Стаття опублікована на с. 3-5 (Світ)
Незважаючи на багатовікову історію, проблема трофічних виразок не тільки не втратила свого значення, але, навпаки, актуальність її в сучасній медицині неухильно зростає. Сьогодні від 600 тис. До 2,5 млн людей по всьому світу страждають хронічними трофічними виразками стоп і гомілок (Токмакова А.Ю.). В середньому, за даними різних джерел, більше 70% всіх виразок нижніх кінцівок становлять трофічні виразки венозної етіології.
Більшість трофічних виразок нижніх кінцівок розвивається внаслідок варикозного розширення вен і посттромбофлебитического синдрому і близько 1/3 - внаслідок різних травм м'яких тканин, пошкодження великих нервових стовбурів, судин, після перенесених опіків, виразки рубців тощо. (Синявський М.М., 1966) . Специфічні трофічні виразки (туберкульозні, актіномікотіческіе, лепрозні, сифілітичні), а також фагеденіческіе, метаболічні, коллагенозний, гемодерміческіе, виразки Марторелля і інші зустрічаються рідко.
Варикозна хвороба і розвивається на її тлі хронічна венозна недостатність - одне з найпоширеніших захворювань, яким страждає до 20% населення індустріально розвинених країн. Виразки на ногах - часте явище, особливо в літньому віці. Від 0,5 до 2% населення страждає трофічними виразками нижніх кінцівок.
Говорячи про те, що у хворого венозна трофічна виразка, ми маємо на увазі наявність у хворого гіпертензії в венозної системі нижніх кінцівок (аномально високого тиску в венах), яка викликана варикозним розширенням вен, недостатністю клапанного апарату, перенесеним тромбофлебітом (тромбозом) поверхневих або глибоких вен нижніх кінцівок.
Стверджуючи, що у хворого венозна трофічна виразка, ми виключаємо поразки патологічним процесом артеріального русла, а також виключаємо у хворого серцеву, ендокринну патологію і т.д.
Основною причиною розвитку трофічних виразок є формування стійкого патологічного «вертикального» рефлюксу в глибокій і поверхневої венозної системи, а також наявність «горизонтального» рефлюксу на рівні вен комунікантів і перфорантов, розташованих на гомілки, особливо по внутрішній її поверхні в нижній третині. Ортостатический флебостаз провокує порушення венозної гемодинаміки і трофіки тканин.
У більшості випадків виразка розташовується в середній / нижній третині внутрішньої поверхні гомілки, рідко - на зовнішньої або задньої поверхні гомілки. Дуже рідко венозні виразки виникають на стопі.
Розмір трофічних венозних виразок може бути різним - від крихітних до гігантських.
При огляді хворого спостерігається варикозне розширення підшкірних вен, яке обумовлено горизонтальних і вертикальних рефлюксом венозної крові.
У початкових стадіях хвороби, крім косметичного і естетичного дефекту у вигляді звивистих вен, пацієнт відзначає також втома, важкість, нічні судоми, набряклість в ураженій кінцівці.
При ураженні глибоких вен нижніх кінцівок ознаки варикозного розширення підшкірних вен можуть бути відсутні.
При прогресуванні хвороби з'являється темне забарвлення гомілок, обумовлена відкладанням кров'яного пігменту гемосидерину в епідермісі і власне дермі. Виникає больовий синдром. Надалі починає розвиватися комплекс дегенеративних змін епідермісу і дерми. Шкіра в місцях освіти майбутніх виразок ущільнюється, стає товстою і малорухомої, її не можна зібрати в складку. У зоні дегенеративно-дистрофічних змін розвивається локальний лімфостаз. Стрімко погіршується мікроциркуляція в артеріолах і венулах.
Розвиток гострого индуративного целюліту (гостре запалення підшкірної клітковини) - наступна стадія розвитку виразки. Ущільнений ділянку підшкірної клітковини ставати різко болючим, гарячим на дотик. Власне гострий індуратівний целюліт (гостре запалення підшкірної клітковини) - це трофічна виразка, тільки ще немає раневого дефекту шкіри. Навіть незначне пошкодження шкіри на цьому етапі (потертість, подряпина, забій і т.д.) призводить до стрімкого утворення виразки. Зазвичай ділянку гострого индуративного целюліту розташовується по внутрішній поверхні гомілки в її середній третині, але іноді процес може охоплювати гомілку циркулярно, приводячи до порушення харчування всієї гомілки.
В подальшому в центрі ділянки ураженої шкіри виникає вогнище відшарування епідермісу, який своїм белесоватим видом нагадує парафін. Це так звана біла атрофія шкіри - початок виразкового стану. Відсутність лікування і мінімальна травма призводять до утворення невеликого виразкового дефекту, покритого струпом, під яким знаходиться волога вишнево-червона поверхню. При тривалому перебігу захворювання і відсутності адекватного лікування венозні трофічні виразки можуть досягати гігантських розмірів і поширюватися на всю окружність гомілки. Спочатку процес обмежується ураженням лише шкіри, а в подальшому йде вглиб, досягаючи по задній поверхні гомілки ахіллового сухожилля і литкових м'язів, а по передній - окістя великої гомілкової кістки. Збільшення розмірів трофічної виразки супроводжується посиленням больового синдрому, для зняття якого потрібно застосування знеболюючих препаратів, аж до наркотичних анальгетиків. Глибоке пошкодження тканин з часом може призвести до запалення і порушення рухливості гомілковостопного суглоба.
Характер виділень з трофічних виразок залежить від стадії раневого процесу, наявності та характеру бактеріальної інфекції. Це може бути гній з неприємним запахом, мутний випіт з нитками фібрину, зрідка кров'янистий ексудат.
Стан шкіри в області трофічної виразки під впливом виділень з рани погіршується, і частим супутником хронічних венозних виразок стає мікробна екзема. Її прогресування нерідко провокують різноманітні неправильно підібрані пов'язки, примочки, мазі. Найбільш важкий перебіг грибкова інфекція, часто зустрічається у пацієнтів похилого віку.
На тлі інфікованої трофічної виразки можливий розвиток гострого гнійного тромбофлебіту, лимфангита, пахового лімфаденіту і бешихи. Часті спалахи місцевої інфекції викликають незворотні зміни лімфатичних судин з розвитком слоновості. Відомі випадки, коли венозна трофічна виразка ставала джерелом сепсису і смерті хворих. Описані випадки малігнізації виразки.
Діагностика венозної трофічної виразки зазвичай не викликає труднощів. Тим не менш необхідні ретельний збір анамнезу та клінічне обстеження, що включає огляд, пальпацію та інструментальну діагностику.
Для діагностики захворювань, що призводять до утворення трофічних виразок нижніх кінцівок, крім стандартних лабораторних аналізів використовуються бактеріологічні, гістологічні і цитологічні дослідження, оцінка показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту тканин, ревмопроби, визначення титру антитіл ANCA і криоглобулинов. З інструментальних методів дослідження застосовуються ультразвукове ангиосканирование, ультразвукова доплерографія, інтраваскулярная ультрасонографія, ультразвукове дослідження м'яких тканин, мультиспіральна комп'ютерна томографія-ангіографія, рентгенконтрастний ангіографія, електроміографія, холтерівське моніторування, моніторинг артеріального тиску, транскутанное визначення напруги кисню і вуглекислого газу в тканинах, лазерна флоуметрия, плетизмография (оклюзійна, повітряна, фотоплетізмографія), рентген енконтрастная і радіоізотопна флебографія, флеботонографія.
Сьогодні існує близько десяти тисяч методів лікування трофічних виразок. До теперішнього часу не втратили актуальності слова С.І. Спасокукоцкого: «Виразки гомілки представляють істинний хрест хірургів за своїм величезного завзятості і труднощі лікування». Але основними принципами патогенетично обумовленого лікування пацієнтів є:
1. Дотримання режиму праці і відпочинку з обмеженням перебування у вертикальному положенні.
2. Компресійна терапія. Вчені виявили сліди прижиттєвого лікування трофічних виразок у мумій в єгипетських пірамідах - це бинтування гомілок папірусом як прообраз еластичних бинтів. Ми рекомендуємо перманентне носіння еластичних компресійних панчіх, еластичних бинтів. Також курсами застосовуємо компресійний перемежовується пневмомассаж за допомогою апаратури Lymphopress виробництва Ізраїлю.
3. Медикаментозне лікування: Лиотон 1000 гель, що забезпечує комплексне Противарикозні, антитромботическое, протизапальну, протинабрякову, антиексудативну, NO-индуцирующее дію. Флеботонікі у хворих без виражених трофічних розладів, дезагреганти (малі дози ацетилсаліцилової кислоти - 0,1 г добу, пентоксифілін, препарати нікотинової кислоти), при необхідності - антибіотики широкого спектру.
4. Локальна терапія виразки. Залежно від фази ранового процесу в рану закладаються різні мазі.
5. Оперативне лікування. Його мета - ліквідація «вертикального» та «горизонтального» рефлюксу крові. На жаль, виконати повноцінну операцію по ліквідації «горизонтального» і «вертикального» рефлюксу при наявності відкритої трофічної виразки неможливо. Застосовувані в нашій клініці методики дозволяють відновити кровообіг і призводять до повного загоєння трофічних виразок, після чого оперативне лікування стає можливим.
Протягом десяти років в нашій клініці при комбінованому лікуванні трофічних виразок нижніх кінцівок венозного генезу ми застосовуємо Лиотон 1000 гель виробництва Berlin Chemi Menarini.
Важливою особливістю препарату є високий вміст гепарину в оригінальному гелі-носії, що забезпечує швидке і ефективне проникнення діючої речовини (ефективна концентрація гепарину в тканинах створюється вже через 1-1,5 години після -нанесення).
Для лікування трофічних виразок необхідно поліпшити відтік венозної крові, починаючи від венул і закінчуючи великими магістральними венозними стовбурами. Необхідно усунути венозну гіпертензію, яка є результатом рефлюксу, обструкції або їх поєднання.
При будь-якій стадії в клінічній картині у хворих з ураженням венозної системи є порушення відтоку венозної крові від тканин кінцівки. Тобто ми говоримо про те, що зона ураження - НЕ область грубих видимих трофічних порушень у вигляді ліподерматосклероза, білої атрофії шкіри, гіперпігментації шкіри і як результат - мікробна екзема і трофічна виразка, а значно більше - це гомілку і навіть вся кінцівку.
Клінічно на кінцівки може бути кілька зон порушення мікроциркуляції - від ділянок з компенсованим кровотоком до декомпенсації. При додатковому, поглибленому дослідженні мікроциркуляції шкіри за допомогою лазерної флоуметрии і оклюзійної плетизмографии виявляються значні зміни мікроциркуляції вже на ранніх стадіях, коли клінічно крім варикозного розширення підшкірних вен змін на кінцівки немає.
Класифікація СЕАР хронічних захворювань вен:
С0 - немає видимих і пальпованих ознак.
С1 - телеангіектазії і / або розширені внутрішньошкірні (ретикулярні) вени.
С2 - варикозне розширення підшкірних вен.
С3 - набряк.
С4 - трофічні зміни шкіри і підшкірних тканин:
а) гіперпігментація і / або венозна екзема;
б) ліподерматосклероз і / або біла атрофія шкіри.
С5 - зажівшая трофічна виразка.
С6 - відкрита трофічна виразка.
Методика лікування
- Стадія С2-С3
Дана методика застосовується у хворих, що мають ураження поверхневих вен (AS) з рефлюксом (PR). При обстеженні хворих перед початком лікування необхідно виключити обструкцію (РО) і рефлюкс з обструкцією (PR, РО) системи глибоких вен (AD).
Хворому призначається нанесення препарату Лиотон тисячу гель два рази на добу в доопераційному періоді і носіння компресійних панчіх 1-й або 2-го ступеня компресії за 2-3 тижні до операції. За 5-10 днів до операції хворому призначають лікування - апаратна стимуляція венозного кровотоку в нижніх кінцівках. В післяопераційному періоді на кінцівку наноситься Лиотон 1000 гель. Дана методика дозволяє значно зменшити терміни реабілітації. Хворий на 1-2-у добу після операції виписується додому.
- Стадія С4-С5
Проведення оперативної корекції на цій стадії представляє значні складності внаслідок поширеності посттромботической змін, склеротичного і атрофічного процесів. Тому дуже важлива якісна підготовка хворого до операції.
Нанесення препарату Лиотон 1000 гель і апаратна стимуляція венозного кровотоку відбуваються як і при попередніх стадіях хвороби. Протягом декількох тижнів вдається домогтися значного клінічного поліпшення: зникає біль, набряк, нормалізується тургор і колір шкіри, стають відчутними місця впадання перфорантних вен. Стає можливим проведення оперативного втручання для усунення порушень гемодинаміки і мікроциркуляції. В післяопераційному періоді на кінцівку також наноситься Лиотон 1000 гель. Пацієнт на 1-2-у добу після операції йде додому.
- Стадія С6
Пацієнтам з відкритою трофічною виразкою проводиться:
1. Щоденна санація виразки.
2. В залежності від безлічі факторів - розташування виразки, її глибини, даних, отриманих при мікробіологічних дослідженнях, фази раневого процесу - можуть використовуватися пов'язки з різноманітними препаратами. Досить часто хворі з трофічними виразками мають алергічні реакції внаслідок тривалого застосування мазей, кремів, болтушек і т.д. Не існує універсального препарату, який може наноситися на рану всім пацієнтам.
3. Хворим призначається нанесення препарату Лиотон 1000 гель 1-2 рази на добу на неушкоджену шкіру гомілки і стегна (відстань від краю рани до ділянки нанесення препарату Лиотон 1000 гель мінімально 3 сантиметри) і носіння компресійних панчіх 2-й або 3-го ступеня компресії або еластичних бинтів. Застосування препарату Лиотон 1000 гель покращує мікроциркуляцію, зменшує набряк і біль, тим самим скорочуючи терміни загоєння трофічних виразок.
4. Завдяки невеликим «клеїть» властивостями препарату Лиотон 1000 гель надіті компресійні панчохи або еластичні бинти не зрушуються з місця, таким чином зменшується травматизація трофічної рани, що сприяє більш швидкому загоєнню, зменшення болю і дає можливість пацієнту більш активно рухатися.
Залежно від тяжкості вихідного стану, розмірів трофічної виразки проводиться консервативне лікування вже протягом 1-4 тижнів дозволяє зменшити біль і набряк, поліпшити мікроциркуляцію, відновити трофікутканин, забезпечити зростання грануляцій аж до повного загоєння виразки. Після загоєння трофічної виразки можливе проведення оперативного вмешательтва. В післяопераційному періоді на кінцівку також наноситься Лиотон 1000 гель, пацієнт на 1-2-у добу після операції йде додому.
Десятирічний досвід застосування препарату Ліотон тисячі гель в лікуванні пацієнтів з різними стадіями хронічної венозної патології нижніх кінцівок дозволяє нам рекомендувати даний препарат як високоефективний засіб.
