Особливості лікування та профілактики неускладненій інфекції нижніх сечовивідних шляхів у жінок

У статті розглядаються питання діагностики, лікування та профілактики неускладненій інфекції нижніх сечовивідних шляхів у жінок. Зростаюча резистентність уропатогенов до існуючих антибіотиків вимагає постійного бактеріологічного моніторингу, оптимізації антимікробної терапії та профілактики інфекцій сечовивідних шляхів. Для лікування необхідно застосовувати препарати з доведеною ефективністю і меншим ризиком розвитку колатеральних ефектів. В якості профілактики рецидивів інфекцій сечовивідних шляхів крім призначення антибіотиків слід розглядати альтернативні методи.

Таблиця 1. Антибактеріальна терапія гострого неускладненого циститу у жінок пременопаузального віку (Рекомендації Європейської асоціації урологів, 2014 року) [19]

Таблиця 2. Антимікробна терапія при гострому неускладненому циститі (Російські національні рекомендації, 2014) [20]

Вступ

Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є однією з найбільш поширених бактеріальних інфекцій, що вражає в світі щорічно близько 150 млн чоловік [1]. Вартість лікування інфекції сечовивідних шляхів у США в 2000 р склала 3,5 млрд доларів [2]. Неускладнена інфекція нижніх сечовивідних шляхів при відсутності факторів ризику (структурних або функціональних порушень сечовивідних шляхів) розвивається переважно у жінок. Згідно з даними ряду авторів, у 50-60% дорослих жінок протягом життя відзначається хоча б один клінічний епізод ІМП [3].

Як правило, інфекція нижніх сечовивідних шляхів проявляється у вигляді гострого циститу, зі скаргами на часте сечовипускання і ургентну, дизурию, болі над лоном і в окремих випадках на домішка крові в сечі. Кожен епізод інфекції нижніх сечовивідних шляхів супроводжується клінічними проявами циститу в середньому протягом 6,1 дня, обмеженням активності і втратою працездатності на протязі 2,4 дня [4]. При цьому досягнення швидкого полегшення симптомів шляхом оптимального підбору антимікробної терапії з одночасним контролем збудника і профілактикою рецидиву захворювання в даний час являє собою непросту задачу.

Рецидивирующая інфекція нижніх сечовивідних шляхів визначається як два неускладнених випадку ІМП протягом шести місяців або як три клінічних епізоду протягом 12 місяців [5]. Більшість рецидивів відбувається протягом перших трьох місяців після первинної інфекції. Серед жінок у віці від 17 до 82 років, що мали в анамнезі ІМП, рецидив захворювання був відзначений в 44% випадків протягом одного року спостереження (у 53% жінок старше 55 років і 36% жінок молодшого віку) [6].

За даними італійської національної служби охорони здоров'я, 122 (39%) з 309 пацієнток з ІМП в анамнезі перенесли рецидив інфекції нижніх сечовивідних шляхів. Через симптомів ІМП 243 (78%) жінки відзначали проблеми в статевому житті, а 51 (17%) пацієнтка відмовилася від неї зовсім. Рівень дискомфорту і діспареуніі (біль в області малого тазу або зовнішніх статевих органів, яку відчувають під час статевого контакту) за візуальною аналоговою шкалою в середньому склав 8 (7-10) балів. В середньому на лікування однієї пацієнтки було витрачено 229 (53-241) євро [7].

методи діагностики

Урокультура залишається золотим стандартом для підтвердження ІМП, однак на отримання результату потрібно більше 24 годин. У більшості випадків діагноз грунтується на клініко-анамнестичних, фізикальних даних і внаслідок аналізу сечі. Застосування для цього тест-смужок, що дозволяють визначити естерази лейкоцитів і наявність в сечі нітритів, швидко і економічно вигідно. Однак з огляду на те що не всі уропатогени можуть перетворювати нітрати в нітрити, цей метод має невисоку чутливість, тому навіть негативний результат не завжди дозволяє виключити ІМП.

Імовірність ІМП зростає при наявності гематурії і вмісті в сечі нітритів. Визначальним фактором залишаються характерні для ІМП симптоми. Тим часом приблизно у 10-15% пацієнток з клінічними симптомами ІМП бактериурия не виявляється за допомогою рутинних методик [8]. При розладах сечовипускання у 30-50% жінок бактериурия може бути відсутнім. Разом з тим бактериурия з низьким титром (102 КУО) на тлі симптомів ІМП має певну діагностичну цінність, дозволяє поставити правильний діагноз і провести лікування.

Коли діагноз не цілком ясний, допускається відстрочене призначення антибіотиків. У цих випадках виконується посів сечі, при позитивному результаті через 48 годин починається антимікробну терапія [9, 10].

При повторної ІМП проводиться ретельний збір анамнезу, в тому числі встановлюється можливий взаємозв'язок епізодів ІМП з статевим контактом і методом контрацепції. Проводиться гінекологічний огляд для виключення запальних захворювань органів статевої системи, захворювань уретри, оцінки топографо-анатомічних взаємовідносин нижніх сечовивідних шляхів і статевих органів, перед операцією атрофією піхви або вираженого пролапсу тазових органів (цистоцеле або випадання матки). Можливе наявність залишкової сечі виключається за допомогою УЗД або катетеризації сечового міхура. Скринінг на цукровий діабет з подальшою консультацією ендокринолога показаний при виявленні супутніх факторів ризику.

Лабораторні дослідження при ускладненому або рецидивуючому циститі, крім загального аналізу сечі (з визначенням нітритів і лейкоцитів), включають:

• бактеріологічне дослідження сечі, яке проводять для точного виявлення збудника і його чутливості до антибактеріальних лікарських засобів;
• обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (методом полімеразної ланцюгової реакції досліджуються зіскрібки з двох локусів - уретра, цервікальний канал);
• обстеження на вірусні інфекції (імуноферментний аналіз для визначення імуноглобулінів до герпесу, цитомегаловірусу, мазок і посів виділень з піхви з кількісним визначенням лактобактерій) для виключення дисбіозу.

Етіологія і патогенез

Етіологія інфекції нижніх сечовивідних шляхів достатньо добре вивчена. Спектр етіологічних агентів при інфекції як нижніх, так і верхніх сечовивідних шляхів однаковий і представлений Escherichia coli (70-95%) і Staphylococcus saprophyticus (5-10%). Іноді можуть виділятися і інші представники Enterobacteriaceae, наприклад Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, ентерококи. Такі грампозитивні організми, як стрептококи групи B і D, складають близько 1-2%.

Escherichia coli - це основний збудник інфекції сечовивідних шляхів внаслідок наявності факторів вірулентності, які не тільки впливають на спорідненість збудника до уротелию (адгезія до клітин епітелію внаслідок наявності фімбрій і ворсин), а й перешкоджають розвитку імунної відповіді у пацієнта. Безумовно, крім вірулентності і концентрації в сечі є інші фактори ризику розвитку ІМП.

По-перше, анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму: коротка і широка уретра, близькість до природних резервуарах інфекції (анус, піхву, клітор-уретральний відстань), гіпермобільність уретри, уретрогіменальние спайки, вроджені аномалії розвитку (ектопія сечового міхура, сечоводів, дистопія зовнішнього отвори уретри, гіпоплазія сідничних кісток), а також неврологічні стану у літніх пацієнток, пов'язані з пошкодженням спинного мозку або діабетичної невропатії. У цю групу факторів можна віднести і такі патологічні стани, як релаксація і виражене опущення тазового дна, що веде до появи в сечовому міхурі залишкової сечі і може стати причиною рецидиву ІМП [11, 12].

По-друге, часті супутні гінекологічні захворювання - запальні процеси в піхві, гормональні порушення (в тому числі гіпоестрогенія - ощелачіваніе рН піхви і зменшення кількості Lactobacillus), що призводять до дисбіозу піхви і розмноженню в ньому патогенної мікрофлори, а також наявність шеечно-вагінальних антитіл [ 13, 14].

По-третє, поведінкові аспекти: частота статевих актів (наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом) і характер застосовуваних контрацептивів. Так, Nonoxynol-9, найбільш часто вживаний спермицид, токсичний для лактобактерій, особливо перекис-продукують, включаючи Lactobacillus crispatus. Токсичний ефект сперміцидів менш виражений щодо Escherichia coli, при цьому її адгезивні властивості можуть навіть посилюватися. Спостерігається більш часта колонізація піхви Escherichia coli у жінок, які застосовують сперміциди [15].

По-четверте, наявність гематурії і ургентного сечовипускання, на думку ряду дослідників, свідчить про присутність у високому ступені вирулентной мікрофлори.

По-п'яте, ризик рецидиву підвищується у хворих молодше 15 років і при наявності інфекції сечовивідних шляхів в анамнезі у матері. Тривають дослідження індивідуальних генетичних особливостей, включаючи групу крові Lewis, засновані на параметрах чотирьох антигенів, кодованих геном Le (локалізована на хромосомі 19) і поліморфізму Toll-like рецепторів [16].

Проблема антибактеріальної резистентності

Оскільки Escherichia coli залишається найбільш поширеним уропатогенов, складаючи 65-95% від мікроорганізмів, що виділяються з сечовивідних шляхів, багато епідеміологічні дослідження сфокусовані на вивченні резистентності кишкової палички. Особлива увага сьогодні приділяється зв'язку між призначенням антибіотиків, їх колатеральним шкідливою дією і розвитком резистентності уропатогенов.

В ході міжнародного епідеміологічного дослідження при неускладненому циститі у жінок (ARESC) в дев'яти країнах Європи (включаючи Росію) і Бразилії визначалася чутливість уропатогенов до дев'яти антибіотиків (призначається перорально) на підставі вимог Інституту клінічних та лабораторних стандартів (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) . Згідно з отриманими даними, основним уропатогенов була Escherichia coli (74,6%), далі Enterococcus faecalis (4,0%), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) і Proteus mirabilis (3,5 %). Найбільшу чутливість Escherichia coli показала до фосфоміцину (98,1%), дещо меншу - до меціллінаму (95,8%), нітрофурантоїном (95,2%) і ципрофлоксацину (91,8%). Низькою виявилася чутливість цього уропатогени до ампіциліну (45,1%) і ко-тримоксазолу (70,5%). На середньому рівні була продемонстрована чутливість до амоксиклаву (амоксицилін / клавуланова кислота) (82,1%), цефуроксиму (82,5%) і налідиксової кислоти (82,5%). У загальному спектрі чутливість уропатогенов була наступною: до фосфоміцину - 96,4%, меціллінаму - 95,9%, ципрофлоксацину - 90,3% і нітрофурантоїном - 87,0%. У всіх країнах рівень чутливості Escherichia coli вище 90% виявився тільки до фосфоміцину, меціллінаму і нітрофурантоїном. У різних країнах рівень чутливості до препаратів істотно варіював, за винятком фосфоміцину, меціллінама і нітрофурантоїну [17].

Чутливість штамів Escherichia coli, виділених від пацієнтів з неускладненій ІМП в Росії, склала до фосфоміцину 98,9%; нітрофурантоїном 94,7%; фуразидин калію 96,8%; ципрофлоксацину 90,0%; левофлоксацину 90,5%; цефіксиму 93,2%; ко-тримоксазолу 77,4% [18].

антимікробна терапія

Згідно з існуючими сьогодні рекомендаціям з лікування інфекційних захворювань, збудник повинен бути ідентифікований, його профіль чутливості до антибіотиків визначено до початку терапії. Принаймні емпірична терапія не повинна починатися до отримання матеріалу для бактеріологічного дослідження. При лікуванні хворих неускладненим циститом в більшості випадків це правило ігнорується в основному з економічних міркувань. З цієї причини отримання своєчасних даних про профіль чутливості уропатогенов у хворих неускладненим циститом не завжди можливо і першочерговим завданням фахівців в цій області є створення та постійне оновлення терапевтичних рекомендацій.

Вибір антимікробних препаратів для лікування неускладненого циститу проводиться з урахуванням наявних рекомендацій по лікуванню ІМП (рекомендації Європейського та Американського товариств урологів, Американського товариства по боротьбі з інфекційними хворобами, Російські національні рекомендації), в основу яких покладені принципи доказової медицини та результати проведених досліджень (табл. 1, 2) [19, 20]. Американське суспільство по боротьбі з інфекційними хворобами закликає уникати застосування антимікробних препаратів при локальної резистентності до них 20%, допускаючи, що лікарі в амбулаторній практиці можуть не завжди слідувати цим рекомендаціям.

Дослідження продемонстрували, що короткі курси антимікробної терапії є методом вибору з багатьох причин: краща комплаентность, менша кількість небажаних і колатеральних ефектів, менша вартість, в той же час рівна ефективність у порівнянні зі стандартною терапією. Разом з тим не всі антибіотики однаково підходять для цього режиму дозування. В даний час доведеною ефективністю в лікуванні хворих з інфекцією нижніх сечовивідних шляхів мають кілька препаратів.

Фосфоміцин

Фосфоміцин - інгібітор синтезу клітинної стінки мікроорганізмів, структурно не схожий на інші антибіотики, що виявляє активність відносно багатьох уропатогенов. Біоеквівалентність препарату становить близько 40%, а період напіввиведення - чотири години. Застосування препаратів 5-аміносаліцилової кислоти і метоклопраміду може призводити до зниження концентрації фосфоміцину в сироватці крові і сечі. Фосфоміцин безпечний при вагітності.

Для лікування неускладненій інфекції нижніх сечовивідних шляхів рекомендується одноразова доза фосфоміцину 3 м Змінювати дозу при порушенні функції нирок або печінки не потрібна.

Завдяки активній ниркової екскреції створюється висока концентрація фосфоміцину в сечі, що перевищує значення мінімальної переважної концентрації для більшості уропатогенов [21]. Так, в перший день лікування концентрація фосфоміцину в сечі в 440 разів перевищує значення мінімальної переважної концентрації для Escherichia coli. Така концентрація зберігається протягом 80 годин. Хворі повинні бути попереджені, що після одноразового прийому препарату симптоми регресують повільно протягом двох-трьох днів і це не свідчить про неефективність антибіотика.

Застосування фосфоміцину може супроводжуватися розвитком небажаних явищ (нудоти, блювоти, діареї, головного і абдомінальної болю, вагініту). Однак при спостереженні більш ніж за 800 хворими помірні побічні ефекти були відзначені тільки в 6,1% випадків [22, 23].

Ефективність 3 г фосфоміцину і інших антибіотиків при неускладненому циститі порівнювалася в шести рандомізованих контрольованих дослідженнях [24-28]. Так, одноразова доза препарату була однаково ефективною в порівнянні з п'ятиденним курсом триметоприм / сульфаметоксазолу при лікуванні неускладненій інфекції нижніх сечовивідних шляхів. Клінічна ефективність фосфоміцину була порівнянна з семиденним курсом лікування нітрофурантоїном, ерадикація збудника склала 78 і 86% в ранні терміни, а через чотири - шість тижнів після закінчення терапії - 96 і 91% відповідно [29]. За даними метааналізу, фосфоміцину трометамол (3 г одноразово) є адекватним вибором для лікування неускладненого циститу (рівень доказовості AI) і має мінімальний рівень резистентності [30, 31].

Резистентність до фосфоміцину спостерігається рідко і зумовлена ​​порушенням транспорту препарату в бактеріальну клітину або ензиматичною модифікацією препарату. Рівень резистентності Escherichia coli до фосфоміцину в світі протягом багатьох років не перевищує 1-4%. У дослідженні, в якому брали участь 12 госпіталів Південної Кореї, була визначена чутливість до антибіотиків 346 штамів Escherichia coli, виділеної з сечі амбулаторних пацієнтів. Чутливість кишкової палички до фосфоміцину склала 100% (346/346), нітрофурантоїном - 99,4% (344/346), ципрофлоксацину - 78% (270/346) і триметоприм / сульфаметоксазол - 70,8% (245/346) [ 32].

У французькому дослідженні при лікуванні гострого неускладненого циститу, спричиненого в 71% випадків Escherichia coli, чутливість збудника до нітрофурантоїном склала 100%, фосфоміцину - 99%, офлоксацину - 97%, півмецілліну - 87% і триметоприм / сульфаметоксазол - 87% [33].

В ході національного дослідження CANWARD в Канаді з 2010 по 2013 р сечі було виділено 868 штамів Escherichia coli. Згідно зі стандартами CLSI, концентрації фосфоміцину, інгібуючі зростання 50 і 90% мікроорганізмів, склали ≤ 1 і 4 мкг / мл; 99,4% мікроорганізмів були чутливі до антибіотика [34].

Фосфоміцін БУВ Відкритий в 1969 р, коли мікроорганізми Ще не віроблялі бета-лактамази Розширення спектру (БЛРС) або карбапенемазі. Десятиліття потому виявлення в клінічній практиці штамів з множинною резистентністю або навіть панрезістентним мікроорганізмів стало звичним фактом, що обмежує можливості лікування ряду важких пацієнтів. Багато мікроорганізмів, резистентні до інших антибіотиків, в тому числі продукує БЛРС Escherichia coli, зберігають чутливість до фосфоміцину [23, 36]. Бактерицидну дію препарату проявляється на більш ранньому етапі синтезу мікробної клітинної стінки в порівнянні з бета-лактамними антибіотиками. У зв'язку з цим сьогодні не тільки як і раніше широко застосовується пероральна форма фосфоміцину, а й зріс інтерес до його парентерального введення. Фосфоміцин створює високу концентрацію в сечі та тканинах, проникає в біоплівки. In vitro препарат проявляє високу активність проти БЛРС- і карбапенемаза-продукують Enterobacteriaceae; чутливість до Pseudomonas aeruginosa з множинною стійкістю залежить від місцевих умов.

При тестуванні 47 штамів Klebsiella pneumoniaе, які продукують БЛРС (в 79% випадків Klebsiella pneumoniae carbapenemase і / або CTX-M бета-лактамази), які були виділені з нижніх сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих, була встановлена резистентність близько 90% мікроорганізмів до триметоприм / сульфаметоксазолу і левофлоксацину і 40% - до карбапенемам. У той же час в 92% випадків спостерігалася чутливість цих мікроорганізмів до поліміксину B, в 87% - до тігецікліну і в 79% - до фосфоміцину [36].

Нещодавно опублікований результат успішного лікування Фосфоміцин і меропенемом сепсису, викликаного Morganella morganii, яка продукує метало-бета-лактамазу з Нью-Делі (blaNDM-1) і qnrD [37].

Є також дані про профілактичному застосуванні двох доз фосфоміцину по 3 г при біопсії простати як альтернативі десяти дозам ципрофлоксацину по 500 мг [38]. Хороша фармакокінетика фосфоміцину в тканини передміхурової залози і висока чутливість до нього мікроорганізмів з множинною стійкістю дозволили фахівцям з Японії протягом чотирьох тижнів вилікувати пацієнта з абсцесом простати [39].

Однак слід зазначити, що досліджень ефективності фосфоміцину при лікуванні ускладненої ІМП недостатньо і, на думку ряду фахівців, необхідність проведення таких в умовах зростаючої антибактеріальної резистентності мікроорганізмів очевидна [40].

нітрофурантоїн

Нітрофурантоїн є неактивним антисептиком, який активується в сечі мікроорганізмами.

Мікрокристалічна форма нітрофурантоїну (Furadantin) швидко всмоктується і викликає шлунково-кишкові розлади, тому застосовується рідко. Макрокрісталліческого нитрофурантоин (Macrodantin) має більшу молекулу, абсорбується повільніше. Третя форма нітрофурантоїну - моногідрат / макрокрісталли, або нитрофурантоин модифікованого вивільнення (Macrobid), складається на 75% з нітрофурантоїну моногідрату і на 25% з макрокрісталлов, при цьому в шлунку формується гелеобразний матрикс і вивільнення препарату відбувається повільно. Біоеквівалентність збільшується при прийомі препарату з їжею. Завдяки швидкій ниркової екскреції терапевтична концентрація в крові рідко досягає оптимальних значень, і в лікуванні пієлонефриту або простатиту препарат не застосовується. Кліренс препарату пропорційний кліренсу креатиніну, тому при наявності ниркової недостатності необхідне коригування добової дози.

Порівняльні дослідження ефективності нітрофурантоїну показали, що триденний курс лікування ципрофлоксацином приводив до більш високого рівня ерадикації мікроорганізмів, ніж при лікуванні нітрофурантоїном, однак клінічна ефективність виявилася однаковою [41]. П'ятиденний курс лікування нітрофурантоїном можна порівняти з результатами з семиденним курсом лікування триметоприм / сульфаметоксазол [42].

Уропатогени рідко набувають знову резистентність до нітрофурантоїном, тому препарат призначають у випадках ймовірного ризику наявності резистентної до інших антимікробних препаратів мікрофлори. Разом з тим менш поширені при інфекції нижніх сечовивідних шляхів Proteus, Pseudomonas, Enterobacter і Klebsiella зазвичай за своєю природою до нітрофурантоїном резистентні.

Найбільш часто спостерігаються небажані явища при прийомі препарату пов'язані з шлунково-кишковим трактом: нудота, блювота і діарея. Рідше відзначається реакція гіперчутливості: озноб, лихоманка, зміни клітинного складу крові і гепатит. Макрокрісталліческого нитрофурантоин переноситься хворими краще. Антациди, що містять магнезію, можуть порушувати абсорбцію нітрофурантоїну і знижувати його концентрацію в сечі. Є повідомлення про розвиток на тлі лікування антибіотиком невропатий і пульмоніти. Хронічні легеневі реакції при прийомі нітрофурантоїну в Великобританії, Швеції та Голландії за останні 30 років склали 2,0, 5,3 і 3,4%. Не рекомендується призначати нитрофурантоин разом з флуконазолом у зв'язку з посиленням токсичного впливу на печінку і легені [43]. Французьким агентством по фармакологічної безпеки медичних засобів (AFSAPPS) було рекомендовано відмовитися від нітрофурантоїну для тривалої профілактики рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів через можливого розвитку небажаних явищ з боку печінки і легенів. Хворі, які приймають цей препарат, повинні перебувати під наглядом і бути поінформовані про можливі ускладнення [44].

У Росії широко використовується фуразидин калієва сіль з магнію бикарбонатом основним (Фурамаг), що обумовлено високою чутливістю основних уропатогенов до діючої речовини (Escherichia coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%) [18] .

Триметоприм / сульфаметоксазол

Комбінований препарат триметоприм / сульфаметоксазол увійшов в клінічну практику в 1970-і рр. Має бактеріостатичний ефект, швидко абсорбується в шлунково-кишковому тракті, період напіввиведення становить близько десяти годин, на 25-60% виводиться з нирками протягом перших 24 годин. Цей препарат традиційно використовується в США в якості терапії першої лінії ІМП. За минулий час намітилося істотне зростання резистентності до даного препарату. В Європі резистентність Escherichia coli до триметоприм / сульфаметоксазол при неускладненій ІМП досягає 33,8%. За даними дослідження ДАРМІС, в Росії рівень резистентності Escherichia coli до триметоприм / сульфаметоксазолу перевищує 20% [18]. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів і Російським національним рекомендаціям, триметоприм / сульфаметоксазол не розглядається в якості препарату першої лінії в лікуванні неускладненого циститу [19, 20].

фторхінолони

Ципрофлоксацин і левофлоксацин широко (і часто необгрунтовано) застосовуються в лікуванні неускладненій ІМП. Бактерицидний ефект цих препаратів пов'язаний з впливом на ДНК-гіразу і топоізомеразу IV. Фторхінолони добре абсорбуються при пероральному прийомі, мають період напіввиведення близько чотирьох годин і є час-і дозозалежними препаратами. Прийом фторхінолонів викликає небажані явища в основному з боку шлунково-кишкового тракту, їх частота досягає 17%. Серед фторхінолонів ципрофлоксацин частіше інших викликає розвиток колітів, обумовлених Clostridium difficile. Іноді відзначаються симптоми з боку центральної нервової системи (помірний головний біль, рідко епілептичні припадки, особливо при застосуванні разом з нестероїдними протизапальними засобами і теофіліном) і алергічні реакції (висип). Відомі випадки розриву сухожиль (найчастіше ахіллового) на тлі лікування фторхінолонами, частота цих ускладнень склала 3,2 випадку на 1000 хворих, переважно серед пацієнтів старше 60 років [45].

Резистентність до фторхінолонів стрімко зростає і залежить від частоти їх застосування. Рівень стійкості до фторхінолонів в Росії перевищує 15%, тому вони не рекомендуються в якості препаратів першої лінії. Фторхінолони як препарати з хорошим проникненням в тканини резервуються для лікування більш серйозних інфекцій паренхіматозних органів [20].

Незважаючи на наявні затверджені рекомендації щодо лікування інфекції сечовивідних шляхів, проведені в різних країнах дослідження свідчать про неправильне призначення антибіотиків як в госпітальної, так і в амбулаторній практиці [46]. Аналіз 10 674 призначень антибіотиків з приводу бактеріального циститу в Швейцарії (2006-2008) показав, що триметоприм / сульфаметоксазол брали 22% хворих, а в 78% випадків для лікування були обрані хінолони [47]. В Угорщині хворим неускладненій ІМП найбільш часто призначають норфлоксацин (26%) і ципрофлоксацин (19%). Застосування сульфаніламідів, нітрофуранів та фосфоміцину становить 15, 7 і 2% відповідно. Таким чином, прихильність національним рекомендаціям в Угорщині становить 66% [48]. Невідповідність призначеної антибактеріальної терапії (помилки у виборі препарату, частоті і тривалості його застосування) з існуючими рекомендаціями щодо лікування інфекції сечовивідних шляхів у деяких регіонах США досягає 33,96% і є субоптимальних [49].

Рутинне виконання бактеріологічного дослідження сечі після лікування при відсутності симптомів не показано (рівень доказовості 2b, ступінь рекомендації B). У пацієнток з зберігаються в кінці лікування симптомами або при їх появі протягом наступних двох тижнів проводиться бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості уропатогенов до антибіотиків [19].

Іноді при збереженні симптомів після проведеної антибактеріальної терапії інфекція може бути відсутнім і слід шукати інші причини дизурії у пацієнтки, уточнювати діагноз. Однією з причин в ряді випадків є хламідійний уретрит. Серед 280 жінок з дизурією і діагнозом ІМП в 20% випадків було проведено обстеження і у 21% пацієнток виявлено хламідійна інфекція. Відомо, що рекомендовані для лікування неускладненій ІМП антибіотики не діють на хламідії. З урахуванням сексуального анамнезу у молодих жінок з дизурією доцільно досліджувати зіскрібки з піхви і першу порцію сечі на наявність Chlamydia trachomatis [50].

Лікування рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів

Незважаючи на позитивні результати лікування інфекції сечовивідних шляхів (підтверджені негативним результатом культурального дослідження), ймовірність розвитку повторного епізоду ІМП протягом шести місяців становить 25% і зростає до 46% в перший рік.

Раніше рецидив ІМП нерідко пов'язували з реінфікування. Дослідження останніх десяти років свідчать, що в ряді випадків процес обумовлений персистенцією мікроорганізмів на уротеліі (формування внутрішньоклітинних бактеріальних спільнот) або наявністю вогнищ інфекції, таких як камені, сторонні тіла, дивертикули уретри, інфекція в верхніх сечовивідних шляхах. Внутрішньоклітинні знаходяться в спокої резервуари уропатогенной Escherichia coli, які можуть обсеменяется слизову сечового міхура в гостру фазу ІМП, захищені від дії антибіотиків, і їх ерадикація надзвичайно важка. Це стає потенційною причиною рецидивування інфекції нижніх сечовивідних шляхів [51].

Лікування рецидиву неускладненій ІМП аналогічно лікуванню гострих епізодів. При частих рецидивах з профілактичною метою рекомендують тривалий прийом антимікробних препаратів в низьких дозах (три - шість місяців) [19]. Вибір препарату повинен бути заснований на результатах ідентифікації та чутливості уропатогенов, що викликають ІМП у даної пацієнтки, її алергічного анамнезу та можливих колатеральних ефекти препаратів. Виходячи з цих принципів, необхідно обговорення кількох важливих питань:

• пероральні фторхінолони і цефалоспорини не рекомендуються для рутинного застосування в зв'язку з екологічними колатеральними ефектами, за винятком особливих клінічних випадків;
• зростання резистентності Escherichia coli до триметоприму змушує сумніватися в тому, що він може залишатися ефективним профілактичним препаратом;
• можливі рідкісні, але важкі небажані явища з боку легенів і печінки при тривалій профілактиці нітрофурантоїном [44].

З огляду на ефективність і хорошу переносимість фосфоміцину, призначення 3 г препарату кожні десять днів протягом трьох місяців рекомендується вітчизняними та зарубіжними експертами для профілактики рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів [19, 20].

При рецидивуючих ІМП доведена також ефективність тривалого прийому антимікробних препаратів в субінгібірующіх дозах, не дивлячись на наслідки (селекція резистентних штамів уропатогенов, розвиток небажаних явищ, дисбиозов).

Альтернативні методи лікування і профілактики рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів

У зв'язку з відсутністю нових антибіотиків і зростанням резистентності уропатогенов в даний час очевидна необхідність їх більш раціонального застосування і пошуку нових стратегій лікування інфекції сечовивідних шляхів.

Проведено ряд досліджень ефективності різних препаратів для внутріпузирного введення, надають протективного дію на уротелій і перешкоджають адгезії уропатогенов. Вивчається імуноактивний профілактика. Представляють інтерес можливості фітопрепаратів в лікуванні і профілактиці рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів [52-54]. Продовжує вивчатися ефективність пробіотиків у профілактиці рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів. Суспензії непатогенних штамів Lactobacillus, Bifidobacteria або Saccharomyces вводять в піхву для колонізації епітелію, запобігання адгезії і витіснення патогенних мікроорганізмів [55]. Певні перспективи для застосування в якості антимікробної терапії при рецидивуючій інфекції нижніх сечовивідних шляхів пов'язують з препаратами бактеріофагів [56].

Альтернативним методом профілактики рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів є також призначення препаратів журавлини (діюча речовина - проантоціанідіни А). Механізм дії полягає в пригніченні синтезу фімбрій, при тривалому впливі на Escherichia coli її адгезивная здатність знижується. Щоденне споживання продуктів журавлини, що містять не менше 36 мг проантоцианидина А, може бути рекомендовано для профілактики рецидивуючої інфекції нижніх сечовивідних шляхів [19, 20, 57].

Альтернативне лікування жінок в постклімактеричному періоді включає місцеву естроген терапію. Місцеве застосування естріолу може привести до істотного зниження частоти виникнення ІМП і підвищенню рівня лактобактерій в піхві, що сприяє поліпшенню вагінального біоценозу [58].

У Російських національних рекомендаціях відзначається, що жінкам, що зв'язує рецидив ІМП з статевим контактом, показана посткоитальная антимікробну профілактика або лікування рецидивів ІМП повними курсовими дозами антимікробних препаратів [20]. У пацієнток з частими посткоїтальной циститами, наявністю виражених уретрогіменальних спайок, гипермобильности або вагінальної ектопії дистального відділу уретри патогенетичне лікування, крім посткоитальной антимікробної профілактики (особливо у випадках її невисоку ефективність), може включати оперативну корекцію анатомічних порушень: транспозицию дистального відділу уретри, розсічення уретрогіменальних спайок поза загостренням хронічного запального процесу [59].

Висновок

В еру зростаючої резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів необхідно їх обережне і зважене застосування з урахуванням можливих факторів ризику розвитку резистентності. Дотримання клінічним рекомендаціям по лікуванню ІМП сприятиме більш адекватним призначенням антибіотиків. Перевагу слід надавати препаратам з меншим потенційним ризиком збільшення рівня резистентності. Фторхінолони і антибіотики широкого спектру дії повинні бути зарезервовані для терапії другої лінії. Необхідно мінімізувати профілактичне застосування антибіотиків при рецидивуючій інфекції нижніх сечовивідних шляхів, усуваючи наявні у хворих фактори ризику розвитку рецидивів, і продовжувати пошук альтернативних методів лікування і профілактики інфекції сечовивідних шляхів.