлади харчової поведінки. На даному етапі необхідно складання індивідуального плану профілактики рецидиву захворювання.
Запропоновано різні варіанти когнітивно-бихевиоральной терапії розладів харчової поведінки і нервової булімії зокрема S. Wonderlich (2004) рекомендує також поділяти процес терапії на три фази.
Початкова фаза - фаза нормалізації харчової поведінки призначена для навчання пацієнта навичкам контролю за своїм харчовим поведінкою (моніторинг харчової поведінки), за стимулами, що запускають процес переїдання. Під час початкової фази терапії необхідно враховувати амбівалентність почуттів пацієнта, що стосуються мотивації до початку лікування, особливості його особистості. У контексті вищесказаного S. Wonderlich пропонує виділяти кілька стилів поведінки пацієнта: обсесивно, параноїдний і уникає. Важливо надати йому інформацію про негативний ефект дотримання суворої дієти і обмеження себе в харчуванні.
Під час другої фази терапії - «фази когнітивного реструктурування» - психотерапевт спільно з пацієнтом ідентифікує спотворені переконання, проводить когнітивне реструктурування, виявляє «ключі», необхідні для зміни патологічних переконань і неправильної поведінки. Тут також важливу роль відіграє освіта пацієнта, навчання його навичкам ефективного вирішення виникаючих проблем, правильній поведінці в ситуації стресу; формування адекватного ставлення до образу свого тіла і його вазі, тренінг впевненості в собі.
Третя фаза терапії направлена на профілактику рецидиву розлади харчової поведінки: освіта в області рецидиву і ремісії захворювання, експозиційна терапія, що моделює рецидив, складання плану його профілактики і купірування.
В даний час прийнято вважати, що пізнавально-поведінкова терапія значно полегшує симптоми нервової булімії, а також таких зазвичай супутніх їй психічних розладів, як депресія або особистісні розлади. Ефективність когнітивно-бихевиоральной терапії більш помітна в перші 20 тижнів терапії, проте, пізніше вона істотно не відрізняється від результатів міжособистісної терапії (сучасний варіант психодинамической терапії).
Найбільш ефективною при нервової булімії вважається структурована інтенсивна групова терапія, причому пізнавально-поведінкова терапія більш ефективна, ніж групи підтримки.
У той же час окремі автори вважають, що аутогенне тренування може бути не менш ефективною, ніж пізнавально-поведінкова терапія.
За даними E. Chen et al. (2003), результати індивідуальної терапії краще, ніж груповий. Однак деякі німецькі лікарі вказують на те, що ситуація індивідуальної терапії характеризується мисленням типу «все або нічого», надмірної ідеалізацією психотерапевта, яка при найменшому розчарування призводить до своєї протилежності ( «хто мене розуміє не зовсім, той мене зовсім не розуміє», «одна помилка, і все пропало ») (цит. за Б. Любан-Плоцца з співавт., 1996)
R. Palmer et al. (2002) рекомендують регулярне консультування хворих нервовою булімією по телефону, про ефективність CD-ROM програм навчання пишуть Barra-Carril N. et al. (2004). Цікаво відзначити, що якісно складені керівництва для самостійної допомоги хворим булімією і членам їх сімей виявляються також досить ефективним інструментом лікування булімії.
Індивідуальна і групова пізнавально-поведінкова або міжособистісна терапія вважаються більш ефективними, ніж сімейна терапія.
У ряді випадків пізнавально-поведінкову терапію слід поєднувати з різними варіантами тренінгів (тренінг впевненості в собі, когнітивний тренінг та ін.). Особливе значення в процесі лікування нервової булімії має так званий "тренінг уважності", розроблений Linehan M. (1993) в рамках діалектичної поведінкової терапії. На думку деяких авторів, використання «тренінгу уважності» для боротьби з негативним афектом дозволяє також скорегувати уявлення про негативний образ власного тіла.
Психотерапевти різних країн нерідко пропонували свої моделі лікування нервової булімії. Як приклад наведемо один з варіантів подібної електричної терапії булімії неврозу, розроблений Н. Пезешкіаном в рамках «позитивної психотерапії»
Н. Пезешкіан (1996) описує п'ятиступінчастий процес позитивної психотерапії при нервової булімії.
На першому місці (спостереження / дистанціювання) психотерапевт виявляє попередні симптоми і скарги пацієнтки, його цікавить де і як хвора лікувалася до моменту звернення, які роз'яснення їй було дано щодо хвороби? На цьому ступені, на думку автора, важливі позитивна інтерпретація, фіксація першого появи симптомів, виявлення чинників, що сприяють початку захворювання Транскультуральний аспектів. Другий ступінь є «інвентаризацію» подій життя і актуального конфлікту (Які події відбулися з пацієнткою в останні 5-10 років? Як вони б перероблені?). На цьому ступені також виявляються мікротравми і моделі для наслідування ». Третій ступінь - «ситуативне підбадьорення» - була спрямована на вивчення того позитивного впливу, який чинили на пацієнтку і членів її сім'ї події і «життєві концепції». Тут проводилося фізикальнедослідження, аналізувалася дієта, використовувалися релаксаційні техніки і «інтервальний тренінг». На четвертій сходинці - вербалізації, вирішувалися поточні і найближчі проблеми пацієнтки. Ці проблеми конкретезіровалісь, вербалізувати і обговорювалися за встановленими правилами (сімейна група, партнерська група, професійна група). Остання п'ята сходинка була акцентована на розширенні системи цілей пацієнтки.
Терапевтична цінність подібної моделі, як і більшості еклектичних моделей терапії булімії нервоза, виглядає сумнівною, по скільки результати лікування не були підтверджені будь-яким статистичними дослідженнями.
Лікувальна фізкультура
Прийнято вважати, що хворі на булімію нервоза непродумано і хаотично відносяться до фізичної активності, то зайве посилюючи її, то, навпаки, обмежуючи. Як правило, вони переоцінюють вплив фізичних навантажень на всі тіла, неправильно з дозують, часто перевантажуючи себе фізичними вправами. Зазвичай хворі займаються ними поодинці, але можуть відвідувати одночасно кілька груп по аеробіці, щодня здійснювати виснажливі пробіжки і при цьому ще додатково займатися фізичними вправами в домашніх умовах. Поступово з'являється потреба у великих фізичних навантаженнях, з'являється страх у зв'язку з загрозою з припинення, наприклад, в разі необхідності лікування в умовах стаціонару. Однак позитивний ефект фізичної активності нівелюється емоційною напругою і ускладненнями, що виникають внаслідок її неправильного дозування.
У той же час багато пацієнтів інтуїтивно приходять до розуміння значущості спеціальних фізичних вправ, особливо в плані регуляції своєї маси тіла.
Внаслідок вищесказаного, багато лікарів вважають, що в терапевтичні програми лікування булімії необхідно включати комплекс фізичних вправ і що в процесі лікування обов'язково участь фахівця з лікувальної фізкультури.
Деякі фахівці вважають, що продумана фізична активність і спеціальні фізичні вправи можуть бути корисні в якості доповнення при лікуванні розладів харчової поведінки і, зокрема булімії нервоза. Крім того, було виявлено, що в період ремісії пацієнти більш активно займаються фізичними вправами, ніж під час рецидиву хвороби (Levine M. et al., 1996).
Помічено, що пацієнти, які практикують спеціально фізичні вправи, мають більш низьку вагу і більш гарний настрій, ніж низькі показники вираженості симптомів депресії і тривоги (Pendleton V. Et al., 2002).
У літературі можна зустріти рекомендації по використанню при булімії нервоза як аеробних, так і не аеробних фізичних вправ. Соціальні форми фізичної активності: тренажерні зали, зали занять аеробікою та ін. - кращі для хворих булімією. Згідно з деякими джерелами, спеціальні комплекси фізичних вправ виявляється в ряді випадків навіть більш ефективними в порівнянні з пізнавально-поведінкової терапією. Окремі автори відзначають ефективність сауни і спеціальних термокостюм при лікуванні розладів харчової поведінки.
лікування світлом
Деякі фахівці вважають, що булімію нервоза можна лікувати за допомогою короткострокових сеансів фототерапії. Підкреслюється ефективність лікування цього розладу харчової поведінки особливо в разі появи сезонних рецидивів захворювання, нічних епізодів обжерливості і деяких атипових форм перебігу булімії (Lam R., 1989). Уважний аналіз випадків ефективної терапії булімії виявляє наявність супутнього розлади депресивного спектру. З ослабленням симптомів депресії також зменшується тяжкість прояви нервоза.
Запишіться на консультацію по телефону +7 (495) 234-92-21
Схожі матеріали:
Які події відбулися з пацієнткою в останні 5-10 років?Як вони б перероблені?
