ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ МЕТОДУ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ лапароскопічні операції НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І МАЛОГО ТАЗА

1. бібліографічна посилання

1 Кательніцкій Іг.І. 1 Сокіренко І.А. 1 Бурик М.А. 1 Сказкин І.В. 1 Шульгін О.В. 1 Кінякіна А.І. 1 Плескачов А.С. 1 Лукашев О.В. 1 Дворічанський В.В. 1

1 Ростовський державний медичний університет

Огляд літератури присвячений актуальним питанням обґрунтування вибору методу профілактики тромбоемболічних ускладнень при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини і малого таза. Детально висвітлені причини загрози тромбоемболічних ускладнень при лапароскопічних операціях в даній області, патогенез тромбоутворення у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Використовувана на сьогоднішній день профілактика ТЕО досить ефективна, але, на жаль, відсоток ТЕО залишається ще досить високий. За даними, співзвучним з матеріалами мета-аналізу, виконаного AS Gallus, частота тромбоемболічних ускладнень після лапароскопічних хірургічних втручань на черевній порожнині і органах малого таза становить 5,3%, в свою чергу, при лапароскопічних операціях у хворих з онкопатологією частота ТЕО досягає 20% . За відсутності профілактики після операцій тромбоз розвивається у 40-50% онкологічних хворих, з них у 10-20% спостерігають проксимальний тромбоз вен нижніх кінцівок, який в 4-10% випадків ускладнений ТЕЛА, смертельної в 0,2-5% випадків. Оптимальним варіантом профілактики на сьогоднішній день є застосування НМГ в адекватних дозах, з урахуванням ризику розвитку тромботичних ускладнень і індивідуального підбору дози, здатним звести до мінімуму частоту розвитку цих часто фатальних ускладнень.

адекватна профілактика

лапароскопічні операції

тромбоемболічні ускладнення

1. Борисов А.Е. Відеоендоскопічні втручання на органах живота, грудей і заочеревинного простору. - СПб. : Підприємство Ефа, «Янус», 2002. - Бібліогр. : С. 235-237.

2. Генюк В.Я., Пархісенко Ю.А. Комплексна профілактика ускладнень при ендоскопічних операціях // Ендоскопічна хірургія. - 2007. - № 6. - С. 36-38.

3. Ємельянов С.І., Матвєєв Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопічна хірургія: минуле і сьогодення // Ендоскопічна хірургія. - 2009. - № 1. - С. 5-7.

4. Евтюхин А.І., Соколовська Н.Є., Леоненков В.В. Профілактика тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії у онкологічних хворих // Електрон. дан. - 2001. - Режим доступу: http: //www.consilium- medicum.com/magazines/special/cancer/article/8391.

5. Миколаєва Є.В. Клініко-експертні питання при деяких лапароскопічних і артроскопічних операціях // Зам. головного лікаря. - 2008. - № 1. - С. 50-57.

6. Стебунов С.С., Лизіков А.Н. Негативні впливи напруженого карбоксіперітонеум і способи їх зменшення // Електрон. дан. - 2008. - Режим доступу: http: // www. urobel.uro web.mmeetingpassnoninvasive_surgerypage = 53.html.

7. Стрекаловський В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Вплив пневмоперитонеума на венозну гемодинаміку нижніх кінцівок при лапароскопічної холецистектомії // Ендоскопічна хірургія. - 2010. - № 4. - С. 26-29.

8. Федоров І.В. Ендоскопічна хірургія: профілактика ускладнень // Новий хірургічний архів. - 2007. - Т. 1. - № 2. - С. 10-12.

9. Ageno W., Dentali F., Squizzato A. Prophylaxis of venous thromboembolism following laparoscopic surgery: where is the evidence? // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2005. - Vol. 3. - P. 214-215.

10. Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG, Jundt J., Dent DL, Lopez PP, Cohn SM, Stewart RM Laparoscopic appendectomy is superior to open appendectomy in obese patients. Am J Surg 2007; 194: 877-880; discussion 880-1.

11. Goodale R., Beebe DS, Mc. Nevin MP Hemodynamic, respiratory and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy // The American Journal of Surgery. - 2012. - Vol. 166. - P. 533 -539.

12. Martinez Regueira FM, Rotellar F., Baixauli J., Valenti V., Gil A., Hernandez-Lizoain JL The present state of esophageal laparoscopic surgery // An Sist Sanit Navar. 2009 року; 28 Suppl 3: Pl 1.

13. Safran DB, Orlando R. Physiological effects of pneumoperitoneum // Journal of Surgery. - 2011. - Vol. 167. - P. 281-296.

Лапароскопія - одне з передових напрямів в хірургії, пов'язаних з операціями на органах черевної порожнини і малого таза. Особливістю лапароскопії є введення в черевну порожнину вуглекислого газу, який чинить тиск на всіх напрямках, у тому числі найбільш важливим визнається тиск на задню стінку черевної порожнини, де розташована нижня порожниста вена і аорта. За даними, співзвучним з матеріалами мета-аналізу, виконаного AS Gallus, частота тромбоемболічних ускладнень після лапароскопічних хірургічних втручань на черевній порожнині і органах малого таза становить 5,3%, в свою чергу, при лапароскопічних операціях у хворих з онкопатологією частота ТЕО досягає 20% [12]. Під тромботическими ускладненнями лапароскопічних операцій розуміється, перш за все, розвиток флеботромбозів і тромбофлебіту в нижніх кінцівках і малому тазі з загрозою подальшої тромбоемболії легеневої артерії. Крім самої операційної агресії, при лапароскопічних операціях в патогенез включаються додаткові чинники.

До них відносяться:

1. Підвищений внутрішньочеревний тиск через пневмоперитонеума.
2. Положення хворого на столі з піднятим головним кінцем.
3. Велика тривалість операції.
4. Вік пацієнтів понад 60 років.
5. Ожиріння.
6. Злоякісні новоутворення.
7. Тромбофлебіт нижніх кінцівок.
8. Підвищене згортання крові [10].

Ускладнення з боку серцево-судинної системи і легенів проявляються внаслідок обмеження екскурсій легенів через стискання їх діафрагмою при пневмоперитонеума. Рефлекторне пригнічення рухової функції діафрагми в післяопераційному періоді через перерозтягнення її під час лапароскопічного втручання. Негативний вплив абсорбіруємой вуглекислоти на скоротливу функцію міокарда, депресія центральної нервової системи, зокрема, дихального центру, особливо при тривало існуючому карбоксіпневмоперітонеуме, зниження серцевого викиду через зменшення венозного повернення до серця внаслідок депонування крові у венах таза і нижніх кінцівок, додаткове негативний вплив положення тіла хворого - Тренделенбурга або Фаулера, ішемічні порушення в мікроциркуляторному руслі органів черевної порожнини через комп Рессо при пневмоперитонеума, а також з-за рефлекторного спазму у відповідь на розвивається гіпотонію і гиперкапнию, зміщення середостіння і зниження легеневих обсягів при торакоскопічних втручаннях внаслідок пневмотораксу та бокового положення хворого - всі ці фактори є причинами серцево-судинних та легеневих ускладнень.

Незважаючи на те, що наш досвід і дані літератури не дозволяють говорити про достовірно частіше зустрічається тромбоемболії після лапароскопічних операцій, наявні передумови до венозного стазу в нижніх кінцівках змушують з підвищеною увагою ставитися до профілактики тромботичних ускладнень лапароскопічних операцій [1]. Взаємозв'язок тромботичних ускладнень і онкологічних захворювань тривалий час привертає до себе увагу: вперше елементи патогенезу цього взаємозв'язку були представлені відомим паризьким лікарем Armand Trousseau в 1861 р в його знаменитій лекції про поєднання phlegmasia alba dolens і пухлинної кахексії. Пізніше сам лектор діагностував у себе рак шлунка на підставі розвитку у нього мігруючого тромбозу глибоких вен гомілки. З тих пір поєднання у пацієнта мігруючого тромбозу вен і наявність пухлинної патології відомі в медицині під назвою «синдром Труссо». А попереднє маніфестації пухлини поява ортотромбіческіх ускладнень - «тромботической маскою». Відомо, що другою за частотою причиною смерті у пацієнтів онкологічного профілю єтромбоемболічні ускладнення. Механізм розвитку порушень системи гемостазу достатньо складний і включає безліч взаємопов'язаних факторів на різному рівні гемокоагуляции. Пусковими факторами можуть бути як власне реакція організму на розвиток неоплазии, так і більш специфічні фактори: викид у кров'яне русло високоактивного тканинного тромбопластину, активаторів фібринолізу, а також надходження в кровотік специфічних прокоагулянтов [9]. Причому, підвищення рівня опухользавісімого тканинного тромбопластину є маркером пухлинного росту і властиво практично всім солідним пухлин. Крім цього, велике значення також мають різні фибринолитические субстанції, такі як плазминоген, активатори плазміногену урокіназного типу і його інгібітори (РА-1, алкінін -2). Останнім часом все більшого значення в клінічній практиці при дослідженні активації тромбоутворення набувають інші фактори: Д-димер, фібрінопептіда-А, факторYII а, фрагменти протромбіну 1-2, а також комплекс тромбін-антитромбін [2].

У разі онкологічної патології, основним фактором є стан гіперкоагуляції, обумовлене розвитком самої пухлини, і пов'язаних з ним порушеннями гомеостазу. Другим за значимістю фактором є стаз крові, обумовлений декількома причинами. В першу чергу, це тривала іммобілізація пацієнтів, обумовлена ​​або об'ємом і характером оперативного втручання, або поширеністю процесу. Причому, в розвитку локального стаза важливу роль відіграє безпосередньо проростання пухлиною судинної стінки. Епідеміологічні дослідження, проведені у онкологічних хворих, показали, що венозні тромбози на різному рівні виявляються у 10-15% пацієнтів [3]. За даними VV Kakkar і співавторів, при використанні високоефективного методу діагностики із застосуванням фібриногену, міченого ізотопом 125I, частота тромбозу глибоких вен гомілки у онкологічних пацієнтів виявлялася в 41% випадків, тоді як в групі пацієнтів загальнохірургічного профілю вона досягає лише 26%. Посмертні дослідження показали, що частота венозних тромбозів у пацієнтів з дисемінований пухлиннимпроцесом досягає 40-50% [4].

За даними О.Д. Місінева, більш ніж у половини пацієнтів ТЕЛА залишається діагностованою за життя. Частота розвитку тромботичних ускладнень різниться в залежності від виду пухлини. Найбільш часто ці зміни розвиваються у пацієнтів з муцин-продукують аденокарциномами, що локалізуються в шлунково-кишковому тракті.

Частота тромбоемболічних ускладнень в залежності від локалізації первинної пухлини (дані співзвучні з матеріалами мета-аналізу, виконаного AS Gallus): підшлункова залоза - 28%, легені - 27%, шлунок - 13%, ободова кишка - 3%, молочна залоза (пременопауза) - 1-2%, молочна залоза (постменопауза) - 3-8%, передміхурова залоза - 2%.

Хочеться відзначити, що дані медичної статистики свідчать про неухильне прогресуванні раку товстого кишечника: в масштабах всього світу на рак товстого кишечника щорічно захворює п'ятсот тисяч нових пацієнтів (як правило, жителів індустріально розвинених країн). Найнижчі (п'ять чоловік на 100 000 населення) показники захворюваності в Африці, середні (33 з 100 000 чоловік) - в південних і східних регіонах Європи, високі (52 на 100 000 жителів) - в Північній Америці і західних регіонах Європи [11] . У структурі чоловічої онкології рак товстої кишки займає третю позицію (після раку простати і раку легенів), в структурі жіночої - другу (поступаючись раку грудей). Чоловіки піддаються цій недузі в 1,5 рази частіше, ніж жінки. На рак товстого кишечника може захворіти людина будь-якого віку (в тому числі і дитина), але частіше за все він вражає людей старшої вікової групи: у осіб старше 60 років він відзначається в 28% випадків, у пацієнтів старше 70 років - в 18% [7] . Цікаво, що у осіб, чий вік перевищує 80 років, частота захворюваності на рак товстої кишки різко знижується до значень, властивих молодим пацієнтам. Характеризується пізнім діагностуванням: у більшості (до 70%) хворих його виявляють уже на рівні 3-4 стадії. На сьогоднішній день встановлено, що рак товстої кишки розвивається з аденом певного (ворсинчатого, тубулярного і тубулярної-ворсинчатого будови). Процес розвитку злоякісної пухлини товстої кишки розвивається від 10 до 15 років [5].

Таким чином, лапароскопічні операції при онкопатології подвійно збільшують ризик розвитку ТЕЛА. Основною запорукою проведення успішної терапії є розробка і стандартизація комплексної терапії тромботичних ускладнень, що включає медикаментозні і неспецифічні методи профілактики.

Для визначення показань до застосування профілактичних заходів хірургічних хворих поділяють на групи ризику. Згідно з матеріалами 6-й Погоджувальної конференції з антитромботичній лікування Американської колегії хірургів (2001 рік), онкологічні хворі мають найвищий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. За відсутності профілактики після операцій тромбоз розвивається у 40-50% онкологічних хворих, з них у 10-20% спостерігають проксимальний тромбоз, який в 4-10% випадків ускладнений ТЕЛА, смертельної в 0,2-5% випадків [13]. Для запобігання післяопераційного тромбозу глибоких вен (ТГВ) використовують різні фізичні (механічні) і фармакологічні засоби:

1. Механічні засоби прискорюють венозний кровотік, що перешкоджає застою крові в венах нижніх кінцівок і тромбоутворення, до них відносять «ножну педаль», еластичну і переривчасту компресії, еластична компресія нижніх кінцівок спеціальними еластичними гольфами або панчохами, переривчаста пневмокомпрессия ніг за допомогою спеціального компресора і манжет, «ножна педаль» забезпечує пасивне скорочення литкових м'язів під час і після операції, фармакологічні засоби підтримують АЧТЧ між ін'єкціями на рівні, до я ий перевищує значення АЧТЧ для лабораторії даного лікувального закладу в 1,5 рази. Для профілактики операційних тромбозів показані антикоагулянти, антибіотики та препарати, що діють на тромбоцитарное ланка гемостазу.
2. Антикоагулянти прямої дії призначають до операції і продовжують введення в найближчому післяопераційному періоді (7-14 діб), однак при ускладненому перебігу може знадобитися більш тривала фармакотерапія (протягом не менше 1 міс). Гепарин натрію не призначають в доопераційний і ранній післяопераційний періоди при операціях з приводу раку стравоходу, пухлини гепатопанкреатодуоденальной зони і екстирпації прямої кишки з передопераційним опроміненням і т. П. Профілактичну терапію гепаринами до операції не використовують у хворих з передбачуваною масивною крововтратою при оперативному втручанні або великої хірургічної поверхнею і багатою секрецією з травмованих тканин. Застосування гепарину натрію в низьких дозах знижує ризик розвитку післяопераційного тромбозу глибоких вен приблизно на 2/3, а ТЕЛА - в 2 рази (1.Гепарін натрій п / к по 5000 ОД за 2 год до операції, потім 2-3 рази на добу, в післяопераційний період дозу коригують залежно від АЧТЧ. 2. Далтепарін натрій п / к по 2500 анти-Ха міжнародних одиниць (МО) за 12 год до операції і через 12 годин після неї або 5000 анти-Ха МО за 12 год до, потім 5000 анти-Ха МО 1 раз на добу. 3. Надропарін кальцій п / к по 38 анти-Ха МО за 12 год до операції, через 12 годин після неї і потім 57 анти-Ха МО 1 раз на добу. 3. Еноксапарін натрій п / к 4000 анти-Ха МО 40 мг за 12 год до операції, потім 1 раз на добу, Ацетилсаліцилова кислота - НЕ препарат вибору для профілактики тромбозу глибоких вен, однак є достовірні дані, що застосування ЛЗ протягом 2 тижнів . після операції знижує частоту розвитку ТГВ з 34 до 25% [8]. 4. Декстран - полімер глюкози, який зменшує в'язкість крові і надає антитромбоцитарні дію. 5. Інфузії реополіглюкіну по 400 мл щодня з пентоксифіліном протягом 5-7 діб після операції або інших засобів, які впливають на тромбоцитарное ланка гемостазу (клопідогрель, дипіридамол і ін.), у хворих зазначених нозологічних груп ефективні в поєднанні з механічними засобами. При загостренні тромбозу поверхневих варикозних вен до операції показано проведення курсу антибактеріальної і антикоагулянтної терапії.

З усього перерахованого вище можна зробити висновок, що профілактика тромботичних ускладнень необхідна на всіх етапах хірургічного лікування. На сьогоднішній день стандартом проведення медикаментозної корекції системи гемостазу і профілактики тромботичних ускладнень є застосування НМГ в адекватних дозах, з урахуванням ризику розвитку тромботичних ускладнень і індивідуального підбору дози, здатним звести до мінімуму частоту розвитку цих часто фатальних ускладнень [6].

бібліографічна посилання

Кательніцкій Іг.І., Сокіренко І.А., Бурик М.А., Сказкин І.В., Шульгін О.В., Кінякіна А.І., Плескачов А.С., Лукашев О.В., Дворічанський В .В. ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ МЕТОДУ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ лапароскопічні операції НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І МАЛОГО ТАЗА // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25985 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)