Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Антигелікобактерної терапії. Марина Т. І.

.
Вступне завдання .
відкриті уроки .
Підручники з фізики .
Завдання з фізики .
Довідник з фізики .
Питання і консультації .
Реферати .
Олімпіади та турніри .
сучасна фізика .
Весела наука .
куточок скнара .
Не тільки фізика .
Директорія посилань .
Репетитори .
Мала академія наук .
Математика для фізика .

[email protected]

Нобелівку з медицини отримають австралійські першовідкривачі бактерії Helicobacter pylori

Нобелівський тиждень в цьому році традиційно розпочалася з імен лауреатів премії () за досягнення в області фізіології і медицини: ними стали австралійські вчені 54-річний Баррі Маршалл () і 68-річний Робін Уоррен ().

Нагорода буде вручена їм "за відкриття бактерії Helicobacter pylori і роль в боротьбі з гастритом, виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки".

"Дует" в 1982 році виявив, що вищеназвані захворювання - результат інфекції, викликаної бактерією.

Тим самим, виразка і гастрит були переведені з розряду хронічних в число інфекційних захворювань. Це дозволило виробити нові ефективні методи лікування і профілактики.

Після відкриття бактерії і публікації отриманих даних в авторитетному журналі багато колег Маршалла і Уоррена порахували причетність Helicobacter pylori недоведеною.

І тоді нинішні лауреати пішли на незвичайний і сміливий крок - інфікували бактерією самих себе, особисто продемонструвавши з'явилися незабаром ознаки виразки.

Тепер відважних експериментаторів чекають чек на 1,1 мільйона євро, золота медаль і дипломи - все це відважні вчені отримають 10 грудня на урочистій церемонії в шведській столиці.

Завтра ми дізнаємося, хто отримає Nobel Prize з фізики. Інформацію про всі лауреатів Нобелівської премії 2004 роки ви знайдете, а позаминулого.

Як перетворити $ 10,75 в місяць в $ 23 430 доларів щорічного доходу, навіть якщо Ви ніколи не зробите жодної продажі?

Натисніть тут!

За останні 10 років принципи лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки кардинально змінилися. Виразкова хвороба в даний час розглядається як інфекційне захворювання, в більшості випадків пов'язане з Helicobacter pylori.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Антигелікобактерної терапії.

З історії відкриття Helicobacter pylori і сучасні підходи
до хелікобактерної терапії

У 1983 р B.Marschall і J.Warren вперше виявили в слизовій оболонці шлунка хворого на хронічний гастрит вигнуті бактерії, які спочатку були віднесені до роду Campylobacter, проте, пізніше були перекласифіковані в новий вид helicobacter pylоri.

Вивчення ролі хелікобактерної інфекції у розвитку виразкової хвороби докорінно змінило підхід до лікування і профілактики захворювання.

Питання про доцільність впливу на helicobacter pylоri при виразковій хворобі протягом останніх років був предметом активної дискусії, але сьогодні його можна вважати вирішеним. Наступні факти переконливо підтверджують роль хелікобактерної інфекції у розвитку виразки:

• 1-частота інфікування helicobacter pylоri у хворих на виразку шлунка та дванадцятипалої кишки (не пов'язаної з прийомом нестероїдних протизапальних засобів ігастріномой) становить близько 80% і 90% відповідно.
• 2 - в двох дослідженнях з тривалістю спостереження 10 та18 років виразка дванадцятипалої кишки у хворих, інфікованих H. pylori, розвивалася значно частіше, ніж у неінфікованих осіб.
• 3 - і нарешті, найголовніше: при елімінації H. pylori спостерігалося значне зниження частоти рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і шлунка з 60 - 100% до 15%, тобто протимікробну терапію при виразковій хворобі виправдовують не тільки епідеміологічні, а й клінічні дані.

З метою діагностики хелікобактерної інфекції можуть бути використані гастродуоденоскопіческіе і неінвазивні методи. Наявність helicobacter pylоri в біоптаті слизової оболонки шлунка або дванадцяти палої кишки можна визначити шляхом гістологічного дослідження посіву або за допомогою експрес-тестів, що дозволяють зафіксувати наявність уреази бактерій (CLO-тест, pyloritek) по зміні кольору барвника. Посів є найменш чутливим методом і використовується в основному для визначення сприйнятливості мікроорганізму до антибактеріальних засобів. До неінвазивним методам відноситься серологічні і дихальні тести. Слід зазначити, що дослідження з метою діагностики хелікобактерної інфекції та терапію, спрямовану на її еллімінацію, можна проводити як в період загострення, так і ремісії виразкової хвороби. Очевидним є питання - що робити, якщо провести дослідження неможливо. У нашій поліклініці немає методів діагностики helicobacter pylоri. На думку J. Walsh і W. Peterson, у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, які не отримували раніше нестероїдні пропівовоспалітельние кошти і протимікробні препарати, частота інфікування helicobacter pylоri настільки висока, що спеціальні дослідження можна і не проводити, а відразу починати терапію. У хворих з виразковою хворобою шлунка частота інфікування нижче, тому діагноз доцільно підтвердити за допомогою одного із зазначених методів.

За останні 10 років принципи лікування виразкової хвороби кардинально змінилися. Виразкова хвороба в даний час розглядається як інфекційне захворювання, в більшості випадків пов'язане з helicobacter pylоri.

Епідемічні дані свідчать, що 100% виразок дванадцятипалої кишки і більше 80% виразок шлунка пов'язані з персистированием helicobacter pylоri. Накопичений за останні 10 років досвід лікування виразкової хвороби комбінаціями антихелікобактерних коштів показав, що при знищенні helicobacter pylоri в слизовій оболонці шлунка припиняється рецидивування виразкової хвороби. Досвід п'ятирічного спостереження відділення гастроентерології Моніка показав, що рецидиви виразкової хвороби наступають у 5 -10% пролікованих хворих (як правило, в слідстві реінфекції H. pyroli.), А в контрольній групі хворих, які не отримували антихелікобактерної терапії, виразка рецідірует протягом 2 років в 100% випадків. Унікальний досвід отриманий у хворих з ускладненим перебігом виразкової хвороби. Якщо за допомогою антигелікобактерної терапії вдалося знищити helicobacter pylоri, то ні загострення виразкової хвороби, ні кровотечі не повторювалося протягом усього періоду спостереження (2 роки), в той час як у хворих, які не отримували дану терапію, кровотечі рецедівіровалі, незважаючи на противиразковий лікування. Відомий прогрес був досягнутий в розробках схем лікування інфекції, ряд з яких є загальновизнаними.

Спочатку основним препаратом для лікування helicobacter pylоri. була колоїдна суспензія вісмуту (де-нол), який надає пряму бактерицидну дію на helicobacter pylоri. Однак, частота знищення helicobacter pylоri при монотерапії де-етанолом не перевищувала 14%. Переважна більшість антибіотиків (за рідкісним винятком) мають середній або високою активністю щодо helicobacter pylоri in vitro. Антибіотики повинні діяти в шлунку, де є висока кислотність шлункового вмісту, всмоктування лікарських препаратів вкрай низька, тому необхідна висока концентрація антибіотиків в тканини шлунка досягається насилу. Цією обставиною зумовлена низька ефективність при монотерапії helicobacter pylоri -ассоціірованних захворювань.

Дані про збільшення активності антибіотиків на H. pyroli. в присутності іонів вісмуту вирішили наперед поява комбінованих схем лікування.

Антибіотики, зокрема похідні пеніциліну, впливають на синтез пептидоглікану клітинної стінки бактерії, тобто активно пригнічують діляться бактеріальні клітини, іони вісмуту активні і щодо покояться бактеріальних клітин, тому що преципітуючих на зовнішній мембрані бактерії можуть впливати на активність ряду ферментів в Периплазма. Так поєднання де-Нола з амоксициліном призводить до ерадикації H. pyroli. в 25 - 63% випадків. Цей показник був дещо вищим при поєднанні де-Нола і похідних нітроімідазолу - 48 - 86%.

Поєднання трьох препаратів: де-Нола, амоксициліну (або тетрацикліну) і метронідазолу широко застосовується у всіх країнах світу. Таку терапію називають "потрійний" або "класичної". Проте обох видів потрійної терапії властивий загальний недолік - велика кількість побічних ефектів. Так при застосуванні комбінації, що включає тетрациклін, тільки за один тиждень лікування виявлені побічні реакції у 56% хворих (біль в епігастральній ділянці -2%, запор -1%, головний біль і біль у вухах -10%, загальна слабкість -6%, нудота і блювота -25%, розрідження стільця -19%).

До сих пір залишається не зовсім ясним питання про наявність прямого або непрямого бактерицидної дії омепразолу на H. pyroli. Вважають, що при високому значенні Ph в шлунку нейтралізація амонію, що виділяється H. pyroli. за допомогою гідролізу сечовини, неможлива, тому накопичення амонію може стати токсичним для самого мікроорганізму. Таке "самогубство" helicobacter pylоri було продемонстровано in vitro. Однак, в організмі людини воно має місце тільки в антральному відділі шлунка. У кислотопродуцирующей зоні шлунка (епітелії тіла і фундального відділу), де Ph не досягає критичних значень, популяція helicobacter pylоri, навпаки, збільшується за рахунок спіралеподібних форм, тому що умови, що створюються під дією омепразолу, стають сприятливими для бактерії. Фігурально висловлюючись, омепразол "перетворює" фундального відділу в антральний, з точки зору значень Ph, а спочивають форми helicobacter pylоri, що знаходяться в фундальном епітелії, негайно реагують на сприятливу зміну середовища розмноженням. Феномен "переміщення" helicobacter pylоri аптрального відділу в тіло і фундального відділу шлунка є найважливіше властивість омепразолу. Насправді в аптральном відділі шлунка H. pyroli. просто гинуть, а в фундального переходять у вегетативну форму і починають розмножуватися, а тому саме омепразол збільшує в фундального епітелії шлунка число вегетативних форм бактерій, що робить їх уразливими для антибіотиків, це дуже важливо і тому, що епітелій фундального відділу шлунка менш схильний до дії антібіотоков, тобто він всмоктуються істотно менше, ніж в аптральном відділі і Ph в епітелії фундального типу нижче, тобто шансів у антибіотиків зруйнуватися раніше, ніж буде надано бактерицидну або бактеростатіческое дію, більше. Омепразол підвищує значення Ph до 5,0 і вище, що створює кращу середовище для дії антибіотиків. Тобто омепразол не робить антибактеріальної дії, але створює умови для реалізації ефекту всіх компонентів антихелікобактерної терапії. Частота ерадикації була вище в тих випадках, коли антибіотики призначалися в більш високій дозі. Так, при застосуванні амоксициліну в дозі 3 г / сут. частота ерадикації досягала 92%, однак при підвищенні доз антибіотиків і тривалості терапії зростала і кількість побічних ефектів. Використовуючи ж омепразол (40 мг / сут.) В комбінації з кларитроміцином (250 - 500 мг / сут.х2р. В день) дослідники зуміли подолати 85% бар'єр в ерадикації helicobacter pylоri.

Непогані результати були досягнуті і в разі, коли в поступовим зниженням дози тініразол замінили на амоксицилін в дозі 2 г / сут. (в середньому частота ерідікаціі H. pyroli .составіла 88%). Інша комбінація - омепразол з амоксициліном і тіннідазолом (метронідазолом) дає 79,7% ерадикації.

Частота ерадикації helicobacter pylоri при різних видах потрійної терапії з омепразолом

Схема лікування n Ерадикація (%) Омепразол + кларитроміцин + метронідазол 1119 88,7 (86,8-90,8) Омепразол + кларитроміцин + амоксицилін 651 88 (85,5-90,5) Омепразол + амоксицилін + метронідазол 621 76,5 (71,5-82,9)

"Квадро" терапія - панацея від усіх бід?

Додавання 20 мг омепразолу 2 рази в день до класичної потрійної терапії (де-нол 120мг х 4 р. На добу, тетрациклін 500 мг х 4 р. На добу і метронідазол 500 мг х 3 р.в добу) істотно збільшує частоту ерадикації. Така терапія здатна подолати стійкість helicobacter pylоri до нітроімідазолу. Виявилося, що ефективність лікування не змінюється в залежності від її тривалості (7 або 14 днів). При семиденнім лікуванні вдалося істотно зменшити число побічних ефектів. В середньому частота ерадикації helicobacter pylоri при "квадро" терапії склала 96,4%. Цей показник на сьогоднішній день є найкращим.

У вересні 1996 р в Маастріхті на засіданні Европейскойгруппи з вивчення helicobacter pylоri був прийнятий документ: "Current European Concepts in the Management of Helicobacter pylori Infection - The Maastricht consensus Report". Експерти вказали вимога до антихелікобактерної терапії, якими вони керувалися: лікування повинно бути простим, добре переноситися, бути доступним за ціною і частота ерадикації повинна бути вище 80%. Виходячи з цього вони рекомендували використовувати такі схеми:

категорія 1 (лікування першого ряду):

- однотижнева потрійна терапія з використанням блокаторів H + - K + - АТФази в стандартній дозі (в нашій країні мова може йти тільки про омепразолу 20 мг х2 р.в день) разом з метронідазолом 400мг х3 р. в день (або тинідазолом 500 мг х2 р.в день) і кларитроміцином 250 мг х2 р. в день або амоксициліном 1000 мг х2 р. в день (або кларитроміцином 500 мг 2р. в день або амоксициліном 500 мг х 3р. в день);

- класична потрійна терапія з препаратом вісмуту, яку, однак перевершує потрійна терапія з блокаторами H + - K + - АТФази.

категорія 2 (терапія другого ряду або резервна):

- квадро - терапія (блокатори H + - K + - АТФази + класична потрійна терапія) може бути використана в разі, якщо потрійна терапія неефективна.

Експерти підкреслили, що наведені схеми мають рекомендаційний характер і з часом будуть змінюватися. Необхідно враховувати, що на ефективність "стандартних" схем терапії впливають істотні відмінності штамів H. pyroli. в різних популяціях.

При плануванні хелікобактерної терапії слід з'ясувати у хворого, які ліки він переносить, чи брав він їх раніше, в яких дозах і чи були якісь побічні реакції.

В останні роки зріс інтерес до "факторів господаря" і їх впливу на результат терапії. Так, ефективність подвійної терапії з омепразолом вище у хворих похилого віку, при більш високій активності гастриту і коліту виразки шлунка, а не цибулини дванадцяти палої кишки. Похилий вік і висока активність в антральному відділі є сприятливими факторами в плані ерадикації helicobacter pylоri при класичній потрійної терапії.

Практика застосування антигелікобактерної терапії

На "Д" спостереженні знаходиться 17 докторів наук, які мають виразкову хворобу, в основному дванадцятипалої кишки, 16 осіб - хронічний гастрит, з них 4 - ерозійних гастрит або Бульби.

Тривалість виразкового анамнезу у хворих різна:

1 -2 року-2 чол.

від 6 - 10 років - 5 чол.

до 20 років-5 чол.

понад 20 років. - 5 чол.

Вік хворих: до 50 років-2 людини,

50 - 55 років-2 чол.

60 - 65 років-9 чол.

старше 65 років - 4 чол.

Супутні захворювання мали 9 осіб:

1 чол. - І.Б.С. стенокардія напруги ФКII

1 чол. - І.Б.С. стенокардія напруги ФКIII, постінфарктний

кардіосклероз

4 чол. - хронич. холецистит, хронич. панкреатит

2 чол. - мочекам'яна хвороба

1 чол. - бронхіальна астма

3 чол. - міжхребцевий остеахондроз зі зміщеними грижами

1 чол. - гіпертонічна хвороба II стадії

Антигелікобактерної терапії обов'язково проводилася при загостренні виразкового процесу, при вперше виявленої виразкової хвороби і з метою профілактики.

Загострення за останні 3 роки (1996 - 1998) биліу 7 хворих, причому, в основному, в 1996 р і у 2-х чоловік, знову взятих на диспансерне спостереження в 1997 році.

При обостреніяхязвенной хвороби призначався омепразол (20 мг х 2 рази на день), де-нол (120 мг х 4 рази на добу), метронідазол (500 мг х 3 рази надобу, при необхідності амоксицилін по 1 г 2 рази на добу).

Курс лікування 10 - 14 днейіндівідуальний, тобто враховувався виразковий анамнез, важкість стану, попередній досвід застосування препаратів, їх переносимість, як правило до 1996 року антигелікобактерної терапії в повному обсязі не проводилася. Лікарська терапія найчастіше проводилася в ранньо-весняний (лютий - березень) і ранньо-осінній (кінець серпня - вересень). Контрольна ЕГДС в 1997 р була проведена тільки 4 пацієнтам, тому що інші категорично відмовлялися від цього дослідження. У всіх хворих після проведення 2 - 3 курсів антихелікобактерної терапії в 1996 - 1997 г. рецидиву або загострення захворювання не спостерігалося. Проведення "класичної" терапії з профілактичною метою, навіть у хворих з мінімальними скаргами, призвело до того, що при огляді цих хворих через 5 - 6 місяців хворі не відчували ніякого дискомфорту з боку шлунково-кишкового тракту.

Два клінічних випадку

Пацієнт Ш. 1938 року народження, віразковій анамнез з 1966 р, віразкова хвороба дванадцятіпалої кишки до 1973 р текла без обострения. У 1973 р хворий пройшов лікування грізеовульвіном з приводу трихофітії стоп. В результаті чого виникло кишкова кровотеча, з приводу якого хворий знаходився в гастроентерологічному відділенні ЦКБРАН. Надалі мав часті загострення (1978, 1982, 1985, 1994, 1995 г.) в весняно-осінні періоди, але від будь-якого обстеження і медікоментозного лікування категорично відмовлявся. Слідував дієті Шаталової, своїх власних відчуттів і поглядам на проблему виразкової хвороби.

З 1996 р з хворим проводилися неодноразові бесіди про можливу наявність у нього helicobacter pylоri і необхідності ерадикації збудника. У 1997 р при важкому загостренні виразкової хвороби вдалося виконати ЕГДС.

Висновок ЕГДС: загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, дві великі і глибокі виразки на задньо-верхньої і передньо-нижній стінці 12 П.К. діаметром до 12 мм кожна. Задньо-верхня з некротичним дном, оточена інфільтрацією і гиперимирована слизової. У передньо-нижньої - тромбірованного посудину діаметром до 1 мм, не кровоточить, деформація цибулини помірна. Кардіо з м'якими краями, набрякла. Була взята біопсія. Була проведена терапія омедолом, де-етанолом, метропіразолом, амоксициліном. Через 21 день була зроблена контрольна ЕГДС. Висновок: послеязвенная деформація піоробульбарной області. Гастродуоденіт. Недостатність кардії. Надалі проводились профілактичні курси антигелікобактерної терапії. Загострень захворювання не було. Хворий став часто виїжджати за кордон.

Другий приклад. Хворий А. 1950 року народження був практично здоровий до 1996 р У грудні 1996 р раптово з'явилися скарги на сильне запаморочення у вертикальному положенні, головний біль у тім'яній області, відчуття нудоти. При огляді звертала на себе увагу збудженість хворого (не міг сидіти, а ходив по кабінету), блідість шкірних покривів. При огляді: в легенях дихання вуікусперное, серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС - 84 уд. в хв., АТ = 100/70 мм рт.ст. Живіт м'який, кілька чутливий при пальпації в епіг. області. На фізіологічні відправлення скарг не висували.

У зв'язку з тим, що діагноз був не зрозумілий, хворий був оглянутий в кабінеті невропатолога (діагноз - судинний криз?), Зроблено ЕКГ і по vito - клінічний аналіз крові, в якому відзначалися низькі цифри гемоглобіну - 88 г / л, ШОЕ - 4 мм на годину, L-ти 4,2.10, L-формула без особливостей. Було запідозрено кишкова кровотеча, і хворий був госпіталізований в терапевтичне відділення, де проводилася консервативна терапія. При ЕГДС: слизова шлунка набрякла, в кардіальному відділі і у верхній третині безліч поверхневих ерозій. На задній стінці цибулини 12 П.К. виразка близько 0,6 мм в діаметрі і 0,2 мм в глибину. При виписці зі стаціонару спостерігалося поліпшення, але від контрольної ЕГДС хворий відмовився. У III і IX 97 проводився курс антихелікобактерної терапії, що включає в себе омед, трихопол, де-нол, амоксицилін у рекомендованих дозах. При виконанні ЕГДС в VI 97, - хронічний гастрит, рубець цибулини 12 палої кишки, слід зазначити, що хворий до проведення специфічної терапії постійно висував скарги на болі в епігастральній ділянці після їжі і в нічний час, дискомфорт в епігастральній ділянці. При огляді навесні 1998 р скарг не пред'являв, але, тим не менше, був проведений профілактичний курс де-етанолом і кларитроміцином.

З 16 хворих, які перебувають на "Д" обліку з хронічного гастриту з різного ступеня кислотності, у 4-х хворих було виявлено або ерозивний Бульби або гастрит. Антигелікобактерної терапії також привела до прекрасних результатів - 1 -2 року ремісії. Подальше спостереження за цією групою хворих буде продовжено. Серед неконтінгента антигелікобактерної терапії проведена у 30 хворих також з дуже сприятливими результатами.

При наявності рефлюкс-езофагіту або дуоденально-гастрального рефлюксу хворим рекомендувалися прості заходи, які нерідко дозволяли повністю усунути або значно зменшити його клінічні прояви:

- піднятий головний кінець ліжка;

- не лягати відразу після їжі;

- обмежити споживання жирної їжі;

- кинути палити;

- зменшити споживання алкоголю.

У разі тяжкого перебігу, крім антацидів, використовувалися блокатори шлункової секреції (блокатори Н2-гісталінових рецепторів, омепразол) і засоби, що поліпшують моторику функції шлунково-кишкового тракту (прокинетики) - церукал, потім мотилиум, досвіду застосування цізапрада (цісап, коорданакса) поки немає .

Що чекає нас нового 2000 року?

У найближчому майбутньому буде, без сумніву, з'ясовано питання про здатність долати стійкість до нітроімідазолу, простий потрійної терапії з блокаторами H + - K + - АТФази. Безсумнівно, з'явиться більше даних про ефективність потрійної терапії, при якій блокатор H + - K + - АТФази призначають один раз на добу (наприклад, люсек - 20 мг). Продовжиться ренесанс препаратів вісмуту, пов'язаний з квадро-терапією і, можливо, комбінацією з новими антибіотиками. Можливо, будуть оголошені результати випробувань препаратів, спеціально створюваних для знищення helicobacter pylоri, хоча до цих пір жодної компанії не вдалося синтезувати препарат або створити вакцину, які б виліковували хоча б 50% хворих, які страждають від цієї, за висловом D.Yroham, " нової чуми XX століття ".

список літератути

1 - А.Р.Златкіна - "Лікування хронічних хвороб органів травлення".

2 - В.А.Ісаков, відділення гастроентерології Моніка, російська група по вивченню H.pylori - "Лікування виразкової хвороби асоційованої з H.pylori, досягнення і невирішені проблеми".

3 - Я.С.Ціммерман, Ш.Р.Зіннатуллін- Пермська гос. мед. академія "Лікування виразкової хвороби, асоційованої з H.pylori, антибактеріальними препаратами"

4 - П.Я.Грігорьев, Е.П.Яковенко - Р.Г.М.У., кафедра гастроентерології - "Порівняльна ефективність медикаментозних комбінацій по ерідікаціі H.pylori при виразковій хворобі".

5 - матеріали наукового терапевтичного товариства під керівництвом доктора мед. наук, професора А. Р. Златкін 1994-1998 р.р.

Пропонований до вашої уваги матеріал є уривок з роботи, яку Марина Т.І. представила на здобуття звання лікаря вищої категорії. Вона виконала ці дослідження в процесі роботи в Поліклініці тоді ще селища Черноголовка.Через чотири місяці після захисту цієї роботи, 9 березня 1999 року його померла. Минуло п'ять років. Подальшого розвитку її робота не отримала. Виступаючи по Ногінську радіо, головний хірург району розповів про всі методи лікування виразкової хвороби шлунка, але навіть не згадав про існування антигелікобактерної терапії. До мене звертаються хворі з проханням познайомитися з методиками Мариною Тетяни Іванівни. Я публікую сьогодні цей матеріал в надії, що і після своєї смерті Таня буде допомагати людям, як вона робила протягом всього свого життя.

обговорити на