Наукова Мережа >> фармакоепідеміологіческіх підхід при лікуванні хворих на гострий синусит

Інститут фармакології Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова

На початок...

є поширеним інфекційним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Рівень його захворюваності схильний певним сезонним коливанням, пік обращаемости хворих доводиться на холодну пору року. У США щорічно це захворювання реєструється у 35 млн осіб, що призводить до витрат в 2 млрд доларів [1, 2]. Грунтуючись на екстраполяції зарубіжних даних на російські умови, вітчизняні фахівці вважають, що приблизно 10 млн осіб в нашій країні щорічно переносять гострий синусит [3].

Відомо, що це захворювання може призвести до орбітальними і мозковими ускладненнями, але, мабуть, більшого значення з точки зору частоти народження має те, що при неадекватному лікуванні синусит може приймати хронічну форму з загостреннями, що знижує працездатність, сприяє виникненню і прогресу бронхіальної астми , А також впливає на імунну систему [4, 5]. Такі хворі дуже часто звертаються до терапевтів, невропатологів та іншим фахівцям з приводу підвищеної стомлюваності, головного болю, субфебрилитета.

Своєчасна і раціональна антибіотикотерапія гострого синуситу, викликаного бактеріями, є виключно важливим фактором, що лімітує як поява його ускладнень, так і хронізації процесу. Лікування цього захворювання, як правило, емпіричне і базується на знанні переважної при хворобі мікрофлори і її чутливості до антибіотиків [6].

Основними збудниками гострого синуситу є пневмокок , гемофільна паличка , Рідше виділяють моракселлу , стафілококи і анаеробні бактерії [7]. Pneumococcus spp. чутливі до беталактамного антибіотиків ( пеніцилінів , цефалоспоринів ), азалідів ( азитромицину ), макролідів ( еритроміцину , мідекаміціна та ін.), тетрациклинам . Значно меншою антипневмококковой активністю володіють фторхінолони ( ципрофлоксацин ) ( табл. 1 ) Найбільш виражений ефект in vitro надають беталактами, однак відмінності в ефективності окремих представників пеніцилінів та інших беталактамов малоістотні і не позначаються на клінічних результатах. виняток становить оксацилін , Який має помірну антипневмококковой активністю.

Таблиця 1. Активність пероральних антибіотиків відносно основних збудників гострого синуситу Препарат S.pneumoniae S.aureus * H.influenzae M.catarrhalis Chlamydia spp. Амоксицилін, ампіцилін + - + ** - - амоксицилін / клавуланат + + + + - Цефалексин + + - - - Цефадроксил + + + ** + ** - Цефаклор + + + ** + ** - Цефуроксим + + + ** + ** - Цефиксим + - + ** + ** - Еритроміцин + + - + + Азитроміцин + + + + + Kларітроміцін + + + + рокситроміцин + + + + Мидекамицин + + + + спіраміцин + + + + лінкоміцин , клиндамицин + + - - - триметоприм / сульфаметоксазол + + + - Ципрофлоксацин + + + Примітки: * - за винятком метіціллінорезістентних штамів, ** - штами, які продукують -лактамази, проявляють значно меншу чутливість.

Останнім часом активно обговорюється проблема так званих пеніціллінорезістентних пневмококів . Виявлено, що частота резистентності цих мікроорганізмів до пеніцилінів в різних країнах коливається від 10 до 80%. Слід врахувати, що збільшилася частота резистентності пневмококів до макролідних антибіотиків [8], для яких чітко простежується закономірність: чим більше частота призначень антибіотиків, тим частіше з'являються стійкі до них форми бактерій. Як засоби, які зберігають активність щодо нечутливих пневмококів, називають цефалоспорини III-IV поколінь, новітні фторхінолони і ванкоміцин .

Haemophilus influenzae чутлива до інгібітор-захищених пеніцилінів ( амоксицилін / клавуланат ), Азалідів (азитроміцин), цефалоспоринів II покоління ( цефуроксим , цефаклор ), Фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин і ломефлоксацин ) І деяким макролідів ( кларитроміцин ). Вона нечутлива до бензилпенициллину , а ампіцилін і амоксицилін часто виявляються неактивними через інактивує їх дію бета-лактамаз , Утворених цими мікроорганізмами (див. табл. 1 ). Встановлено, що їх вироблення відбувається досить швидко після початку лікування і зустрічається у 20-40% штамів [9]. Той же механізм стійкості відзначається і в відношенні цефалоспоринів I покоління . Гемофільна паличка з більшою частотою зустрічається у хворих похилого віку, які палять, при цукровому діабеті .

Staphylococcus spp. представлені, в основному, штамами золотистого стафілокока, чутливими до інгібітор-захищених пеніцилінів, азалідів, макролідів, а також цефалоспоринів. Безумовним еталоном антистафилококкового антибіотика вважається ванкоміцин, який застосовується тільки в стаціонарних умовах для лікування ускладнених, генералізованих форм синуситу встановленої стафілококової етіології, при виявленні метіціллінорезістентних штамів цього збудника. В позалікарняних умовах у хворих на гострий синусит метіціллінорезістентние стафілококи практично не зустрічаються. Ризик стафілококової інфекції зростає після перенесеного грипу , У хворих похилого віку, а також у наркоманів.

При підозрі на анаеробну флору необхідно підтвердження бактеріологічними дослідженнями з метою вирішення питання про антибіотикотерапії. З пероральних засобів антіанаеробной активністю володіє амоксицилін / клавуланат.

Останнім часом все більше уваги приділяється хламідій як потенційному збудника синуситу. Це питання має бути уточнено в додаткових дослідженнях, але як би там не було необхідно пам'ятати, що на цей внутрішньоклітинно розташований збудник ефективно впливають азитроміцин, макроліди, тетрацикліни і деякі фторхінолони.

Таким чином, лікарі стикаються з проблемою вибору антибіотика в умовах, коли провести якісний бактеріологічний аналіз неможливо. З огляду на основні патогени, які фігурують в етіології гострого синуситу, можна виділити наступні групи препаратів, перспективні для використання: беталактами (пеніциліни, цефалоспорини), азаліди, макроліди і сучасні фторхінолони [10]. Саме ці препарати рекомендуються Комісією по антибиотической політиці при МОЗ РФ і РАМН для емпіричного лікування гострого синуситу в поліклінічних умовах [11]. Слід підкреслити, що мова йде саме про гострий, а не про хронічному синуситі, де антибіотики грають другорядну роль і застосовуються тільки при явних ознаках інфекції.

Отримати картину того, що і як призначається в реальних умовах, яка клінічна і економічна ефективність застосовуються антибіотиків і намітити перспективи підвищення якості лікування, можна лише в спеціальних фармакоепідеміологіческіх дослідженнях, перші результати одного з них ми пропонуємо в даному повідомленні.

Дослідження проведено в 5 поліклініках Санкт-Петербурга, для чого детальному аналізу були піддані амбулаторні карти 500 хворих, які отримували лікування в 1998-1999 рр. Діагноз підтверджений за допомогою рентгенівського дослідження придаткових пазух носа. Динаміка простежувалася по записах в амбулаторній карті.

Чоловіків було 291, жінок - 209. Середній вік пацієнтів - 42,7 7,8 років. Супутні захворювання мали 106 (21,2%) осіб. Госпіталізовано в процесі лікування 41 осіб (8,2% загальної кількості хворих). У переважній більшості випадків була використана монотерапія - у 468 з 500 хворих ( табл. 2 ).

Таблиця 2. Антибіотики, що застосовувалися в монотерапії хворих на гострий синусит Препарат Число випадків монотерапії (%) Позитивний ефект монотерапії (% ефективності) Пеніциліни 331 (70,7) Ампіцилін, амоксицилін 276 226 (81,8) Ампіокс 27 20 (74,1) амоксицилін / клавуланат 11 10 (90,9) Бензилпенициллин 17 11 (64,7) Цефалоспорини 8 (1,65) Цефалексин 8 5 (62,5) Макроліди 57 (12,2) Мидекамицин 19 16 (84,2) Спіраміцин 18 15 (83,3) Еритроміцин 20 13 (65) Фторхінолони 34 (7,3) Ципрофлоксацин 34 25 (73,5) Лінкозаміди 11 (2,4) Лінкоміцин 11 8 (72,7) Тетрацикліни 8 (1,65) доксициклін 8 4 Комбінований сульфаніламіди 19 (4,1) Триметоприм / сульфаметоксазол 19 10 (52,6) Всього 468 (100)

Для монотерапії застосовувалися протимікробні препарати 7 груп (див. табл. 2 ), Лікарі-отоларингологи найчастіше застосовували напівсинтетичні пеніциліни і макроліди. Третє місце по частоті призначень зайняли фторхінолони, слідом за ними йдуть комбіновані сульфаніламіди, лінкозаміди, замикають список цефалоспорини і тетрациклін.

Частіше за інших з групи пеніцилінів призначалися ампіциліну тригідрат і амоксицилін, що володіють однаковим спектром дії, а тому розглядаються нами в сукупності. В цілому вони застосовувалися в 4,8 рази частіше, ніж макроліди, і в 8,1 рази - ніж фторхінолони. Подібна частота народження цих антибіотиків в лікарських призначеннях пояснюється, по-видимому, як достатнім досвідом їх застосування у фахівців, так і доступністю за ціною і пропозицією. З групи в 50 чоловік, у яких лікування ампіциліном або амоксициліном було безрезультатним, 21 хворий був госпіталізований, а іншим проведена зміна антибіотика, і лікування продовжено амбулаторно. Примітно, що для продовження лікування більшості цих пацієнтів був призначений ціпpoфлoкcaцін, високоактивний щодо грамoтpіцaтeльних бактерій (16 хворих). Показник одужання в цьому випадку застосування фторхінолонів був вище, ніж при первинному їх застосуванні: він склав 87,5% в порівнянні з 73,5%. Побічно подібний результат може свідчити про переважання у цих хворих грамнегативної флори, стійкої доамінопеніцилін.

Недостатньо часто застосовувалися інгібітор-захищені пеніциліни, які по спектру антимікробної дії, без сумніву, більш кращі. Так, амоксицилін / клавуланат, який продемонстрував високу ефективність, застосовувався всього в 2,4% (!) Випадків призначення антибіотиків.

З інших представників групи беталактамов для цілей первинної монотерапії застосовувався цефалоспорин I покоління цефалексин. Ефективність його була трохи вище 60%, що можна пояснити як спектром його дії (не активний відносно грамнегативної флори, не стійкий до руйнівній дії бета-лактамаз стафілококів), так і недостатньо хорошими фармакокінетичними властивостями - невисокою і нестабільної концентрацією його в порожнині синусів. Зовсім не застосовувалися відповідні по спектру дії цефалоспорини II покоління, причиною чого може бути їх висока вартість.

Далі ...