1 Мохначева С.Б. 1
1 ФБГОУ ВО "Іжевська Державна медична академія"
Зростання захворюваності запальними процесами в слинних залозах визначає необхідність пошуку нових економічно вигідних методів лікування, одним з яких є ступінчаста антибактеріальна терапія. Метою дослідження було оцінити ефективність ступеневої антибактеріальної терапії із застосуванням «Цефтріаксона» і «Кларитроміцину» при лікуванні запальних захворювань слинних в умовах відділення щелепно-лицьової хірургії Для оцінки динаміки запального процесу порівнювалися загальноклінічні показники крові, температура тіла, тяжкість загального стану, місцева клінічна картина, розглянуті особливості запального процесу у хворих із загостренням хронічного сіалоаденіта в залежності від типу запально реакції. Аналіз результатів дослідження показав, що застосування ступінчастою антибактеріальної терапії з «Цефтриаксоном» і «Кларитроміцину» в комплексі лікувальних заходів у хворих з запальними захворюваннями слинних залоз призводить до одужання не зраджуючи термінів госпіталізації, але необхідно враховувати індивідуальні особливості запальної реакції.
ступінчаста антибактеріальна терапія
хронічний сіалоаденіт
цефтриаксон
кларитроміцин
щелепно-лицьова хірургія
1. Афанасьєв В.В. Класифікація захворювань і пошкодження слинних залоз // Стоматологія. - 2010. - № 1. - С. 63-65.
2. Райнаулі Л.В. Ступінчаста антибактеріальна терапія в комплексному лікуванні травматичного остеомієліту нижньої щелепи: автореферат дис. ... кандидата медичних наук. - Смоленськ, 1999. - 23 с.
3. Робустова Т.Г. Одонтогенні запальні захворювання. - М.: Медицина, 2006. - 664 с.
4. Щіпскій А.В. До питання про патологічну суті сіалоаденоза // Захворювання і пошкодження слинних залоз: матеріали Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 60-річчю д.м.н., професора В.В. Афанасьєва. - М.: ГОУ ВПО «МДМСУ», 2006. - С. 71-73.
5. Щіпскій А.В. Використання математичної моделі захворювань слинних залоз при підготовці лікарів на постдипломном рівні // Хвороби і травми слинних залоз. Нові методи діагностики та лікування: матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченій 65-річчю професора В.В. Афанасьєва. - М.: ГБОУ ВПО «МДМСУ», 2012. - С. 191-197.
За останні 20 років по численних клінічних спостережень відзначається зростання захворюваності слинних залоз. Поширеність захворювань слинних залоз в останні десятиліття зросла до 10% [4; 5]. Також змінилася структура патології слинних залоз: якщо в 80-х роках, перш за все, переважали запальні процеси і становили від 70 до 86%, а запально-дистрофічні і дистрофічні становили від 10 до 24%, то в наш час частка запально-дистрофічних захворювань слинних залоз збільшилася до 20,4-48,6%, а дистрофічних до 44,3-57,6% [1].
За частотою виникнення гнійно-запальні процеси в слинних залозах знаходяться на п'ятому місці серед всіх патологічних процесів щелепно-лицевої ділянки. Від 8 до 10% хворих госпіталізовано до відділення щелепно-лицевої хірургії з приводу гострого або загострення хронічного сіалоаденіта, частіше локалізуються в привушної слинної залози.
При гнійно-запальних процесах в слинних залозах потрібно пролонгування прийому антибактеріальних препаратів ще на 5-7 днів після проходження виражених запальних процесів в залозі в стадію реконвалесцента через наявність обсіменіння мікрофлорою секретується епітелію, застою інфікованої слини в розширених протоках, утрудненого дренування в'язкої слини через вузькі і довгі вивідні протоки. Таким чином, при тривалості антибактеріальної терапії більше 10-14 днів виникає необхідність доліковування даної групи пацієнтів амбулаторно.
Сучасним і перспективним підходом, що дозволяє оптимізувати використання антибіотиків, зменшити вартість лікування, скоротити терміни перебування в стаціонарі при лікуванні гнійно-запальних процесів в слинних залозах, є ступінчаста антибактеріальна терапія. Так, за даними деяких авторів [2], до 75% пацієнтів, госпіталізованих у відділення щелепно-лицевої хірургії з гнійно-запальними процесами, могли б отримувати ступінчасту антибактеріальну терапію.
При прийнятті рішення про проведення ступінчастою антибактеріальної терапії при лікуванні загострення хронічних сіалоаденіта важливо враховувати не тільки шлях введення, а й спектр активності антибіотика, його біодоступність, ступінь проникнення в тканини і слину. При проведенні ступінчастою антибактеріальної терапії обраний пероральний антибіотик повинен створювати в сироватці крові, тканинах і слині концентрації, еквівалентні застосовувався раніше внутрішньовенного препарату.
Незважаючи на очевидні переваги ступеневої антибактеріальної терапії, цей підхід вкрай повільно впроваджується в клінічну практику щелепно-лицевої хірургії. Більшість проблем впровадження пов'язано з відсутністю чітких критеріїв оцінки динаміки гнійно-запального процесу і прогностичних показників перебігу гнійно-запального процесу слинних залоз.
Мета дослідження: оцінити ефективність ступеневої антибактеріальної терапії із застосуванням «Цефтріаксона» і «Кларитроміцину» при лікуванні загострення хронічного сіалоаденіта в умовах щелепно-лицьового відділення буз «1 РКБ МОЗ УР» в період з 2014 по 2016 рік.
Матеріали і методи дослідження
Проведено ретроспективне описову фармакоепідеміологічне дослідження по вибірці з 46 історій хвороби хворих, госпіталізованих у відділення щелепно-лицевої хірургії буз «1 РКБ МОЗ УР» в період 2014-2016 рр. з діагнозом: «Загострення хронічного сіалоаденіта». При дослідженні враховувалися такі чинники: вік хворих, супутня патологія. Для оцінки ефективності комплексного лікування із застосуванням ступінчастою антибактеріальної терапії використовували такі параметри: позитивну динаміку місцевого запального процесу - зменшення болю, набряку і інфільтрації, ексудації з протоки, динаміку загального стану організму за об'єктивними даними - кількості лейкоцитів в крові, лейкоцитарної формулою, кількості тромбоцитів, зміни швидкості осідання еритроцитів.
На основі аналізу отриманих даних визначали у хворого даною патологією тип запальної реакції, критерії оцінки якого розроблені Т.Ф. Робустовой (2006). Також нею запропоновано для оцінки регенераторной здатності організму вивчати кількісні зміни тромбоцитів при різних типах запальної реакції, так як нормально функціонуючі тромбоцити прискорюють загоєння ран і відновлення пошкоджених внутрішніх органів, підвищують фагоцитарну функцію лейкоцитів, в тому числі натуральних кілерів [3].
При надходженні хворого в відділення щелепно-лицьової хірургії проводилося комплексне лікування, яке включало в себе щоденне бужирование потоку і інстиляцію вступного потоку 0,05% -ним хлоргексидином, 1,0 г кристалічного хімотрипсину, розчиненого в 1 мл фізіологічного розчину, призначення антибактеріальної, протизапальної терапії, ферментотерапии, дезтоксікаціонноной терапії. Проведення ступінчастою антибактеріальної терапії проводилося за стандартною схемою: призначався антибіотик широкого спектру дії - цефалоспорин третього покоління «Цефтріаксон» в дозі 2,0 грама на добу внутрішньовенно, по необхідності він змінювався на препарат, до якого були чутливі мікроорганізми за даними аналізу чутливості мікроорганізмів до антибіотиків . При позитивній динаміці, під контролем загального аналізу крові, на 4-5-й день препарат змінювався на антибактеріальний препарат групи макролідів «Кларитроміцин», який застосовували per os в дозі 0,5 грама (1 таблетка) 2 рази на день до повного стихання гострих запальних явищ, в середньому на 7-10 днів.
Робота була схвалена комітетом з етики при ГБОУ ВПО «ІГМА» МОЗ РФ.
Результати дослідження та їх обговорення
У період з 2014 по 2016 рік з загостренням хронічного сіалоаденіта в відділення ЧЛХ буз «1 РКБ МОЗ УР» було госпіталізовано 46 осіб у віці від 42 до 74 років: з них 87% були жінки, 13% хворих складали чоловіки.
Нормергіческая запальна реакція була виявлена у 28,2% хворих, більшість з них (76,9%) були люди середнього віку - від 44 до 60 років, і 23,1% склала вікова група від 25 до 45 років. Збір анамнезу у даної групи показав, що всі пацієнти були раніше не обстежена на супутню патологію і вважали себе практично здоровими. При надходженні у відділення щелепно-лицевої хірургії у даної групи хворих було виявлено, що слинна залоза збільшена з одного боку, щільна, болюча, слина в'язка з пластівцями або гнійна. Кількість лейкоцитів в крові збільшувалася в середньому до 11,6 + 1,1 на 109 (p <0,05), зрушення в лейкоцитарній формулі ліворуч не спостерігалося, переважали сегментарні лейкоцити, середній показник ШОЕ був в межах 34,3 + 1,7 мм на годину (p <0,05), кількість тромбоцитів на початку хвороби було в межах норми - 271 + 12 на 109 (p <0,05). При виконанні комплексного лікування протягом 5 днів динаміка одужання пацієнтів була позитивною - кількість лейкоцитів знижувалося до норми - 8,0 + 1,7 на 109 (p <0,05), ШОЕ зменшилася до 25 + 4,1 мм на годину (p <0,05), кількість тромбоцитів збільшувалася до 412 + 18 на 109 (p <0,05), що свідчило про наявність регенераторной здатності організму. Після зміни антибактеріального препарату з «Цефтріаксона» на «Кларитроміцин» на 5-й день лікування тривала позитивна динаміка процесу, і до моменту виписки на 7-8-й день кількість лейкоцитів приходило до норми - 7,2 + 1,3 на 109 ( p <0,05), ШОЕ зменшувалася до 22 + 3,8 мм на годину, кількість тромбоцитів помітно знижувався до 355 + 21 на 109 (p <0,05).
Гіпоергіческій тип запальної реакції було виявлено у 45,7% хворих. 71,4% з них були люди похилого віку, і 28,6% - старше 75 років. Більшість з них - 90,5% були жінки. Анамнез у даної групи показав, що пацієнти мають захворювання шлунково-кишкового тракту - 16%, захворювання сечостатевої системи - 27%, захворювання бронхів - 24%, цукровий діабет або толерантність до глюкози - 7%, у 26% була поліморбідних патологія. При надходженні в відділенні щелепно-лицьової хірургії у даної групи хворих було виявлено, що слинна залоза збільшена з одного боку, щільна, болюча, слини немає або видавлюється крапля гною. В загальному аналізі крові при надходженні кількість лейкоцитів було в межах норми - в середньому до 7,5 + 1,2 на 109 (p <0,05), переважали сегментарні і паличкоядерні лейкоцити, середній показник ШОЕ зріс до 40,3 + 1, 7 мм на годину (p <0,05), кількість тромбоцитів було до 390 + 27 на 109 (p <0,05).
При виконанні комплексного лікування у хворих з гіпоергіческім типом реакції протягом 5 днів динаміка процесу була позитивною - кількість лейкоцитів було в межах 6,3 + 1,4 на 109 (p <0,05), у 27% хворих кількість лейкоцитів зменшилася до стану лейкопенії - 4,2 + 0,8 на 109 (p <0,05), ШОЕ тривалий час було збільшеним до 38 + 4,1 мм на годину (p <0,05), кількість тромбоцитів достовірно не змінилося і було 355 + 14 на 109 (p <0,05), що свідчило про обмеження потенціалу регенераторной здатності організму. Після зміни антибактеріального препарату з «Цефтріаксона» на «Кларитроміцин» (на 5-й день) до моменту виписки (на 9-10-й день) кількість лейкоцитів у даних хворих приходило до норми - 6,2 + 1,3 на 109 ( p <0,05), ШОЕ залишалося збільшеним до 27,2 + 3,1 мм на годину (p <0,05), кількість тромбоцитів помітно знижувався до 263 + 21 на 109 (p <0,05).
Гіперергіческій тип запальної реакції було виявлено у 26,1% хворих, вони були різних вікових груп - від 36 до 75 років. З анамнезу у даної групи було виявлено, що пацієнти мають супутню патологію: гіпертонічну хворобу, захворювання шлунково-кишкового тракту, захворювання бронхів. При надходженні в відділенні щелепно-лицьової хірургії у даної групи хворих було виявлено підвищення температури до 40,1 + 0,4 градусів (p <0,05), наявність вираженої дифузної запальної інфільтрації в області привушної слинної залози - як в предушно області, так і в зачелюстной ямці. У 6 випадках було абсцедирование залози. При розкритті вогнища був рясний гнійно-геморагічний ексудат об'ємом 20-30 мл. Кількість лейкоцитів в крові різко збільшувалася до 20,7 + 2,6 на 109 (p <0,05), з'являлися юні форми лейкоцитів 2-3 в полі зору, кількість еозинофілів і моноцитів було збільшеним до 7% і 5% відповідно. Середній показник ШОЕ був в межах 42,3 + 1,6 мм на годину (p <0,05), кількість тромбоцитів на початку хвороби було в межах норми 265 + 4,3 на 109 (p <0,05). Після 5 днів комплексної терапії стан гнійної рани, наявність вираженої запальної інфільтрації і ексудату з рани не дозволили перевести пацієнта з парентерального введення антибіотика на пероральний. Показники крові до 5-го дня лікування змінилися: лейкоцитоз зменшився до 16,4 + 2,1 на 109 (p <0,05), показник ШОЕ виріс до 47 + 3,5 (p <0,05) мм на годину, кількість тромбоцитів збільшилася до 560,3 + 34,5 на 109 (p <0,05). Середній ліжко-день при лікуванні даних пацієнтів склав 10,5 + 1,7. На період виписки кількість лейкоцитів знизилося до 6,8 + 1,1 на 109 (p <0,05), але показники ШОЕ були досить високі - в середньому 35,6 + 3,4 мм на годину (p <0,05) , кількість тромбоцитів знизилося до 355 + 23,6 на 109 (p <0,05). З метою повної санації протоковой системи залози після відміни препарату «Цефтріаксон» (в середньому на 9-10-й день) при виписці пацієнта на амбулаторне лікування призначався «Кларитроміцин» per os на 5 днів, вобензим по 3 таблетки 3 рази на день до їди за 1 годину протягом 2 тижнів, дане лікування проводилося під контролем стоматолога-хірурга амбулаторно.
У нашому дослідження ми визначили, що гіпоергіческій тип перебігу запальної реакції при гострому гнійному паротиті зустрічається частіше, ніж нормергіческій і гиперергический типи. Як правило, гіпоергія формується первинно, на тлі порушення неспецифічної реактивності, імунодефіцитних станів і вікових змін, що підтверджується даними анамнезу госпіталізованих хворих. У ряді випадків гіпоергія може бути вторинною, як результат гіперергіі або нормергіі при виснаженні неспецифічної реактивності організму, під токсичною дією антибіотиків, токсинів мікроорганізмів.
Динаміка тромбоцитів була різною при різних типах реакції. Так, при гіперергіческом типі реакції кількість тромбоцитів підвищився на 38,9 + 3,7%, при нормергіческом типі - на 61,2 + 2,4%, при гіпоергіческом типі - спочатку було біля верхньої межі і динамічно при одужанні нічого не змінено.
висновки:
1. Аналіз результатів дослідження показав, що застосування ступінчастою антибактеріальної терапії з «Цефтриаксоном» і «кларитроміцин» в комплексі лікувальних заходів у хворих із загостренням хронічного сіалоаденіта призводить до одужання, не змінюючи термінів госпіталізації.
2. При використанні методу ступінчастою антибактеріальної терапії в лікуванні загостренням хронічного сіалоаденіта необхідно враховувати індивідуальні особливості запальної реакції у пацієнта.
3. При гіперергіческом типі запальної реакції у хворих із загостренням хронічного сіалоаденіта виражена місцева запальна реакція (запальна інфільтрація залози з ризиком абсцедирования, тривала гнійна ексудація, виражена загальна токсична реакція) дозволяє перейти на пероральний антибіотик тільки на 9-10-й день з метою досягнення стійкої ремісії шляхом повної санації протоковой системи залози на амбулаторному етапі.
бібліографічна посилання
Мохначева С.Б. СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ сіалоаденіта З ВИКОРИСТАННЯМ «ЦЕФТРІАКСОНУ» І «кларитроміцин» // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25035 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
