Наукова Мережа >> Азитроміцин (сумамед) основні властивості і особливості застосування в терапії пневмонії

Науковий центр експертизи та державного контролю лікарських засобів, Москва

На початок...

(Продовження)

Клінічне застосування азитроміцину (показання до застосування та схеми лікування)

Основні показання до застосування азитроміцину і схеми його застосування представлені в табл. 4 . Серед макролідів азитроміцин є найбільш часто призначаються антибіотиком при лікуванні інфекцій верхніх і нижніх відділів дихального тракту, інфекцій шкіри і м'яких тканин, хвороб, що передаються статевим шляхом, захворювань шлунково-кишкового тракту.

Таблиця 4. Основні показання для призначення азитроміцину Захворювання Збудники Режими лікування (доза і тривалість курсу) Гостре і загострення хронічної обструктивної хвороби легень S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae 500 мг в перший день, по 250 мг з 2-го по 5 й день (курсова доза 1,5 г) або 500 мг протягом 3 днів при одноразовому прийомі всередину в добу (курсова доза 1,5 г) позалікарняна пневмонія S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes Атипові збудники 500 мг в 1-й день, 250 мг з 2-го по 5-й день (курсова доза 1,5 г) або 500 мг протягом 3 днів один раз на добу (курсова доза 1,5 г) Фарингіт, тонзиліт, синусит S. pyogenes S. pneumoniae H. influenzae 500 мг в перший день, 250 мг в наступні дні (дорослі); 12 мг / кг на добу протягом 5 днів (діти) Гострий середній отит S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis 10 мг / кг на добу, по 5 мг / кг в наступні 4 дні або 10 мг / кг на добу протягом 3 днів Негонококовий уретрит і цервіцит C. trachomatis 1 г x 1 день Неускладнені хвороби шкіри і м'яких тканин S. aureus S. pyogenes S. agalactiae 500 мг в 1-й день, по 250 мг у 2-5-й дні

Особливо велика його роль при позалікарняних пневмоніях, середнього отиту, синуситах, провідні збудники яких (Streptococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis, а також атипові збудники - Chlamydia, Legionella spp.) Високочутливі до цього антибіотика.

Проблема вибору оптимальних антибіотиків і схем терапії позалікарняних пневмоній залишається як і раніше актуальною, незважаючи на впровадження в клінічну практику нових поколінь цефалоспоринів , Нових лікарських форм пеніцилінів широкого спектра дії, новітніх фторхінолонів та ін. Її гострота обумовлена ​​найбільшою частотою зверненнями населення з приводу пневмонії серед амбулаторних хворих, високим рівнем смертності (від 10 до 40%) при пізньому зверненні до лікаря; труднощами діагностики в умовах лікування вдома; змінами в структурі і властивостях збудників, пошкодженням систем імунного захисту.

Первісна терапія пневмонії практично завжди буває емпіричної в зв'язку з необхідністю негайного початку лікування, особливо при тяжкому перебігу захворювання на тлі відсутності даних про його збудника.

Згідно з рекомендаціями Американського торакального суспільства, Товариства інфекціоністів США, Групи консенсусу Канади по позалікарняної інфекції найбільш доцільним вважається застосування при пневмонії азитроміцину, в тому числі у формі для внутрішньовенного введення (при важкому перебігу). Для початкової терапії госпіталізованих хворих рекомендують призначати беталактамние антибіотики в поєднанні з макролідами, з урахуванням даних in vitro [21-23]. Основою рекомендації азитроміцину є спектр дії препарату, який перекриває передбачуваних типових і атипових збудників пневмонії [23]. Це є особливо важливим з точки зору варіюють даних про склад її збудників. Так, при аналізі результатів 16 досліджень частота виділення S.pneumoniae в якості збудника пневмонії коливалася від 1 до 76%. H.influenzae серед етіологічних агентів займала друге місце по частоті виділення (5-22%). На частку внутрішньоклітинних збудників припадало близько 25%, причому зазначено, що госпіталізація була потрібна лише для 5% хворих. Важкий перебіг пневмонії відзначали при наявності таких факторів ризику, як літній вік, наявність супутніх захворювань, розвиток септичного шоку . З урахуванням цих даних вибір і призначення азитроміцину при пневмонії є найбільш доцільним, в зв'язку з його найбільшою активністю проти H.influenzae і M.catarrhalis серед порівнюваних препаратів ( табл. 5 ).

Таблиця 5. Значення МПК нових макролідів щодо основних збудників пневмонії Збудник МПK, мг / л еритроміцин кларитроміцин рокситроміцин азитроміцин S.pneumoniae 0,015-0,06 0,004-0,015 0,03-0,25 0,015-0,1 S.pyogenes 0,015 -0,06 0,015-0,01 0,03-0,25 0,03-0,1 H.influenzae 0,5-8 2-8 1-8 0,06-1 M.catarrhalis 0,03> 8 0,03-0,25 0,12-2 0,06-0,1

В даний час накопичений величезний експериментальний і клінічний матеріал, що характеризує сучасне значення азитроміцину при лікуванні інфекцій нижніх відділів дихальних шляхів (пневмонія, гострий та хронічний бронхіт, дифузний панбронхіоліт і ін.). Багато аспектів цієї проблеми в огляді обговорюються, особливо з точки зору ефективності азитроміцину в порівнянні з іншими сучасними антибіотиками, оптимізації режимів лікування азитроміцином, фармакоекономіки препарату в порівнянні з іншими схемами антибактеріальної терапії пневмоній та ін.

Азитроміцин не рекомендується застосовувати в оральної формі при внутрішньолікарняної пневмонії, що обумовлено відсутністю в його спектрі таких найбільш важких збудників госпітальних пневмоній, як Klebsiella spp. , Pseudomonas aeruginosa та інших видів бактерій групи Citro-Enterobacter-Serratia і ін. В той же час основні збудники пневмонії - S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, як і внутрішньолікарняні патогени, такі як C.pneumoniae, M.pneumoniae, L .pneumophila, характеризуються високою чутливістю до азитроміцину.

Схеми лікування азитроміцином пневмонії добре відпрацьовані в останні роки. В результаті багатоцентрових клінічних випробувань в великих лікувальних центрах на великій кількості хворих переконливо показана більш висока або близька ефективність коротких курсів терапії азитроміцином (3-5 днів) в порівнянні з результатами лікування еритроміцином протягом 7 10 днів або 10-12-денними курсами лікування іншими антибіотиками - амоксициллином , Амоксицилін / клавулановою кислотою , цефуроксимом , цефаклор і ін. [22, 23].

При схемі лікування азитроміцином всередину по 500 мг в 1-й день одноразово і по 250 мг один раз на добу з 2-го по 5-й день ефект лікування склав 30% за клінічними показниками і 70-80% - за бактеріологічними при пневмоніях, викликаються чутливими штамами пневмококів, моракселла, гемофільних паличок [24].

Оцінено ефективність азитроміцину (3-денний курс лікування по 500 мг один раз на добу всередину) при пневмонії у відкритому, непорівняльному дослідженні у 66 хворих. Мікробіологічно були обстежені 40 хворих, у яких виділяли Legionella pneumophila, S.pneumoniae; хворий з повторним виділенням H.influenzae з дослідження був виключений. За результатами дослідження зроблено висновок про високу ефективність призначеного курсу терапії (клінічний ефект в 97% випадків, включаючи випадки пневмококової бактеріємії у 6 хворих). У хворих з бактеріємією ерадикація збудника з крові досягнута протягом 48 годин, повне лікування на 14-ту добу, побічні реакції в 6% випадків [25]. Є також дані про відмінні результати лікування гострого бронхіту, пневмонії, що викликаються чутливими до азитроміцину штамами традиційних бактеріальних патогенів, а також хламідійної і легионеллезной пневмоній. Препарат застосовували за звичайними схемами: дорослим по 500 мг в перший день і 250 мг в наступні 4 дні або 3-денним курсом по 500 мг 1 раз на добу одноразово і в добовій дозі 5-10 мг / кг дітям.

У порівняльних дослідженнях азитроміцину з еритроміцином, рокситромицином, цефаклор і цефуроксиму (всі препарати застосовували по типовим схемам лікування при інфекціях верхніх дихальних шляхів) були показані очевидні переваги азитроміцину (5-денний курс лікування) перед іншими препаратами: ефективність більш ніж в 90% випадків по клінічним і більше 70% - за бактеріологічними показниками [26-29], а також по переносимості і комплаентности. Однак, при цьому відзначено, що ці дані стосуються застосування азитроміцину всередину при позалікарняних інфекціях; систематичні ж дані про можливості та ефективності лікування важких форм пневмонії в умовах бактеріємії і генералізації інфекції відсутні.

У зв'язку з виникненням у останнє десятиліття проблеми резистентності до бензилпеніциліну S.pneumoniae постає питання про уточнення підходів до вибору антибіотиків для лікування пневмонії, спричиненої стійкими штамами. Особливістю пневмококів, стійких до бензилпенициллину (БП-R S.pneumoniae), є їх перехресна стійкість до антибіотиків інших груп, в тому числі і до макролідів (еритроміцину і новим полусинтетическим - азитромицину, кларитромицину і ін.). Частота виділення БП-R пневмококів варіює по країнах, регіонах і стаціонарів та корелює з частотою виділення штамів, стійких до макролідів. Так, наводяться дані про виділення 17% стійких до еритроміцину пневмококів серед БП-чутливих, 22% - серед штамів з проміжною БП-R і 33% - серед БП-R [30]. З урахуванням цього факту, очевидною є необхідність проведення постійного моніторингу чутливості пневмококів не тільки до бензилпеніциліну і макролідів, а й антибіотиків інших груп, оскільки ця стійкість носить множинний характер, а контроль за її розповсюдженням може служити певною гарантією ефективності антибактеріальної терапії пневмококової пневмонії.

У країнах з низькою частотою виявлений БП-R пневмококів азитроміцин і беталактами можуть зберігати своє значення як антибіотики першої черги при позалікарняних пневмоніях. У важких випадках призначають комбінації беталактамного антибіотиків парентерально в поєднанні з еритроміцином. Азитроміцин або інші макроліди призначають при підозрі на "атипову" пневмонію з одночасним проведенням диференціальної діагностики між "типовою" і "атипової" пневмонії, в тому числі з наступним лабораторним підтвердженням її.

У країнах з високим рівнем виділення стійких пневмококів азитроміцин, як і інші макроліди, призначатися як препарати першочергового вибору не можуть. Вони не призначаються також у хворих з високим ризиком розвитку інфекцій, що викликаються грамнегативними мікроорганізмами, ослаблених хворих, з важкими, супутніми захворюваннями, при алкоголізмі, наркоманії та ін. [31].

Оцінка ефективності азитроміцину з аналізом причин невдач на основі визначення етіології захворювання, антібіотікочувствітельності, доз препарату, тривалості курсів лікування, наявності у хворого факторів ризику дозволить уточнити терапевтичні можливості азитроміцину при різних формах пневмонії і доцільність його призначення в певних клінічних ситуаціях.

Значні труднощі виникають при антибіотикотерапії інфекцій дихального тракту, що викликаються "атиповими" збудниками, в зв'язку з труднощами лабораторної діагностики, постановки клінічного діагнозу при стертою картині захворювання. До найбільш частих збудників "атипових" пневмоній відносяться: M.pneumoniae, C.pneumoniae; Legionella pneumophila (остання в період епідеміологічних спалахів).

Серед "атипових" збудників інфекції на частку M.pneumoniae доводиться 30-50% у дітей і дорослих. M.pneumoniae з достатньою частотою виявляється при фарингітах, синуситах і бронхітах. Мікроорганізм в рідкісних випадках може виявлятися і при "нереспіраторних" локалізації інфекції ( міокардит , енцефаліт та ін.) [32]. Азитроміцин ефективний при лікуванні мікоплазмової пневмонії, однак при пізньому початку лікування ерадикація збудника спостерігається не завжди, незважаючи на позитивну клінічну діагностику.

Частота виділення C.pneumoniae при позалікарняних пневмоніях коливається у дорослих в межах 10-20%. У ослаблених хворих нерідко спостерігається безсимптомний перебіг з тривалою персистенцією збудника [33]. Режими лікування азитроміцином атипових пневмоній не можна вважати остаточно випробуваними, незважаючи на високу чутливість обох збудників до препарату ( табл. 6 ), Гарне тканинне проникнення, накопичення у високих концентраціях у полінуклеари, моноцитах, альвеолярних макрофагах. У деяких хворих зберігаються клінічні симптоми захворювання, і продовжує виділятися збудник навіть при тривалому лікуванні - понад 11 місяців [33].

Таблиця 6. Порівняльна активність азитроміцину, кларитроміцину та еритроміцину проти Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae ([11], модифікована) Препарат МПK, мг / л M.pneumoniae C.pneumoniae Азитроміцин 0,001-0,01 0,06-0,25 Kларітроміцін 0,004-0,125 0,004-0,03 Еритроміцин 0,004-0,06 0,06-0,25

Далі ...