рецидивуючий тонзиліт

У більшості громадян вірусні респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів (ака застуда) протікають як годиться - проходять самі без лікування за кілька днів. Однак, деяким все ж доводиться кожен раз заїдати застуду антибіотиками. Чи не для профілактики, а за фактом вираженого збільшення мигдаликів і їх хворобливості.

У цих людей рецидивний бактеріальний тонзиліт. Незважаючи на антисептичні полоскання, промивання і амоксицилін з клавуланатом, при кожній застуді їх мигдалини загоряються, як в перший раз.

Чому так? Можливо, відповідь на це питання дала група німецьких дослідників, що опублікували цікаві результати в 2010 році.

Чому взагалі бактеріальна інфекція рецидивує після, здавалося б, ефективного курсу антибіотиків? Справа в тому, що мікроорганізми мають прекрасну геномної пластичністю, то вони легко набувають нові успадковані ознаки і пристосовуються до навколишнього середовища.

Якби вони не володіли цією «технологією», то не змогли б протриматися на Землі вже більше трьох мільярдів років і успішно колонізувати всіх багатоклітинних, включаючи людину.

Антибіотики для бактерій - це всього лише умови навколишнього середовища, причому ці умови мають селектірующім дією. Якщо якісь бактерії виробили здатність специфічно (наприклад, ферменти, що руйнують антибіотик) або неспецифически (формування біоплівок, колонізація товщі тканини, зміна pH навколо себе) сховатися від дії антибіотика, то лікування цим препаратом створює для них конкурентну перевагу. Простіше кажучи, антибіотики їм «розчищає поляну».

Один із способів сховатися від дії антибіотиків - це сховатися всередині клітини, епітеліальної або фагоцити, в товщі тканини. Туди антибіотика потрапити дуже складно, і як правило, внутрішньоклітинна концентрація препарату сильно нижче позаклітинної.

У 2010 році в PlosOne вийшла стаття Andreas E. Zautner та інших дослідників, яка описала роль внутрішньоклітинної персистенції мікробів в патогенезі рецидивуючого бактеріального тонзиліту.

Зазвичай головну роль у розвитку бактеріального тонзиліту відводять бета-гемолітичного стрептокока групи А (GABHS) - Streptococcus pyogenes. Цей мікроб відповідає за 5% -35% гострих фарингітів у дорослих і відомий ускладненнями з боку серця, суглобів і нирок. Практично вся література і дослідження присвячені тільки GABHS, а решта збудники перебувають трохи в тіні.

Я подивився рекомендації Scottish Intercollegiate Guidelines Network "Management of soar throat and indications for tonsillectomy" за 2010 рік (англійські національні рекомендації), документи The European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases "Guideline for the management of acute sore throat" за 2012 (євросоюзні рекомендації) і "Tonsillitis and peritoneal abscess treatment & management" на emedicine.

У всіх документах рекомендації по антибактеріальній лікування пацієнтів з рецидивуючою інфекцією дані тільки для випадків, коли захворювання викликане стрептококом. А про інших збудників ні слова. Для лікування пацієнтів з рецидивами, викликаними стрептококом, після застосування амоксициліну-клавуланату (стандарт першої лінії) рекомендують бензатин пеніцилін, цефуроксим і кліндаміцин.

Але чи завжди в рецидивах винен стрептокок?

Дослідження Andreas E. Zautner показало, що зовсім немає. Навпаки, його роль незначна. А головний винуватець - Staphylococcus aureus, золотистий стафілокок. Це умовно-патогенна бактерія, яка викликає масу неприємних захворювань. Вона відрізняється хорошими адаптивними здібностями і живе на шкірі і слизових у значної кількості людей.

S.aureus вміє ховатися усередині різних клітин -

Це фотографія зі статті Anne Sandberg з Antimicrobial agents and chemotherapy за травень 2009. Кілька S. aureus зовні і всередині нейтрофіла.

Для цього S. aureus виробив кілька механізмів. Після прикріплення до клітини за допомогою контакту з інтегріновие рецепторами, що відповідають за взаємодію клітини з позаклітинним матриксом, відбувається інтерналізація стафілокока, тобто його захоплення і перенесення всередину клітини.

Електронна мікроскопія інтерналізації S. aureus фібробластів зі статті Franziska Agerer в Journal of Cell Science за 2005 рік.

Зазвичай впровадження стафілокока викликає загибель клітини, але ця бактерія навчилася придушувати суїцидальні спроби клітини і змушує її жити і задля власної вигоди захистом. Так, наприклад, S.aureus блокує ключовий механізм індукції апоптозу - викид цитохрому С і активацію каспаз-3. Деякі штами, що виробили здатність проникати всередину клітин, мають низьку вірулентністю і зниженим метаболізмом, що дозволяє виживати, уникаючи уваги з боку імунної системи.

У німецькому дослідженні брали участь 130 пацієнтів (дорослих і дітей) з рецидивуючими бактеріальними тонзилітами (РБТ). Дослідження показало, що S.aureus висівають більш, ніж у половини пацієнтів, причому у 17% він був єдиним мікробом на мигдалинах.

Результати посівів:

S. aureus 58% пацієнтів Haemophilus parainfluenzae 32% Streptococcus constellatus 25% Haemophilus influenzae 23% Streptococcus anginosus 17% Streptococcus pyogenes 12%

Золотистий стафілокок був виявлений як зовні клітин, так і всередині них. У двох пацієнтів він перебував тільки всередині, а зовні був відсутній.

Коли людина з РБТ приймає антибіотик, він проводить штучну селекцію тих бактерій, який навчилися виживати всередині клітин. Німецьке дослідження показало, що єдиним антибіотиком, який ефективно діяв на всі виявлені в дослідженні штами золотистого стафілокока, був кліндаміцин.

У старих клінічних дослідженнях (кінця 80-х років 20 століття) кліндаміцин продемонстрував свою ефективність в лікуванні пацієнтів з рецидивуючими тонзилітами, правда викликаними Streptococcus pyogenes. Однак, про цей антибіотик відомо, що він добре накопичується всередині фагоцитів, а також активний проти S. aureus.

У 2015 році в журналі Antimicrobial Agents and Chemotherapy вийшла стаття Florent Valour і колег, в якій автори описали ефективність деяких антибіотиків в експериментах in vitro проти S. aureus, що знаходяться всередині культури людських остеобластів.

Це електронна мікроскопія S. aureus всередині остеобласта.

За їхніми даними ефективним препаратом проти внутрішньоклітинного золотистого стафілокока виявився Офлоксацин. З іншими антибіотиками (включаючи кліндаміцин) статистично достовірних результатів отримати не вдалося.

На жаль, до офлоксацину стійкі анаеробні бактерії, які теж розмножуються в мигдалинах у пацієнтів з рецидивуючим тонлізіллітом, а значить - проти них потрібен окремий препарат. З анаеробів найчастіше в РБТ беруть участь Prevotella, Porphyromonas spp, P. intermedia і Fusobacterium nucleatum, але про них я зараз не готовий розмовляти.

Кліндаміцин в цьому відношенні краще, ніж офлоксацин, оскільки він активний і проти золотистого стафілокока і проти анаеробів. І його рекомендують міжнародні експерти для лікування пацієнтів з рецидивуючим стрептококовим тонзилітом. Але поки що немає даних про його ефективності проти внутрішньоклітинного стафілокока. І у клиндамицина дуже високий ризик (до 10%) найнебезпечнішого побічного ефекту - пседомембранозного коліту, що загрожує життю. Так що самостійно його приймати не можна!

висновки

Якщо вирішите поборотися з рецидивуючим тонзилітом, то для початку спробуйте зробити такі кроки:

1. У такий епізод захворювання, коли мигдалини збільшаться - дійдіть до приватної лабораторії і зробіть посів з мигдалин. Потрібно, щоб посів був зроблений на золотистий стафілокок, Streptococcus pyogenes та інших збудників, яких я перерахував вище в цьому пості. Крім виділення збудника потрібно ще замовити чутливість до антибіотиків. Це потрібно зробити до першого прийому антибіотиків, полоскання горла антисептичними розчинами і промивання мигдалин.

1. З результатами посіву і чутливості зверніться до ЛОРа і поясніть, що у вас рецидивуючий тонзиліт, але ви поки не хочете видаляти мигдалини. Якщо посів покаже S. aureus, то розкажіть докторові, що можливо внутрішньоклітинний паразитування, і ви б хотіли спробувати позбутися від нього за допомогою офлоксацину або кліндаміцину.

На жаль, обіцяти нічого не можна, оскільки поки мало що відомо про внутрішньоклітинних стафілокок і способи позбавлення від них. Проте, якщо не хочеться видаляти мигдалини, то спеціальна антибіотикотерапія - це, можливо, єдиний варіант.

Альтернатива антибіотикам - видалення мигдалин

Після операції рецидиви трапляються рідко, і розвиваються тільки в разі, коли мигдалини виростають заново. На жаль, я нічого не можу сказати про наслідки видалення мигдалин у дорослих пацієнтів з рецидивуючим тонзилітом. На сайті Cochrane Library сказано, що адекватних досліджень на цю тему немає.

Зверніть увагу на, що видалення мигдаликів виключає повторний тонзиліт, але ніяк не зменшує ризик бактеріального фарингіту.

Кому видаляти?

У всіх рекомендаціях, які я знайшов, критерії для видалення мигдалин виглядають так:

• У пацієнта більше 6 епізодів бактеріального фарингіту за рік, або
• 5 епізодів на рік 2 роки поспіль, або
• 3 епізоду в рік 3 роки поспіль

Що далі?

Для підбадьорення скажу, що зараз йдуть доклінічні дослідження з моноклональних анти-стафілококовим антитілом, кон'югованим з антибіотиком. Комплекс проникає всередину ендолізосоми фагоцити, і там антибіотик від'єднується від антитіла і вбиває сховалася бактерію. Можливо, це з часом вирішить проблему з внутрішньоклітинними стафілококами і рецидивуючими тонзилітами.

Нові пости найпростіше відстежувати з анонсів в наших паблік ВКонтакте і Фейсбуці .